MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH tắc RUỘT DO bã THỨC ăn ở TRẺ EM BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

Khi khối bã di chuyển xuống ruột non, tùy thuộc vào kích thước tương đối của khối bã sovới khẩu kính lòng ruột, có thể trở thành nguyên nhân gây tắc ruột cơ học.Khi kích thước khối bã th

VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM

-NGUYỄN MINH KHÔI

M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH T¾C RUéT DO B· THøC ¡N ë TRÎ EM

b»ng ph¬ng ph¸p phÉu thuËt

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2016

BỘ Y TẾ

-NGUYỄN MINH KHÔI

M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH T¾C RUéT DO B· THøC ¡N ë TRÎ EM

b»ng ph¬ng ph¸p phÉu thuËt

Chuyên ngành : Ngoại nhi

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Duy Hiền

HÀ NỘI - 2016

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét về đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ tiêu hóa 3

1.2 Phân loại tắc ruột 7

1.2.1 Theo nguyên nhân 7

1.2.2 Theo diễn biến 8

1.3 Các rối loạn sinh học trong tắc ruột do bã thức ăn 9 1.3.1 Các rối loại tại chỗ 9

1.3.2 Các rối loạn toàn thân: 9

1.4 Đặc điểm và phân loại dị vật tiêu hóa 11 1.4.1 Phân loại dị vật tiêu hóa 11

1.4.2 Phân loại các khối bã thức ăn 14

1.4.3 Cơ chế hình thành bã thức ăn 14

1.4.4 Các yếu tố thuận lợi 16

1.4.5 Tiến triển và biến chứng của bã thức ăn 17

1.5 Phẫu thuật điều trị bệnh lý tắc ruột do bã thức ăn 18 1.6 Tình hình nghiên cứu về tắc ruột do bã thức ăn 19 1.6.1 Trên thế giới 19

1.6.2 Tại Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Chỉ tiêu trước mổ 21

2.2.2 Chỉ tiêu trong mổ 22

2.2.3 Chỉ tiêu sau mổ 22

2.2.4 Tiểu chuẩn để đánh giá các thông số 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Số liệu chung 27

3.1.1 Tuổi 27

3.1.2 Giới tính 28

3.1.3 Sự phân bố bệnh nhân theo địa dư 29

3.1.4 Sự phân bố theo nghề nghiệp của bố mẹ bệnh nhân 29

3.1.5 Sự phân bố bệnh nhân trong năm 30

3.1.6 Tiền sử ăn uống 30

3.1.7 Tiền sử bệnh lý 31

3.2 Đặc điểm lâm sàng 31 3.2.1 Triệu chứng cơ năng: 31

3.2.2 Các dấu hiệu toàn trạng 34

3.2.3 Các dấu hiệu thực thể 37

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 38 3.3.1 XQ bụng không chuẩn bị 38

3.3.2 Siêu âm ổ bụng 39

3.3.3 Thăm dò hình ảnh khác 39

3.4 Đặc điểm chẩn đoán trước mổ 40 3.5 Thời gian bệnh nhân có triệu chứng đến khi có chỉ định phẫu thuật 40 3.6 Các chỉ tiêu trong mổ 41 3.6.1 Phương pháp phẫu thuật 41

3.6.2 Các tổn thương giải phẫu bệnh khi mở bụng 41

3.6.3 Phương pháp xử trí khối bã thức ăn 43

3.7 Kết quả sớm sau phẫu thuật 44 3.7.1 Thời gian nằm viện sau mổ 44

3.7.2 Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa 45

3.7.4 So sánh kết quả sớm sau mổ giữa nhóm bệnh nhân phải mở đường

tiêu hóa và không phải mở đường tiêu hóa 46

3.7.5 Biến chứng sớm sau mổ: 46

3.8 Kết quả khám lại 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Lâm sàng 47 4.1.1 Tuổi và giới 47

4.1.2 Thời gian mắc bệnh 47

4.1.3 Nghề nghiệp của bố mẹ 48

4.1.4 Tiển sử 48

4.1.5 Diễn biến bệnh 49

4.1.6 Triệu chứng cơ năng 50

4.1.7 Triệu chứng thực thể 52

4.1.8 Triệu chứng toàn thân 53

4.2 Cận lâm sàng 54 4.3 Chẩn đoán trước mổ 55 4.4 Đánh giá tổn thương trong mổ và phương pháp xử trí khối bã thức ăn 56 4.5 Kết quả điều trị 57 4.5.1 Về biến chứng trong mổ 57

4.5.2 Về biến chứng sớm sau mổ 58

4.5.3 So sánh kết quả sớm giữa phẫu thuật nội soi hỗ trợ và mổ mở: 58

4.5.4 Các biến chứng xa sau mổ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Danh sách các loại hoa quả liên quan đến tiền sử ăn uống 31

Bảng 3.2: Phân bố vị trí đau bụng 32

Bảng 3.3: Phân bố tỉ lệ triệu chứng bí trung đại tiện 33

Bảng 3.4: Phân bố các triệu chứng cơ năng kèm theo 34

Bảng 3.5: Tri giác bệnh nhân 34

Bảng 3.6: Tần số mạch 34

Bảng 3.7: Chỉ số thân nhiệt 35

Bảng 3.8: Dấu hiệu mất nước 36

Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ mất nước theo lứa tuổi 36

Bảng 3.10: Phân bố tỉ lệ các triệu chứng thực thể 37

Bảng 3.11: Số lần chụp Xquang bụng không chuẩn bị trong quá trình theo dõi 38

Bảng 3.12: Hình ảnh phim chụp bụng không chuẩn bị 38

Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên siêu âm 39

Bảng 3.14: Chẩn đoán trước mổ 40

Bảng 3.15: Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi có chỉ định phẫu thuật .40

Bảng 3.16: Phương pháp phẫu thuật 41

Bảng 3.17: Dịch ổ bụng 41

Bảng 3.18: Phân bố tính chất dịch ổ bụng 41

Bảng 3.19: Vị trí bã thức ăn 42

Bảng 3.20: Số lượng bã thức ăn trong đường tiêu hóa 42

Bảng 3.21: Tổn thương ruột kèm theo 43

Bảng 3.22: Xử lý khối bã thức ăn trong ruột non và dạ dày 43

Bảng 3.23: Thời gian nằm viện sau mổ 44

Bảng 3.24: Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa 45

Bảng 3.25: So sánh phẫu thuật nội soi hỗ trợ và phẫu thuật mở 45

chứng đầu tiên đến khi được phẫu thuật giữa các tác giả 49Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ đau bụng giữa các tác giả 50Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ nôn giữa các tác giả 51Bảng 4.4: So sánh triệu chứng quai ruột nổi và dấu hiệu rắn bò giữa các

tác giả 53Bảng 4.5: So sánh chẩn đoán trước mổ giữa các tác giả 55Bảng 4.6: So sánh các tổn thương trong mổ hay gặp và phương pháp xử

trí bã thức ăn giữa các nghiên cứu 56

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 28

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới 28

Biểu đồ 3.3: Phân bố tỉ lệ mắc theo địa dư 29

Biểu đồ 3.4: Phân bố nghề nghiệp bố mẹ bệnh nhân 29

Biểu đồ 3.5: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo khoảng thời gian

trong năm 30

Biểu đồ 3.6: Tính chất triệu chứng đau bụng 31

Biểu đồ 3.7: Phân bố tính chất cơn đau bụng 32

Biểu đồ 3.8: Phân bố tính chất dịch nôn 33

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH Sơ đồ 1.1 Mô tả những rối loạn tại chỗ xảy ra trong tắc ruột 10

Sơ đồ 1.2 Mô tả những rối loạn toàn thân xảy ra trong tắc ruột 11

Hình 1.1: Trichobezoar 12

Hình 1.2: Cement bezoar 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột do bã thức ăn là tình trạng tắc ruột cơ học do nguyên nhânkhối bã thức ăn nằm trong lòng ruột non gây bít tắc và làm ứ trệ lưu thông củađường tiêu hóa

Các yếu tố nguy cơ của sự hình thành bã thức ăn trong đường tiêu hóabao gồm: sức nhai kém (trẻ em trong độ tuổi thay răng sữa sang răng vĩnhcửu, người già, những người có bệnh lý gây mất răng hoặc giảm sức nhai);chế độ ăn rau củ chứa nhiều xơ và tanin; bệnh lý dạ dày, tụy; tiền sử phẫuthuật tiêu hóa…

Trong hội chứng tắc ruột, bã thức ăn ít gặp hơn so với các nguyên nhânkhác [55], triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, gây khó khăn trong việcchẩn đoán

Ở trẻ em, bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, được biểu hiện với bệnh cảnh lâmsàng khác nhau tùy theo mức độ tắc ruột hoàn toàn hay không hoàn toàn [13]

Khối bã thức ăn gồm các mẩu thức ăn hoặc các sợi xơ thực vật kếtdính Bã thức ăn được hình thành và chủ yếu nằm tại dạ dày [15] Khi khối bã

di chuyển xuống ruột non, tùy thuộc vào kích thước tương đối của khối bã sovới khẩu kính lòng ruột, có thể trở thành nguyên nhân gây tắc ruột cơ học.Khi kích thước khối bã thức ăn nhỏ, di chuyển trong đoạn ruột có khẩu kínhlớn, tình trạng tắc nghẽn lưu thông tiêu hóa không xảy ra, thì bệnh nhânkhông có biểu hiện triệu chứng lâm sàng Khi kích thước khối bã thức ăn lớn,

đi đến những đoạn ruột hẹp, nhỏ sẽ gây tắc, làm cản trở lưu thông của đườngtiêu hóa, gây biến chứng tắc ruột cơ học [43]

Do những đặc điểm trên, chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn có thể xácđịnh dễ dàng, những cũng có nhiều trường hợp cần phải theo dõi sát về lâmsàng mới phát hiện được Cân nhắc chỉ định phẫu thuật hay theo dõi điều trị

nội khoa trong điều trị bệnh lý tắc ruột do bã thức ăn cầnphù hợp và đúngthời điểm, vì những rối loạn toàn thân và tại chỗ nếu không xử trí sẽ đưa đếnnhững hậu quả nặng nề.

Trên thế giới và tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý này

Bã thức ăn trong đường tiêu hóa đã được biết đến và mô tả bởi các thầy thuốc

Ấn Độ cổ từ thế kỷ thứ III trước công nguyên Năm 1779, Baudanmant đượcbiết đến là thầy thuốc đầu tiên của y học phương Tây công bố tìm thấy bãthức ăn qua mổ tử thi [54] Năm 1854, Richard Quain mô tả bã thức ăn trong

dạ dày một bệnh nhân tâm thần qua mổ tử thi gồm các sợi xơ dừa kết lạithành khối cứng [54] Năm 1938, Debackey và Osner công bố 311 trường hợptắc ruột do bã thức ăn Từ 1966 đến 1973, Mural và Bernard thu thập được 66

hồ sơ về vấn đề này Tại Việt Nam, tắc ruột do bã thức ăn cũng được nhiềutác giả nghiên cứu từ lâu, và gần đây có xu hướng ngày một tăng Theo ĐinhNgọc Dũng từ 1991-1996 tại 3 bệnh viện lớn tại Hà Nội là BV Việt Đức,Xanh Pôn và BV Nhi Trung ương có 138 bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn ở

cả người lớn và trẻ em Theo Nguyễn Thị Thu Hương từ 2000-2005 Bệnhviện Nhi Trung ương đã tiếp nhận, chẩn đoán và điều trị cho 93 bệnh nhi có

bã thức ăn trong đường tiêu hóa

Tuy nhiên cho đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu về tắc ruột dobãn thức ăn một cách đầy đủ và toàn diện Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh tắcruột do bã thức ăn ở trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật” với 2 mục đíchsau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh tắc ruột do bã thức ăn ở trẻ em.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh tắc ruột do bã thức ăn ở trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Vài nét về đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ tiêu hóa ,[32]:

Đường tiêu hóa bao gồm: miệng, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già,trực tràng và hậu môn

- Miệng và các bộ phân trong khoang miệng:

+ Khoang miệng trẻ sơ sinh tương đối nhỏ vì: Xương hàm trên phát triểnkém Hòn mỡ Bichat tương đối lớn.Lợi có nhiều nếp nhăn.Cơ môi và các cơnhai phát triển mạnh Lưỡi tương đối dày và rộng, có nhiều nang tân và gailưỡi Những yếu tố trên có tác dụng rất lớn đối với động tác bú của trẻ: Khi búkhoang miệng và lưỡi hoạt động như một pít tông Niêm mạc miệng mỏng,mềm mại, có nhiều mao mạch, nhưng tương đối khô Đây là điều kiện tốt chonấm Candida albicance phát triển (tưa miêng) Ở trẻ sơ sinh, thường thấynhững hạt màu trắng hoặc vàng nhạt, to gần bằng hạt đỗ xanh, mật độ cứng,nằm dọc hai bên đường giữa vòm miệng (hạch Bonneur) Đó là các nang chứadịch hoặc những tế bào bong ra của tuyến niêm dịch, chúng sẽ tự mất đi trongnhững tuần đầu

+ Tuyến nước bọt: Tuyến nước bọt của trẻ sơ sinh còn ở trạng thái phôithai và đến tháng thứ 3 - 4 tuyến nước bọt mới phát triển hoàn toàn, do vậytrong mấy tháng đầu sau đẻ, niêm mạc miệng của trẻ thường khô Ở trẻ em,nước bọt trung tính hoặc toan tính nhẹ (pH = 6 - 7,8), còn ở người lớn thì pH

= 7,4 - 8 Trong nước bọt có các men tiêu hoá tinh bột: Amylaza, Ptyalin,Mantaza Hoạt tính của các men trong nước bọt tăng dần theo tuổi Trẻ 4 - 6tháng có hiện tượng chảy nước bọt sinh lý, do mầm răng kích thích vào dây

thần kinh V gây nên phản xạ tăng tiết nước bọt và một ph ần do trẻ chưa biếtnuốt nước bọt

+ Răng: Trẻ sơ sinh chưa có răng Răng sữa bắt đầu mọc từ tháng thứ 6

và kết thúc vào tháng 24 - 30, khi trẻ mọc đủ 20 răng sữa Răng vĩnh viễn sẽbắt đầu mọc khi trẻ lên 6 tuổi và chúng sẽ thay thế dần răng sữa

- Thực quản: Thực quản trẻ sơ sinh có hình phễu Thành thực quản củatrẻ mỏng Niêm mạc thực quản mỏng, có ít tổ chức tuyến, nhiều mạch máu

Cơ và tổ chức đàn hồi phát triển yếu

+ Chiều dài thực quản thay đổi theo tuổi:

- 11 tuổi giống người lớn Trẻ nhỏ: phần đáy, hang vị và tổ chức tuyến chưaphát triển.

+ Độ pH trong dịch vị tuỳ theo lứa tuổi Thời kỳ bú mẹ: pH: 5,8- 3,8 Trẻcàng lớn độ toan càng tăng Người lớn pH = 1,5 - 2 Độ toan toàn phần vàHCl tự do của trẻ em đều thấp hơn so với người lớn Dịch vị của trẻ gồm cácmen: Pepsin, Labferment, Catepsin, Lipase Các men Pepsin, Labferment,Catepsin đều có tác dụng tiêu hoá protid, nhưng Labferment là men có ý nghĩarất lớn đối với trẻ em vì nó là men hoạt động trong môi trường pH = 6 - 6,5, cònCatepsin thì hoạt động trong môi trường pH = 3,5 - 4, Pepsin (chuyển protidthành pepton) lại hoạt động trong môi trường pH = 1,5 - 2,5 Sự bài tiết cácmen phụ thuộc nhiều vào tình trạng sức khoẻ của trẻ.Lipase trong dịch vịcùng với men này của sữa mẹ đã giúp cho việc tiêu hoá mỡ của sữa mẹ có thểthực hiện được một phần ngay từ dạ dày Tại dạ dày, 25% sữa mẹ được hấpthu, trong đó có cả protein và lipid Còn các loại thức ăn khác (kể cả sữa bò)chỉ hấp thu được đường Thời gian lưu thức ăn ở dạ dày phụ thuốc vào tínhchất thức ăn:

+ Sữa mẹ lưu ở dạ dày từ 2 - 3 giờ, sữa bò lưu ở dạ dày lâu hơn, từ 3 - 4 giờ.Thức ăn có nhiều mỡ và chất xơ sẽ lưu ở dạ dày lâu hơn nữa

- Ruột non:

+ Ruột của trẻ em tương đối dài hơn so với người lớn Ruột của trẻ emdài gấp 6 lần chiều dài cơ thể, trong khi ruột của người lớn chỉ dài gấp 4 lần.Ruột của trẻ sẽ dài ra khi bị giảm trương lực cơ và thường gặp trong các bệnhnhư suy dinh dưỡng, còi xương, ỉa chảy kéo dài Niêm mạc ruột có nhiều nếpnhăn, nhiều mạch máu, do đó dễ hấp thụ, song cũng tạo điều kiện cho vikhuẩn dễ xâm nhập Mạc treoruột dài, manh tràng ngắn dễ di động nên Dễ bịxoắn ruột Thức ăn được tiêu hoá ở ruột nhờ tác dụng của các men trong dịchruột, dịch tụy, mật.

+ Tiêu hoá Protein gồm có các men: Trypsin Enterokinaza (hoạt hoátripsinogen), Erepsin (chuyển pepton thành a.amin)

+ Tiêu hoá mỡ: Lipase

+ Tiêu hoá Glucid gồm các men: Mantase (chuyển đường đôi thành 2đường đơn), Lactase (chuyển đường trong sữa mẹ thành glucose và lactose),Invectin (chuyển hoá saccarose thành Glucose và Fructose) và có ít Amylase(phân huỷ tinh bột)

+ Ruột già có khẩu kính rộng hơn, thành mỏng hơn, nhu động ít hơn Ởđây có các chất trong lòng ruột di chuyển chậm lại, các vitamin và muốikhoáng tiếp tục được hấp thu, nhưng chủ yếu là hấp thu nước, tỷ lệ nước hấpthu tại ruột già lên tới 98% Các chất trong lòng ruột được cô dặc lại, dồn dần

về đại tràng xích-ma, trực tràng, rồi được thải ra ngoài theo cơ chế chủ động.Trong thành phần dịch tiêu hóa bài tiết từ các tuyến tiêu hóa ở người, không

có men tiêu hóa xenlulose (xenluloza) Một phần nhỏ xenlulose được thủyphân trong quá trình tiêu hóa nhờ axit chlohydric của dịch vị

- Các hoạt động của bộ máy tiêu hóa như vận động, bài tiết, hấp thuđược điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật thông qua hoạt động của dây X, trừcác cử động nhai ở miệng và hoạt động đại tiện là chủ động

1.2 Phân loại tắc ruột ,,

1.2.1 Theo nguyên nhân:

a Tắc ruột cơ giới:

Nguyên nhân gây tắc ruột là những chướng ngại vật làm cản trở sự lưuthông trong lòng ruột Loại tắc ruột này bao gồm:

- Tắc ruột do bít hay do nút:

+ Trong lòng ruột: thường do dị vật, do giun, do bã thức ăn…(bã thức

ăn gây nút bít lòng ruột dẫn đến tắc ruột)

+ Ở thành ruột: các khối u sùi ở thành ruột (lành hay ác tính) làm chíthẹp lòng ruột Thường gặp trong lao ruột, polyp ruột, hẹp miệng nối do mổcũ…

+ Ở ngoài thành ruột: Khối u ngoài thành ruột chèn ép

- Tắc ruột do thắt: Trong nhóm này, nguyên nhân gây tắc ruột đè éptrực tiếp vào thành ruột và mạc treo, làm tắc nghẽn mạng máu đến ruột, quairuột bị thiếu máu nuôi dưỡng, nhanh chóng bị hoại tử và thủng Loại này cầnphát hiện sớm và mổ kịp thời trước khi ruột bị tổn thương không hồi phụcđược Các nguyên nhân thường gặp:

b Tắc ruột cơ năng:

Bình thường, ruột có nhu động để đẩy các chất trong lòng ruột đi theomột chiều Khi ruột bị liệt, mất nhu động, sự vận chuyển các chất trong lòngruột bị ngừng trệ Tắc ruột cơ năng thường do các nguyên nhân sau:

- Viêm phúc mạc: do thủng dạ dày, viêm ruột thừa vỡ…

- Tổn thương tủy sống

- Tụ máu sau phúc mạc

- Liệt ruột sau mổ

- Liệt ruột do ngộ độc (Alcaloit, chì…)

Có một số trường hợp tắc ruột do bã thức ăn không hoàn toàn, biểuhiện lâm sàng giống như tắc ruột cơ năng, do vậy, cần được theo dõi sát sao

để chẩn đoán phân biệt

1.2.2 Theo diễn biến:

Cách phân loại này áp dụng cho tắc ruột do các nguyên nhân cơ học.

- Tắc ruột cấp tính: các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rầm rộ, toàn thâmsuy sụp nhanh Trong thời gian ngắn đã xuất hiện đầy đủ các triệu chứng của tắcruột hoàn toàn Bệnh nhân đau bụng thành cơn, dữ dội, nôn nhiều, bí trung đạitiện, bụng chướng, có dấu hiện “quai ruột nổi” và “rắn bò” trong cơn đau hoặckhi bị kích thích Có thể sờ thấy u cục Nếu tắc ruột do nguyên nhân gây thắtnghẹt thì sẽ sờ thấy quai ruột đau Loại tắc ruột này phải can thiệp phẫu thuậtsớm Thể diễn biến này gặp trong lồng ruột cấp tính, thoát vị nghẹt, xoắn ruột,tắc ruột do dây chằng, do bã thức ăn có kích thước lớn…

- Tắc ruột bán cấp: biểu hiện một tình trạng tắc ruột không hoàn toàn.Triệu chứng của tắc ruột không đầy đủ, không rầm rộ.Bệnh nhân có đau bụngcơn, nôn ít, bí trung tiện Khi trung tiện hay đại tiện được, các triệu chứng lạigiảm hoặc mất đi, tới một lúc nào đó sẽ gây ra tắc ruột hoàn toàn Hình tháidiễn biến này gặp trong lao, u, tắc ruột bán cấp cho giun ở trẻ em, lồng ruộtmãn tính ở người lớn, tắc ruột bán cấp do dính sau mổ…

Tắc ruột do bã thức ăn thuộc nhóm tắc ruột cơ học do bít tắc và diễn

biến bán cấp.

1.3 Các rối loạn sinh học trong tắc ruột do bã thức ăn

1.3.1 Các rối loại tại chỗ:

Khi khối bã thức ăn bít tắc lòng ruột, cản trở sự lưu thông, trên chỗ tắc,dịch và hơi bị ứ đọng Các vi khuẩn lên men có điều kiện hoạt động, sinh hơilàm cho ruột trên chỗ tắc chướng lên, giãn ra Áp lực trong lòng ruột tăng lêngây rối loạn tuần hoàn tại thành ruột, ruột bị thiếu nuôi dưỡng, thiếu oxy,niêm mạc ruột bị tổn thương làm mất tác dụng là hàng rào bảo vệ cơ thể Cácmao mạch bị ứ trệ có thể bị vỡ, gây thấm máu lớp dưới niêm mạc rồi đến lớp

cơ của thành ruột Ở một vài trường hợp, có thể do khối bã thức ăn có kíchthước lớn, trọng lượng nặng, ruột tăng nhu động, đoạn ruột có bã thức ăn cóthể bị xoắn một hay nhiều vòng, lúc này ruột bị nghẹt, thiếu oxy, thiếu nuôidưỡng, nhanh chóng dẫn đến hoại tử và thủng, gây viêm phúc mạc Trongmột số trường hợp khác, tại vị trí bã thức ăn gây tắc, niêm mạc ruột bị cănggiãn, kém được nuôi dưỡng, kếp hợp với các tổng thương do cọ sát, gây tìnhtrạng viêm loét thành ruột Tình trạng này kéo dài có thể làm thủng thành ruộtgây viêm phúc mạc , [45]

1.3.2 Các rối loạn toàn thân:

Tiếp theo rối loạn tại chỗ, hàng loạt các rối loạn toàn thân cũng bắt đầuxảy ra:

- Do tình trạng ứ động dịch, hơi trên chỗ tắc, do các sóng phản nhu động,bệnh nhân bị nôn Hậu quả của nôn nhiều là mất nước và điện giải [12]

- Do sự ứ trệ tuần hoàn tại đoạn ruột trên chỗ tắc: Sự hấp thu giảm, tăngtính thấm làm mất thêm nước vào lòng ruột và dịch ổ bụng Trong dịch ruột

có nhiều Na+, dịch ruột ứ đọng làm giảm Na+ huyết tương Nếu bã thức ăngây tắc ruột cao, nôn nhiều sẽ dẫn đến giảm Cl trong máu Nếu bã thức ăn gâytắc thấp, lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột nhiều, thường hay thấy giảm Na+máu hơn [12]

- Do mất nước, khối lượng tuần hoàn giảm, huyết áp thấp, lưu lượngmáu qua thận giảm đi gây đái ít, urê và các sản phẩm của chuyển hóa tăng lêntrong máu dẫn tới rối loạn thăng bằng toan-kiềm Mặt khác, tính thấm củaniêm mạc ruột tăng, các sản phẩm độc từ dịch ứ đọng, các độc tố của vi khuẩnphát triển trong lòng ruột sẽ thấm vào cơ thể gây tình trạng nhiễm độc, làmcho rối loạn thăng bằng toan-kiềm thêm nặng nề [12], [45].

Ruột giãn

Thành ruột Tăng tính thẩm Giảm nhu động

thiếu oxy

Giảm sức sống Thoát dịch Ứ đọng

thấm dịch Hoại tử

Thủng Viêm phúc mạc Vi trùng phát triển

Nhiễm độc

Sơ đồ 1.1 Mô tả những rối loạn tại chỗ xảy ra trong tắc ruột

Mất huyết tương Mất nước, điện giải

Sốc

Sơ đồ 1.2 Mô tả những rối loạn toàn thân xảy ra trong tắc ruột

1.4 Đặc điểm và phân loại dị vật tiêu hóa

1.4.1 Phân loại dị vật tiêu hóa:

Thuật ngữ bezoar được dùng để chỉ các dị vật trong đường tiêu hóa do bịnuốt vào Người ta phân loại các dị vật này theo bản chất của chúng như sau:

- Trichobezoar: Dị vật tiêu hóa do tóc và các dị vật dạng sợi kết thànhkhối tạo thành, người ta còn gọi là Hair-ball hay Hairbezoar Loại này haygặp ở những phụ nữ trẻ có tật cắn đuôi tóc và nuốt; Một số khác lại có thóiquen giật tóc cuộn lại, nhai và nuốt Những cục tóc nhỏ này tích lại trong

dạ dày thành một khối, theo năm tháng kích thước của khối sẽ tăng lên.Trên lâm sàng các cục tóc trong dạ dày có cảm giác như một khối u chắc ởvùng thượng vị, không đau khi thăm khám và có thể di động tự do Bệnhnhân có cảm giác khó chịu, chướng, nôn, giảm cân do ăn uống kém, một sốtrường hợp đã được chẩn đoán là ung thư dạ dày, ngay cả trên hình ảnh

XQ; Và thực chất của khối u chỉ được làm sáng tỏ lúc phẫu thuật Tuynhiên, nhiều trường hợp được chẩn đoán dễ dàng trên XQ và lâm sàng quakhai thác tiền sử nhai và nuốt tóc Loại bezoar này còn hay gặp ở một sốđối tượng như những người có thói quen vặt râu (Trichotilloma) rồi nuốt,những công nhân ngành sợi có thói quen cắn rồi nuốt các mẩu sợi, trẻ nhỏ,những người rối loạn tâm thần [3],[28],[54].

Hình 1.1: Trichobezoar [3]

- Trichophytobezoar: còn có tên gọi khác là hair-food-ball có cơ chế hìnhthành tương tự như loại trên, các mẩu thức ăn, các sợi xơ của thực phẩm mắcvào các kẽ của khối tóc, tạo thành một khối hỗn hợp

- Shellacbezoar: là khối đông kết trong dạ dày (gastric concretion) củaShellac (còn gọi là vecni) loại này gặp ở công nhân hoàn thiện đồ mộc, sửdụng cồn pha vecni (Shellac) để đánh bóng đồ gỗ, họ đã dùng loại cồn nàylàm đồ uống

- Cement bezoar: cũng là một khối đông kết trong dạ dày gặp ở nhữngngười rối loạn tâm thần và trẻ em Họ đã uống hoặc nuốt hỗn hợp cement mớitrộn với nước tổn thương là khối cement đông kết trong dạ dày, tá tràng kèmtheo các nốt bỏng nông trên niêm mạc dạ dày, thực quản Những trường hợpnày cần được theo dõi sát trên lâm sàng và XQ để quyết định can thiệp phẫuthuật đúng lúc

Hình 1.2: Cement bezoar

- Metalbezoar: đây là các dị vật kim loại bị nuốt vào, có thể do vô tình(như kẹp tóc, kim băng…) gây chảy máu, thủng cần phải theo dõi sát trên lâmsàng và XQ để xử trí kịp thời [33], [54]

- Ngoài ra, người ta còn gặp các bezoar được tạo nên bởi giấy(paperbezoar), nhựa đường (asphalbezoar), sữa (lactobezoar), bismuth và các vỏthuốc tân dược… Những trường hợp này rất hiếm có thể gặp ở trẻ em và nhữngngười rối loạn tâm thần

Trong tất cả các loại dị vật tiêu hóa, bezoar, thì phytobezoar là hay gặpnhất, loại này tôi sẽ đề cập chi tiết ở phần sau.

1.4.2 Phân loại các khối bã thức ăn (phytobezoar):

Người ta phân chia các khối bã thức ăn thành 2 loại như sau:

- Loại còn nguyên: Các bã thức ăn này là những miếng to, không đượcnhai nghiền kỹ, bị nuốt vào không tiêu hóa được Chỉ xem trên đại thể cũng

đã biết được bản chất, nguồn gốc của chúng Thông thường đó là nhữngmiếng măng to, mẩu xương to, hạt hồng, hạt găng, bã cam, ngô hạt… Loạinày hay gặp ở những người có sức nhai không tốt như trẻ em chưa mọc đủrang, người già rụng nhiều răng Hoặc do vô tình nuốt phải trong lúc ăn khôngchú ý

- Loại kết dính: Bã thức ăn được tạo nên bởi sự kết dính của các sợi xơthực vật, các mẩu vụn thức ăn cùng với niêm dịch đường tiêu hóa thành mộtkhối Các khối này có hình khuôn đúc theo lòng dạ dày hoặc lòng ruột Trênđại thể không xác định được nguồn gốc, mật độ có thể cứng, chắc hoặc xốp,mềm Nếu khối gây tắc ruột cao, thường có màu sẫm, cắt ra bên trong có màuvàng, càng xuống thấp khối sẽ trở nên có màu đen Trên tiêu bản vi thể, cáckhối này bao gồm các sợi xơ thực vật, xen lẫn các hạt tinh bột, đôi khi bắt gặp

cả các sợi xơ có trong thức ăn ,

Có nhiều giả thuyết về cơ chế hình thành loại bã thức ăn này

Theo Rutledge (1937) thì khối bã thức ăn (phytobezoar) được hìnhthành trọn vẹn ngay và không có sự bồi đắp bổ sung như một số dị vật khác

(trichobezoar và trichophytobezoar) Cục bã thức ăn hình thành sớm saukhi ăn và đạt kích cỡ của nó ngay lúc đó, nó có thể tồn tại trong dạ dàynhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng thậm chí nhiều năm nhưng không tothêm lên

Cũng theo Rutledge, ăn nhiều hồng có nguy cơ tạo thành bã thức ăn rấtcao Nghiên cứu cẩn thận những trường hợp đã thông báo cho thấy nhữngbệnh nhân này đã ăn nhiều hồng trong lúc đói, hoặc ăn nhanh và đặc biệt làkhi dạ dày trống rỗng mà không ăn kèm với các loại thức ăn khác, khônguống nước hoặc dùng kèm các đồ uống khác trong khi ăn Loại bã thức ăn nàythường gặp ở nông dân, thợ săn hoặc những người lang thang Trong nhữngchuyến đi dài ngày bị đói, lại ăn nhiều thứ quả ngọt này trong lúc dạ dày rỗng,không uống theo nước Quả hồng có chứa nhiều pectin, khi ăn vào trong lúc

dạ dày trống rỗng, có nồng độ HCl cao, pectin và chất nhựa dễ bị kết tủa.Trong quá trình đông kết lại nó gây kết dính cả các sợi xơ thực vật, vỏ và hạtquả, các mẩu vụn thức ăn, tạo thành khối bã thức ăn

Năm 1953, Izumi S., Iwanmoto M.M, cũng nêu ra một cơ chế hình thành

bã thức ăn với vị dụ cụ thể là quả hồng; Các tác giả này cho rằng, quả hồngkhi chưa chín chứa nhiều Tanin dạng monomer; Các Tanin monomer này bịpolymer hóa ở dạ dày, hình thái polymer này là chất gây kết dính các mẩuthức ăn còn lại, các sợi xenluloza, protein, glucoprotein tạo thành một khốiđặc Hồng chin và các loại rau quả khác cũng có chứa Tanin, nhưng ít hơn Morey D.A.J, Means R.L., Hirsley E.L cho rằng: Tanin trong quả hồng(phlobatanin) bao gồm phloraglucin và ax.gallic, bị đông kết bởi ax vô cơhòa tan; Trong thực nghiệm cho hồng tiếp xúc với ax.chlohydric đã chứngminh được sự hình thành bã thức ăn Theo Maki T., Suzuki N năm 1965 thìcác bã thức ăn tạo thành do sự đông kết lỏng lẻo của vỏ các loại hoa quả trong

dạ dày, nhờ lực tĩnh điện của các chất điện phân vô cơ và hữu cơ Sự đông kếtnày được tăng cường bởi Tanin không hòa tan và các chất hữu cơ có trọng

lượng phân tử cao khác Các bã thức ăn này trở nên cứng hơn và mất bớtnước đi do lực động học của thành dạ dày tác động

1.4.4 Các yếu tố thuận lợi:

Qua những giả thuyết về sự hình thành bã thức ăn, người ta đã nêu lênmột số yếu tố thuận lợi cho việc tạo thành bã thức ăn trong đường tiêu ở trẻ

em, đó là:

- Khẩu phần ăn chứa nhiều chất xơ và tannin

Bảng 1.1:Hàm lượng cellulose một số loại hoa quả trên 100gram ăn được

Ổi 6 Chuối xanh 1 Cải bắp 1,6Hồng ngâm 2,5 Mít dai 1,2 Dưa cải bẹ 2,1

- Những trẻ có sức nhai không tốt: trẻ em dưới 24 tháng chưa mọc đủrăng, trẻ trong giai đoạn thay răng: từ răng sữa sang răng vĩnh cửu [13 ],[24 ], [54]

- Những trẻ có bệnh lý tại dạ dày: bị cắt dây thần kinh X, cắt dạ dàybán phần, những người bị loét dạ dày tá tràng đang điều trị bằng các thuốcgiảm tiết, giảm co Ở những trẻ này sự ứ trệ ở dạ dày (do phẫu thuật cắtdây thần kinh X, do dùng thuốc giảm tiết, giảm co) đã kéo dài thời gian lưulại của thức ăn trong dạ dày Sự giảm tiết HCl trong dịch vị làm giảm khảnăng phân hủy các chất xơ Do vậy bã thức ăn được hình thành dễ dàng.Các phẫu thuật dẫn lưu dạ dày sau cắt dây thần kinh X, các miệng nối dạ

dày – hỗng tràng sau cắt dạ dày bán phần có kích thước lớn làm bã thức ăn

có thể đi nguyên cả khối vào ruột non và gây ra tắc ruột

- Bệnh lý ở tụy: Tổn thương tại tụy ảnh hưởng đến hoạt động ngoại tiết,trong đó bao gồm nhiều men tiêu hóa quan trọng, đóng vai trò trong quá trìnhphân hủy thức ăn và sự co bóp của dạ dày

1.4.5 Tiến triển và biến chứng của bã thức ăn:

Trong giai đoạn đầu mới xuất hiện trong dạ dày, do nuốt vào hoặc do kếtdính, bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì hoặc chỉ có một sốbiểu hiện không đặc hiệu như: đau vùng thượng vị không theo quy luật hoặcsau khi ăn, chán ăn, buồn nôn, đôi khi bệnh nhân còn sờ thấy một khối u ởbụng

Sau một thời gian, các bã thức ăn từ dạ dày sẽ đi vào lòng ruột Nếukích thước các bã thức ăn này nhỏ, chúng sẽ được đào thải ra ngoài màkhông có biểu hiện gì trên lâm sàng Nếu kích thước lớn, tùy theo các mức

độ chúng sẽ gây ra tắc ruột không hoàn toàn Lúc bệnh nhân mới vào viện,các triệu chứng của tắc ruột có thể chưa đầy đủ nhưng trong quá trình theodõi và điều trị, hội chứng tắc ruột sẽ thể hiện rõ dần Quá trình tiến triểnnày có thể nhanh hay chậm, từ vài giờ tới vài tuần

Bã thức ăn gây tắc đường tiêu hóa ở các vị trí khác nhau Có trường hợpgây khó nuốt, biểu hiện như hẹp thực quản; Có khi biểu hiện như hẹp môn vị,

do bã thức ăn làm tắc môn vị Phần lớn vị trí các bã thức ăn gây tắc ruột haygặp ở hồi tràng Cá biệt có trường hợp bã thức ăn kẹt lại ở góc gan của đạitràng, gây biểu hiện tắc ruột thấp, sờ thấy khối dưới gan, chẩn đoán trước mổ

là u đại tràng phải

Các bã thức ăn trong dạ dày thường gây cảm giác đầy bụng khó chịu, ăn

kém, khó tiêu, sụt cân Tại chỗ chúng có thể gây loét viêm mạc dạ dày, gâyxuất huyết tiêu hóa.Tại ruột non, ngoài biến chứng gây tắc ruột, chúng có thểgây xoắn ruột, gây loét thủng tiêu hóa dẫn tới viêm phúc mạc

1.5 Phẫu thuật điều trị bệnh lý tắc ruột do bã thức ăn:

Nhiều phương pháp điều trị bệnh lý tắc ruột do bã thức ăn đã được đềcập trong các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước như nội khoa, nộisoi tiêu hóa sử dụng chất gây phân hủy xơ (collagenase) [48], tuy nhiên sốlượng bệnh nhân còn ít và hiệu quả chủ yếu với khối bã thức ăn tại dạ dày.Khi khối bã đã di chuyển xuống ruột non và gây biến chứng tắc ruột, hiệu quảđiều trị của các phương pháp trên ít được đề cập tới

Do vậy, hiện nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp được áp dụng rộng rãitrong bệnh lý tắc ruột do bã thức ăn Mục đích của phẫu thuật nhằm xử trí bãthức ăn tại ruột non, kiểm soát và loại bỏ bã thức ăn phối hợp tại dạ dày và táilập lưu thông của đường tiêu hóa [44]

Về phương pháp phẫu thuật, mổ mở đường trắng giữa trên rốn là phươngpháp kinh điển [45] Phương pháp này cho phép dễ dàng tiếp cận, phát hiện vịtrí và xử lý khối bã thức ăn ở ruột non, cũng như kiểm soát bã thức ăn phốihợp tại dạ dày Xử trí khối bã thức ăn bằng việc bóp vỡ và đẩy khối bã xuốngđại tràng Trong trường hợp khối bã thức ăn quá cứng, không có khả năng bóp

vỡ, cần mở ruột lấy bã thức ăn [45] Vị trí lựa chọn để mở thành ruột, nên làđoạn ruột phía dưới chỗ tắc, không giãn và thành ruột không bị tổn thương.Khi có bã thức ăn phối hợp tại dạ dày có thể phối hợp đưa bã thức ăn từ ruộtnon lên qua môn vị lấy qua đường mở tại mặt trước dạ dày

Phẫu thuật nội soi trong bệnh lý tắc ruột do bã thức ăn hiện nay đang dần

dần được áp dụng [26], [29] Tuy nhiên phương pháp này còn tồn tại nhiềuhạn chế cần khắc phục Đầu tiên, đây là bệnh lý tắc ruột cơ học, gây giãn cácquai ruột phía trên vị trí bã thức ăn, dẫn tới khó khăn trong quan sát và hạnchế trường phẫu thuật Thứ hai, việc xử lý bã thức ăn lớn và cứng bằng dụng

cụ nội soi thông thường với kích thước nhỏ và sức kẹp yếu còn là khó khăncho phẫu thuật viên Và cuối cùng, việc phát hiện và kiểm soát bã thức ănphối hợp tại dạ dày trong phẫu thuật nội soi là vấn đề rất khó thực hiện

Hiện nay, việc áp dụng phẫu thuật nội soi kết hợp một đường rạch nhỏtrên rốn đang dần được áp dụng Với việc sử dụng dụng cụ nội soi đưa quairuột có bã thức ăn ra ngoài thành bụng qua đường rạch nhỏ, bóp vỡ và dồn bãthức ăn đó xuống đại tràng [26] Phương pháp trên giúp tối thiểu đường rạch

da và cân cơ so với phương pháp mổ mở truyền thống Tuy nhiên, còn hạnchế trong khả năng phát hiện và xử trí bã thức ăn phối hợp tại dạ dày và cầnđược nghiên cứu, đánh giá chi tiết hơn

1.6 Tình hình nghiên cứu về tắc ruột do bã thức ăn:

1.6.1 Trên thế giới:

Bã thức ăn trong đường tiêu hóa đã được biết đến và mô tả bởi các thầythuốc Ấn Độ cổ từ thế kỷ thứ III trước công nguyên Năm 1779, Baudanmantđược biết đến là thầy thuốc đầu tiên của y học phương Tây công bố tìm thấy

bã thức ăn qua mổ tử thi Năm 1854, Richard Quain mô tả bã thức ăn trong

dạ dày một bệnh nhân tâm thần qua mổ tử thi gồm các sợi xơ dừa kết lạithành khối cứng 1938, Debackey và Osner công bố 311 trường hợp tắc ruột

do bã thức ăn Từ 1966 đến 1973, Mural và Bernard thu thập được 66 hồ sơ

về vấn đề này Năm 1997, Angelelli G và cộng sự công bố 3 trường hợp tìmthấy bã thức ăn trong ruột non qua chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Sau đó, nhiềutác giá có những báo cáo về điều trị bã thức ăn tại dạ dày bằng phương phápkhông can thiệp phẫu thuật, như nghiền bã thức ăn bằng sóng điện hay dùng

dung dịch Coca, cellulase Tắc ruột do bã thức ăn được báo cáo qua nhữngserie với số lượng bệnh nhân ít hoặc những ca bệnh đơn lẻ và được nhiều tácgiả coi là nguyên nhân hiếm gặp gây tắc ruột cơ học

1.6.2 Tại Việt Nam:

Năm 1972, Đặng Hanh Đệ báo cáo 2 trường hợp tắc ruột do bã thức ănsau cắt dạ dày Năm 1981, Nguyễn Đình Hối và Hà Văn Quyết báo cáo 19trường hợp bã thức ăn trong đường tiêu hóa, trong đó có 14 trường hợp gâytắc ruột Từ 1966 đến 1983, Hà Văn Quyết và Nguyễn Đức Tiến báo cáo

31 trường hợp về vấn đề này Bệnh viện tình Nghệ An từ 1972 đến 1994báo cáo 41 trường hợp có bã thức ăn, trong đó 36 bệnh nhân tắc ruột Năm

1997, Đinh Ngọc Dũng tổng kết có 138 bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăntại 3 bệnh viện lớn tại Hà Nội là BV Việt Đức, BV Nhi Trung Ương và BVXanh Pôn từ 11/1991 đến 12/1996 Theo Nguyễn Thị Thu Hương, từ 2000-

2005 bệnh viện Nhi trung ương đã tiếp nhận, chẩn đoán và điều trị cho 93bệnh nhi có bã thức ăn trong đường tiêu hóa Từ đó đến nay, tắc ruột do bãthức ăn ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương có xu hướng tăng lên, làmột trong những nguyên nhân gây tắc ruột ở trẻ em Hình thái lâm sàng củabệnh lý này có những diễn biến phức tạp, gây khó khăn trong việc chẩnđoán sớm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bao gồm toàn bộ các bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện NhiTrung Ương với chẩn đoán sau mổ là tắc ruột do bã thức ăn với hồ sơ bệnh ánđầy đủ, giai đoạn từ 01/2013 đến 12/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có dấu hiệu tắc ruột không hoàn toàn do bã thức ăn và không phảiphẫu thuật, điều trị nội khoa ổn định ra viện

- Có bã thức ăn nằm trong dạ dày được xác định bằng XQ, nội soi nhưngkhông gây tắc ruột

- Có khối bã thức ăn được phát hiện trong các phẫu thuật về tiêu hóakhông gây tắc ruột, được xử lý luôn trong phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu loạt ca bệnh

+Diễn biến bệnh trước khi nhập viện: thời điểm xuất hiện, triệu chứng

nào đã biẻu hiện đầu tiên Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đếnkhi nhập viện, các triệu chứng khác và diễn biến

+ Các triệu chứng lâm sàng: triệu chứng cơ năng, toàn thân và thực thể

của tắc ruột do bã thức ăn được ghi nhận trong bệnh án từ lúc nhập viện tớikhi có chẩn đoán xác định và chỉ định mổ

+ Triệu chứng cận lâm sàng: gồm các triệu chứng XQ bụng không chuẩn

bị qua ghi chép trong bệnh án và qua film XQ lưu trữ Các biểu hiện của XQ dạdày – tá tràng có chuẩn bị, của siêu âm bụng, của nội soi dạ dày – tá tràng nếu

có Các xét nghiệm hỗ trợ trong quá trình điều trị…

+ Chẩn đoán trước mổ.

2.2.2 Chỉ tiêu trong mổ:

+ Phương pháp phẫu thuật

+ Dịch ổ bụng

+ Biểu hiện của tắc ruột, vị trí tắc, tổn thương tại ruột

+ Bã thức ăn: vị trí, số lượng, hình thái đại thể, xét nghiệm vi thể

+ Cách thức xử trí bã thức ăn: dồn bã thức ăn xuống đại tràng/ dồn lên

dạ dày, mở ruột lấy bã thức ăn; xử trí bã thức ăn phối hợp tại dạ dày (nếu có)

2.2.4 Tiểu chuẩn để đánh giá các thông số:

- Các chỉ tiêu trước mổ

+ Sắp xếp bệnh nhân theo nhóm tuổi: 4 nhóm tuổi [26]

Phân nhóm dưới 12 tháng

Phân nhóm từ 1 đến 3 tuổi (tuổi nhà trẻ)

Phân nhóm từ 4 đến 6 tuổi (tuổi mẫu giáo)

Phân nhóm từ 7 đến 15 tuổi (tuổi học đường)

Mục đích nghiên cứu mối quan hệ giữa những nhóm tuổi có tình trạngsức nhai và khẩu phần ăn khác nhau với sự phát sinh, phát triển của bệnh.+ Địa chỉ gia đình: đánh giá sự ảnh hưởng của địa dư

Thành phố, thị xã

Nông thôn: chịu ảnh hưởng của tập quán canh tác nông nghiệp, khẩuphần ăn các loại rau quả xanh, sống chứa nhiều xơ và tanin

+ Nghề nghiệp của người chăm sóc:

Lao động tri thức (kỹ sư, bác sỹ, giáo viên…)

Lao động chân tay (nông dân, tự do…)

+ Phân bố tỷ lệ bệnh theo mùa:

Mùa đông xuân (thời gian phát triển của các loại rau củ quả chứa nhiều

xơ và tanin)

Thời gian còn lại

+ Đánh giá các khoảng thời gian:

 Từ khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng tới khi nhập viện

 Từ khi nhập viện đến khi có chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.+ Đánh giá triệu chứng lâm sàng:

 Cơ năng: Đau bụng (Cơn/ liên tục), Nôn (có/không), nếu có: mô

tả tính chất dịch nôn (thức ăn/ vàng, xanh ), bí trung đại tiện(có/không), chán ăn, sút cân, sờ thấy khối ở bụng

 Toàn thân: Tri giác, mạch, nhiệt độ, các dấu hiệu của hội chứngmất nước.

 Thực thể: Bụng chướng, quai ruột nổi, rắn bò, sờ thấy khối ởbụng, tính chất dịch qua sonde dạ dày, thăm trực tràng

+ Đánh giá các triệu chứng XQ bụng không chuẩn bị:

Số lần chụp XQ trong quá trình theo dõi

Biểu hiện trên XQ bụng không chuẩn bị được đánh giá như sau:

 Hình ảnh tắc ruột rõ: trên XQ các quai ruột giãn, có mức nước –hơi điển hình, mờ phần thấp ổ bụng, không có hơi trong đạitràng ngang

 Hình ảnh tắc ruột không rõ: mức hơi – nước không điển hình,chủ yếu các quai ruột giãn hơi, còn hơi trong đại tràng ngang

 Không có hình ảnh tắc ruột: ổ ruột không có dịch, không cómức nước hơi, có thể có hơi trong các quai ruột

+ Đánh giá các triệu chứng của siêu âm ổ bụng:

Số lần siêu âm trong quá trình theo dõi

Các hình ảnh đánh giá tắc ruột trong siêu âm

 Quai ruột giãn và quai ruột xẹp

 Dịch tự do ổ bụng

 Nhu động ruột 2 chiều

 Hình ảnh nghĩ tới bã thức ăn trong lòng ruột

+ Các triệu chứng được đánh giá như sau:

 Triệu chứng (+): có triệu chứng, được ghi chép trong bệnh

 Không ghi: trong bệnh án thầy thuốc không ghi gì vềtriều chứng này.

 Tỷ lệ phần trăm triệu chứng (+) tính trong số các bệnh án

có ghi chép về triệu chứng đó

- Các chỉ tiêu trong mổ:

+ Phương pháp phẫu thuật: Đã được phẫu thuật viên ghi rõ ở biênbản mổ: Nội soi hoặc mổ mở

+ Đánh giá tổn thương quan sát thấy khi mở bụng:

 Dịch ổ bụng: Có hay không có? Màu sắc dịch?

 Biểu hiện tắc ruột: đoạn ruột phía trên giãn, chứa dịch

và hơi; đoạn ruột dưới xẹp Giữa chỗ phồng và chỗ xẹp làkhối bã thức ăn

 Vị trí tắc: Ở ruột non từ góc hồi manh tràng ngược lên 80

cm được xếp vào nhóm tắc ở hồi tràng Các vị trí cao hơn đượcxếp vào nhóm hỗng tràng

 Phối hợp bã thức ăn tại ruột non và dạ dày

 Số lượng bã thức ăn trong đường tiêu hóa

 Các tổn thương tại ruột trên chỗ tắc: được ghi vào từngloại tổn thương

Trên một bệnh nhân có thể có nhiều tổn thương phối hợp

+ Phương pháp xử lý khối bã thức ăn: dồn xuống đại tràng/ mở ruột lấy

bã thức ăn/ mở dạ dày lấy bã thức ăn

- Các chỉ tiêu sau mổ:

+ Kết quả sớm sau mổ:

 Thời gian bắt đầu có lưu thông tiêu hóa

 Thời gian nằm viện

 Các biến chứng sớm sau mổ bụng:

 Viêm phúc mạc do bục vết khâu đường tiêu hóa.

+ Kết quả sau ra viện:

 Diễn biến các triệu chứng cơ năng

 Tỷ lệ sót bã thức ăn trong đường tiêu hóa

 Các biến chứng muộn sau phẫu thuật: tắc ruột do dính, thoát vịthành bụng…

2.3 Phương pháp tính toán:

- Các số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học: giá trị trungbình, trung vị, so sánh trung bình bằng phần mềm SPSS v16.0

2.4 Hình thức liên hệ bệnh nhân sau mổ:

- Bệnh nhân được gọi đến bệnh viện Nhi trung ương: khám lâm sàng,siêu âm và chụp XQ bụng không chuẩn bị

- Các hình thức liên hệ: Qua bưu điện, qua điện thoại, qua email

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đã tiến hành trong tổng số 40 bệnh nhân được chẩn đoán vàđiều trị phẫu thuật tắc ruột do bã thức ăn tại bệnh viện Nhi trung ương từ01/2013 đến tháng 12/2015

3.1 Số liệu chung

3.1.1 Tuổi:

Tuổi trung bình của: 6,8 ± 2,7 (năm)

Tuổi thấp nhất: 20 tháng

Tuổi cao nhất: 14 tuổi

Trong tổng số 40 bệnh nhân sự phân bố số lượng ở các nhóm tuổi như sau:

- Dưới 12 tháng : 0 bệnh nhân

- Từ 1 đến 3 tuổi : 9 bệnh nhân

- Từ 4 đến 6 tuổi : 12 bệnh nhân

- Từ 7 đến 15 tuổi : 19 bệnh nhân

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: -Độ tuổi hay gặp nhất: 7-15 tuổi (19 bệnh nhân, chiếm 47.5%)

- Số bệnh nhân mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi

- Số bệnh nhân mắc bệnh ở lứa tuổi học đường (7-15 tuổi) và mẫugiáo (1-3 tuổi) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,01)

3.1.2 Giới tính:

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới

Nhận xét: Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỉ lệ nữ/nam: 1.3/1

3.1.3 Sự phân bố bệnh nhân theo địa dư:

- Nông thôn : 23

- Thành thị : 17

Biểu đồ 3.3: Phân bố tỉ lệ mắc theo địa dư

Nhận xét: Bệnh gặp ở trẻ em nông thôn nhiều hơn thành thị

3.1.4 Sự phân bố theo nghề nghiệp của bố mẹ bệnh nhân:

Biểu đồ 3.4: Phân bố nghề nghiệp bố mẹ bệnh nhân