đánh giá kết quả điều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm

ÐẶT VẤN ÐỀ Tắc tinh mạch trung tâm võng mạc (TTMTTVM) là bệnh lý võng mạc tuong đối phổ biến (ở Mỹ, tần suất bệnh đứng thứ hai sau bệnh võng mạc tiểu đuờng). Bệnh thuờng gặp ở lứa tuổi trên 50 và là nguyên nhân gây giảm sút thị lực trầm trọng, thậm chí có thể dẫn đến mù lòa do những biến chứng nặng nề. Bệnh xuất hiện thuờng kèm theo các bệnh lý toàn thân nhu tang huyết áp, bệnh van tim, đái tháo đuờng, rối loạn mỡ máu…gây ảnh huởng rất lớn tới sức khỏe của bệnh nhân [25]. Ở Việt Nam trong những nam gần đây, cùng với sự gia tang của các bệnh lý toàn thân, thì bệnh TTMTTVM cung có chiều huớng tang lên. Hình ảnh lâm sàng của tắc tinh mạch trung tâm võng mạc đuợc phát hiện từ cuối thế kỷ XIX, lúc đầu chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng và soi đáy mắt của bệnh nhân, song nguyên nhân và co chế bệnh sinh còn chua biết rõ, việc điều trị còn khó khan [4], [7], [11], [17],[42]. Trong những nam gần đây, với sự ra đời của những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhu chụp mạch huỳnh quang (CMHQ), chụp cắt lớp võng mạc, đã thực sự là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán bệnh lý võng mạc nói chung và bệnh TTMTTVM nói riêng và đồng thời cung hỗ trợ đắc lực cho việc điều trị [8], [9], [59]. Việc điều trị bệnh TTMTTVM rất khó khan và chua có phuong pháp giải quyết triệt để tận gốc bệnh, chủ yếu là điều trị theo nguyên nhân, giúp ngan ngừa biến chứng mà không làm tang thị lực. Trong giai đoạn đầu, điều trị nội khoa là chính. Mục đích của việc điều trị này là giảm rối loạn tính thấm và huyết động, chống xuất huyết, giảm phù nề. Ðiều trị quang đông laser là phòng biến chứng xuất hiện tân mạch và làm giảm hoặc mất phù hoàng điểm. Kết quả điều trị bệnh TTMTTVM chua mang lại hiệu quả cao, đặc biệt là kết quả thị lực không đuợc cải thiện sau quá trình điều trị. Ðiều quan trọng là theo dõi tiến triển một cách cẩn thận và điều trị Laser thích hợp nếu các biến chứng xảy ra. Bên cạnh đó việc xác định các yếu tố tiên luợng thị lực, khám và điều trị các bệnh toàn thân, phối hợp với điều trị tại mắt là rất cần thiết. Vì đây là khâu hết sức quan trọng nhằm điều trị tận gốc của bệnh và giúp cải thiện chức nang thị giác của mắt. Ðã có những công trình nghiên cứu về kết quả điều trị và phòng ngừa biến chứng của bệnh TTMTTVM. Ở Việt Nam nam 2002 Lê Van Thà đã nghiên cứu sử dụng laser Diode đề phòng biến chứng của bệnh TTMTTVM. Tuy nhiên đây mới là kết quả theo dõi trong một nam, chua có kết quả theo dõi lâu dài và chua có nghiên cứu nào đánh giá các yếu tố tiên luợng thị lực của bệnh TTMTTVM. Với mong muốn đóng góp thêm một số dữ liệu về kết quả điều trị lâu dài ở Việt Nam cung nhu so bộ khảo sát các yếu tố tiên luợng thị lực của bệnh TTMTTVM, chúng tôi tiến hành đề tài “Ðánh giá kết quả điều trị bệnh tắc tinh mạch trung tâm võng mạc tại bệnh viện mắt trung uong trong 5 nam” với mục tiêu là: 1. Ðánh giá kết quả điều trị bệnh tắc tinh mạch trung tâm võng mạc trong 5 nam. 2. Nhận xét một số yếu tố tiên luợng thị lực.

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hà Nội



tRầN LÊ THUỳ VÂN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH TắC TĩNH MạCH TRUNG TÂM VõNG MạC TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM

luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội – 2010

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hà Nội



tRầN LÊ THUỳ VÂN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH TắC TĩNH MạCH TRUNG TÂM VõNG MạC TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM

Lời Cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám ñốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương, Phòng Đào tạo sau ñại học và Bộ môn Mắt Trường

Đại học Y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám ñốc Bệnh viện Việt Nam - Thụy

Điển Uông Bí Quảng Ninh ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

ñào, cùng tập thể các bác sỹ và nhân viên trong khoa Đáy Mắt - Màng bồ ñào

ñã giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Vũ Thị Thái, TS Trương Tuyết Trinh,

TS Phạm Trọng Văn ñã giúp ñỡ và ñóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn của mình

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể các bác sỹ và nhân viên khoa Mắt - Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí Quảng Ninh, ñã tạo ñiều kiện và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia ñình, bạn bè ñã ñộng viên và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập

Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2010

Bác sĩ Trần Lê Thùy Vân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2010

Tác giả luận văn

Trần Lê Thùy Vân

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TTMTTVM : Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

CMHQ : Chụp mạch huỳnh quang

BN : Bệnh nhân

OCT : Optical coherence tomography: Chụp cắt lớp võng mạc

DD : Disc diameters: Đường kính ñĩa thị

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TUẦN HOÀN VÕNG MẠC 3

1.1.1 Giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi võng mạc 3

1.1.2 Cấu trúc mô học của mạch máu võng mạc và hàng rào máu võng mạc 5

1.1.3 Sinh lý tuần hoàn võng mạc 6

1.2 BỆNH TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC 7

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 7

1.2.2 Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 8

1.2.3 Điều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 17

1.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 20

1.3.1 Kết quả sớm 20

1.3.2 Kết quả lâu dài 22

1.3.3 Biến chứng 23

1.4 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 24

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 28

2.2.4 Qui trình nghiên cứu 29

2.3 CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 32

2.4 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 37

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 39

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 Một số ñặc ñiểm chung 40

3.1.2 Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 40

3.1.3 Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 41

3.1.4 Đặc ñiểm bệnh nhân theo hình thái lâm sàng 42

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ 42

3.1.6 Thị lực ban ñầu 43

3.1.7 Thị lực trước ñiều trị 43

3.1.8 Nhãn áp trước ñiều trị 44

3.1.9 Thị trường trước ñiều trị 44

3.1.10 Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 45

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46

3.2.1 Phương pháp ñiều trị 46

3.2.2 Kết quả giải phẫu 46

3.2.3 Kết quả chức năng 51

3.2.4 Tình trạng biến chứng 54

3.3 KẾT QUẢ CHUNG 55

3.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 56

3.4.1 Tiên lượng sớm 56

3.4.2 Tiên lượng lâu dài 59

Chương 4 BÀN LUẬN 66

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 66

4.1.1 Tuổi 66

4.1.2 Giới 67

4.1.3 Các hình thái lâm sàng 68

4.1.4 Các yếu tố nguy cơ 70

4.1.5 Thị lực trước ñiều trị 71

4.1.6 Thị trường trước ñiều trị 73

4.1.7 Tình trạng nhãn áp trước ñiều trị 73

4.1.8 Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 74

4.2 KẾT QUẢ KHÁM LẠI 75

4.2.1 Phương pháp ñiều trị 75

4.2.2 Kết quả giải phẫu 75

4.2.3 Kết quả chức năng 78

4.2.4 Biến chứng 80

4.2.5 Kết quả chung 81

4.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC 82

4.3.1 Tiên lượng sớm 82

4.3.2 Tiên lượng lâu dài 83

KẾT LUẬN 86

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 41

Bảng 3.2 Tình hình thị lực ban ñầu 43

Bảng 3.3 Tình hình thị lực trước ñiều trị của các hình thái lâm sàng 43

Bảng 3.4 Tình hình nhãn áp trước ñiều trị 44

Bảng 3.5 Tình hình thị trường trước ñiều trị 44

Bảng 3.6 Các dấu hiệu lâm sàng trước ñiều trị 45

Bảng 3.7 Phương pháp ñiều trị 46

Bảng 3.8 Tình trạng mạch máu trước ñiều trị và hiện tại 46

Bảng 3.9 Tình trạng xuất huyết võng mạc trước ñiều trị và hiện tại 47

Bảng 3.10 Tình trạng phù hoàng ñiểm thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 47

Bảng 3.11 Tình trạng phù ñĩa thị thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 48

Bảng 3.12 Tình trạng tân mạch ñĩa thị - võng mạc thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 48

Bảng 3.13 Tình trạng xuất tiết bông thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 49

Bảng 3.14 Tình trạng xuất tiết cứng thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 49

Bảng 3.15 Tình trạng thiếu máu võng mạc thời ñiểm trước ñiều trị và hiện tại 50

Bảng 3.16 Thị lực trước ñiều trị và ra viện 51

Bảng 3.17 Nhãn áp trước ñiều trị và ra viện 51

Bảng 3.18 Thị lực trước ñiều trị và hiện tại 52

Bảng 3.19 Nhãn áp trước ñiều trị và hiện tại 53

Bảng 3.20 Thị trường trước ñiều trị và hiện tại 53

Bảng 3.21 Biến chứng tại thời ñiểm ra viện 54

Bảng 3.22 Biến chứng tại thời ñiểm hiện tại 54

Bảng 3.23 Hiệu quả ñiều trị lâu dài 55

Bảng 3.24 Liên quan giữa thị lực ban ñầu và kết quả thị lực ra viện 56

Bảng 3.25 Liên quan giữa tuổi bị bệnh và thị lực ra viện 57

Bảng 3.26 Thời gian bị bệnh và thị lực ra viện 57

Bảng 3.27 Hình thái lâm sàng và thị lực ra viện 58

Bảng 3.28 Liên quan giữa thị lực ban ñầu và kết quả thị lực hiện tại 59

Bảng 3.29 Liên quan giữa tuổi bị bệnh và thị lực hiện tại 60

Bảng 3.30 Thời gian bị bệnh và thị lực hiện tại 60

Bảng 3.31 Hình thái lâm sàng và thị lực hiện tại 61

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các nghiên cứu 66

Bảng 4.2 Phân loại bệnh nhân theo giới của các nghiên cứu 67

Bảng 4.3 Tình hình thị lực trước ñiều trị của các nghiên cứu 71

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1: Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 41 Biểu ñồ 3.2: Đặc ñiểm bệnh nhân theo hình thái lâm sàng 42 Biểu ñồ 3.3: Phân loại các yếu tố nguy cơ 42

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh mạch máu võng mạc bình thường 4 Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh của TTMTTVM 7 Hình 1.3: Tạo nối thông mạch hắc- võng mạc bằng laser 19 Hình 3.1: Phạm Tiến V 49 tuổi, mắt trái tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

thể hỗn hợp, trước và sau ñiều trị Laser 62 Hình 3.2: Lê Tiến Gi, 75 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

thể phù 63 Hình 3.3: Nguyễn Thị V 39 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng

mạc thể thiếu máu 63 Hình 3.4: Đỗ Hữu T 57 tuổi, mắt phải tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

thể phù 64 Hình 3.5: Đỗ Hữu T 57 tuổi, mắt phải biến chứng màng trước võng mạc

sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 64 Hình 3.6: Nguyễn Thị S 52 tuổi, mắt phải biến chứng lỗ hoàng diểm 65 Hình 3.7: Đỗ Hữu T 57 tuổi, mắt phải biến chứng màng trước võng mạc

sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 65 Hình 3.8: Đoàn Văn Khang 70 tuổi, mắt phải biến chứng phù hoàng ñiểm

dạng nang 65

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (TTMTTVM) là bệnh lý võng mạc

tương đối phổ biến (ở Mỹ, tần suất bệnh đứng thứ hai sau bệnh võng mạc tiểu

đường) Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trên 50 và là nguyên nhân gây giảm sút

thị lực trầm trọng, thậm chí cĩ thể dẫn đến mù lịa do những biến chứng nặng

nề Bệnh xuất hiện thường kèm theo các bệnh lý tồn thân như tăng huyết áp,

bệnh van tim, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu…gây ảnh hưởng rất lớn tới

sức khỏe của bệnh nhân [25] Ở Việt Nam trong những năm gần đây, cùng

với sự gia tăng của các bệnh lý tồn thân, thì bệnh TTMTTVM cũng cĩ chiều

hướng tăng lên

Hình ảnh lâm sàng của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc được phát hiện

từ cuối thế kỷ XIX, lúc đầu chẩn đốn chủ yếu dựa trên lâm sàng và soi đáy

mắt của bệnh nhân, song nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh cịn chưa biết rõ,

việc điều trị cịn khĩ khăn [4], [7], [11], [17],[42].

Trong những năm gần đây, với sự ra đời của những kỹ thuật chẩn đốn

hình ảnh như chụp mạch huỳnh quang (CMHQ), chụp cắt lớp võng mạc, đã

thực sự là một cuộc cách mạng trong chẩn đốn bệnh lý võng mạc nĩi chung

và bệnh TTMTTVM nĩi riêng và đồng thời cũng hỗ trợ đắc lực cho việc điều

trị [8], [9], [59]

Việc điều trị bệnh TTMTTVM rất khĩ khăn và chưa cĩ phương pháp

giải quyết triệt để tận gốc bệnh, chủ yếu là điều trị theo nguyên nhân, giúp

ngăn ngừa biến chứng mà khơng làm tăng thị lực Trong giai đoạn đầu, điều

trị nội khoa là chính Mục đích của việc điều trị này là giảm rối loạn tính thấm

và huyết động, chống xuất huyết, giảm phù nề Điều trị quang đơng laser là

phịng biến chứng xuất hiện tân mạch và làm giảm hoặc mất phù hồng điểm Kết quả điều trị bệnh TTMTTVM chưa mang lại hiệu quả cao, đặc biệt là kết

2

quả thị lực không ñược cải thiện sau quá trình ñiều trị Điều quan trọng là theo dõi tiến triển một cách cẩn thận và ñiều trị Laser thích hợp nếu các biến chứng xảy ra Bên cạnh ñó việc xác ñịnh các yếu tố tiên lượng thị lực, khám

và ñiều trị các bệnh toàn thân, phối hợp với ñiều trị tại mắt là rất cần thiết Vì

ñây là khâu hết sức quan trọng nhằm ñiều trị tận gốc của bệnh và giúp cải

thiện chức năng thị giác của mắt

Đã có những công trình nghiên cứu về kết quả ñiều trị và phòng ngừa biến

chứng của bệnh TTMTTVM Ở Việt Nam năm 2002 Lê Văn Thà ñã nghiên cứu

sử dụng laser Diode ñề phòng biến chứng của bệnh TTMTTVM Tuy nhiên ñây mới là kết quả theo dõi trong một năm, chưa có kết quả theo dõi lâu dài và chưa

có nghiên cứu nào ñánh giá các yếu tố tiên lượng thị lực của bệnh TTMTTVM Với mong muốn ñóng góp thêm một số dữ liệu về kết quả ñiều trị lâu dài ở Việt Nam cũng như sơ bộ khảo sát các yếu tố tiên lượng thị lực của bệnh

TTMTTVM, chúng tôi tiến hành ñề tài “Đánh giá kết quả ñiều trị bệnh tắc

tĩnh mạch trung tâm võng mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm”

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TUẦN HOÀN VÕNG MẠC

1.1.1 Giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi võng mạc

nhánh bên của ñộng mạch mắt, xuất phát từ ñộng mạch cảnh trong, sau khi chui vào trong thị thần kinh thì ñi song song với tĩnh mạch trung tâm võng mạc và thường nằm phía trong tĩnh mạch Khi ñến phần trước của thị thần kinh thì chui qua mảnh sàng ñến ñĩa thị, phần lớn ñộng mạch chia thành hai nhánh: nhánh trên và nhánh dưới Đôi khi ñộng mạch chia ñôi ngay sau ñĩa thị, khi ñến ñĩa thị thì chia thành 4 hay 8 nhánh, sau ñó các nhánh lại chia

ñôi cho nhánh mũi và nhánh thái dương, cứ như thế ñến tận ngoại vi võng

mạc [5], [6]

tiểu tĩnh mạch không chạy song song với các tiểu ñộng mạch, nhưng vào gần vùng trung tâm võng mạc thì tĩnh mạch thường ñi kèm với ñộng mạch Các tĩnh mạch nhỏ tập hợp thành bốn nhánh chính, ñến gần ñĩa thị thì họp thành hai tĩnh mạch trên và dưới, ñổ vào tĩnh mạch trung tâm võng mạc, chui qua lá sàng ñi theo trục thị thần kinh từ trước ra sau cùng ñộng mạch Trên ñường ñi

ñộng mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau và ở phía thái dương nhiều hơn phía

mũi tại chỗ bắt chéo ñộng tĩnh mạch, do ñộng mạch và tĩnh mạch ở trong cùng một bao xơ chun chung, nên khi bao này giảm tính ñàn hồi, kết hợp xơ cứng ñộng mạch dễ dẫn ñến TTMTTVM

4

Hình 1.1 Hình ảnh mạch máu võng mạc bình thường

- Tuần hoàn vùng hoàng ñiểm

Ở vùng hoàng ñiểm, các tiểu ñộng mạch phân nhánh và tiến sát vùng trung tâm, tạo thành các cung mao mạch liên tục xung quanh vùng vô mạch trung tâm có ñường kính khoảng 0,5mm Các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch tập hợp lại thành các tiểu tĩnh mạch dẫn lưu hoàng ñiểm Ở một số người có

ñộng mạch mi võng mạc có nguồn gốc từ hắc mạc, ñi từ bờ thái dương ñĩa thị

về phía hoàng ñiểm, cấp máu cho một phần võng mạc phía dưới trong hoàng

ñiểm Khu vực võng mạc này ñộc lập với khu vực võng mạc ñược cấp máu

bởi ñộng mạch trung tâm võng mạc, do ñó là yếu tố tiên lượng trong TTMTTVM

- Tuần hoàn vùng ñĩa thị

Vùng này có hai mạng lưới mao mạch có nguồn gốc khác nhau, mạng ở trước và ở bờ ñĩa thị có nguồn gốc từ hắc mạc, mạng hình nan hoa giữa lớp sợi thần kinh có nguồn gốc từ võng mạc (VM), bình thường hai mạng mao mạch này ít chắp nối với nhau, nhưng khi TTMTTVM thì chúng giãn to và nối thông với nhau ñể dẫn lưu máu ra khỏi võng mạc

5

- Tuần hoàn vùng võng mạc ngoại vi

Động mạch trung tâm võng mạc tận cùng bằng những vòng cung mao

mạch, mà những vòng cung này cho rất ít nhánh, nên sự nuôi dưỡng võng mạc ở ñây rất nghèo nàn

- Mạng lưới mao mạch võng mạc chỉ tưới máu từ lớp rối ngoài ñến màng giới hạn trong Còn hệ thống mạch máu hắc mạc nuôi dưỡng võng mạc thần kinh cảm thụ, từ lớp biểu mô sắc tố ñến lớp hạt ngoài, nhờ vận chuyển các chất qua màng Bruch, do sự chênh lệch áp lực thẩm thấu

1.1.2 Cấu trúc mô học của mạch máu võng mạc và hàng rào máu võng mạc

- Động mạch và tĩnh mạch võng mạc có cấu trúc mô học tương tự các mạch máu trung bình của cơ thể, thành tĩnh mạch có cấu trúc mỏng hơn Ở chỗ ñộng tĩnh mạch bắt chéo nhau, bao thần kinh ñệm của các mạch máu này hợp nhất thành một bao chung, mà thành phần chủ yếu của bao là collagen Trong thành ñộng mạch các sợi collagen xơ hóa và mất tính ñàn hồi theo tuổi, kèm theo sự thay ñổi về cấu trúc, là yếu tố dẫn ñến xơ cứng ñộng mạch Bao xơ chung cũng giảm tính ñàn hồi, vì vậy tắc nghẽn dễ xảy ra ở

vị trí này [7], [9]

- Các mao mạch võng mạc có ñường kính từ 3-6µm, cấu trúc gồm một màng ñáy, có một lớp tế bào ở bên ngoài và một lớp nội mô ở bên trong xếp với nhau rất khít, không có lỗ hở, tạo thành một hàng rào máu võng mạc

- Hàng rào máu võng mạc ngoài: ñược tạo nên bởi lớp biểu mô sắc tố mà những tế bào nối với nhau rất khít, ngăn không cho các chất có phân tử lớn như: (Protein, tế bào, Fluorescein…) ñi vào lớp võng mạc thần kinh cảm thụ

và chỉ có thể qua ñược khi lớp biểu mô sắc tố bị tổn hại [4], [5], [6]

6

- Hàng rào máu võng mạc trong: ñược tạo nên bởi lớp nội mô của mao mạch võng mạc, mà các tế bào cũng xếp với nhau rất khăng khít, ngăn không cho các chất có phân tử lớn từ khu vực huyết tương ñi vào lớp võng mạc thần kinh não, và chỉ có thể qua ñược khi lớp nội mô của mao mạch võng mạc bị tổn thương Vì vậy ñây là cơ sở cho CMHQ ñể thăm dò hàng rào máu võng mạc

1.1.3 Sinh lý tuần hoàn võng mạc

- Tuần hoàn võng mạc là loại tuần hoàn tận cùng, nên khi một mạch máu

bị tắc nghẽn thì vùng võng mạc tương ứng sẽ bị tổn hại Các mạch máu võng mạc bị ñè ép lên thành nhãn cầu bởi nhãn áp Vì vậy ñể duy trì ñược tuần hoàn thì áp lực ñộng mạch võng mạc phải cao hơn áp lực tĩnh mạch ở phía ngoài nhãn cầu, trong khi sự chênh lệch áp lực giữa lòng tĩnh mạch võng mạc với bên ngoài là rất nhỏ(khoảng 0-2mmHg theo Bonamour) Do vậy khi có sự

ñè ép ở ngoài vào tĩnh mạch hoặc tăng áp lực tĩnh mạch sẽ làm tĩnh mạch ở

trước chỗ tắc giãn to và có thể bị vỡ [4], [9]

- Tuần hoàn võng mạc phụ thuộc vào bốn yếu tố:

+ Áp lực cung cấp: là hiệu số áp lực của ñộng mạch và tĩnh mạch ở sau

lá sàng, ở vị trí này áp lực tĩnh mạch coi như bằng nhãn áp, trong TTMTTVM thì áp lực cung cấp giảm xuống

+ Sức cản của thành mạch

+ Độ quánh của máu

+ Tính nguyên vẹn của thành mao mạch võng mạc: khi thành mạch bị tổn thương, gây thoát các chất ra mô võng mạc, làm mất ñi sự chênh lệch áp suất thẩm thấu giữa hắc mạc và võng mạc, ảnh hưởng ñến nuôi dưỡng các lớp võng mạc Ngoài ra tuần hoàn võng mạc còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác như: thần kinh, các chất hóa học và các loại thuốc Một kích thích nhẹ thần kinh giao cảm có thể gây giảm tưới máu toàn bộ võng mạc

7

1.2 BỆNH TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

- Cho ñến nay sinh bệnh học của TTMTTVM còn có nhiều ý kiến khác nhau,

nhưng theo Duke- Elder S (1967), Miller N R (1991), Cameron J.D., Coscas

G (1996) và một số tác giả khác thì sinh bệnh học của TTMTTVM là do

nhiều yếu tố tham gia vào [4],[9] [16],[24], [44]

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của TTMTTVM 1.2.1.1 Khởi phát

Các tác giả cho rằng vị trí tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc thường xảy ra

ở chỗ bắt chéo ñộng tĩnh mạch hoặc ở lá sàng Do ñộng mạch xơ cứng ñè ép

lên tĩnh mạch làm cho lòng tĩnh mạch hẹp lại gây nên nghẽn Tại chỗ nghẽn

có sự tăng sinh nội mạc mạch máu kết hợp với tăng ñộ quánh của máu, làm cho ứ ñọng tuần hoàn trong lòng tĩnh mạch tăng lên, tạo nên cục máu ñông, gây ra tắc tĩnh mạch

8

1.2.1.2 Hậu quả

- Hậu quả tức thì: tăng áp lực tĩnh mạch sẽ dội ngược lại ñến tận lòng mao mạch gây giãn mao mạch Mặt khác do thiếu oxy tổ chức cũng gây giãn mao mạch, dẫn ñến bệnh hại mao mạch tức thì và rối loạn thẩm thấu do vỡ hàng rào máu võng mạc, gây phù do xuất tiết thanh dịch, lúc ñầu là cơ năng sau thành thực thể không hồi phục Khi tĩnh mạch bị tắc, áp lực trong tiểu tĩnh mạch tăng cao ngang mức với tiểu ñộng mạch nên máu không truyền

ñược ñến các mao mạch, gây nên bệnh trạng võng mạc thiếu tưới máu

- Hậu quả lâu dài: nếu bệnh tiến triển tốt, chỉ còn lại tuần hoàn bổ sung tham gia dẫn lưu là những tĩnh mạch ngoằn ngoèo trên ñĩa thị Nếu tiến triển nặng thêm, thì các yếu tố tham gia vào tình trạng tắc nghẽn tiếp tục phát triển Vùng võng mạc thiếu tưới máu tăng lên, tân mạch hình thành ở ranh giới vùng thiếu máu do yếu tố tăng sinh mạch và có thể vỡ ra gây biến chứng xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính tái phát và glôcôm tân mạch Với phù hoàng ñiểm, ban ñầu phù lan tỏa, dần dần dịch phù tích tụ vào các hốc nhỏ,

ñào sâu vào lớp rối ngoài, hình thành phù hoàng ñiểm dạng nang

1.2.2 Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

1.2.2.1 Đặc ñiểm bệnh nhân

» Tuổi:

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thường xảy ra ở người trên 50 tuổi,

riêng hình thái lành tính gặp ở tuổi trẻ hơn dưới 40 tuổi [7], [9], [16], [50]

» Giới

Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ Một số nghiên cứu khác thấy tỷ lệ gặp ở nam bằng nữ hoặc nữ nhiều hơn nam [4], [7], [8],[9], [17], [61], [62]

9

» Các yếu tố nguy cơ

Theo Elman M J et al (1990), Rath E Z et al (1992), Dodson et al

(1992) và một số tác giả khác [7], [14], [21], [23], [25], [28], [40], [48],[53],

[56] thấy rằng các yếu tố nguy cơ của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc như:

lá, rượu

• Những bệnh làm biến ñổi thành phần huyết tương: bệnh bạch cầu, tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu, tăng Lipid máu, thiếu Antithrombin III, thiếu Protein hoặc S

• Thuốc: lợi tiểu, tránh thai

Kanski J.J (1994) còn nêu thêm một số yếu tố khác: glôcôm góc mở nguyên phát, viễn thị, dị dạng bẩm sinh của tĩnh mạch trung tâm võng mạc [35]

Nghiên cứu của Hayreh S Et al (2001) cho thấy: bệnh tuyến giáp trạng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh mạch não, liên quan có ý nghĩa với TTMTTVM [34]

Trong những yếu tố nguy cơ trên, thì các yếu tố như: tăng huyết áp, bệnh tim mạch, ñái tháo ñường, glôcôm góc mở, tăng lipid máu là những yếu tố

ñược cho là hay gặp nhất

Một số trường hợp không rõ yếu tố nguy cơ

10

1.2.2.2 Triệu chứng lâm sàng:

● Dấu hiệu cơ năng:

- Giảm thị lực nhiều hoặc ít

- Cảm giác như sương mù hoặc có ám ñiểm trung tâm

- Thường bị ở một mắt

● Khám ñáy mắt:

- Tĩnh mạch: hệ tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo

- Xuất huyết nông và sâu, xuất huyết dạng chấm, ngọn nến hay từng mảng, trải rộng ñến tận chu biên

- Đĩa thị phù, giãn tĩnh mạch trước gai

- Võng mạc phù, màu hơi xám, chủ yếu ở cực sau

- Xuất tiết mềm: là những nốt dạng bông màu trắng, bờ không rõ, nằm nông trong lớp sợi thần kinh, do hoại tử sợi trục cùng các sản phẩm ở bào tương tích tụ lại, tập trung quanh ñĩa thị

1.2.2.3 Hình thái lâm sàng

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thường gặp ở một mắt, ít khi gặp cả hai mắt và bao gồm các hình thái sau:

● Hình thái phù: thường hay gặp hơn, chiếm 65%

- Thị lực giảm vừa, khi có phù hoàng ñiểm kéo dài gây giảm thị lực trầm trọng Bệnh nhân thấy như nhìn qua sương mù, có ám ñiểm trung tâm

11

+ Có từ 0-5 vết xuất tiết dạng bông

- Thị trường có ám ñiểm trung tâm tương ñối

- Hình ảnh CMHQ:

Thì tay- võng mạc bình thường (từ 7-12 giây)

Thì ñầy thuốc tĩnh mạch kéo dài trên 20 giây

Bệnh mao mạch phù nề: khuyếch tán huỳnh quang qua thành mao mạch

ở thì sớm và qua thành tĩnh mạch ở các thì muộn, gây tăng huỳnh quang ở

võng mạc, ñĩa thị và ở xung quanh hố trung tâm hoàng ñiểm, kèm theo những vùng che khuất huỳnh quang do xuất huyết võng mạc

● Hình thái thiếu máu: chiếm 15%

- Hay gặp ở người cao tuổi

+ Đĩa thị phù nhẹ, có thể có teo ñĩa thị sớm

+ Có trên 10 vết xuất tiết dạng bông tùy mức ñộ của thiếu máu cục bộ, hình tròn, bầu dục, hoặc thành ñám lớn, trắng như bông, là biểu hiện chủ yếu của thiếu máu cục bộ trên lâm sàng

+ Xuất tiết bông rất nhiều tập trung ở cực sau

- Thị trường thu hẹp, có ám ñiểm trung tâm tuyệt ñối

- Hình ảnh CMHQ:

12

Thì tay - Võng mạc: Kéo dài trên 12 giây, kèm theo ngấm thuốc ñộng mạch Thì ñầy thuốc tĩnh mạch: Kéo dài ñến 30-40 giây

Vùng võng mạc thiếu tưới máu biểu hiện dưới dạng những vùng màu

ñen, không có huỳnh quang trong lòng mao mạch, các tiểu ñộng mạch biến

mất, mao mạch hoàng ñiểm không ñược cấp máu Thuốc huỳnh quang chỉ ñến

ñược các thân mạch máu lớn và có thể có hình ảnh “cây chết” Khuếch tán

huỳnh quang qua thành tĩnh mạch ở những thì muộn và những vùng che khuất huỳnh quang do xuất huyết võng mạc

● Hình thái hỗn hợp: chiếm 13%

Là hình thái hỗn hợp của hình thái phù và hình thái thiếu máu

- Thị lực giảm nhiều hay ít tùy theo mức ñộ tổn thương của cung mao mạch hoàng ñiểm

- Đáy mắt:

+ Tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo

+ Xuất huyết võng mạc nhiều hình thái, phù võng mạc và có thể phù ñĩa thị nhẹ hoặc nặng

+ Có từ 6-10 vết xuất tiết dạng bông

- Thị trường có ám ñiểm trung tâm tương ñối hoặc tuyệt ñối

- Hình ảnh CMHQ: Thời gian tuần hoàn võng mạc kéo dài, mao mạch giãn ñể cho thuốc huỳnh quang khuếch tán qua thành mao mạch xen kẽ với những vùng võng mạc thiếu tưới máu

● Hình thái lành tính ở người trẻ: chiếm 7%

Là hình thái phù giảm nhẹ, thường gặp ở người trẻ < 40 tuổi

- Thị lực giảm ít

- Đáy mắt:

+ Tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo

13

+ Động mạch ít biến ñổi

+ Xuất huyết võng mạc ít và ở nông, phù võng mạc ít

+ Đĩa thị phù, cương tụ

+ Có thể có hoặc không có vết xuất tiết dạng bông

- Thị trường bình thường hoặc ñiểm mù rộng ra

- Hình ảnh CMHQ: thì ñầy thuốc tĩnh mạch kéo dài, khuếch tán huỳnh quang qua thành tĩnh mạch ở những thì muộn, vùng hoàng ñiểm bình thường, không thấy tổn thương mao mạch

1.2.2.4 Cận lâm sàng

Chụp mạch huỳnh quang ñáy mắt

Trong và sau chụp ảnh: ảnh chụp sẽ ñược ñọc và ghi nhận những thay

ñổi sau:

- Thời gian tuần hoàn võng mạc ở các thì: Thì tay - võng mạc, thì hắc mạc, thì ñộng mạch, thì mao mạch, thì tĩnh mạch, bình thường hay kéo dài, ở thì nào?

- Thay ñổi trên mạch máu: Khuếch tán huỳnh quang qua thành tĩnh mạch, mao mạch, hay những mạch máu bất thường? vị trí, mức ñộ, và ở thì nào của CMHQ? vị trí tắc nghẽn, tình trạng mạch máu?

- Thay ñổi trên hắc võng mạc: Vùng mất cấp máu mao mạch, biểu hiện bằng giảm huỳnh quang, vị trí? diện tích bằng bao nhiêu ñường kính ñĩa thị (DD)? vùng che khuất huỳnh quang: Vị trí, Phạm vi? vùng tăng huỳnh quang:

Vị trí, phạm vi, ở thì nào? xác ñịnh hình thái TTMTTVM: Hình thái phù, hình thái thiếu máu, hình thái hỗn hợp, hình thái lành tính? Tổn thương hoàng

ñiểm? [2], [3]

14

Chụp cắt lớp võng mạc - Optical coherence tomography (OCT)

Để kiểm tra các tổn thương vùng hoàng ñiểm và ñĩa thị ở bệnh nhân tắc

Độ dày phía thái dương trên và dưới cao nhất: có thể tới 300 micron,

ở phía mũi và bó gai thị hoàng ñiểm mỏng, có chỗ chỉ bằng 1/4

- Đánh giá tình trạng phù của hoàng ñiểm bằng cách chụp cắt lớp võng mạc, biểu hiện là sự giảm tính phản xạ ánh sáng và tăng chiều dày của mô võng mạc

- Đánh giá ñường kính ñĩa thị giác - Disc diameters (DD), ñường kính và diện tích của lõm ñĩa thị giác

- Phát hiện phù hoàng ñiểm dạng nang: ñó là hình ảnh các hốc giảm phản

xạ ánh sáng tương ñối ñồng nhất tập trung xung quanh hoàng ñiểm

- Lỗ hoàng ñiểm: là sự biến mất hoàn toàn vùng phản xạ ánh sáng tương

ứng với mô võng mạc vùng hoàng ñiểm, ñến tận dải tăng ánh sáng mạnh của

lớp biểu mô sắc tố

15

Điện võng mạc

Tỉ số biên độ sĩng b/a của điện võng mạc với kích thích sáng mạnh, cĩ thể phân biệt loại tắc tĩnh mạch trung tâm thiếu máu và khơng thiếu máu Trong tổn thương hệ thống tuần hồn võng mạc cấp, gặp điện võng mạc kiểu

âm, nghĩa là sĩng a tăng khi sĩng b giảm dưới đường đẳng điện [3]

Nghiên cứu của Larsson J.et al (1998) thấy rằng: Thời gian tuyệt đối của sĩng b cĩ giá trị dự đốn trước bệnh mống mắt đỏ, trong thời kỳ sớm của TTMTTVM [41]

Siêu âm Doppler động mạch và tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Keyser B J, et al (1994) trong một nghiên cứu “Hình ảnh siêu âm Doppler màu trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc - một kỹ thuật chẩn

đốn mới”, thấy rằng siêu âm Doppler cĩ giá trị chẩn đốn bệnh lý mạch máu

ở mắt, đặc biệt bệnh lý ở động mạch trung tâm võng mạc và tĩnh mạch trung

tâm võng mạc [36]

Siêu âm Doppler hệ mạch cảnh cổ

Sayay D Et al (2002) trong một nghiên cứu 169 mắt, cho rằng bệnh lý

hệ mạch cảnh cổ, đặc biệt hẹp mạch cảnh là một trong những nguyên nhân gây tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và gây thiếu máu võng mạc [62]

Xét nghiệm: (chủ yếu để tìm nguyên nhân) [14]

- Cơng thức máu: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit, máu lắng tăng

- Sinh hĩa máu: Cholesterol, Triglycerit, α- globulin huyết thanh, glucose, Fibrinogen tăng

1.2.2.5 Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển

• Hình thái phù:

Cĩ thể tiến triển tốt dấu hiệu cơ năng giảm dần Đáy mắt: những xuất tiết bơng tiêu đi sau 2 tháng, xuất huyết và phù giảm Song trong nửa số trường hợp phù hồng điểm kéo dài đưa đến phù hồng điểm dạng nang, cĩ thể tiến triển thành lỗ hồng điểm, gây mất thị lực trung tâm vĩnh viễn

16

Hoặc có thể xấu ñi khi chuyển sang hình thái thiếu máu, hay hình thái hỗn hợp với nguy cơ sinh tân mạch [1], [4], [7], [15], [19]

• Hình thái thiếu máu

Tiến triển thường nặng thị lực không hồi phục và có nhiều biến chứng trầm trọng Những vùng võng mạc thiếu máu sẽ sinh ra một chất kích thích sinh tân mạch.Tân mạch võng mạc xuất hiện ở bờ của những vùng võng mạc thiếu máu, rồi muộn hơn sẽ sinh ở trước võng mạc và ñĩa thị Biến chứng của những tân mạch này là gây xuất huyết dịch kính và bong võng mạc do co kéo Tân mạch mống mắt có thể xuất hiện sau 2 tháng, thấy rõ ở diện ñồng tử và góc tiền phòng, ñưa ñến glôcôm tân mạch, là biến chứng ñáng sợ nhất Các biến chứng khác gồm thoái hoá hoàng ñiểm, teo thị thần kinh, bệnh võng mạc tăng sinh và teo nhãn cầu

• Hình thái hỗn hợp

Có thể có những biến chứng của cả hình thái phù và hình thái thiếu máu Tuy nhiên không trầm trọng như hình thái thiếu máu Những tân mạch võng mạc và gai thị xuất hiện ở rìa vùng thiếu máu nhưng tỷ lệ của vùng thiếu máu không ñủ ñể gây tân mạch mống mắt và biến chứng glôcôm tân mạch hiếm xảy ra hơn

• Hình thái lành tính ở người trẻ

Tiến triển thường tốt, ñáy mắt phục hồi hoàn toàn, có thể vì không có thiếu máu võng mạc và những mạch máu có khả năng chịu ñựng tốt hơn ở người già

17

1.2.3 Điều trị bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

1.2.3.1 Điều trị nội khoa

* Mục ñích:

Giảm rối loạn tính thấm và huyết ñộng

Chống xuất huyết, giảm phù nề và ñiều trị nguyên nhân

- Các thuốc chống ñông: Heparin, các thuốc kháng vitamin K , hiệu quả chưa ñược chứng minh [7], [37]

- Các thuốc tiêu Fibrin và tiêu cục máu ñông: Streptokinase, Urokinasse ,

sử dụng loại thuốc này có thể gây biến chứng nguy hiểm như xuất huyết dịch kính, xuất huyết não và các biến chứng hệ thống khác Có thể dùng trong trường hợp mới tắc mạch ở người trẻ

- Các thuốc chống kết tụ tiểu cầu và giảm ñộ quánh của máu: Aspirin, Dipyridamol, Pentoxifylline, Troxerutin [31] dùng ñiều trị lâu dài và ñề phòng tai biến ở mắt thứ hai

- Các thuốc giảm phù nề: Acetazolamide hoặc Fonurit Thuốc tiêu máu: Hyaza, tam thất

- Thuốc tăng cường thành mạch, giãn mạch và dinh dưỡng tổ chức võng mạc: Rutin C, Vitamin PP, Ucetam, Vitamin A

- Điều trị nguyên nhân [54]

+ Kháng sinh, corticoid nếu viêm thành mạch

+ Corticoid với các bệnh chất tạo keo, bệnh Beςet

+ Điều trị cao huyết áp, tăng lipid máu, bệnh van tim, ñái tháo ñường

18

1.2.3.2 Điều trị quang ñông laser

* Mục ñích là phòng biến chứng xuất hiện tân mạch và làm giảm hoặc mất phù hoàng ñiểm

* Chỉ ñịnh:

- Hình thái thiếu máu: ñiều trị quang ñông bằng laser Argon hoặc Diode tất cả những vùng thiếu tưới máu ñể ñề phòng xuất hiện tân mạch và các biến chứng của tân mạch Nếu vùng thiếu máu rộng, cần quang ñông toàn bộ võng mạc chỉ chừa lại cực sau giữa hai cung mạch thái dương

- Khi ñã có biến chứng tân mạch thì quang ñông toàn võng mạc

+ Với hình thái phù: ñiều trị nội khoa và ñịnh kỳ theo dõi một tháng một lần, chỉ quang ñông trong trường hợp xuất tiết võng mạc hình vòng (xuất tiết cứng) bao quanh những vùng tổn thương vi mạch gây dị thường mạch máu, nguy cơ bong biểu mô thần kinh do thanh dịch [7], [4], [9]

+ Với phù hoàng ñiểm: chỉ ñịnh quang ñông laser trong trường hợp TTMTTVM trên 6 tháng, thị lực không tăng hoặc giảm, kèm phù hoàng

ñiểm tăng lên Quang ñông vào những hốc võng mạc phù nặng, nhưng vẫn

phải trừ lại vùng trung tâm hoàng ñiểm 500µ ñể tránh nguy cơ gây một ám

ñiểm trung tâm [39], [60]

+ Mc Alister I L., Constable I J (1995) [43] ñã áp dụng phương pháp “ nối thông tĩnh mạch hắc võng mạc” bằng laser Argon công suất cao ñể ñiều trị TTMTTVM hình thái không thiếu máu, kết quả rất khả quan tuy nhiên có một tỷ lệ lớn (31%) chuyển sang hình thái thiếu máu sau laser

• Phù hoàng ñiểm kéo dài và ngăn ngừa tân mạch: ñiều trị bằng cách tiêm Avastin nội nhãn

•Với glôcôm tân mạch: phẫu thuật lỗ rò hoặc quang ñông thể mi kết hợp

ñiều trị nội khoa, ñôi khi phải bỏ nhãn cầu nếu ñau nhức kéo dài [46]

• Endo M et al (1992) [26] áp dụng liệu pháp oxy cao áp kết hợp với phong bế thần kinh giao cảm, ñể ñiều trị phù hoàng ñiểm do tắc tĩnh mạch võng mạc

20

1.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Cho ñến nay, nguyên nhân bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc vẫn chưa ñược biết một cách chính xác, cơ chế sinh bệnh lại rất phức tạp nên việc ñiều trị bệnh còn nhiều khó khăn và chưa có phương pháp nào giải quyết triệt ñể tận gốc bệnh Các thuốc uống chủ yếu chỉ giảm một phần các tổn thương, nhưng không ngăn ngừa ñược biến chứng gây mù lòa của bệnh Điều trị bệnh bằng phẫu thuật như rạch gai thị hình nan hoa, phẫu thuật vào bao xơ chung ñộng - tĩnh mạch võng mạc, dùng Laser cao tần nối thông mạch hắc - võng mạc mới ñược ứng dụng trên thế giới từ năm 2002 và chưa có báo cáo kết quả ở Việt Nam [26], [43]

1.3.1 Kết quả sớm

Ở giai ñoạn sớm, ñối với hình thái không thiếu máu chưa có phương pháp

ñiều trị ñặc hiệu Bệnh nhân ñược dùng các loại thuốc như thuốc chống ñông

(Heparin, Vitamin K), thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (Aspirin), thuốc giảm phù nề (Acetazolamide), thuốc tiêu máu (tam thất), thuốc ñiều trị bệnh toàn thân kèm theo Kết hợp theo dõi sát sự tiến triển của bệnh, phát hiện và ñiều trị kịp thời nếu bệnh chuyển sang hình thái thiếu máu Nghiên cứu của Glacet-Bernard (1994) trong việc sử dụng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu Troxerutine thấy cải thiện rõ ràng thị lực, phù hoàng ñiểm và tiến triển thiếu máu của bệnh [31]

Đối với hình thái thiếu máu võng mạc, bệnh nhân cần ñược làm Laser ngay dự phòng các biến chứng tăng sinh tân mạch, xuất huyết dịch kính, giảm nguy cơ xuất hiện biến chứng glôcôm tân mạch Kết quả ñiều trị Laser dự phòng của nhóm nghiên cứu tắc tĩnh mạch trung tâm Mỹ (1995): Trong một nghiên cứu 90 mắt TTMTTVM thuộc hình thái thiếu máu, ñược Laser toàn võng mạc dự phòng sớm, theo dõi sau ñiều trị tối thiểu 6 tháng thấy 11/90 mắt (12%) phát triển tân mạch võng mạc và 18/90 mắt (20%) phát triển tân mạch

21

mống mắt Các tác giả cho rằng quang đơng tồn võng mạc dự phịng khơng ngăn ngừa được hồn tồn sự phát triển của tân mạch mống mắt và gĩc tiền phịng [18]

Đối với phù hồng điểm: các nghiên cứu chỉ ra rằng khơng cải thiện rõ ràng thị lực sau điều trị Laser lưới so với tiến triển tự nhiên Nghiên cứu của Clarkson J G (1997) cho thấy hồng điểm hết phù trên huỳnh quang trong một năm là 31% nếu được điều trị, so với 0% khơng điều trị Kết quả thị lực cải thiện ≥ 2 hàng là 23% nếu được điều trị so với 19% khơng điều trị Thị lực giữ nguyên là 44% so với 53% khơng điều trị, thị lực giảm ≥ 2 hàng là 33%

so với 29% khơng điều trị [20]

Các nghiên cứu của Glacet-Bernard (1994) [31], Clarkson J G (1997) [20] cho rằng kết quả thị lực khơng được cải thiện sau quá trình điều trị vì khơng cĩ cách nào để thay đổi sự phát triển tự nhiên của tắc tĩnh mạch Điều quan trọng là theo dõi tiến triển một cách cẩn thận và điều trị Laser thích hợp nếu các biến chứng xảy ra Các tác giả cũng cĩ một số dự đốn về kết quả thị lực, trong đĩ thị lực ban đầu là một yếu tố dự báo tốt về thị lực cuối cùng Kết quả thị trường trong các nghiên cứu của Bresnick G H (1988) [15], Sunil S Pater (2005) [55] cho thấy tổn thương thị trường sau điều trị phần lớn khơng thay đổi Theo nghiên cứu của Bresnick, tổn thương thị trường đánh giá sau 3 tháng ở hình thái thiếu máu là 95% so với 91% trước điều trị, hình thái khơng thiếu máu là 18% so với 8% trước điều trị

Kết quả nhãn áp trong giai đoạn sớm theo nghiên cứu của Nakauchi Tadashi (2004) [46] cĩ 3/6 mắt (50%) nhãn áp đã kiểm sốt tốt sau 1 năm phẫu thuật cắt bè kết hợp áp Mitomycin C Những kết quả này cho thấy rằng cắt bè với áp Mitomycin C là hữu ích trong điều trị tăng nhãn áp do glơcơm tân mạch

22

1.3.2 Kết quả lâu dài

Các nghiên cứu của Rubinstein K (1976) [51], cho thấy phù hoàng ñiểm dạng nang mạn tính là nguyên nhân cơ bản gây thị lực kém trong TTMTTVM hình thái phù, Laser Argon dạng lưới cho phù hoàng ñiểm mạn tính và thị lực

< 0,5 Với 24 bệnh nhân ñược ñiều trị, kết quả thị lựctrung bình: ban ñầu là 0,21 và kết quả thị lực cuối cùng là 0,24 Hoàng ñiểm không còn phù trên

huỳnh quang là 48% Nghiên cứu của Glacet-Bernard et coll (1994) [31] trên

phù hoàng ñiểm bằng tiêm nội nhãn Triamcinolone, phương pháp này cho kết quả thị lực tăng nhanh, nhưng kết quả không kéo dài quá 6 tháng Ngoài ra phương pháp này gây biến chứng viêm nội nhãn (0,87%), tăng nhãn áp (20%), ñục thể thủy tinh (6%) và xuất huyết dịch kính Tác giả Iturrale (2006) [30] ñiều trị phù hoàng ñiểm bằng tiêm nội nhãn Avastin cho 16 bệnh nhân, kết quả sau 3 tháng theo dõi thị lực trung bình: ban ñầu là 20/600 và thị lực cuối cùng là 20/138, ñộ dày võng mạc trung tâm giảm từ 881 µm còn 327 µm Kết quả ñiều trị tân mạch mống mắt bắt ñầu (Glôcôm tân mạch 100 ngày) và tân mạch trước võng mạc - gai thị, của nhóm nghiên cứu tắc tĩnh

lần trong tuần, Atropin tại chỗ giảm tốc ñộ tiến triển, ñể thể mi nghỉ ngơi, và lạnh

ñông xuyên củng mạc Tân mạch mống mắt thoái triển ở 18/60 mắt sau 3 tháng

Tất cả các nghiên cứu ñều cho rằng kết quả thị lực sau quá trình theo dõi lâu dài không có sự khác biệt Hayreh S S (1994) [33] thấy thị lực sau ñiều trị trung bình là 20/200, so với thị lực trung bình ban ñầu là 20/160 Clarkson J

G (1995) nghiên cứu trên 90 mắt thấy thị lực ban ñầu < 20/200 ở 56/90 mắt (62,30%), các mức thị lực còn lại (37,70%) Sau ñiều trị 3 năm, 1/3 số mắt không thay ñổi thị lực, 1/3 số mắt thị lực tăng tối thiểu 2 dòng, 1/3 số mắt thị lực từ 2 dòng trở lên

Biến chứng tân mạch mống mắt: theo nghiên cứu của Rath E Z (1992)[48], 17 - 25% số bệnh nhân TTMTTVM thể thiếu máu có biến chứng này Nguy cơ tân mạch mống mắt phụ thuộc chủ yếu vào thị lực ban ñầu, sự tái tuần hoàn võng mạc, tình trạng ban ñầu của TTMTTVM Tân mạch mống mắt có thể xảy ra trong một vài tuần ñến 1 hoặc 2 năm sau TTTMTVM, nhiều nhất là trong 6 tháng ñầu, sau ñó nguy cơ này giảm dần

Theo các nghiên cứu khoảng 15% số bệnh nhân trong 4 tháng ñầu tiến triển từ thể không thiếu máu sang thiếu máu nếu không ñược ñiều trị

Biến chứng phù hoàng ñiểm kéo dài: là nguyên nhân phổ biến nhất làm giảm thị lực, thường xảy ra sau 3 tháng bị bệnh Hậu quả là phù HĐDN, lỗ hoàng ñiểm, màng trước võng mạc

24

Glôcôm tân mạch: theo các nghiên cứu, glôcôm tân mạch thường xuất hiện trong 3 - 6 tháng ñầu của hình thái thiếu máu.Trong thực tế ñiều này có thể xảy ra sau TTMTTVM 2 năm ở những bệnh nhân có thị lực kém và ñã dược Laser dự phòng Nếu không ñược ñiều trị hơn một nửa số bệnh nhân ở hình thái thiếu máu sẽ chuyển sang glôcôm tân mạch

Biến chứng phù hoàng ñiểm dạng nang ( HDN): gặp 50% các thể phù, theo Rath E Z (1992)[48] nếu diện tích của phù HĐDN ≥ ½ vùng hoàng ñiểm là có tiên lượng xấu Hậu quả của phù HĐDN là thoái hóa dạng vi nang, bong võng mạc, tiến triển ñến lỗ hoàng ñiểm, màng trước võng mạc, tăng sinh sắc tố

Biến chứng xuất huyết dịch kính tái phát (TP): nguyên nhân có thể do

vỡ tân mạch trước võng mạc vào buồng dịch kính hay do tăng sinh xơ dịch kính co kéo vào tân mạch võng mạc làm vỡ tân mạch

1.4 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỊ LỰC

Theo nghiên cứu của Clarkson J G (1997) [20], Robert J D’ Amato (2007)[50] các yếu tố như thời gian bị bệnh, hình thái lâm sàng, tổn thương hoàng ñiểm, thị lực ban ñầu, là những yếu tố tiên lượng thị lực cuối cùng của bệnh nhân

Thị lực ban ñầu: theo nghiên cứu của Rath E Z (1992)[48] thị lực sau

ñiều trị phụ thuộc phần lớn vào thị lực ban ñầu Nghiên cứu ñánh giá kết quả

thị lực sau ñiều trị 3 năm của 714 mắt với kết quả: bệnh nhân có thị lực ban

ñầu < 20/200, khoảng 80% số mắt có thị lực sau ñiều trị < 20/200 Bệnh nhân

có thị lực ban ñầu > 20/40 sẽ có 65% số mắt có thị lực sau ñiều trị > 20/40 Bệnh nhân có thị lực ban ñầu từ 20/200 - 20/50, 37% số mắt có thị lực < 20/200, 44% số mắt có thị lực không thay ñổi, 19% số mắt có thị lực > 20/50

Thời gian bị bệnh: theo nghiên cứu của Clarkson J G (1997) [20], thời

gian bị bệnh dưới 1 tháng và thị lực ban ñầu ≥ 0,5 kết quả thị lực sau ñiều trị

25

là 69% ≥ 0,5 Thời gian bị bệnh trên 1 tháng và thị lực ban ñầu < 0,1 kết quả

thị lực sau ñiều trị là 82% < 0,1 Theo tác giả thời gian bị bệnh trên 3 tháng là

lúc mà những biến chứng như phù hoàng ñiểm mạn tính, glôcôm tân mạch,

chuyển từ thể không thiếu máu sang thể thiếu máu có thể xảy ra Những biến chứng này gây giảm sút thị lực trầm trọng khó hồi phục

Thời gian bị bệnh: theo nghiên cứu của Hayreh S S (1994) [33] thời

gian bị bệnh trên 1 năm kết quả thị lực sau ñiều trị là 60% số mắt có thị

lực dưới 0,3 Theo tác giả thời gian bị bệnh dài cùng với tiến triển tự

nhiên của TTMTTVM và những biến chứng, làm giảm sút thị lực trầm

trọng khó hồi phục

Hình thái lâm sàng: theo nghiên cứu của Sunil S Pater (2005) [55],

hình thái lâm sàng góp phần tiên lượng thị lực sau ñiều trị Do tiến triển tự

nhiên của hình thái không thiếu máu sẽ có 1/3 số mắt chuyển sang thiếu máu

trong 6 - 12 tháng ñầu Ngoài ra 60% số mắt ở hình thái thiếu máu sẽ phát

triển tân mạch mống mắt và 33% số mắt có tân mạch sẽ dẫn ñến biến chứng

glôcôm tân mạch Theo tác giả, ñối với hình thái thiếu máu do tiến triển

nhanh, biến chứng nặng nề và hiệu quả ñiều trị không cao Nên có kết quả thị

lực cuối cùng kém, khoảng 90% số mắt có thị lực dưới 0,1

Tình trạng tổn thương hoàng ñiểm (HĐ): phù hoàng ñiểm là nguyên

nhân phổ biến gây giảm sút thị lực Theo nghiên cứu của Iturralde D (2006)

[30], trong giai ñoạn ñầu tình trạng phù hoàng ñiểm nếu không ñiều trị: 50%

thị lực sẽ ổn ñịnh, 25% thị lực cải thiện, 25% thị lực xấu ñi Sau ñiều trị 1

tháng 87,5% số mắt có thị lực trước ñiều trị 20/600 ñạt kết quả 20/200 Kết

quả theo dõi lâu dài: 50% số mắt có phù hoàng ñiểm mạn tính sẽ dẫn ñến phù

hoàng ñiểm dạng nang và có thị lực < 20/200

Tuổi bị bệnh: theo nghiên cứu của Robert J D’ Amato (2007)[50], kết

quả thị lực sau ñiều trị phụ thuộc một phần vào tuổi bị bệnh Theo tác giả,

26

những bệnh nhân dưới 50 tuổi có thị lực ban ñầu > 6/12, kết quả sau ñiều trị : 89% số mắt ở mức thị lực > 6/12 Những bệnh nhân trên 50 tuổi có thị lực ban ñầu > 6/12, kết quả sau ñiều trị: 40% số mắt ở mức thị lực < 6/12

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM

Ở Việt Nam, Nguyễn Văn Được (1987) nghiên cứu hình thái lâm sàng

và tiên lượng của nghẽn tĩnh mạch võng mạc Kết quả sau 6 tháng theo dõi cho thấy 46,3% số mắt có thị lực cuối cùng sau ñiều trị dưới 1/10, 25% số mắt

có kết quả thị lực ≥ 5/10 Lê Văn Thà (2002) nghiên cứu hình thái lâm sàng

và sử dụng Laser Diode ñề phòng biến chứng của bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc.Sau 6 tháng kết quả cho thấy 37,50% số mắt có thị lực dưới 1/10 Chưa có nghiên cứu nào ñánh giá kết quả lâu dài của quá trình ñiều trị bệnh TTMTTVM và yếu tố tiên lượng thị lực

27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (BN) được chẩn đốn TTMTTVM được điều trị nội trú, ngoại trú tại khoa Đáy mắt và khoa Ngoại trú, bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 2006 đến 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân bị TTMTTVM được điều trị

- Hồ sơ bệnh án phải cĩ đầy đủ thơng tin để khai thác trong nghiên cứu

- Bệnh nhân đến khám lại theo qui định

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân cĩ mơi trường trong suốt của mắt bị đục khơng thể thấy rõ

được đáy mắt như: Sẹo giác mạc rộng, đục thể thủy tinh gần hồn tồn và

hồn tồn, đục dịch kính nhiều Khơng thể chụp ảnh võng mạc được

- Bệnh nhân suy tim, tâm phế mãn, tiền sử dị ứng thuốc, phụ nữ cĩ thai, người già yếu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mơ tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu:

Cơng thức: n= Z2(1– α/2) p(12 p)

∆

−

28

Z(1–α/2)= 1,96 Giá trị thu ñược từ bảng ứng với giá trị α ñược chọn

p = 0,06 tỷ lệ BN TTMTTVM dựa vào nghiên cứu trước [4]

∆= 0,07: khoảng sai lệch mong muốn

n: cỡ mẫu tối thiểu cần có

Qua tính toán tổng số BN TTMTTVM cần nghiên cứu là: n= 44

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện thăm khám

Để phục vụ nghiên cứu, chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện có

của bệnh viện Mắt trung ương:

- Máy soi ñáy mắt

- Bộ ño nhãn áp Maclakov

- Máy sinh hiển vi với kính tiếp xúc Goldmann

- Bảng thị lực vòng hở Landolt

- Máy ño thị trường Maggiore

- Máy CMHQ ñáy mắt Topcon kèm phim và thuốc Fluorescein 10-20%

- Máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT)

- Máy siêu âm AB

- Thuốc giãn ñồng tử: Neosynephrin 10%, Tropicamide 0,5%

- Thuốc và dụng cụ hồi sức cấp cứu: Depersolon (ống 30mg), Adrenalin

(ống 1mg), oxy, dây garô, bơm, kim tiêm…

- Bệnh án nghiên cứu

2.2.3.2 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu

- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu: ghi các thông số trước và sau ñiều trị

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Máy tính và phần mềm Epi - Data