Trong số 50 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, tăng huyết ỏp là yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất 24 bệnh nhõn (48%), tiếp theo là rối loạn mỡ mỏu 10 bệnh nhõn (20%), bệnh lý van tim chiếm 8%, ủỏi thỏo ủường gặp ở 3 bệnh nhõn (6%), bệnh glụcụm và bệnh lý mạch cảnh ủều gặp 1 bệnh nhõn (2%), khụng tỡm thấy yếu tố nguy cơở 7 bệnh nhõn (14%).
Nguyễn Văn Được (1987) [4]: nghiờn cứu 25 bệnh nhõn thấy cú 5 bệnh nhõn tăng huyết ỏp (20%).
Lờ Văn Thà (2002) [9]: nghiờn cứu 95 bệnh nhõn thấy cú 35 bệnh nhõn (36,84%) rối loạn mỡ mỏu, 29 bệnh nhõn tăng huyết ỏp (30,53%), ủỏi thỏo ủường 5 bệnh nhõn (5,26%), bệnh tim mạch 3 bệnh nhõn (3,16%).
Elman et al (1990) [25]: tăng huyết ỏp (45%), bệnh tim mạch (17,8%), ủỏi thỏo ủường (13,6%).
Rath ẸZ et al (1992)[48]: tăng huyết ỏp 67%.
Glacet – Bernard et al (1996)[32]: tăng huyết ỏp (33%), tăng mỡ mỏu (36%), tiền sử tim mạch (16%), ủỏi thỏo ủường (8%).
Hayreh S.S et al (2001)[34]: nghiờn cứu thấy cỏc yếu tố nguy cơ tăng cú ý nghĩa trong TTMTTVM là: Tăng huyết ỏp 244 bệnh nhõn (40%), ủỏi thỏo ủường 59 bệnh nhõn (10%), bệnh tuyến giỏp 36 bệnh nhõn (40%), bệnh mạch nóo 21 bệnh nhõn (3%).
Như vậy tỷ lệ cỏc yếu tố nguy cơ của từng tỏc giả cú khỏc nhau, nhưng kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ủều thống nhất với cỏc tỏc giả khỏc rằng: Tăng huyết ỏp, ủỏi thỏo ủường, rối loạn mỡ mỏu, bệnh lý van tim, bệnh glụcụm là những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong TTMTTVM.
71 4.1.5. Thị lực trước ủiều trị 4.1.5.1. Kết quả thị lực chung Bảng 4.3. Tỡnh hỡnh thị lực trước ủiều trị của cỏc nghiờn cứu Thị lực Tỏc giả Năm < 0,1 0,1- < 0,3 0,3- < 0,5 ≥ 0,5 Clakson 1996 52,30% 20% 12,70% 15,0% Lờ Văn Thà 2002 59,71% 21,85% 11,3% 7,14 Đỗ Như Hơn Trần Lờ Thựy Võn 2010 62% 20% 6% 12%
Như vậy, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ thị lực dưới 0,1 cao hơn cỏc tỏc giả khỏc. Giải thớch về tỷ lệ thị lực dưới 0,1 cao, chỳng tụi cho rằng do bệnh khụng ủau nhức, ủa số bệnh nhõn chỉ nhỡn mờ tăng dần nờn bệnh nhõn ủến viện muộn. Tỡnh trạng bệnh toàn thõn và bệnh phối hợp tại mắt khụng ủược phỏt hiện, ủiều trị kịp thời cũng làm giảm thị lực ban ủầu của bệnh nhõn. Do ủú tất cả những bệnh nhõn TTMTTVM phải ủược khỏm nhằm phỏt hiện và ủiều trị ổn ủịnh cỏc bệnh toàn thõn cũng như cỏc bệnh phối hợp tại mắt. Đõy là khõu hết sức quan trọng ủể ủiều trị tận gốc của bệnh.
4.1.5.2. Kết quả thị lực của cỏc hỡnh thỏi lõm sàng
● Kết quả thị lực trong hỡnh thỏi phự chỳng tụi thấy: thị lực dưới 0,1 gặp nhiều nhất 16/33 mắt (48,5%), thị lực từ 0,1 - < 0,3 gặp 10/33 mắt (30,3%), thị lực từ 0,3 - < 0,5 gặp 3/33 mắt (9,1%), thị lực trờn 0,5 gặp 4/33 mắt (12,1%).
72
Như vậy kết quả thị lực của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả của một số tỏc giả khỏc như: Quinlan P. M. et al (1990)[47] thấy 53/107 mắt (50%) hỡnh thỏi phự cú thị lực dưới 20/200. Glacet - Bernard et al (1996) [32] gặp thị lực dưới 20/200 trong hỡnh thỏi phự là 48%. Lờ Văn Thà (2002) thấy 26/49 mắt (53,06%) cú thị lực dưới 0,1, thị lực từ 0,1 - 0,3 gặp 18/49 mắt (49,64%), thị lực từ 0,4 - 1 gặp 5/49 mắt (10,20%).Về vấn ủề này chỳng tụi nhận thấy rằng, thị lực giảm nhiều trong hỡnh thỏi này chủ yếu là do phự hoàng ủiểm kộo dài và những biến chứng như: Phự hoàng ủiểm dạng nang, màng trước vừng mạc, lỗ hoàng ủiểm.
● Hỡnh thỏi thiếu mỏu: kết quả của chỳng tụi gặp thị lực dưới 0,1 cú 10/10 mắt (100%).
Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả: Nguyễn Văn Được (1987)[4]: Thấy 5/5 mắt cú thị lực ≤ 0,1. Quinlan et al (1990)[47]: Trong một nghiờn cứu thấy 57/61 mắt (93%) cú thị lực ≤ 20/200. Lờ Văn Thà (2002)[9]: Thấy 10/10 mắt (100%) cú thị lực dưới 0,1. Chỳng tụi thấy rằng giảm thị lực nhiều là do thiếu mỏu hoàng ủiểm và thiếu mỏu ủĩa thị.
● Hỡnh thỏi hỗn hợp: chỳng tụi thấy thị lực dưới 0,1 cú 5/5 mắt (100%). Kết quả của chỳng tụi cao hơn kết quả của Nguyễn Văn Được (1987)[4]: 4/5 mắt (80%) cú thị lực ≤ 0,1 và phự hợp với kết quả của Lờ Văn Thà (2002)[9]: 3/3 mắt (100%) thị lực dưới 0,1. Giảm thị lực ở ủõy chủ yếu do phự hoàng ủiểm. ● Hỡnh thỏi lành tớnh: Cú 2/2 mắt cú thị lực ≥ 0,5. So sỏnh với kết quả của Nguyễn Văn Được (1987)[4]: cú 5/6 mắt cú thị lực ≥ 0,5. Lờ Văn Thà (2002)[9] gặp 4/5 mắt cú thị lực ≥ 0,5.
Như vậy kết quả thị lực trước ủiều trị của cỏc hỡnh thỏi lõm sàng cho thấy hỡnh thỏi thiếu mỏu, hỡnh thỏi phự và hỡnh thỏi hỗn hợp ủều cú tỷ lệ thị
73
lực ban ủầu dưới 0,1 rất caọ Đặc biệt hỡnh thỏi thiếu mỏu cú tỷ lệ thị lực dưới 0,1 là 100%. Qua kết quả này chỳng ta thấy cần phải cú chế ủộ ủiều trị ngay và tớch cực, ủặc biệt ủối với hỡnh thỏi thiếu mỏụ Ngoài ra việc theo dừi sỏt tiến triển sau ủiều trị cũng rất quan trọng giỳp phỏt hiện và ủiều trị sớm cỏc biến chứng của bệnh.
4.1.6. Thị trường trước ủiều trị
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi nhận thấy: thị trường trước ủiều trịủa số bị tổn thương (68%), cũn lại 16 mắt (32%) cú thị trường bỡnh thường. Tổn thương thị trường thu hẹp chiếm 36%, khuyết gúc chiếm 16%. Mặc dự cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu ớt cú triệu chứng ủau nhức mắt nhưng cảm giỏc nhỡn mờ nhiều vào buổi sỏng ủó khiến bệnh nhõn ủến khỏm tại bệnh viện sớm nhưng do ảnh hưởng của bệnh, thị trường tổn thương vẫn chiếm tỷ lệ caọ Nghiờn cứu của Glacet - Bernard (1996) [32] trong 35 bệnh nhõn thuộc hỡnh thỏi thiếu mỏu cú 18 mắt khi làm thị trường thấy tổn thương khuyết gúc. Như vậy triệu chứng nhỡn mờ vào buổi sỏng và diện nhỡn bị mất là hai triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhõn phải ủến viện khỏm.
So sỏnh với kết quả của Lờ Văn Thà (2002)[9], kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả này: cú 66% thị trường bị tổn thương, 34% thị trường bỡnh thường.
4.1.7. Tỡnh trạng nhón ỏp trước ủiều trị
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi nhận thấy: trước ủiều trị nhón ỏp phần lớn là bỡnh thường 49 mắt (98%), cú 1 mắt (2%) cú nhón ỏp tăng ở hỡnh thỏi thiếu mỏụ Nghiờn cứu của Lờ Văn Thà (2002): nhón ỏp bỡnh thường chiếm 91%, nhón ỏp tăng chiếm 9%. Giải thớch về tỷ lệ tăng nhón ỏp thấp hơn, chỳng tụi cho rằng do thực tế hiện nay ngoài phương phỏp Laser vừng mạc dự phũng biến chứng glụcụm tõn mạch. Phương phỏp ủiều trị bằng tiờm
74
Avastin nội nhón ủang ủược ỏp dụng cũng cú hiệu quả cao trong việc dự phũng glụcụm tõn mạch.
4.1.8. Cỏc dấu hiệu lõm sàng trước ủiều trị
Gión tĩnh mạch : trong nghiờn cứu chỳng tụi thấy tất cả cỏc mắt (50) ủều cú gión tĩnh mạch. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của Lờ Văn Thà (2002)[9]: gặp 67/67 mắt (100%) cú gión tĩnh mạch.
Xuất huyết vừng mạc: chỳng tụi thấy, trước ủiều trị tất cả 50/50 mắt (100%) ủều cú xuất huyết vừng mạc ủa hỡnh thỏị Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của Lờ Văn Thà (2002)[9]: gặp 67/67 mắt (100%) cú xuất huyết vừng mạc.
Phự hoàng ủiểm: trước ủiều trị gặp 36/50 mắt (72%) cú phự hoàng ủiểm.
Kết quả này cũng của chỳng tụi thấp hơn so với kết quả của Lờ Văn Thà
(2002)[9]: gặp 57/67 mắt (85%%) cú phự hoàng ủiểm. Do tỷ lệ hỡnh thỏi phự
của Lờ Văn Thà chiếm 73,10% cao hơn của chỳng tụi (66%) nờn tỷ lệ phự
hoàng ủiểm cao hơn.
Xuất tiết bụng: chỳng tụi gặp 50/50 mắt (100%) cú xuất tiết bụng. Kết quả này phự hợp với kết quả của Lờ Văn Thà (2002)[9]: thấy 67/67 mắt (100%) cú xuất tiết bụng. Trong ủú số vết dạng bụng từ 0 - 5 vết của chỳng tụi chiếm tỷ lệ cao nhất (78%), của Lờ Văn Thà chiếm 83,6%.
Xuất tiết cứng: trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp 7/50 mắt (14%) cú xuất tiết cứng. Kết quả của chỳng tụi cao hơn so với kết quả của Lờ Văn Thà (2002)[9]: gặp 6/67mắt (9%). Giải thớch về tỷ lệ xuất tiết cứng cao hơn này chỳng tụi cho rằng: xuất tiết cứng là biểu hiện của tỡnh trạng thiếu mỏu vừng mạc, mà tỷ lệ hỡnh thỏi thiếu mỏu của chỳng tụi chiếm 20% cao hơn của Lờ Văn Thà (14,9%).
75
Tõn mạch ủĩa thị và vừng mạc: chỳng tụi gặp 7/50 mắt (14%) cú tõn mạch ủĩa thị và vừng mạc. Trong nghiờn cứu của Lờ Văn Thà tỷ lệ tõn mạch vừng mạc trước ủĩa thị chiếm 10,4%. Như vậy kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả của Lờ Văn Thà.
Thiếu mỏu vừng mạc: chỳng tụi gặp 14/50 mắt (28%) cú thiếu mỏu vừng mạc. Kết quả của chỳng tụi cao hơn của Lờ Văn Thà (13 mắt, chiếm 19,4%) do tỷ lệ hỡnh thỏi thiếu mỏu của chỳng tụi chiếm 20% cao hơn của Lờ Văn Thà (14,9%).
4.2. KẾT QUẢ KHÁM LẠI 4.2.1. Phương phỏp ủiều trị
Kết quả cho thấy ủiều trị bằng Laser cú 17 mắt (34%). Điều trị nội khoa 18 mắt (36%). Điều trị nội khoa kết hợp tiờm nội nhón chiếm 30%. Trong ủú cú 5 mắt cắt bố, 2 mắt cắt bố và quang ủụng thể mi do biến chứng glụcụm tõn mạch. Như vậy với hỡnh thỏi thiếu mỏu, mặc dự ủó ủược Laser 100% số mắt phũng ngừa biến chứng glụcụm tõn mạch, nhưng khụng ngăn ngừa ủược hoàn toàn sự phỏt triển của tõn mạch mống mắt và gúc tiền phũng.
4.2.2. Kết quả giải phẫu
Gión tĩnh mạch vừng mạc: tại thời ủiểm khỏm lại 45 mắt (90%) khụng gión tĩnh mạch và 5 mắt (10%) gión tĩnh mạch, trong ủú 2 mắt gión tĩnh mạch nặng, ủú là 2 mắt biến chứng chuyển từ hỡnh thỏi phự sang hỡnh thỏi thiếu mỏu, 3 mắt với thời gian ủiều trị ≤ 6 thỏng. Như vậy sau ủiều trị tỡnh trạng gión tĩnh mạch ủó giảm ủi nhiều, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. So sỏnh với nghiờn cứu Lờ Văn Thà (2002)[9]: 13/24 mắt (54,16%) tĩnh mạch gión sau ủiều trị 6 thỏng. Giải thớch về tỷ lệ gión tĩnh mạch sau ủiều trị của chỳng tụi thấp hơn, chỳng tụi cho rằng do thời gian theo dừi sau ủiều trị của chỳng tụi dài hơn, tắc tĩnh mạch ủó ủược giải phúng và tỡnh trạng mạch mỏu ủó ổn ủịnh.
76
Xuất huyết vừng mạc: tại thời ủiểm nghiờn cứu chỳng tụi thấy cũn 6/50 mắt (12%) cú xuất huyết vừng mạc. So sỏnh với thời ủiểm trước ủiều trị, thấy xuất huyết vừng mạc giảm ủi nhiều, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. Kết quả nghiờn cứu của Lờ Văn Thà (2002)[9] theo dừi 24 bệnh nhõn trong 6 thỏng thấy 5/24 mắt( 20,83%) cũn xuất huyết vừng mạc. Như vậy kết quả của chỳng tụi thấp hơn do thời gian theo dừi của chỳng tụi dài hơn, xuất huyết ủó tiờu cựng với quỏ trỡnh ủiều trị và tiến triển tự nhiờn của bệnh.
Phự hoàng ủiểm: trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi thấy 6/50 mắt (12%) cú phự hoàng ủiểm dạng nang trong ủú 4 mắt ủó ủược ủiều trị bằng tiờm Avastin nội nhón trước thời ủiểm khỏm lại, 2 mắt phỏt hiện vào thời ủiểm nghiờn cứụ So sỏnh với trước ủiều trị, thấy phự hoàng ủiểm giảm ủi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,001.
Nghiờn cứu của Lờ Văn Thà (2002)[9] cú 2/24 mắt (8,23%) cũn phự hoàng ủiểm sau ủiều trị 6 thỏng. Giải thớch về tỷ lệ phự hoàng ủiểm của chỳng tụi cũn cao, chỳng tụi cho rằng những mắt phự hoàng ủiểm dạng nang là do cú tỡnh trạng phự hoàng ủiểm kộo dài bệnh nhõn khụng cú ủiều kiện theo dừi bệnh thường xuyờn, khụng phỏt hiện và ủiều trị kịp thời phự hoàng ủiểm. Vỡ vậy qua kết quả này chỳng tụi thấy, việc tuõn thủ quỏ trỡnh ủiều trị và theo dừi sỏt sao tiến triển là rất cần thiết nhằm phỏt hiện và ủiều trị kịp thời khi cú biến chứng xảy rạ Phự ủĩa thị: tại thời ủiểm nghiờn cứu, gặp 3/50 mắt (6%) cú phự ủĩa thị . So sỏnh với trước ủiều trị, thấy phự ủĩa thị giảm ủi nhiều, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Lờ Văn Thà, sau 6 thỏng ủiều trị cũn 2/24 mắt (8,3%) phự ủĩa thị. Tõn mạch ủĩa thị - vừng mạc: tại thời ủiểm nghiờn cứu chỳng tụi thấy cũn 1/50mắt (2%) cú tõn mạch ủĩa thị. So sỏnh với thời ủiểm ra viện, chỳng
77
tụi thấy tõn mạch ủĩa thị giảm ủi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,001. So sỏnh với nghiờn cứu của Lờ Văn Thà (2002)[9] khụng gặp mắt nào cú tõn mạch sau 6 thỏng ủiều trị.
Xuất tiết bụng: tại thời ủiểm nghiờn cứu chỳng tụi gặp 2/50 mắt (4%) cũn xuất tiết bụng. Những bệnh nhõn này ủều trong nhúm theo dừi ≤ 6 thỏng, vỡ vậy xuất tiờt bụng chưa hoàn toàn mất hết. So sỏnh với trước ủiều trị, thấy xuất tiết bụng giảm ủi nhiều, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,001. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Lờ Văn Thà (2002)[9]: sau 6 thỏng ủiều trị cũn 4,5% bệnh nhõn cũn xuất tiết bụng. Xuất tiết cứng: tại thời ủiểm nghiờn cứu cú1/50 mắt (2%) cũn xuất tiết cứng. So sỏnh với trước ủiều trị, thấy xuất tiết cứng giảm ủi, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,005. So sỏnh với nghiờn cứu của Lờ Văn Thà (2002) : cũn 2/24 mắt (8,3%) cú xuất tiết cứng, kết quả của chỳng tụi thấp hơn vỡ thời gian theo dừi sau ủiều trị của Lờ Văn Thà cú 6 thỏng. Theo cỏc nghiờn cứu ớt nhất là sau 12 thỏng xuất tiết cứng mới tiờu hết.
Thiếu mỏu vừng mạc: ủõy là dấu hiệu rất ủược quan tõm, do là yếu tố tiờn lượng thị lực. Tại thời ủiểm nghiờn cứu cũn 2/50 mắt (4%) cú thiếu mỏu vừng mạc. So sỏnh với trước ủiều trị, thấy xuất thiếu mỏu vừng mạc ủi nhiều, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,001. Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Lờ Văn Thà (2002)[9] : 20/24 mắt vựng vừng mạc thiếu mỏu ủó ủược thay thế bằng sẹo Laser. Chỳng tụi cho rằng sở dĩ cú ủược kết quả cao như vậy là do thế hệ Laser mới, kớch thước và cường ủộ Laser ủảm bảo số nốt Laser phủ kớn hết vựng thiếu mỏu vừng mạc. Hơn nữa, theo thời gian, kinh nghiệm ủiều trị Laser của cỏc bỏc sỹủược nõng cao cũng gúp phần tăng hiệu quảủiều trị, giảm biến chứng trong và sau ủiều trị.
78 4.2.3. Kết quả chức năng 4.2.3.1. Kết quả sớm Thị lực
Đỏnh giỏ tại thời ủiểm ra viện, thị lực dưới 0,1 vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất (52%), thị lực từ 0,1 - < 0,3 chiếm 30%, thị lực từ 0,3 - < 0,5 chiếm 8%, thị lực ≥ 0,5 chiếm 10%. Giải thớch về kết quả thị lực dưới 0,1 vẫn chiếm tỷ lệ cao, chỳng tụi cho rằng việc ủiều trị TTMTTVM là ủiều trị cả một quỏ trỡnh lõu dài, kết quả ủiều trị này chỉ là kết quả bước ủầu nhằm hạn chế phần nào tiến triển của bệnh. Quan trọng nhất là phải theo dừi sỏt tiến triển của bệnh, phỏt hiện và ủiều trị kịp thời biến chứng. Nghiờn cứu của Kohner Ẹ M (1983)
[37] cho rằng khụng cải thiện thị lực rừ ràng sau ủiều trị so với tiến triển tự nhiờn của bệnh.
