1-5,7,11,12,14-16,18-21,23,26-35,45,49,52-78,80-ĐẶT VẤN ĐỀLiệt thần kinh thanh quản quặt ngược do nhiều nguyên nhân như phẫuthuật, bệnh lý ác tính, bệnh lý thần kinh, bệnh lý toàn thân v
Trang 1TRẦN VĂN OAI
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ LIÖT THÇN KINH THANH QU¶N QUÆT NG¦îC HAI B£N T¦ THÕ KHÐP SAU
PHÉU THUËT TUYÕN GI¸P
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Trang 2Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sauđại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội; Bệnh viện Tai MũiHọng Trung ương, phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Tai Mũi HọngTrung Ương; khoa Tai Mũi Họng của các Bệnh viện: Bạch Mai, ĐH Y HàNội, Việt Nam – Cu Ba đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoànthành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lương Thị
Minh Hương, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà
Nội, chủ tịch hội đồng cùng các thầy, cô trong hội đồng đã đóng góp những ýkiến và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gianhọc tập và thực hiện đề tài này
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ tình cảm, sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS Lê Minh Kỳ, Trưởng khoa Ung bướu - Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương là người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và đóng góp nhiều ýkiến cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn của mình
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè và các bạn đồngnghiệp đã hết lòng động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi trong quá trình học tập.Đặc biệt, con xin kính gửi lòng biết ơn và tình yêu thương tới Mẹ, dù ở nơi rất
xa nhưng Mẹ luôn dõi theo, yêu thương và ủng hộ con
Hà Nội, ngày 5 tháng 10 năm 2017
Học viên
Trần Văn Oai
Trang 3Tôi là Trần Văn Oai, học viên Cao học khóa 24, chuyên ngành Tai Mũi
Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Lê Minh Kỳ.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác lập và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu chophép lấy số liệu và xác nhận
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, ngày 5 tháng 10 năm 2017
Học viên
Trần Văn Oai
Trang 4NVHC : Nạo vét hạch cổ
NYHA : New York Heart Association
TKTQQN : Thần kinh thanh quản quặt ngược
Trang 91-5,7,11,12,14-16,18-21,23,26-35,45,49,52-78,80-ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược do nhiều nguyên nhân như phẫuthuật, bệnh lý ác tính, bệnh lý thần kinh, bệnh lý toàn thân và một số chưa rõnguyên nhân, trong đó nguyên nhân phổ biến nhất là phẫu thuật tuyến giáp.Trong phẫu thuật tuyến giáp thì thường gặp tổn thương thần kinh thanh quảnquặt ngược một bên, ít khi tổn thương cả hai bên, tuy nhiên hậu quả của củaliệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên lại rất nặng nề [1]
Bệnh nhân liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên tư thế khépsau phẫu thuật tuyến giáp với triệu chứng điển hình là khó thở thanh quản vớicác mức độ từ nhẹ đến nặng, thậm chí tử vong Thời gian xuất hiện khó thở cóthể ngay sau phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật 1 thời gian với diễn biến tăngdần Vì thế có nhiều bệnh nhân chịu đựng tình trạng khó thở trong một thờigian dài, đến thời điểm khó thở nặng mới vào viện trong tình trạng cấp cứu Trước đây, mở khí quản là phương pháp duy nhất giải quyết tình trạngkhó thở ở bệnh nhân liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản 2 bên, tuynhiên bệnh nhân phải đeo ống thở suốt đời cũng như nguy cơ dễ mắc cácbệnh hô hấp Vì thế, các phương pháp phẫu thuật đã được phát triển để điềutrị liệt thần kinh quặt ngược hai bên với mục đích giúp bệnh nhân hồi phụccác chức năng thanh quản tốt nhất có thể Năm 1922, Jackson tiến hànhphương pháp phẫu thuật cắt dây thanh và băng thanh thất [2] Năm 1936,King đề xuất phương pháp cố định sụn phễu ngoài thanh quản và được pháttriển bằng phẫu thuật nội soi năm 1948 [3] Ossoff và các cộng sự sử dụngdao Laser CO2 trong phẫu thuật cắt sụn phễu năm 1983 [4] Đến năm 1989,Dennis và Kashima cắt phần sau dây thanh bằng Laser CO2 và đạt kết quả rấttốt [5] Hiện nay, tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương thực hiện cắt phầnsau dây thanh một bên bằng soi treo vi phẫu thanh quản hoặc Laser CO2 đã
Trang 10mang lại những kết quả khả quan cho bệnh nhân liệt thần kinh thanh quảnquặt ngược 2 bên tư thế khép.
Ngày nay, bệnh lý tuyến giáp ngày càng tăng cùng với sự phát triển của
y học thì các bệnh lý tuyến giáp được phát hiện sớm, vì thế phẫu thuật tuyếngiáp được tiến hành nhiều hơn đồng nghĩa với biến chứng liệt dây thần kinhthanh quản quặt ngược thường gặp hơn Ở Việt Nam hiện nay có nhiều trườngphái mổ tuyến giáp khác nhau, được thực hiện ở các chuyên ngành khác nhau,tuy nhiên chưa có nghiên cứu về liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên sau
phẫu thuật tuyến giáp.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị liệt thần kinh thanh quản quặt ngược hai bên tư thế khép sau phẫu thuật tuyến giáp” với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên
tư thế khép sau phẫu thuật tuyến giáp.
2 Đánh giá kết quả điều trị liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên
tư thế khép sau phẫu thuật tuyến giáp.
Trang 11Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Dịch tễ học tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược do phẫu thuật tuyến giáp
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ liệt thần kinh thanh quản quặtngược (TKTQQN) sau phẫu thuật tuyến giáp (PTTG):
Một thống kê tổng hợp 27 nghiên cứu với 2500 bệnh nhân cho thấy tỷ lệtrung bình sau PTTG là: 9,8% liệt TKTQQN tạm thời và 2,3% vĩnh viễn [6].Thomusch và các cộng sự tìm hiểu trên 7266 bệnh nhân sau phẫu thuậtung thư tuyến giáp thấy 2,1% liệt TKTQQN tạm thời và 1,1% liệt dây thanhvĩnh viễn [7]
Còn thống kê của Rosato thì tỷ lệ liệt TKTQQN tạm thời là 3,4% và1,4% liệt vĩnh viễn trong số 14934 bệnh nhân sau PTTG [8]
Năm 2012, BAETS công bố dữ liệu 18904 bệnh nhân PTTG được thựchiện bởi 142 phẫu thuật viên thì thấy tỷ lệ liệt TKTQQN trong khoảng 1,8%(năm 2011) - 2,01% (năm 2007) Trong đó 2610 bệnh nhân được phẫu thuật
từ năm 2010 – 2011 thì tỷ lệ liệt TKTQQN là 1,3% sau cắt thùy tuyến giáp và2,3% sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp [9]
Một số nghiên cứu đã thống kê tỷ lệ liệt TKTQQN 2 bên sau PTTG:
Fong-Fu Chou và các cộng sự nghiên cứu 1707 bệnh nhân trải quaPTTG từ tháng 1/2011 – 3/2016, có 14 bệnh nhân (chiếm 0.08%) liệt dây thầnkinh thanh quản quặt ngược cả 2 bên [10]
Trong nghiên cứu của Hazem M.Zakaria trên 340 bệnh nhân được tiếnhành PTTG từ năm 1999 – 2005 tại bệnh viện đại học King Fahd, SaudiArabia thì có 2 bệnh nhân liệt TKTQQN 2 bên (chiếm 0,58%) [11]
Trang 12Rocco Bellantone và các cộng sự thống kê 526 bệnh nhân sau PTTGtoàn bộ tại bệnh viện của ông thì chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân liệt TKTQQN 2bên tư thế khép [12].
Brian Hung-Hin Lang và các cộng sự đánh giá chất lượng dây thanhtrước và sau PTTG của 302 bệnh nhân tại bệnh viện Queen Mary từ 2009 –
2012 thấy có 1 bệnh nhân liệt TKTQQN 2 bên [13]
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ liệt TKTQQN 2 bên sauPTTG nhưng đã có một số nghiên cứu đánh giá nguyên nhân của liệt dâythanh tư thế khép như:
Trần Thị Thu Hiền thấy rằng trên 32 bệnh nhân liệt cơ mở 2 bên, có28/32 bệnh nhân do PTTG [14]
Nghiên cứu của Lê Văn Chính cho thấy PTTG là lý do gây liệt dây thanh
tư thế khép của 27/30 bệnh nhân Tỷ lệ này ở Trần Phan Chung Thuỷ là 21/24bệnh nhân chiếm 87,5% [15],[16]
Và theo tác giả Lương Thị Minh Hương thì nguyên nhân do PTTG có8/18 bệnh nhân chiếm 44,44% bệnh nhân liệt cơ mở [17]
1.2 Sơ lược lịch sử các phương pháp phẫu thuật điều trị liệt TKTQQN 2 bên tư thế khép
Năm 1922, Chevallier Jackson đã trình bày phẫu thuật đầu tiên để điềutrị liệt dây thanh 2 bên khi ông cắt bỏ 1 bên dây thanh qua nội soi [2] Ông đãtạo ra một đường thở đảm bảo nhưng giọng nói thì có thể không trở lại bìnhthường Vấn đề khó khăn này đã làm đau đầu các nhà phẫu thuật lúc bấy giờ
Từ năm 1922, những người tiên phong trong lĩnh vực thanh quản đã mô tả kỹthuật cắt sụn phễu, cố định dây thanh sang một bên và giới thiệu những ứngdụng của tia Laser
Trang 13Năm 1932, Hoover đã đề nghị cắt dây thanh hoặc cắt dây thanh dướiniêm mạc Kỹ thuật này thất bại vì nó không chỉ gây ra khó thở do sẹo hẹpthanh môn mà còn gây ra thay đổi về giọng nói [18].
Từ năm 1924 -1928, Fraizier, Balance và Lahey đã cố gắng giữ lại chứcnăng của dây thanh bằng cách tiếp cận trực tiếp với dây thần kinh hồi quybằng các nối tận tận và sử dụng dây thần kinh XI, XII, TK hoành và dây thầnkinh VII nhưng kết quả rất khiêm tốn [15]
Đến năm 1936, King là người đầu tiên mô tả phương pháp tiếp cận đibên ngoài sụn giáp, còn gọi là treo sụn phễu [3] Sau này Woodman (1946) đãthay đổi và phát triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên ngoài sụngiáp [19] Tucker (1976) đã phát triển thành công phẫu thuật tái tạo sự chiphối thần kinh cho các cơ mở thanh quản [20],[21]
Gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật với sự phát triển củaLaser, đã có nhiều phương pháp mới để điều trị được áp dụng như cắt bỏ dâythanh một bên hoặc sụn phễu để mở rộng thanh môn phía sau bằng laser [22]
1.3 Giải phẫu và sinh lý thanh quản
1.3.1 Giải phẫu thanh quản
1.3.1.1 Khung thanh quản
Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống cổ từC4 đến C6 Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờdưới của sụn nhẫn Ở phía trên thanh quản thông với họng dưới, ở dưới thôngvới khí quản [23]
Về kích thước, ở người lớn và nam giới chiều cao thanh quản là 40mm,chiều ngang 43mm, trước sau là 36mm Kích thước này thay đổi theo tuổi vàgiới, ở phụ nữ thì thường có kích thước nhỏ hơn
Trang 14Cấu trúc thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi,gồm: sụn thanh thiệt, sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng Sanrorini và sụnvừng Wriberg Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng vàdây chằng.
Hình 1.1 Thanh quản nhìn trước và nhìn sau [24]
- Sụn thanh thiệt: là sụn đơn nằm trên đường giữa ở sau sụn giáp Cuống củasụn này ở trước dưới, gắn vào mặt trong sụn giáp trên đường giữa ngay dướikhuyết giáp trên bởi dây chằng giáp – thanh thiệt, sụn này khá co giãn Sụn cóhình dạng như chiếc lá, tự động hạ xuống ở thì 2 của cử động nuốt để che kínlối vào thanh quản (không cho thức ăn rơi vào thanh quản)
- Sụn giáp là sụn đơn, là sụn to nhất trong các sụn thanh quản Nó gồm hai bảnsụn hợp với nhau tạo một góc mở ra sau gần giống một quyển vở mở ra sau
Ở phía trên chỗ hai bản sụn hợp lại có một kẽ lõm, phần này chỉ có da phủđặc biệt nhô lên ở nam giới và thường được gọi là “quả táo Adam” Bờ trêncủa sụn giáp nối tiếp với xương móng bởi màng giáp – móng Bờ dưới củasụn này liên quan với bờ trên của sụn nhẫn qua màng giáp nhẫn Sụn giáp cóhai sừng: sừng trên cao khoảng 15mm, sừng dưới đưa xuống khoảng 6,35mm
Trang 15Mỗi bản sụn giáp có chiều cao khoảng 25,4mm và chiều rộng là 38,1mm Sụngiáp tương ứng với đốt cổ C4, C5, C6.
- Sụn nhẫn là sụn nền, có hình dạng gần giống với chiếc nhẫn Sụn nhẫn cóphần hẹp gọi là cung sụn nhẫn ở phía trước, phần rộng là mặt nhẫn ở phía sau.Màng giáp – nhẫn nối từ bờ dưới sụn giáp đến bờ trên sụn nhẫn Đây là mộtmàng khá chắc chắn được phủ ở hai cạnh bởi cơ nhẫn – giáp Màng này chochạy qua bó mạch thần kinh thanh quản dưới và dây thần kinh thanh quảnngoài Ở mặt ngoài và trên đường giữa đôi khi có các hạch nhỏ nhận bạchmạch vùng hạ thanh môn Sừng dưới của sụn giáp khớp với phần bên của sụnnhẫn Có bao hoạt dịch và bao gân cho phép sụn giáp trượt trên sụn nhẫn vàngả ra trước hay ra sau
- Sụn phễu là sụn đôi, có hình tháp tam giác mà đáy tựa trên bản của sụn nhẫn,đỉnh phía trên bản của sụn nhẫn hơi ngả vào trong Ở đáy sụn có hai mấu:mấu thanh ở phía trước là nơi bám của dây thanh, mấu cơ ở phía ngoài là nơibám của các cơ nội thanh quản Hai sụn phễu có đáy nằm ở trên bản của sụnnhẫn, tạo nên khớp nhẫn – phễu Khớp này cho phép sụn phễu có động táctrượt ngang trục thẳng đứng làm cho mấu cơ quay ra trước hoặc quay ra sau,còn mấu thanh thì quay vào trong hay quay ra ngoài để khép thanh môn
- Sụn sừng: là hai hạt sụn nhỏ nằm ở trên đỉnh của sụn phễu
- Sụn vừng: là hai hạt sụn nhỏ nằm trong nếp phễu – nắp thanh quản
1.3.1.2 Các cơ thanh quản
Các cơ của thanh quản được chia thành 2 nhóm:
Cơ ngoại lai [25]
Gồm các cơ đi từ các cấu trúc xung quanh thanh quản như nền sọ, xươngmóng, xương ức và hầu, đếm bám vào thanh quản Các cơ này là các cơ vậnđộng thanh quản như một tổng thể Theo chức năng được phân thành:
- Các cơ nâng thanh quản: Gồm cơ giáp móng, cơ trâm móng, cơ hàm móng,
cơ hai bụng, cơ trâm hầu và cơ khẩu cái hầu
- Các cơ hạ thanh quản: cơ vai móng, cơ ức móng và cơ ức giáp.
Các cơ nội tại [25]
Trang 16Các cơ bên trong thanh quản là các cơ mà cả 2 đầu đều bám vào thanhquản nên chúng được mang tên các sụn mà chúng đính vào
Hình 1.2 Các cơ nội tại thanh quản (nhìn trên) [24]
- Cơ nhẫn giáp: là cơ nông nhất của thanh quản, bám vào mặt ngoài cung sụnnhẫn, rồi tỏa ra hình quạt, chia thành 2 phần: phần thẳng đi lên thẳng bám vào
bờ dưới mảnh sụn giáp, phần chéo chạy chếch lên trên bám vào bờ trước củasừng sụn giáp Cơ nhẫn giáp có tác dụng kéo nghiêng sụn giáp xuống dướilàm căng dây thanh âm và khép nếp thanh âm
Hình 1.3 Tác dụng của cơ nhẫn giáp [24]
- Cơ nhẫn phễu sau: bám từ mặt sau mảnh sụn nhẫn đến mỏm cơ sụn phễu Cơnày có tác dụng kéo mỏm cơ ra sau, do đó làm quay mỏm thanh âm ra ngoài,làm mở khe thanh môn
Trang 17Hình 1.4 Tác dụng của cơ nhẫn phễu sau [24]
- Cơ nhẫn phễu bên: đi từ bờ trên cung sụn nhẫn đến mỏm cơ sụn phễu Cơ nàykéo mỏm cơ ra trước, do đó làm quay mỏm thanh âm vào trong, làm khép khethanh môn khi phát âm
Hình 1.5 Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên [24]
- Cơ giáp phễu: là một cơ mà vị trí hay thay đổi trên mặt bên của nón đàn hồi
có nguyên ủy bám vào mặt trong của mảnh sụn giáp và nón đàn hồi còn bámtận ở mặt trước bên mỏm cơ sụn phễu Cơ này làm khép thanh môn và phầnnào làm chùng dây danh âm
- Cơ thanh âm: nằm phía trong cơ giáp phễu và trà trộn với cơ này Đi từ góctrong sụn giáp, giữa 2 mảnh sụn giáp tới bám vào mỏm thanh âm và hõm
Trang 18thuôn của sụn phễu Cơ không bám vào dây chằng thanh âm Khi co sẽ làmthay đổi sức căng của nếp thanh âm trong khi phát âm.
Hình 1.6 Tác dụng của cơ thanh âm và cơ giáp phễu [24]
- Cơ liên phễu (gồm cơ phễu ngang và phễu chéo): bám vào mặt trong của 2 sụnphễu Khi co sẽ kéo hai sụn phễu lại gần nhau làm khép cơ thanh môn
Hình 1.7 Tác dụng của cơ liên phễu [24]
1.3.1.3 Niêm mạc thanh quản
Khung sụn thanh quản, các dây chằng và các cơ bên trong thanh quảnđược phủ một lớp niêm mạc, phủ kín khắp mặt trong thanh quản như sau:Biểu mô lát tầng che phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình thanh quản.Biểu mô trụ có lông chuyển phủ phần còn lại của thanh quản, tức buồngthanh thất Morgani và vùng hạ thanh môn
Trang 19Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằngphễu – nắp thanh môn, mặt thanh quản của sụn phễu và khoang liên phễu Ởcác vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp.
Các tuyến nhầy phân bố ở băng thanh thất, mặt sau nắp thanh quản, bờcủa nếp phễu – nắp thanh quản, mặt dưới dây thanh [23]
1.3.1.4 Mạch máu
Động mạch thanh quản trên là một nhánh bên của động mạch giáp trênthuộc động mạch cảnh ngoài, chui qua màng giáp – móng ở 1/3 sau và tớivùng sau thanh môn
Động mạch thanh quản dưới là nhánh bên của động mạch giáp dưới xuấtphát từ thân giáp – lưỡi – cổ của động mạch dưới đòn, chui qua màng nhẫn –giáp và tới vùng dưới thanh môn
Động mạch thanh quản sau: là nhánh bên của động mạch giáp dưới, nhỏtưới máu ở phần sau của thanh quản
1.3.1.5 Thần kinh chi phối.
Thanh quản được chi phối bởi hai nhánh của thần kinh X là dây thầnkinh thanh quản trên và dây TKTQQN
Thần kinh thanh quản trên:
Xuất phát từ dây X ở phần dưới hạch rối, chếch xuống dưới tới sau sừnglớn của xương móng, chia ra làm hai nhánh:
Trang 20Nhánh trong (phụ trách cảm giác) đi theo mặt ngoài của giáp móng rồichui qua màng này ở 1/3 sau và chi phối hai mặt của nắp thanh quản, phầnđáy lưỡi trước nắp thanh quản, phần trên thanh môn.
Nhánh ngoài (cảm giác và vận động) đi theo bờ ngoài của thanh quản tới
cơ nhẫn giáp chui qua màng nhẫn giáp Nó chi phối cảm giác vùng dưới thanhmôn trước vùng màng nhẫn giáp và một số sợi vận động cơ nhẫn giáp [23]
Hay còn gọi là thần kinh thanh quản dưới hoặc thần kinh hồi quy, là mộtnhánh của dây thần kinh X và có nguyên ủy bên phải khác với bên trái
TKTQQN (P) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo phía trước động mạchdưới đòn phải TKTQQN (P) cuộn vòng phía dưới và sau của động mạch dướiđòn phải rồi đi ngược lên phía trên tới bờ bên khí quản ở sau động mạch cảnhchung Ở gần cực dưới của thùy bên tuyến giáp, nó tiến sát động mạch giápdưới, bắt chéo động mạch ở trước, ở sau hay đi giữa các nhánh của động mạch.TKTQQN (T) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo trước cung động mạchchủ, do đó TKTQQN (T) có một đoạn đi ở trong ngực Từ nguyên ủyTKTQQN (T) cuộn vòng phía dưới và sau quai động mạch chủ ngay sau chỗbám của dây chằng động mạch tới chỗ lõm của cung rồi đi ngược lên trên tớicạnh bên của khí quản [26]
Ở vùng cổ TKTQQN có thể đi trong hay ngoài rãnh khí – thực quản vàcho các nhánh nhỏ đi tới chi phối cho khí quản và thực quản và liên hệ mậtthiết với mặt trong của tuyến giáp Khi đi tới thanh quản, TKTQQN đi giữasừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vàothanh quản Do nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau nên đường đi ở cổcủa TKTQQN phải và trái có sự khác nhau [26] [27]
Trang 21Hình 1.8 Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (nhìn từ phía sau) [24]
So với thực quản thì TKTQQN (P) đi dọc theo bờ phải của thực quảncòn TKTQQN trái đi ở phía trước của thực quản
Khi đi vào thanh quản qua màng nhẫn giáp, ở ngang mức phía dưới của dâythanh Thần kinh thanh quản quặt ngược chia thành hai nhánh trước và sau.Một số trường hợp không có TKTQQN thật sự mà thần kinh thanh quảndưới không quặt ngược Nó tách ra khỏi dây X ở ngang mức tuyến giáp, chạyvắt ngang phía sau bao cảnh để tới thanh quản
Chi phối: Dây TKTQQN chia nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của
thanh quản trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do nhánh của dây thanh quản trên chiphối), trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau, là cơ mở duy nhất của thanh quản.Khi TKTQQN bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh
1: ĐM lưỡi 2: TK thanh quản trên 3: Nhánh trong 4: nhánh ngoài 5: ĐM giáp trên 6: ĐM thanh quản trên 7: ĐM cảnh chung 8: TK X (P) 9: TM cảnh trong 10: Thùy giáp (P) 11: Tuyến cận giáp trên 12: ĐM cổ lên 13: Tuyến cận giáp dưới 14: ĐM giáp dưới 15: TKTQQN (P) 16: ĐM ngang cổ 17: ĐM vai trên 18: Thân giáp cổ 19: ĐTM đưới đòn (P) 20&21: ĐTM cánh tay đầu (P) 22: TM chủ trên 23: TK X (T) 24: Cung ĐM chủ 25: TKTQQN (T) 26: TM cánh tay đầu (T) 27: ĐM ngực trong 28: ĐTM dưới đòn trái 29: ĐM đốt sống 30: Hành dưới TM cảnh 31: Khí quản 32: TM giáp dưới (T) 33:Cỏ dọc thực quản 34: Cơ vòng thực quản 35:
Cơ nhẫn hầu 36: Vùng sợi cơ thưa thớt 37: Vách hầu giữa 38: Cơ khít hầu dưới 39: Sừng lớn xương móng 40: ĐM cảnh ngoài.
Trang 22môn: Dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít,kèm theo có khó thở ở các mức độ khác nhau Ngoài ra người bệnh còn bịmất phản xạ đóng thanh môn đột ngột (Phản xạ bảo vệ đường hô hấp dưới),
bị sặc do rối loạn hoạt động của thanh thiệt [26 ] TKTQQN tiếp nối vớinhánh trong của TK thanh quản trên và cung cấp các sợi cảm giác tới niêmmạc thanh quản ở dưới các nếp thanh âm Thần kinh cũng vận chuyển cácsợi cảm giác từ những thụ thể sức căng của thanh quản [26 ],[28 ]
1.3.2 Sinh lý thanh quản
Thanh quản có các chức năng rất quan trọng là: chức năng hô hấp, chứcnăng phát âm và chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể.Đây là chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn – phễu sau đảm nhiệm Ở tư thếhai dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giáccân, sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ Sự điều khiển nàylại tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng toan kiềm
Các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng hoặc làm bíttắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở gây nguy hiểm tính mạng đòi hỏiphải xử trí cấp cứu kịp thời bằng phẫu thuật mở khí quản cấp cứu
Khó thở thanh quản có đặc điểm là: khó thở ở thì hít vào và có tiếng rít,thở chậm, thở gắng sức Ở trẻ nhỏ có cánh mũi phập phồng hoặc co kéo các
cơ hô hấp phụ Trường hợp khó thở cấp tính có biểu hiện tím tái ở môi, mặt,vật vã hốt hoảng [23]
Dưới tác động của luồng thông khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làmrung động hai dây thanh Khi phát âm hai dây thanh khép lại gần sát nhau vàrung lên Quan sát dưới máy hoạt nghiệm ta có thể thấy được sự rung của hai
Trang 23dây thanh do luồng hơi từ phổi đi lên ra ngoài trong thì thở ra, khi đi qua chỗhẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp biểu mô nông của hai dây thanh và tạo
ra âm thanh
Cao độ của âm thanh phát ra từ hai đây thanh đang rung động phụ thuộc
và độ dày, độ dài và độ căng của dây thanh Âm thanh phát ra từ dây thanh ởphụ nữ trưởng thành thường cao hơn âm thanh phát ra từ dây thanh ở ngườiđàn ông trưởng thành vì dây thanh ở phụ nữ thường ngắn hơn, mỏng hơn vàcăng hơn là dây thanh ở nam giới
Các rối loạn phát âm có thể xảy ra do các nguyên nhân ở khớp, ở cơ, ởthần kinh:
- Rối loạn phát âm có thể dẫn đến khàn tiếng, mất tiếng…
- Rối loạn phát âm xuất hiện khi có sự rung động không bình thường, khôngđiển hình của các dây thanh hoặc khi có tăng hay giảm một cách bất thườngcủa luồng không khí đi qua thanh môn, gây nên tăng tiếng ồn hơn là âm thanh
rõ [23]
Đáy lưỡi thành sau họng và các cột trụ Amidan khẩu cái mềm tham gia
và cử động nuốt Phản xạ nuốt được dẫn truyển trong thần kinh lưỡi – họnglàm ngưng hô hấp và co kéo các nếp phễu – nắp thanh môn, các dây thanhlàm nghiêng nắp thanh môn bởi cơ giáp – nắp thanh quản Đồng thời có sự cocác cơ trên xương móng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng 2 –3cm Lúc này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản và thức ăn đi tiếpxuống thực quản và thức ăn đi tiếp xuống thực quản, không lọt vào thanhquản được
Nắp thanh quản có thể không hoàn toàn cần thiết trong việc bảo vệ thanhquản, nhưng sự phân nhánh về cảm giác của thần kinh thanh quản trên ở lốivào thanh quản thì phải đảm bảo còn nguyên vẹn nhất là khi nắp thanh quản
đã bị cắt bỏ Sự phân nhánh của thần kinh này điều khiển sự co cơ phản xạ
Sự ho phản xạ mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật rangoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ Đây là sự kích thích phản xạ sâu
Trang 24với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lựcbên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khíđẩy mạnh trở ra và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài [23]
1.4 Phẫu thuật tuyến giáp và biến chứng tổn thương TKTQQN 2 bên
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau côngnguyên Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa đến tính mạngbậc nhất Ngày nay, qua rất nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫu thuật tuyếngiáp đã dần đạt đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp [29]
Phẫu thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có một hiểu biết thấu đáo vềgiải phẫu vùng cổ và các biến thể giải phẫu của nó Hầu hết các nghiên cứucho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt tuyến giáp còn cao, đặc biệt là cáctrường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần Một trong những biến chứnghay gặp của phẫu thuật mổ cắt tuyến giáp là tổn thương thần kinh thanh quảnquặt ngược Tổn thương này thường gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượngcuộc sống của bệnh nhân sau mổ
1.4.1 Liên quan và các mốc chỉ điểm của dây TKTQQN trong PTTG
Khi đi vào vùng cổ, TKTQQN được tìm thấy ở trong tam giác thần kinhthanh quản quặt ngược, giới hạn bởi: Thân động mạch cảnh chung ở phía ngoài,khí quản và thực quản ở trong, thùy giáp ở phía trên Đỉnh của tam giácTKTQQN quay xuống dưới nên quá trình tìm và bộc lộ TKTQQN thường bắtđầu từ đỉnh của tam giác này Thường gặp TKTQQN có mầu trắng bóng, kíchthước từ 1- 3 mm chạy ngoằn ngoèo và có mạch máu nuôi đi cùng
Những biến đổi về liên quan của các TKTQQN ở gần thanh quản có ýnghĩa quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp Thần kinh không luôn luônnằm trong rãnh khí - thực quản (vị trí được bảo vệ) mà có thể hơi ở trước rãnh(thường thấy ở bên phải) và nó có thể nằm ngoài rõ rệt so với khí quản ngangmức phần dưới của tuyến giáp Ở bên phải thần kinh thường nằm trước hoặc
Trang 25sau hoặc đan xen với các nhánh tận cùng của động mạch giáp dưới, trong khi
đó ở bên trái thần kinh thường nằm sau động mạch, ít khi đi trước Thần kinh
có thể tách ra các nhánh cho thanh quản trước khi nó chạy ở sau sừng dướisụn giáp [29]
Liên quan với động mạch giáp dưới:
TKTQQN có thể đi trước, sau hoặc giữa các nhánh của động mạch này
Hình 1.9 Liên quan của TKTQQN và động mạch giáp dưới [30].
Tổng kết những dạng chính của mối liên quan giải phẫu giữa hai cấu trúcnày, Hollinshead đã đưa ra kết luận: Ở bên phải, số trường hợp TKTQQN đigiữa các nhánh của động mạch giáp dưới chiếm khoảng 50%, số trường hợpthần kinh đi sau động mạch là 25%, số còn lại đi trước động mạch Ở bêntrái, 50% số trường hợp TKTQQN đi sau động mạch, 10 – 12% đi giữa cácnhánh nhỏ của động mạch Tác giả Makay và CS (2008) lại đưa ra một kếtquả hoàn toàn khác biệt là ở bên phải: 64,1% và bên trái: 71,5% số bệnh nhân
có TKTQQN đi ở sau động mạch giáp dưới Do có sự không ổn định về liênquan giải phẫu như vậy nên trước khi thắt và cắt động mạch giáp dưới phảitìm và cách ly thần kinh thanh quản quặt ngược [29]
Liên quan với dây chằng Berry (Dây chằng treo sau):
A: TK đi sau ĐM; B: TK đi trước ĐM; C: TK đi giữa các nhánh ĐM.
Trang 26Dây chằng Berry dài từ 8 – 11mm, dày từ 2 – 7mm bản chất là mô liênkết lỏng lẻo nên dễ dàng bóc tách khỏi khí quản trong quá trình phẫu thuật.Đây là một cấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp Độngmạch giáp dưới cho một nhánh chạy ngay sát và dọc theo bờ dưới của dâychằng Berry Đôi khi có một phần nhu mô tuyến giáp lấn vào trong dây chằngBerry Ở vùng này, TKTQQN gắn rất chặt với lớp cân và mạch máu ngaydưới dây chằng Nghiên cứu của Berlin cho thấy có 75% số trường hợpTKTQQN đi sâu phía trong dây chằng, 25% số trường hợp thần kinh đi xuyênqua hoặc đi nông ngay phía ngoài dây chằng Ngoài ra, có từ 7 – 10% sốtrường hợp thần kinh đi xuyên qua nhu mô tuyến giáp Do đó khi phẫu tíchbóc tách dây chằng Berry phải thận trọng để tránh tổn thương thần kinh [29].
Liên quan với thùy củ Zuckerkandl
Thùy củ Zuckerkandl là một phần nhu mô tuyến giáp nhô ra nhiều nhất ởmặt rìa bên của thùy giáp Thùy này có hình tròn, giống hạt đậu hoặc hìnhtam giác Vị trí hay gặp nhất là ngang mức dây chằng Berry nhưng cũng cóthể gặp ở 1/3 trên, giữa hoặc dưới của bờ rìa ngoài thùy giáp
TKTQQN thường đi chìm sâu và ở phía trong so với thùy củZuckerkandl Ngoài ra thần kinh có thể đi ở phía trước ngoài thùy củ trướckhi chui qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản [29]
Hình 1.10 Thùy củ Zuckerkandl [31]
Trang 27 Liên quan với sừng dưới sụn giáp
Khi đi tới thanh quản, TKTQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụnnhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản Thần kinh đi dần vàosâu ngay bên dưới cách sừng dưới cánh sụn giáp khoảng 0,5 – 1,2cm Sừngdưới sụn giáp là một mốc chỉ điểm để tìm dây TKTQQN Việc tìm sừng dướisụn giáp khá dễ dàng bằng cách lần ngón tay theo bờ sau cánh sụn giáp, đidần từ trên xuống phía dưới [29].
1.4.2 Các nguyên nhân gây tổn thương TKTQQN trong PTTG
- Sự hiểu biết không đầy đủ của phẫu thuật viên về giải phẫu bình thường vàcác biến thể giải phẫu của thần kinh thanh quản quặt ngược Vì thế thần kinhthanh quản quặt ngược có thể bị kẹp hoặc lôi kéo trong mổ và bộc lộ, đặc biệt
là trong mối liên quan phức tạp và thường xuyên thay đổi với động mạch giápdưới
- Chảy máu trong quá trình mổ nên việc bộc lộ phẫu trường không được rõràng và thần kinh có thể bị tổn thương dễ dàng khi phẫu thuật viên kẹp hoặcđốt điện mà không rõ tổ chức
- Thương tổn rộng của tuyến giáp: Thần kinh có thể bị di chuyển hoặc bị thâmnhiễm, và sự phù nề thần kinh có thể bị gây ra do việc kéo Forcep hoặc kẹpphẫu tích
- Phẫu thuật lần 2 hoặc nhiều lần: Cấu trúc giải phẫu của tuyến giáp bất thường,thay đổi và mất hình dạng của tổ chức nằm cạnh, sự dính chặt, sự co kéo sẹo
và các yếu tố khác có thể gây dịch chuyển TKTQQN và sự gắn chặt ở rãnhkhí thực quản và sự bộc lộ không hoàn toàn thường gây tổn thương thần kinhđặc biệt là điểm đi vào thanh quản của thần kinh
- Cuối cùng là sự phù nề hoặc co kéo, xơ hóa vùng cổ sau phẫu thuật có thể dẫntới việc chèn ép dây thần kinh gây tổn thương [32]
1.4.3 Triệu chứng của liệt TKTQQN 2 bên tư thế khép
Liệt TKTQQN 2 bên là liệt dây thanh 2 bên ở tư thế khép nằm trong
Trang 28bệnh học của liệt thanh quản nói chung và bệnh học liệt 2 dây thanh nói riêng.Liệt thanh quản 2 bên tư thế khép không phổ biến bằng liệt thanh quản mộtbên nhưng những hậu quả về mặt chức năng lại đáng được lưu tâm và có thểảnh hưởng tới tính mạng.
- Triệu chứng khởi đầu thường từ từ, biểu hiện của một cơn khó thở nhẹ, thíchứng tốt nhưng nặng hơn khi gắng sức Một vài cơn kịch phát có thể xảy ra khikhi luyện tập thể thao, cười, ho, sặc thức ăn vào đường thở, một nhiễm trùnghọng thanh quản Những hoàn cảnh này có thể gây ra cơn co thắt thanh quảndẫn tới khó thở thanh quản dữ dội nhưng sẽ qua nhanh Với lý do này cầnthận trọng khi khám TMH, soi thanh quản gián tiếp cũng có thể gây ra co thắttương tự
Giai đoạn đầu dần dần ổn định qua các giai đoạn của liệt 2 bên: mức độgiảm vận động của dây thanh đa dạng trước khi dấn tới liệt hẳn, hoặc lúc đầu
ở một bên dây thanh sau đó là bên kia với mức độ khác nhau ở mỗi bên
Nhưng khởi đầu cũng có thể đột ngột tạo nên tình trạng khó thở thườngxuyên trong giai đoạn ổn định , cần mở khí quản cấp cứu Thường gặp nhất làliệt sau chấn thương, đặc biệt là sau phẫu thuật tuyến giáp toàn bộ
- Giai đoạn ổn định: khó thở là triệu chứng chính, khó thở chậm, co kéo thượngđòn và hõm ức Khó thở thường nặng làm bệnh nhân lo lắng gây ra tình trạngngạt thở tím tái và những rối loạn về tinh thần Cần phải mở khí quản chobệnh nhân
+ Tiếng nói của bệnh nhân gần như bình thường, đối lập với khó thởchậm, cần lấy hơi nhiều để phát âm Hoặc có thể khàn tiếng nhẹ
+ Bệnh nhân ngủ ngáy nhiều làm ảnh hưởng tới người khác
+ Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng hoặc ống mềm cần thận trọng
ở những bệnh nhân lo lắng vì có thể gây ra co thắt thanh quản Ta thấy 2 dây
Trang 29thanh bình thường, ở vị trí gần đường giữa Mỗi khi hít vào khe thanh môncũng chỉ mở ra tối đa 2 – 3mm dù có hít thở sâu Ngược lại khi phát âm thì 2dây thanh chạm khít nhau [15].
Nội soi là một kỹ thuật rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị liệt dâythanh Hiện nay, đang áp dụng hai phương pháp:
+ Nội soi TQ gián tiếp: bằng ống cứng và ống mềm, trong đó nội soibằng ống cứng được sử dụng phổ biến hơn, song nội soi bằng ống mềm làphương pháp đánh giá liệt dây thanh chính xác nhất
Hình 1.11 Hình ảnh nội soi liệt TKTQQN 2 bên sau PTTG [33]
+ Nội soi thanh quản trực tiếp: bằng ống soi thanh quản
Phương pháp này cho phép quan sát chính xác vận động dây thanh, đặcbiệt cho phép đánh giá chuyển động rung sóng niêm mạc của dây thanh ở tốc
độ chậm, đánh giá tần số thanh cơ bản, sự đối xứng vận động dây thanh,chuyển động có chu kỳ, sự đóng mở thanh môn, biên độ rung
- Đo điện thanh môn (electroglottography):
Các điện cực được đặt vào thanh quản qua sụn giáp, phương pháp nàycho biết khi nào thanh môn đóng, khi nào mở, tốc độ đóng thanh môn, luồngđiện thế khi đóng thanh môn cao hơn khi mở
Trang 30- Đo điện cơ thanh quản (laryngeal electromyograph – EMG)
Thường dùng để đo hai cơ giáp phễu và cơ nhẫn phễu sau do đó giúp choviệc việc chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, theo dõi tiến triển, sự hồi phục củaliệt dây thanh
Ngoài ra EMG còn cung cấp các thông tin sau:
+ Chẩn đoán phân biệt giữa cứng khớp và liệt
+ Chẩn đoán phân biệt giữa tổn thương chèn ép thần kinh và đứt đoạnsợi trục
+ Xác định sự hiện diện của rối loạn thần kinh – cơ hoặc bệnh thần kinhngoại biên
Tần số vận động bình thường, còn biên độ điện thế hoạt động giảm,trong trường hợp rối loạn chức năng vận động cơ thanh quản (bệnh cơ –myopathy), ngược lại trong trường hợp tổn thương thần kinh vận động thanhquản, tần số giảm còn biên độ của một số sợi cơ bình thường
Điện thế rung xuất hiện khi mất chi phối thần kinh Sự tái xuất hiện điệnthế đa kênh chứng tỏ tổn thương thần kinh bắt đầu hồi phục và chức năng sẽhồi phục, nhưng không cho biết thời gian hồi phục [15]
1.5 Điều trị liệt TKTQQN 2 bên tư thế khép
1.5.1 Mở khí quản
Mở khí quản là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất ở bệnh nhânliệt dây thanh 2 bên Mặc dù rất hiệu quả trong việc giải quyết tình trạng khóthở, nhưng hiện nay phương pháp này ít được lựa chọn để điều trị liệt dâythanh 2 bên vì bệnh nhân đeo ống thở suốt đời và có nguy cơ các vấn đề bệnh
hô hấp dưới cũng như vấn đề tâm lý Tuy nhiên, mở khí quản vẫn được xem
là lựa chọn ban đầu giải quyết khó thở trong thời gian ngắn, trước khi lựachọn phương pháp điều trị tiếp theo [34]
Trang 311.5.2 Phẫu thuật qua đường nội thanh quản
1.5.2.1 Cố định đây thanh
Ejnell đã mô tả kỹ thuật này theo đường trong và đường ngoài thanhquản Một kim tiêm được chọc qua sụn giáp ở phía trước đường chếch Mộtkim tiêm thứ 2 được chọc ngay dưới kim thứ nhất vài mm Một sợi dây đơnđược xuyên qua 1 kim và tạo thành vòng quanh dây thanh Nó được kéo rangoài dây thanh và được thắt lại ở mặt ngoài của sụn giáp Ưu điểm củaphương pháp này là có thể đánh giá ngay được độ mở của thanh quản
Kỹ thuật này có thể tránh được việc mở khí quản hoặc một phẫu thuậtnặng hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [35],[36]
1.5.2.2 Cắt bán phần sau dây thanh qua soi treo vi phẫu
Hình 1.12 Cắt phần sau dây thanh 1 bên bằng soi treo vi phẫu [15]
Đây là phương pháp hiện nay được áp dụng tại bệnh viện Tai Mũi HọngTrung Ương phổ biến nhất và cũng là phương pháp được sử dụng trong
nghiên cứu này của chúng tôi
1.5.2.3 Phẫu thuật cắt phần sau dây thanh bằng Laser
Gaillad và Haguenauer đã đề cập phẫu thuật này, kỹ thuật đơn giản,không chảy máu [37] Còn Dennis và Kashima tiến hành cắt phần sau dâythanh bằng Laser [5]
Họ tiến hành cắt dây thanh ở mức độ cơ và dây chằng tới gần đáy củabuồng thanh quản Nó vẫn tôn trọng mép trước và mấu thanh của sụn phễu
Trang 32Kỹ thuật này không có biến chứng chảy máu và kết quả về phát âm tốt Đây là
kỹ thuật này đã được tiến hành ở bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương [15]
Hình 1.13 Hình ảnh phẫu thuật cắt phần sau dây thanh bằng laser [38]
1.5.2.4 Cắt sụn phễu qua đường nội thanh quản
Cắt sụn phễu qua đường nội soi
Lần đầu được mô tả bởi Thornell để điều trị sẹo hẹp thanh quản do liệt
cơ mở thanh quản 2 bên [39],[40] Kleinsasser và Nolte đã phối hợp soi treo
vi phẫu cắt sụn phễu và 1 phần dây thanh dưới niêm mạc
Phương pháp được làm dưới gây mê toàn thân và sau mở khí quản Mộtmảnh niêm mạc hình tam giác bao bọc sụn phễu được cắt bỏ Sụn phễu đượclấy bỏ Niêm mạc phủ mặt trong của sụn được bảo tồn 2/3 sau của nhẫn phễuđược cắt bỏ Một nửa hoặc 2/3 sau của băng thanh thất cũng được cắt bỏ Dâythanh được cố định bằng 2 hoặc 3 mũi chỉ ở bờ của băng thanh thất
Cắt sụn phễu bằng tia Laser CO2
Được Ossoff và cộng sự tiến hành lần đầu tiên năm 1984 [41],[42] Gầnđây có thêm hai kỹ thuật cắt sụn phễu nội soi bằng Laser được báo cáo Đầutiên là tác giả Crumley, tiến hành lấy bỏ phần giữa của sụn phễu 1 bên hoặc cả
2 bên mà không động chạm đến niêm mạc dây thanh Tiếp theo là tác giảRemacle và CS đã tiến hành lấy bỏ gần toàn bộ sụn phễu nhưng bảo tồn phầnsau của sụn Freche còn tiến hành cắt bỏ một phần sụn phễu 2 bên [43]
Ngay sau phẫu thuật Sau phẫu thuật 3 tháng
Trang 33Kết quả về mặt hô hấp nói chung là tốt nhưng bệnh nhân có thể gặp rốiloạn về nuốt, phải đặt sonde dạ dày hoặc mở thông dạ dày từ 4-5 ngày Kếtquả về phát âm rất đa dạng, việc hồi phục có thể kéo dài 2 tháng.
1.5.3 Theo đường ngoài thanh quản
1.5.3.1 Phẫu thuật King
Nguyên tắc là giải phóng nhưng cơ và dây chằng bám vào sụn phễu,không kể cơ dây thanh, sau đó là cố định sụn phễu vào bờ sau của cánh sụngiáp Sụn phễu và mấu thanh được buộc bằng 2 sợi chỉ không tiêu Sụn đượckéo ra phía ngoài Sự mở rộng thanh môn được kiểm tra dưới nội soi, thanhmôn phải rộng ít nhất 5mm nhưng không quá 7mm Những sợi chỉ cố địnhvào cánh sụn giáp đảm bảo sự xê dịch khoảng dưới 3mm Nếu dây thanh mởtốt những sợi chỉ này sẽ được buộc lại Đây là kỹ thuật khó tiến hành [3]
1.5.3.2 Cắt bỏ sụn phễu và cố định dây thanh
Cắt bỏ sụn phễu theo đường qua sụn giáp của Kelly
Kỹ thuật này qua 2 thì phẫu thuật Thì 1 là mở khí quản và đặt sonde dạdày Thì 2 ta tiến hành cắt bỏ phần chính cánh sụn giáp theo đường dưới màngsụn bằng để một miếng ở phần dưới sụn cao 6mm Một miếng bản lề phíadưới được tạo ra tùy thuộc vào màng sụn ở trong Sụn phễu được bộc lộ, nóđược tách khỏi khớp nhẫn phễu Một sợi chỉ được cố định vào phần dưới củasụn, sụn phễu được buộc vào phần nhỏ của sụn giáp Kỹ thuật này khó thựchiện vì đường vào hẹp [44]
Cắt bỏ sụn phễu theo đường sau sụn phễu (phẫu thuật Woodman)
Là kỹ thuật được ứng dụng nhiều nhất theo đường ngoài Phần đầu đượctiến hành giống kỹ thuật King Sụn phễu được tách ra theo đường ngoài niêmmạc Mấu thanh cũng được tách riêng ra, nó được treo bởi 2 sợi chỉ khôngtiêu trước khi cắt bỏ sụn phễu Đây là thời điểm quan trọng để tránh việckhông nhìn thấy được chỗ bám của cơ dây thanh vào sụn
Trang 34Bằng đường nội soi, phẫu thuật viên kiểm tra độ mở của thanh môn bằngcách kéo sợi chỉ Sụn phễu được lấy bỏ, chỉ để lại mấu thanh Mấu thanh được
cố định vào sừng nhỏ của sụn giáp bằng cách kéo xuống dưới vài mm
Phẫu thuật Woodman cải tiến: bao gồm cắt 1 bên sụn phễu và dây thanhdưới niêm mạc [45]
1.5.4 Kỹ thuật của Rethi
Mở sụn giáp một phần hay toàn bộ, cắt mặt nhẫn của sụn nhẫn Khoảngcách được đảm bảo có thể bằng chêm một mảnh sụn hay bằng ống Aboulkerhoặc Montgomery cho đến khi tổ chức sợi lấp đầy khoảng liên nhẫn sau [46]
1.5.5 Kỹ thuật thần kinh
Rất nhiều kỹ thuật mô tả về việc nối thần kinh hồi qui với thần kinhhoành, thần kinh phế vị, thần kinh đại hạ thiệt Traissac đã mô tả việc nốithần kinh hồi qui với nhánh xuống của thần kinh XII Hiện tại các kết quả thuđược không khả quan [47]
1.5.6 Kỹ thuật thần kinh cơ
Kỹ thuật này sử dụng việc phục hồi dây thần kinh được Tucker đề cập
và mô tả trong một chương về liệt thần kinh hồi qui Trên động vật kỹ thuậtnày đã đưa lại những kết quả khả quan nhất định
Kỹ thuật của ông đã sử dụng 1 mảnh cân cơ – thần kinh có cuống baogồm 1 nhánh của dây thần kinh XII chi phối cho cơ vai móng và một mảnhnhỏ của cơ này Mảnh cơ thần kinh này được cài vào trong cơ nhẫn phễu sau.Ông báo cáo việc thành công ở đa số bệnh nhân đã được mở rộng được mộtphần thanh môn, và có thể rút được canule
Tuy nhiên một số thử nghiệm chưa khẳng định điều này Abdul vàGoubert chỉ nhận thấy kết quả tốt ở 2/6 con chó được phẫu thuật Rice cũngkhông tìm thấy sự cải thiện nào trên lâm sàng, không thấy sự cử động thứ
Trang 35phát của sụn phễu cũng như hoạt động điện sau khi kích thích quai dây thầnkinh XII Không có chứng minh nào về hóa mô cho thấy sự phục hồi về thầnkinh [48]
1.5.7 Máy kích thích thanh quản
Kích thích mảnh cơ thần kinh có cuống bằng một dòng điện trong thì hítvào Khi khí vào thanh quản thì thanh quản cũng mở ra một cách đồng bộ
Kỹ thuật này vẫn trong quá trình thử nghiệm [34]
Trang 36Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp, vào bệnh viện TaiMũi Họng Trung Ương được chẩn đoán liệt thần kinh thanh quản quặt ngược
2 bên tư thế khép và được điều trị phẫu thuật từ 1/2010 đến 12/2016
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp
- Bệnh nhân có hồ sơ lưu trữ được chẩn đoán liệt TKTQQN 2 bên tư thếkhép sau PTTG Hồ sơ có đầy đủ các phần:
+ Phần hành chính: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và số điệnthoại khi cần liên lạc
Trang 37- Bệnh nhân ra viện có khám lại theo hẹn của bác sỹ điều trị.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám vào tháng 6 đếntháng 8 năm 2017
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân hồ sơ lưu trữ không đầy đủ các chi tiết trên
- Bệnh nhân liệt TKTQQN 2 bên tư thế khép không phải do PTTG
- Những bệnh nhân có liệt TKTQQN trước PTTG
- Những bệnh nhân liệt TKTQQN 2 bên nhưng không điều trị phẫu thuật
- Những bệnh nhân không tái khám sau phẫu thuật
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Địa điểm nghiên cứu
Khoa B1 và B7 của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả từng ca có can thiệp.
2.3.2 Các bước tiến hành
- Tạo mẫu hồ sơ nghiên cứu.
- Tập hợp hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ của bệnh viện Tai Mũi HọngTrung Ương
- Thu thập các thông tin liên quan đến đặc điểm nghiên cứu của bệnh nhân
- Sau khi thu thập đủ thông tin, mời bệnh nhân tái khám từ tháng 6 đếntháng 8 năm 2017
- Hoàn thành thông tin vào hồ sơ nghiên cứu
Trang 38 Sơ đồ nghiên cứu:
2.3.3 Các thông số nghiên cứu
a Đặc điểm chung
- Tuổi
- Giới
b Tiền sử phẫu thuật tuyến giáp
- Thời gian phẫu thuật tuyến giáp
- Chuyên nghành phẫu thuật:
hồ sơ bệnh án
Trang 39o Lý do khác (nuốt nghẹn, nuốt vướng, uống sặc, mệt mỏi, ho,…)
d Triệu chứng lâm sàng liệt TKTQQN 2 bên tư thế khép
Trang 40Bảng 2.1 Phân độ khó thở thanh quản [49]
Độ III
Bệnh nhân đang vật vã, kích thích, vã mồ hôi ở giaiđoạn II, chuyển dần sang khó thở nhanh nông, nhịp thởkhông đều, mạch nhanh khó bắt, mặt tái nhợt, môi tái,
lơ mơ và dần lịm đi
+ Thời gian diễn biến khó thở:
- Rối loạn nuốt: Không – Có (nuốt nghẹn, nuốt vướng, uống sặc…)
d Triệu chứng thực thể: nội soi thanh quản ống cứng hoặc ống mềm.
- Độ rộng thanh môn: được ước lượng bằng mắt thường
e Phương pháp phẫu thuật
o Cắt phần sau dây thanh 1 bên bằng phương pháp CO2 Laser