Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) là u ác tính thường gặp nhất ở trẻ em. Laser diode là tia hồng ngoại an toàn cho mắt trẻ em. Việc điều trị ung thư nguyên bào võng mạc bằng nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử cho thấy có hiệu quả khi u còn ở giai đoạn A, B theo phân loại quốc tế.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC BẰNG LASER DIODE Nguyễn Ngọc Châu Trang*, Phan Thị Anh Thư** TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) u ác tính thường gặp trẻ em Mục tiêu: Đánh giá hiệu laser diode 810 nm điều trị bảo tồn UTNBVM Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu thực tất trẻ em bị UTNBVM đến khám điều trị Khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TPHCM từ năm 2006 đến hết năm 2013 Sử dụng laser diode 810nm mắt UTNBVM nhóm A, B, C Dữ liệu thu thập gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm u, đặc điểm laser, kết điều trị Kết quả: 54 mắt 52 bệnh nhi gồm 32 nam (61,5%) 20 nữ (38,5%) chẩn đốn UTNBVM nhóm A, B, C Sau thời gian theo dõi trung bình 32,39 ± 16,31 tháng (3 – 77 tháng), 27 mắt UTNBVM nhóm A có 74,1% u thối triển hồn tồn, 25,9% u tái phát vị trí sẹo laser cũ phát triển vị trí mới, 21 mắt UTNBVM nhóm B có 42,9% mắt đáp ứng tốt, 57,1% u tái phát u cũ u phát triển vị trí mới, mắt UTNBVM nhóm C có mắt đáp ứng tốt, mắt u phát triển thêm thời gian theo dõi phải cắt bỏ nhãn cầu mắt Kết luận: Laser diode tia hồng ngoại an toàn cho mắt trẻ em Việc điều trị ung thư nguyên bào võng mạc nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử cho thấy có hiệu u giai đoạn A, B theo phân loại quốc tế Từ khóa: Ung thư nguyên bào võng mạc, laser diode ABSTRACT DIODE LASER IN THE TREATMENT OF RETINOBLASTOMA Nguyen Ngoc Chau Trang, Phan Thi Anh Thu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 89 - 93 Background: Retinoblastoma is the most common malignant tumor in children Objectives: To evaluate the results of diode laser 810 nm in the treatment of retinoblastoma Method: This prospective study was carried out on all the children who attended Pediatric ophthalmology Department, Eye Hospital Ho Chi Minh City from year 2006 to 2013 Diode laser was applied on retinoblastoma in group A, B, C The following parameters were included: characteristics of patients, tumors and laser diode (duration and power), results of treatment Results: Fifty four eyes of 52 patients, 32 boys (61.5%) and 20 girls (38.5%), were diagnosed of retinoblastoma group A, B, C After a median follow-up of 32.39 ± 1.31 months (3 – 77 months), among 27 eyes group A 74.1% of the tumors totally regressed, 25.9% of the tumors recurred Among 21 eyes group B, 42.9% of the tumors totally regressed, 57.1% of the tumors recurred Among eyes group C, eyes had good results, eyes had recurrent tumors which required enucleation of eyes Conclusion: Diode laser is a safe infrared red laser for children’s eye Transpupillary thermotherapy is effective for retinoblastoma group A, B (International Classification for Intraocular Retinoblastoma) * Khoa Mắt Nhi – Bệnh viện Mắt TPHCM ** Bộ môn Mắt – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Ngọc Châu Trang ĐT: 0949144199 Email: dr.phananhthu@gmail.com Mắt 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Key words: retinoblastoma, diode laser MỞ ĐẦU Ung thư nguyên bào võng mạc (UTNBVM) u ác tính thường hay gặp chủ yếu trẻ em, tiên lượng thường nặng, hầu hết dẫn đến mù lòa, tử vong Ở Việt Nam biện pháp điều trị chủ yếu cắt bỏ nhãn cầu Việc điều trị bảo tồn giữ phần thị lực (quan trọng UTNBVM hai mắt) tránh biến dạng khuôn mặt trẻ Hiện giới có nhiều phương pháp điều trị bảo tồn áp dụng laser diode, laser quang đơng, đĩa xạ, hóa nhiệt trị đem lại số kết khả quan(4) Khả bảo tồn nhãn cầu nước có y học tiến bộđã lên đến 90%(1,2,3,4,8,9,10,12,8,13) Do chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu laser diode 810 nm (có khơng phối hợp với hóa trị tồn thân) điều trị bảo tồn UTNBVM Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu laser diode 810 nm (có khơng phối hợp với hóatrị tồn thân) điều trị bảo tồn UTNBVM ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu năm 2006 đến hết năm 2013 Chọn mắt UTNBVMnhóm A, B, C theo phân loại quốc tế Cỡ mẫu 50 mắt Phương pháp thực Thực hiện: Khám qua soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm, xác định mức độ xâm lấn, di dựa vào CT Scan Xác định giai đoạn bệnh theo phân loại quốc tế Chụp hình đáy mắt (ở trẻ lớn hợp tác tốt) chụp RETCAM Có thể gởi hóa trị tồn thân phối hợp trước điều trị laser Laser chỗ máy Laser Diode 810nn Đánh giá kết quả: dựa lâm sàng (khám gây mê) siêu âm Thời gian cường độ laser phụ thuộc kích thước u Khám gây mê đánh giá kích thước u qua lâm sàng siêu âm Tiến hành cắt bỏ nhãn cầu trường hợp điều trị bảo tồn thất bại, u chuyển sang giai đoạn D, E Đối tượng nghiên cứu Tất trẻ em bị UTNBVM đến khám điều trị Khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TPHCM từ Bảng 1: Phân loại quốc tế UTNBVM(7) Nhóm A Đặc điểm chung Khối u nhỏ, xa gai thị hố trung tâm B Tất u khu trú võng mạc C “Seeding” khu trú pha lê thể hay võng mạc D U lan rộng nhãn cầu E Có triệu chứng tiên lượng xấu 90 Chi tiết U có đường kính lớn 60 tháng Tổng cộng KẾT QUẢ Nghiên cứu thực 54 mắt 52 bệnh nhi có 32 nam (61,5%) 20 nữ (38,5%), độ tuổi trung bình 13,75 ± 10,59 tháng tuổi, nhỏ tháng tuổi lớn 38 tháng tuổi 20 20 Nghiên cứu Y học 19 15 15 10 Số mắt 14 12 54 % 14,81 16,67 25,93 22,22 14,81 5,56 100,00 Thời gian theo dõi trung bình 32,39 ±16,31 tháng, ngắn tháng, lâu 77 tháng Trong khoảng 50% số mắt theo dõi từ đến năm, mắt theo dõi – năm mắt theo dõi năm với tình trạng sẹo laser ổn định, mắt yên bảo tồn Bảng 3: Số lượng u mắt < tháng - 12 tháng > 12 tháng Số mắt Số lượng u mắt Tổng cộng Số mắt 39 54 % 72,22 11,11 7,41 9,26 100,00 Đa số mắt có khối u (72,22%), nhiên có trường hợp mắt có 2, u Hình 1: Phân bố số mắt theo nhóm tuổi Nếu chia theo nhóm tuổi có 15 mắt (27,8%) tháng tuổi, 20 mắt (37,0%) từ Bảng 4: Đường kính lớn u số laser sử dụng Đường kính (mm) Số lượng u ≤3 51 3–6 21 >6 11 Tổng cộng 83 % 61,45 25,30 13,25 100,00 Thời gian Laser trung bình (phút) 6,25 ± 3,41 14,33 ± 2,87 17,00 ± 3,58 R = 0,75 Đa số u có đường kính lớn nhỏ 3mm chiếm 61,45% Thời gian lượng laser sử dụng trung bình có mối tương quan thuận cao với đường kính lớn Mắt Năng lượng Laser trung bình (mW) 602,94 ± 143,67 864,29 ± 89,64 881,82 ± 40,45 R = 0,65 khối u Hệ số tương quan R = 0,75 0,65 91 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Chiều dày u số laser sử dụng Chiều dày u (mm) Số lượng u % ≤2 71 85,54 2–4 11 13,25 >4 1,21 Tổng cộng 83 100,00 Thời gian Laser trung bình (phút) 8,80 ± 5,25 15,09 ± 4,13 16,00 ± 0,00 R = 0,72 Đa số u nằm sát võng mạc, chiều dày nhỏ 2mm Thời gian lượng laser sử dụng trung bình có mối tương quan thuận cao với chiều dày khối u Hệ số tương quan R = 0,72 0,71 Bảng 6: Diễn tiến u theo nhóm bệnh: Diễn tiến Tái phát / u U thối triển Tổng cộng Nhóm A (25,9%) 20 (74,1%) 27 (50,0%) Nhóm B 12 (57,1%) (42,9%) 21 (38,9%) Nhóm C (50,0%) (50,0%) (11,1%) Tổng cộng 22 (40,7%) 32 (59,3%) 54 (100,0%) Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có: 50% mắt bị UTNBVM nhóm A, nhóm 74,1% mắt có u thối triển hồn tồn sau chiếu laser thời gian theo dõi 38,9% mắt bị UTNBVM nhóm B nhóm 42,9 % mắt có u thối triển hồn toàn sau chiếu laser thời gian theo dõi mắt (11,1%) bị UTNBVM nhóm C có mắt u thối triển sau laser, mắt có u tái phát, phải cắt bỏ nhãn cầu mắt u chuyển sang giai đoạn D – E BÀN LUẬN Điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc mở vài thập kỉ gần đây, từ chiếu xạ ngồi, hóa trị giảm thể tích khối u, đến phương pháp điều trị chỗ Một phương pháp điều trị chỗ quan trọng ứng dụng nhiều nơi giới mà Bệnh viện Mắt TPHCM sử dụng nhiệt liệu phápqua lỗ đồng tử laser diode Sử dụng Laser diode bán dẫn 810 nm với lượng thấp, kích thước điểm chiếu lớn thời gian chiếu dài giúp đạt tăng nhiệt độ khối u mức nhiệt độ quang đông kết trì lượng nhiệt sâu vào u gây độc tế bào trực tiếp chết tế bào Các tế bào 92 Năng lượng Laser trung bình (mW) 674,65 ± 174,21 890,91 ± 30,15 900,00 ± 0,00 R = 0,71 biểu mô sắc tố võng mạc bên giúp hấp thu chuyển nhiệt đến khối u nhỏ (giai đoạn A) tia laser diode hấp thu sắc tố melanin Các u lớn từ giai đoạn B trở nhiệt liệu pháp phối hợp với hóa trị nhằm làm giảm thể tích khối u tăng nhạy cảm tế bào u với nhiệt liệu pháp(13) Trong nghiên cứu việc phối hợp với hóa trịliệu phụ thuộc vào tình trạng mắt Nếu mắt bị ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn xâm lấn thần kinh thị giác thành nhãn cầu phải dùng sử dụng hóa trị tồn thân mắt bảo tồn bị ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn A Trên giới có nhiều nghiên cứu điều trị bảo tồn nhãn cầu bị UTNBVM công bố với thành công đáng kể: Theo Friedman D.L cộng sự(6) thực hóa trị liệu toàn thân kết hợp với điều trị chỗ 75 mắt 47 trẻ, kết có 74% mắt khơng phải cắt bỏ nhãn cầu hay xạ trị ngồi sau 13 tháng theo dõi, kết cao nhóm 1, 2, theo phân loại Reese-Ellsworth Theo Yang H.K cộng sự(14) thực hiên hóa trị liệu toàn thân kết hợp với điều trị chỗ nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử 59 u 15 mắt 11 trẻ tuổi trung bình 7,4 ± 6,9 tháng, có 96,6% u thối triển sau 22,3 ± 10,7 tháng theo dõi Ông đưa kết luận nhiệt liệu pháp kết hợp với hóa trị liệu phương pháp hiệu điều trị bảo tồn UTNBVM, đường kính ban đầu khối u yếu tố tiên lượng thành công điều trị Theo Carol L Shields cộng sự(11), nhiệt liệu pháp thực 188 khối u 80 mắt 58 bệnh nhi, u có đường kính trung bình mm dày trung bình mm, khơng có gieo rắc thể pha lê võng mạc, kết cho thấy 86% u không tái phát sau trung bình năm theo dõi, u lớn mm Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 phải điều trị với cường độ mạnh có nguy biến chứng teo mống khu trú đục thể thủy tinh khu trú Trong nghiên cứu thực 54 mắt với thời gian theo dõi trung bình 32,39 ±16,31 tháng tỉ lệ mắt có u thối triển hồn tồn khác tùy vào phân nhóm A, B, C trước điều trị Mắt ung thư nguyên bào võng mạc nhóm A có tỉ lệ u đáp ứng điều trị laser cao với u thối triển hồn tồn sau thực nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử chiếm 74,1%, 25,9% u tái phát sẹo cũ phát triển vị trí đáp ứng hồn tồn với lần điều trị laser bảo tồn nhãn cầu thời gian theo dõi Mắt ung thư nguyên bào võng mạc nhóm B có tỉ lệ u thối triển hồn tồn thấp nhóm A chiếm 42,9 %, 57,1% u tái phát sẹo cũ phát triển vị trí kiểm sốt laser bảo tồn mắt trẻ thời gian theo dõi Nghiên cứu chúng tơi có mắt bị ung thư nguyên bào võng mạc nhóm C hóa trị giảm thể tích khối u trước laser có mắt đáp ứng nhiệt liệu pháp, mắt có u tái phát, mắt u phát triển sang giai đoạn D – E phải thực cắt bỏ nhãn cầu Thời gian lượng sử dụng chiếu laser có mối tương quan thuận cao với kích thước khối u hợp nhiều u, theo dõi sát bệnh nhi để có xử trí kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 KẾT LUẬN 13 Laser diode loại tia hồng ngoại an toàn cho mắt trẻ em Việc điều trị ung thư nguyên bào võng mạc nhiệt liệu pháp qua lỗ đồng tử đơn giản tốn hiệu u giai đoạn A, B theo phân loại quốc tế Phương pháp đòi hỏi chủ yếu phải người bác sĩ nhãn nhi có kinh nghiệm thăm khám đánh giá xác giai đoạn tổn thương khơng bỏ sót u trường 14 Mắt Nghiên cứu Y học Akhiwu WO and Igbe AP (2012) "Epidemiology of Retinoblastoma." An Update On Clinical, Genetic Counseling, Epidemiology And Molecular Tumor Biology: 75-80 Bowman RJ, Mafwiri M, Luthert P and et al (2008) "Outcome of retinoblastoma in east Africa." Pediatr Blood Cancer 50: 160162 Broaddus E, Topham A and Singh AD (2009) "Incidence of retinoblastoma in the USA: 1975–2004." Br J Ophthalmol 93: 21–23 Chang CY, Chiou TJ, Hwang B and et al (2006) "Retinoblastoma in Taiwan: survival rate and prognostic factors " Jpn J Ophthalmol 50: 242-249 Chawla B, Jain A, Azad R (2013) "Conservative treatment modalities in retinoblastoma." Indian Journal of Ophthalmology 61(9): 479-485 Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, Paysse EA, Plon SE, Hurwitz R (2007) "Retinoblastoma: Review of Current Management." The Oncologist 12: 1237-1246 Friedman DL and et al (2000) " Chemoreduction and local ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma." J Clin Oncol 18(1): 12-7 Kiss S, Leiderman YI, Mukai S (2008) "Diagnosis, Classification, and Treatment of Retinoblastoma." INTERNATIONALOPHTHALMOLOGYCLINICS 48(2): 135147 Kivela T (2009) "The epidemiological challenge of the most frequent eye cancer: retinoblastoma, an issue of birth and death." Br J Ophthalmol 93: 1129-1131 Samuel “Steve” Houston and Murray TG (2010) "Emerging Developments in the Understanding and Treatment of Retinoblastoma." RETINA TODAY: 47-52 Shields CL, et al (1999) "Thermotherapy for Retinoblastoma." Arch Ophthalmol 117(7): 885-893 Swaminathan R, Rama R and Shanta V (2008) "Childhood cancers in Chennai, India, 1990-2001: incidence and survival." Int J Cancer 122: 2607-2611 Wilson MW (2010) "Treatment of Intraocular Retinoblastoma." Pediatric Oncology Springer: 91-99 Yang HK, Kim JH, Choung HK, Kim SJ and Yu YS (2008) "Combination of Chemotherapy and Transpupillary Thermotherapy for Retinoblastoma." J Korean Ophthalmol Soc 49(10): 1619-1628 Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2015 Ngày báo đăng: 01/02/2016 93 ... khơng phối hợp với hóa trị tồn thân) điều trị bảo tồn UTNBVM Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu laser diode 810 nm (có khơng phối hợp với hóatrị tồn thân) điều trị bảo tồn UTNBVM ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... hóa trị tồn thân phối hợp trước điều trị laser Laser chỗ máy Laser Diode 810nn Đánh giá kết quả: dựa lâm sàng (khám gây mê) siêu âm Thời gian cường độ laser phụ thuộc kích thư c u Khám gây mê đánh. .. – E BÀN LUẬN Điều trị bảo tồn ung thư nguyên bào võng mạc mở vài thập kỉ gần đây, từ chiếu xạ ngồi, hóa trị giảm thể tích khối u, đến phương pháp điều trị chỗ Một phương pháp điều trị chỗ quan