Nghiờn cứu ủược tiến hành trờn những hồ sơ bệnh ỏn của bệnh nhõn (BN) ủược chẩn ủoỏn TTMTTVM ủược ủiều trị nội trỳ, ngoại trỳ tại khoa Đỏy mắt và khoa Ngoại trỳ, bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 2006 ủến 2010.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn.
- Những bệnh nhõn bị TTMTTVM ủược ủiều trị.
- Hồ sơ bệnh ỏn phải cú ủầy ủủ thụng tin ủể khai thỏc trong nghiờn cứụ - Bệnh nhõn ủến khỏm lại theo qui ủịnh.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhõn cú mụi trường trong suốt của mắt bị ủục khụng thể thấy rừ ủược ủỏy mắt như: Sẹo giỏc mạc rộng, ủục thể thủy tinh gần hoàn toàn và hoàn toàn, ủục dịch kớnh nhiềụ... Khụng thể chụp ảnh vừng mạc ủược.
- Bệnh nhõn suy tim, tõm phế món, tiền sử dị ứng thuốc, phụ nữ cú thai, người già yếụ
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨỤ 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứụ
Nghiờn cứu theo phương phỏp hồi cứu mụ tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứụ
Áp dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu: Cụng thức: n= Z2(1– α/2) p(12 p)
∆ −
28
Z(1–α/2)= 1,96. Giỏ trị thu ủược từ bảng ứng với giỏ trị α ủược chọn.
p = 0,06 tỷ lệ BN TTMTTVM dựa vào nghiờn cứu trước [4]. ∆= 0,07: khoảng sai lệch mong muốn.
n: cỡ mẫu tối thiểu cần cú
Qua tớnh toỏn tổng số BN TTMTTVM cần nghiờn cứu là: n= 44.
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứu
2.2.3.1. Phương tiện thăm khỏm
Để phục vụ nghiờn cứu, chỳng tụi sử dụng những phương tiện hiện cú của bệnh viện Mắt trung ương:
- Mỏy soi ủỏy mắt
- Bộủo nhón ỏp Maclakov
- Mỏy sinh hiển vi với kớnh tiếp xỳc Goldmann - Bảng thị lực vũng hở Landolt
- Mỏy ủo thị trường Maggiore
- Mỏy CMHQ ủỏy mắt Topcon kốm phim và thuốc Fluorescein 10-20%. - Mỏy chụp cắt lớp vừng mạc (OCT).
- Mỏy siờu õm AB.
- Thuốc gión ủồng tử: Neosynephrin 10%, Tropicamide 0,5%.
- Thuốc và dụng cụ hồi sức cấp cứu: Depersolon (ống 30mg), Adrenalin (ống 1mg), oxy, dõy garụ, bơm, kim tiờm…
- Bệnh ỏn nghiờn cứụ
2.2.3.2. Phương tiện thu thập và xử lý số liệu
- Hồ sơ bệnh ỏn nghiờn cứu: ghi cỏc thụng số trước và sau ủiều trị. - Mẫu bệnh ỏn nghiờn cứụ
29
2.2.4. Qui trỡnh nghiờn cứu
- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh ỏn của bệnh nhõn trong ủối tượng nghiờn cứụ - Thu thập thụng tin trong hồ sơ bệnh ỏn của những bệnh nhõn thuộc tiờu chuẩn lựa chọn.
- Gửi thư mời bệnh nhõn ủến khỏm lạị
- Tiến hành khỏm ủỏnh giỏ bệnh nhõn theo cỏc tiờu chuẩn nghiờn cứụ - Điền cỏc thụng tin cần ủỏnh giỏ vào phiếu nghiờn cứụ
2.2.4.1. Lấy lại hồ sơ cũ:
Lấy cỏc dữ liệu từ hồ sơ cũ bao gồm:
* Phần hành chớnh:
- Tuổi: chỳng tụi ghi nhận tuổi của bệnh nhõn khi nhập viện và chia làm 4 nhúm (dưới 40, từ 41-49, từ 50 - 60, ≥ 61).
- Giớị
- Mắt bị bệnh
- Thời gian vào viện, thời gian ra viện.
* Phần khỏm lõm sàng: ghi lại cỏc kết quả khỏm trước khi ủiều trị . - Thị lực cú chỉnh kớnh: ghi nhận thị lực vào viện. Thị lực ghi nhận ủược chia theo cỏc mức sau:
Dưới 1/10
Từ 1/10 ủến dưới 3/10 Từ 3/10 ủến dưới 5/10
Trờn hoặc bằng 5/10
- Nhón ỏp (NA): ghi nhận chỉ số nhón ỏp trước khi dựng thuốc hạ nhón ỏp trong phiếu khỏm bệnh hoặc trong y bạ khỏm bệnh của bệnh nhõn. Nhón ỏp ghi nhận ủược chia thành cỏc mức sau:
NA bỡnh thường: < 25 mmHg NA tăng: từ ≥ 25mmHg
30
- Ghi nhận tỡnh trạng bỏn phần trước khi khỏm với sinh hiển vi:
+ Tổn thương trờn mống mắt: tõn mạch mống mắt, tỡnh trạng thoỏi húa, dớnh mống mắt
+ Tổn thương khỏc: phự giỏc mạc, cương tụ rỡa…
+ Tỡnh trạng gúc tiền phũng: tõn mạch gúc tiền phũng, gúc ủúng, hay gúc mở.
- Ghi nhận tỡnh trạng ủỏy mắt khi khỏm với kớnh 3 mặt gương: + Tỡnh trạng mạch mỏu: gión tĩnh mạch? Động mạch?
+ Tỡnh trạng xuất huyết vừng mạc: cú hay khụng xuất huyết? + Tỡnh trạng phự hoàng ủiểm, ủĩa thị: cú hay khụng.
+ Tỡnh trạng tõn mạch vừng mạc – trước ủĩa thị: cú hay khụng. + Tỡnh trạng xuất tiết bụng: số vết xuất tiết bụng?
+ Tỡnh trạng xuất tiết cứng: cú hay khụng.
+ Tỡnh trạng thiếu mỏu vừng mạc: cú hay khụng.
- Tỡnh hỡnh thị trường trước ủiều trị: trước ủiều trị, tất cả cỏc bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu ủều ủược ủo TT bằng TT kế Humphreỵ Thị trường (TT) ghi nhận ủược chia như sau: TT bỡnh thường, TT thu hẹp, TT khuyết gúc, TT cú ỏm ủiểm trung tõm và khụng làm ủược TT.
- Hỡnh ảnh CMHQ trước ủiều trị:
+ Tỡnh trạng mạch mỏu: gión tĩnh mạch, khuếch tỏn huỳnh quang? + Tỡnh trạng hoàng ủiểm: bỡnh thường, phự tỏa lan, phự hoàng ủiểm dạng nang.
+ Đĩa thị: bỡnh thường, phự hay teọ + Tõn mạch trước vừng mạc - ủĩa thị. + Vựng thiếu mỏụ
- Hỡnh ảnh OCT trước ủiều trị (nếu cú): phự hoàng ủiểm? Tổn thương khỏc: lỗ hoàng ủiểm, màng trước vừng mạc…
31
- Xột nghiệm mỏu: ghi nhận cỏc chỉ số về Cholesterol, Triglycerit, Glucosẹ
- Kết quả siờu õm Doppler hệ mạch cảnh (nếu cú)
- Chẩn ủoỏn hỡnh thỏi tắc: hỡnh thỏi phự,hỡnh thỏi thiếu mỏu, hỡnh thỏi hỗn hợp hay hỡnh thỏi lành tớnh.
- Ghi nhận tỡnh trạng dịch kớnh qua siờu õm: xuất huyết dịch kớnh? Tăng sinh xơ dịch kớnh?
- Ghi nhận từ hồ sơ: phương phỏp ủiều trị (laser? Cỏc phương phỏp khỏc như: nội khoa, tiờm nội nhón, phẫu thuật cắt bố, lạnh ủụng thể mi, cắt dịch kớnh…), ra viện (thị lực, nhón ỏp, cỏc dấu hiệu lõm sàng)? Cỏc biến chứng trong và sau ủiều trị.
2.2.4.2. Tiến hành khỏm bệnh nhõn:
* Hỏi bệnh: tất cả cỏc bệnh nhõn sẽ ủược hỏi, khai thỏc cỏc triệu chứng chủ quan như: nhỡn mờ? ủau nhức? thời gian xuất hiện bệnh? * Ghi nhận cỏc ủặc ủiểm lõm sàng tại thời ủiểm khỏm lại: - Thử thị lực: sử dụng bảng thị lực Landolt, ghi nhận cỏc mức thị lực giống như trước ủiều trị - Đo nhón ỏp: do trước ủiều trị bệnh nhõn ủược ủo nhón ỏp bằng nhón ỏp kế Maclakov với quả cõn 10g nờn tại thời ủiểm khỏm lại chỳng tụi sử dụng NA kế Maclakov, ủể cú thể ủỏnh giỏ ủược sự thay ủổi nhón ỏp tại thời ủiểm nghiờn cứu so với trước ủiều trị, chia nhón ỏp ra cỏc mức như trước ủiều trị.
- Đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey: ủỏnh giỏ tỡnh trạng tổn thương thị trường tại thời ủiểm nghiờn cứu so với trước ủiều trị, chia thị trường theo cỏc mức trước ủiều trị .
- Khỏm phần trước nhón cầu bằng sinh hiển vi: ủỏnh giỏ tỡnh trạng ủồng tử: ủồng tử gión, co, hay mộo dớnh, cú tõn mạch mống mắt khụng…
32
- Soi gúc tiền phũng: ủỏnh giỏ tỡnh trạng gúc tiền phũng và phỏt hiện tõn mạch gúc tiền phũng.
- Soi ủỏy mắt: quan sỏt và ghi nhận cỏc tổn thương sau: cú xuất huyết hay tăng sinh dịch kớnh khụng? Đỏnh giỏ tỡnh trạng mạch mỏủ Xuất huyết vừng mạc: hỡnh thể? Xuất tiết bụng? Số lượng? Xuất tiết cứng? Tõn mạch vừng mạc và trước ủĩa thị? Phự vừng mạc tỏa lan hay khu trỳ, bong vừng mạc? Phự hoàng ủiểm, lỗ hoàng ủiểm? Đĩa thị: Bỡnh thường, phự hay teọ
* Khỏm cận lõm sàng:
- Chụp mạch huỳnh quang ủỏy mắt
+ Chỉ ủịnh: chụp cho những bệnh nhõn ủủ tiờu chuẩn trong nhúm nghiờn cứụ
+ Kỹ thuật CMHQ: tiến hành theo kỹ thuật khoa ủỏy mắt Viện mắt Trung ương ủang thực hiện.
+ Đỏnh giỏ cỏc tổn thương ở vừng mạc trờn CMHQ tại thời ủiểm hiện tại so với trước ủiều trị.
- Chụp OCT: chụp cho những bệnh nhõn ủủ tiờu chuẩn trong nhúm nghiờn cứu, những bệnh nhõn cú tổn thương vựng hoàng ủiểm, nghi ngờ glụcụm tõn mạch. Đỏnh giỏ tổn thương vừng mạc và ủĩa thị trờn OCT tại thời ủiểm hiện tại so với trước ủiều trị.
2.3. CÁC TIấU CHÍ ĐÁNH GIÁ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ: 2.3.1. Đỏnh giỏ kết quảủiều trị