đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư TQ thể nhú tại bệnh viện k tam hiệp từ tháng 01/2007 - 12/2011

đặt vấn đề Ung th tuyn giỏp (UTTG) l bnh ung th ph bin nht ca cỏc tuyn ni tit, chim khong 1% cỏc loi ung th[7]. Cú t l mc 0,5- 1/100.000 dõn, M t l mc 1,4/100.000; c 2,7/100.000 dõn; Anh riờng n gii chim 2,3/100.000 dõn. Nm 2003, M cú 22.000 ngi mc chim 1,61%, thụng thng ung th tuyn giỏp n mc cao hn nam 2-3 ln. Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTTG tăng cao ở các khu vực có bệnh bớu cổ địa phơng. Tại Việt nam, số liệu thống kê (1996) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là 1,9/100 000 dân và UTTG chiếm 1,4 - 2 % tổng số các ung th [3]. UTTG thể nhú là thể bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm 70 - 90% các loại ung th tuyến giáp biệt hóa . Phần lớn bệnh xuất hiện trớc 40 tuổi và phát trin t t trong nhiu nm và thờng biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung th biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Nhng với vị trí tuyến giáp ở ngay trớc cổ, cho phép phát hiện sớm ngay từ khi khối u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến, tuy nhiên thực tế hiện nay, bệnh thờng đợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn chỉnh, do phần lớn bị nhầm giữa u lành và ung th vì ở giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng thờng nghèo nàn, không đặc hiệu. Nhìn chung UTTG thể nhú tin trin chậm, đa số tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTTG vẫn có thể sống 15-20 năm ngay cả khi đã có di căn hạch [7]. Điều đó nói lên tiên lợng của phần lớn UTTG là tốt, đặc biệt nếu đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, đúng đắn. Theo các tác giả nớc ngoài, tỷ lệ sống thêm 10 năm của UTTG thể biệt hoá là trên 90%[40]. iu tr phu thut c la chn cho hầu hết các trng hp UTTG, Đối với UTTG thể nhú ch cn ct b tuyn giáp v no vột hch vùng 1 c l . Phu thut ct bỏ một phn tuyn giáp trong các trng hp u dới 1cm v bnh nhân dới 45 tui, n hng trng hp có di cn xa, iu tr phu thut vn c la chn sau ó kt hp iu tr tia x. iu tr bng I - 131 c các nh lâm sng khuyn cáo ngay t giai on sm,nên sau mổ 2 tháng. ở Việt Nam, hiện có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG, tuy nhiên cha thấy có một công trình nghiên cứu đầy đủ nào về kết quả phẫu thuật UTTG thể nhú. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể nhú tại Bệnh viện K Tam Hiệp. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTTG thể nhú tại bệnh viện K Tam Hiệp từ tháng 01/2007 - 12/2011. Chơng 1 2 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp 1.1.1. Giải phẫu [15,37]. * Hình thể ngoài. Tuyến giáp ôm quanh gần hết khí quản, nằm ở giữa phía trớc dới của cổ. Gồm hai thùy bên nối với nhau bởi eo giáp. - Thùy bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt. Mặt trớc ngoài liên quan với cân cơ vùng dới móng. Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến cận giáp. Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dây thần kinh quạt quặt ngợc mà chủ yếu là dây quặt ngợc trái. Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vớng. - Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2-3 nên nó di chuyển theo thanh khí quản ta nuốt. Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến giáp với các khối u khác ở cổ. * Mạch máu: + Động mạch: Tuyến giáp đợc cấp máu bởi ĐM giáp trên và ĐM giáp dới. - Động mạch giáp trên: Tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực trên của mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trớc ngoài, mặt trong, mặt sau. ĐM giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp. - Động mạch giáp dới: Tách từ ĐM dới đòn tới thùy giáp chia ra các nhánh cho phần dới của tuyến giáp và tuyến cận giáp. 3 + Tĩnh mạch: Các TM của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt tr- ớc ngoài mỗi thùy (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các TM giáp trên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong. Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tuyến giáp[33] * Thần kinh Dây thần kinh X: ở vùng cổ trớc, dây X đi sau ĐM và TM cảnh Nhánh bên: + Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xơng móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài : - Nhánh trong : chạy ngang vào màng giáp- móng và tận hết ở thanh quản - Nhánh ngoài: Là nhánh dới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thơng dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh. [21] + Dây thanh quản dới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của ĐM dới đòn. Chạy quặt ngợc lên ở trong mặt bên của khí quản, trớc thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dới. Dây quặt ngợc thờng phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động[77]. 4 + Dây thanh quản dới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dới quai ĐM chủ [74]. Thần kinh quặt ngợc nhng không quặt ngợc. Đó là sự bất thờng về đờng đi của thần kinh thanh quản quặt ngợc ở chỗ vòng quanh ĐM dới đòn phải, vào thanh quản theo một đờng thay đổi. Sự bất thờng này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngợc bên phải do rối loạn phát triển của cung ĐM chủ. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu: - Loại I (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên của TG , đi hớng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mợn đờng đi của dây bình thờng. - Loại II (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dới TG và đi ở khe khí - thực quản theo 1 đờng cong lên trên, ra ngoài , tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp dới rồi theo đờng đi lên thông thờng của dây quặt ngợc [18], [39]. Henry năm 1985 đã thông báo trên y văn 2 trờng hợp TK thanh quản d- ới bên trái không quặt ngợc. Hình 1.3- Hình ảnh bình thờng của dây thanh quản quặt ngợc[76] Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt ngợc nhng không quặt ngợc[76] A- Gần mạch máu cực trên B- Quanh động mạch giáp dới 5 * Tuyến cận giáp Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG , trong bao tuyến. Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thờng có 4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của TG. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giáp dới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cân giáp [50]. - Vị trí : Nghiên cứu 200 trờng hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí : + Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp. + Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp + Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dới và các nhánh chia lên trên. Tuyến cận giáp dới: ở 1 trong 3 vị trí sau: - Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dới chia xuống dới hoặc trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngợc. - Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dới TG (phía sau hoặc phía dới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG - Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK quặt ngợc . Các tuyến cận giáp đợc cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và dới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này * Thanh quản- khí quản - Thanh quản: ở phía trớc thanh hầu từ ngang C4- C6 - Khí quản: ở phía trớc thực quản. eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2,3,4 [21]. * Hạch bạch huyết vùng cổ 6 Hình 1.5. Các chuỗi hạch chính ở cổ[33] Trong cơ thể có khoảng 500 hạch trong đó vùng đầu cổ có 200 hạch, các hạch ở cổ đợc chia làm 7 vùng từ I - VII. Vùng I: Hạch dới cằm và dới hàm Vùng II: Hạch cảnh trên Vùng III: Hạch cảnh giữa Vùng IV: Hạch cảnh dới Vùng V: Hạch thợng đòn và tam giác sau Vùng VI: Hạch khoang trung tâm gồm: - Hạch trớc thanh quản - Hạch trớc khí quản - Hạch cạnh khí quản Vùng VII: Hạch trung thất trên. TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên Mạch BH phía dới theo ĐM giáp dới và TM giáp giữa. Dòng Lympho ban đầu có xu hớng đi vào hạch nhóm VI cùng bên. 7 ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lu lên phía trên , đi vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dới ban đầu dẫn lu vào hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII. Di căn hạch Limpho thờng xẩy ra theo thứ tự : ban đầu đi tới hạch nhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch cổ bên ở bên đối diện. Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách. Những hạch khoang VI cùng bên thờng gặp nhất đối với UTTG thể nhú. Những hạch Limpho nhóm VI cùng bên di căn tới 69% trong số những bệnh nhân di căn hạch. Hạch cổ bên, bên đối diện có 10-20% hạch di căn Hạch cổ bên cùng bên (II - III - IV V) gặp 37,54% số bệnh nhân di căn hạch. - Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông th- ơng trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trờng hợp UTGT có di căn sớm vào hạch trớc khí quản (tơng ứng với eo giáp) Hình 1.6. Phân chia vùng hạch cổ theo Green và cs 8 - ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm v khoang bên và đó là những khoang thờng đợc tiến hành nạo vét hạch trong UTTG 1.1.2. Mô học [14,19] * Đại thể: Tuyến giáp đợc bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp vói cân cổ, từ vỏ xơ có các vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ, trong các vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh. Nhu mô tuyến giáp đợc tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng nang chứa chất keo đặc biệt và một lới mao mạch vây quanh các nang tuyến. * Cấu tạo vi thể: + Các nang tuyến: Thành các nang là lớp tế bào biểu mô lót có hình thể khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào và lớp tế bào này tạo ra một khoảng rỗng ở giữa chứa chất keo có bản chất là glycoprotein (thyroglobulin). Thực chất khi ta nói đến ung th tuyến giáp là ta nói tới ung th của lớp tế bào biểu mô của thành các nang tuyến. Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen vào giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitoin, chúng là nguồn gốc gây ra ung th tuyến giáp thể tuỷ. * Mao mạch: Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến. 1.1.3. Sinh lý học 9 Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (T4) và Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng đối với đời sống con ngời. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liên hợp chuyển thành xơng, thúc đẩy sự trởng thành, phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan sinh dục phát triển (khi cơ thể cha trởng thành), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ thể trởng thành). Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể, điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh hởng tới nhịp đập của tim. Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến yên. TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T 3 , T 4 do vậy nếu TSH tăng thì T 3 , T 4 sẽ bài tiết nhiều . Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra calcitonin là hormon tham gia trong chuyển hoá canxi. 1.2. Bệnh ung th tuyến giáp UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô do đó thuộc loại UT biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bào cạnh nang TG. UTTG là bệnh ác tính thờng gặp nhất, chiếm tỷ lệ 90% số bệnh nhân UT tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại UT [7]. Tần xuất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 đến 10/100 000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3/100 000 dân/năm, ít có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới. Tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn ở một vài cộng đồng dân c (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở Philippine di c sang Hawail và Hoa Kỳ) [7]. UTTG gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7-20 và 40 - 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1/2 - 1/3 [2], [3], [7]. ở Mỹ, ớc tính có khoảng 17.000 trờng hợp UTTG mới đợc chẩn đoán và 1300 trờng hợp tử vong [7]. Khoảng 190 000 bệnh nhân UTTG cần theo dõi, trong 10 [...]... thiết phải có khẳng định về mô bệnh học sau mổ: Ung th biểu mô tuyến giáp thể nhú - Chỉ đợc điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần - Không bị bệnh ung th gì trớc đó * Tiêu chuẩn loại trừ: - Hồ sơ lu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ - Các trờng hợp không mổ - Các trờng hợp UTTG đợc phẫu thuật nhng không thuộc loại ung th biểu mô tuyến giáp thể nhú - Các trờng hợp đã đợc điều trị phẫu thuật từ tuyến trớc... nhận 34 từ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, từ biên bản phẫu thuật, từ k t quả mô bệnh học và dựa vào tuổi của bệnh nhân 2.2.3 Nghiên cứu về điều trị phẫu thuật và một số yếu tố tiên lợng * Các phơng pháp điều trị phẫu thuật: Nhận xét tỉ lệ các phơng pháp điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K đối với u và hạch Phân loại các phơng pháp phẫu thuật dựa theo mô tả cách thức phẫu thuật, tổn thơng phẫu thuật. .. nh sau [5], [26], [43]: - Thể nhú: chiếm tỷ lệ 80%, thờng là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ) - Thể nang: khoảng 14% - Thể tuỷ: khoảng 4% - Thể không biệt hoá: chiếm khoảng 2% - UT thể nhú - nang đợc xếp vào loại UT thể nhú UT tế bào Hurthle xếp vào UT thể nang vì có diễn biến và tiên lợng tơng đối giống nhau - Các loại UT khác nh UT tổ chức liên k t (sarcom), lympho, UT do di căn từ các cơ quan đến chiếm... lành xung quanh - Cắt thùy giáp có u: Đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung th tuyến giáp, đợc áp dụng với u có k ch thớc nhỏ - Cắt tuyến giáp gần toàn bộ - Cắt tuyến giáp toàn bộ K t quả sống thêm giữa các phơng pháp phẫu thuật có thể là giống nhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sự thuận lợi cho việc theo dõi tái phát , di căn xa [53] * Chỉ định: - Ung th thể nhú. .. phẫu thuật không triệt để đơn thuần so với 16% phẫu thuật không triệt để có xạ trị và 19% sau phẫu thuật triệt để đơn thuần so với 9% k t hợp với xạ trị ngoài - Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn xơng nhng không phẫu thuật đợc, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iod phóng xạ Chỉ định cho các trờng hợp phẫu thuật không lấy hết đợc tổ chức ung th, có nguy cơ tái phát, ung. .. vào k t quả xét nghiệm MBH đánh giá TNM, giai đoạn bệnh , để có phơng pháp điều trị bổ sung và theo dõi một cách thích hợp 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lợng Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung th thế giới (UICC) và Hiệp hội Ung th Hoa k (AJCC) - 1997 [28] T - Khối u nguyên phát 20 Tx: Không đánh giá đợc u nguyên phát To: Không có u nguyên phát T1: U có đờng k nh... ung th thể không biệt hoá hoặc phối hợp với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuần bằng I 131, hoặc không thể phẫu thuật đợc [38, 75] Liều tia thờng từ 5 0-6 0 Gy bao gồm vùng tuyến giáp, hạch cổ và trung thất 1.4.4 Điều trị hoá chất Hoá chất ít đợc áp dụng trong điều trị ung th tuyến giáp vì hiệu quả k m, nhất là loại biệt hoá Thờng dùng hoá chất k t hợp với xạ trị. .. đồ điều trị UTGT T1 Cắt thuỳ hoặc cắt tuyến giáp gần toàn bộ + vét hạch cổ chọn lọc T2,3 Ung th thể nhú Cắt tuyến giáp toàn bộ + Vét hạch cổ + Điều trị hormon T4 Có thể mổ đợc: Cắt tuyến giáp toàn bộ + Vét hạch cổ + Điều trị hormon + I 131 Di căn xa Thể giải phẫu bệnh Cắt tuyến giáp toàn bộ + Điều trị hormon + I 131 Xâm lấn rộng Cắt tuyến giáp toàn bộ + Điều trị hormon + I 131 Xâm lấn tối thiểu Có thể. .. hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có quay lại khám bệnh theo định k Đây cũng là lý do để chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này 32 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân UTTG nguyên phát thể nhú đã đợc phẫu thuật tại Bệnh viện K Tam Hiệp từ tháng 01/2007 đến tháng 12/2011 - Có hồ sơ lu trữ đầy đủ - Chẩn đoán dựa trên... cứu gồm: UT thể nhú và thể nhú nang; thể nang; thể tuỷ và thể không biệt hoá [2], [9],[26] 13 A B C D Hình 1.8 Ung th biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C) và không biệt hóa (D) Tiến triển và tiên lợng bệnh rất khác nhau với mỗi loại MBH UT biểu mô TG thể biệt hóa (well-differentiated carcinoma) có tiến triển chậm và tiên lợng tốt, đáp ứng tốt với điều trị bằng I 131, 85 - 90% bệnh nhân sống . về k t quả phẫu thuật UTTG thể nhú. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể nhú tại Bệnh viện K Tam Hiệp. 2. Đánh giá k t quả. quả điều trị phẫu thuật UTTG thể nhú tại bệnh viện K Tam Hiệp từ tháng 01/2007 - 12/2011. Chơng 1 2 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp 1.1.1. Giải phẫu. Thể nhú: chiếm tỷ lệ 80%, thờng là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ) - Thể nang: khoảng 14% - Thể tuỷ: khoảng 4% - Thể không biệt hoá: chiếm khoảng 2% - UT thể nhú - nang đợc xếp vào loại UT thể nhú.