đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư TQ thể nhú tại bệnh viện k tam hiệp từ tháng 01/2007 - 12/2011

Điều trị phẫu thuật được lựa chọn cho hầu hết các trường hợpUTTG, Đối với UTTG thể nhú chỉ cần cắt bỏ tuyến giáp và nạo vột hạch vùng cổ là đủ.. Phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp tro

đặt vấn đề

Ung thư tuyến giỏp (UTTG) là bệnh ung thư phổ biến nhất của cỏctuyến nội tiết, chiếm khoảng 1% cỏc loại ung thư[7] Cú tỷ lệ mắc 0,5-1/100.000 dõn, ở Mỹ tỷ lệ mắc 1,4/100.000; ở Đức 2,7/100.000 dõn; ở Anhriờng nữ giới chiếm 2,3/100.000 dõn Năm 2003, ở Mỹ cú 22.000 người mắcchiếm 1,61%, thụng thường ung thư tuyến giỏp ở nữ mắc cao hơn nam 2-3lần Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong doUTTG tăng cao ở các khu vực có bệnh bớu cổ địa phơng Tại Việt nam, số liệuthống kê (1996) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là 1,9/100 000 dân và UTTGchiếm 1,4 - 2 % tổng số các ung th [3]

UTTG thể nhú là thể bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm 70 - 90% các loạiung th tuyến giáp biệt hóa Phần lớn bệnh xuất hiện trớc 40 tuổi và phát triển

từ từ trong nhiều năm và thờng biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớmhay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung th biểu hiện rõ trên lâm sàngvới đầy đủ tính chất ác tính Nhng với vị trí tuyến giáp ở ngay trớc cổ, chophép phát hiện sớm ngay từ khi khối u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến,tuy nhiên thực tế hiện nay, bệnh thờng đợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc

điều trị lần đầu không hoàn chỉnh, do phần lớn bị nhầm giữa u lành và ung thvì ở giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng thờng nghèo nàn, không đặc hiệu Nhìn chung UTTG thể nhú tiến triển chậm, đa số tiến triển âm thầm,nhiều bệnh nhân UTTG vẫn có thể sống 15-20 năm ngay cả khi đã có di cănhạch [7] Điều đó nói lên tiên lợng của phần lớn UTTG là tốt, đặc biệt nếu đợcchẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, đúng đắn Theo các tác giả nớc ngoài, tỷ lệsống thêm 10 năm của UTTG thể biệt hoá là trên 90%[40]

Điều trị phẫu thuật được lựa chọn cho hầu hết các trường hợpUTTG, Đối với UTTG thể nhú chỉ cần cắt bỏ tuyến giáp và nạo vột hạch vùng

cổ là đủ Phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp trong các trường hợp u dới1cm và bệnh nhân dới 45 tuổi, những trường hợp có di căn xa, điều trị phẫu

thuật vẫn được lựa chọn sau đó kết hợp điều trị tia xạ Điều trị bằng I - 131được các nhà lâm sàng khuyến cáo ngay từ giai đoạn sớm,nên sau mổ 2 tháng.

ở Việt Nam, hiện có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG, tuy nhiêncha thấy có một công trình nghiên cứu đầy đủ nào về kết quả phẫu thuậtUTTG thể nhú Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG thể nhú tại Bệnh viện

K Tam Hiệp

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTTG thể nhú tại bệnh viện

K Tam Hiệp từ tháng 01/2007 - 12/2011

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu [15,37].

* Hình thể ngoài.

Tuyến giáp ôm quanh gần hết khí quản, nằm ở giữa phía tr ớc dớicủa cổ Gồm hai thùy bên nối với nhau bởi eo giáp.

- Thùy bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt Mặt trớc ngoài liên quanvới cân cơ vùng dới móng Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyếncận giáp Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dâythần kinh quạt quặt ngợc mà chủ yếu là dây quặt ngợc trái Do những liênquan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt v ớng

- Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2-3 nên nó di chuyển theothanh khí quản ta nuốt Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u củatuyến giáp với các khối u khác ở cổ

- Động mạch giáp dới: Tách từ ĐM dới đòn tới thùy giáp chia ra cácnhánh cho phần dới của tuyến giáp và tuyến cận giáp

+ Tĩnh mạch: Các TM của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt tr

-ớc ngoài mỗi thùy (giữa vỏ và bao giáp) Từ đây xuất phát các TM giáptrên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tuyến giáp[33]

* Thần kinh

Dây thần kinh X: ở vùng cổ trớc, dây X đi sau ĐM và TM cảnh

Nhánh bên:

+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong

của ĐM cảnh trong tới bờ trên xơng móng chia làm 2 nhánh trong vàngoài :

- Nhánh trong : chạy ngang vào màng giáp- móng và tận hết ở thanh quản

- Nhánh ngoài: Là nhánh dới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thơngdẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh [21]

+ Dây thanh quản dới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần

đầu tiên của ĐM dới đòn Chạy quặt ngợc lên ở trong mặt bên của khíquản, trớc thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở

bờ dới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dới Dây quặt ngợc thờng phânchia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dới Chỉ có nhánh vào thanhquản mới là nhánh vận động[77]

+ Dây thanh quản dới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dới quai ĐM chủ [74].

Thần kinh quặt ngợc nhng không quặt ngợc.

Đó là sự bất thờng về đờng đi của thần kinh thanh quản quặt ngợc ở chỗvòng quanh ĐM dới đòn phải, vào thanh quản theo một đờng thay đổi Sự bấtthờng này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngợc bên phải do rối loạn phát triểncủa cung ĐM chủ Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:

- Loại I (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trêncủa TG , đi hớng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mợn đờng đi củadây bình thờng

- Loại II (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dới TG và đi ở khe khí

- thực quản theo 1 đờng cong lên trên, ra ngoài , tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giápdới rồi theo đờng đi lên thông thờng của dây quặt ngợc [18], [39]

Henry năm 1985 đã thông báo trên y văn 2 trờng hợp TK thanh quản

d-ới bên trái không quặt ngợc

Hình 1.3- Hình ảnh bình thờng

của dây thanh quản quặt ngợc[76]

Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt ngợc nhng không quặt ngợc[76]

A- Gần mạch máu cực trênB- Quanh động mạch giáp dới

* Tuyến cận giáp

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG , trong baotuyến Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm,nặng chừng 50mg Có từ 2 - 6 tuyến, thờng có 4 tuyến Các tuyến cận giápliên quan với bờ sau thuỳ bên của TG Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giápdới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyến cậngiáp, là mốc để tìm tuyến cân giáp [50].

- Vị trí : Nghiên cứu 200 trờng hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C

Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau

 Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí :

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp

+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp

+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dới và các nhánh chia lên trên

 Tuyến cận giáp dới: ở 1 trong 3 vị trí sau:

- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dới chia xuống dới hoặc trong đám

mỡ xung quanh dây quặt ngợc

- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dới TG (phía sau hoặcphía dới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG

- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh

TK quặt ngợc

Các tuyến cận giáp đợc cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên

và dới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này

* Thanh quản- khí quản

- Thanh quản: ở phía trớc thanh hầu từ ngang C4- C6

- Khí quản: ở phía trớc thực quản eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản

Vùng V: Hạch thợng đòn và tam giác sau

Vùng VI: Hạch khoang trung tâm gồm:

- Hạch trớc thanh quản

- Hạch trớc khí quản

- Hạch cạnh khí quản

Vùng VII: Hạch trung thất trên

TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo cácmạch máu lớn của tuyến

Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên

Mạch BH phía dới theo ĐM giáp dới và TM giáp giữa Dòng Lymphoban đầu có xu hớng đi vào hạch nhóm VI cùng bên

ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lu lên phía trên , đi vàohạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dới ban đầu dẫn lu vào hạch nhóm VIsau đó vào nhóm IV và nhóm VII.

Di căn hạch Limpho thờng xẩy ra theo thứ tự : ban đầu đi tới hạchnhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đếnnhững hạch cổ bên ở bên đối diện

Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách

Những hạch khoang VI cùng bên thờng gặp nhất đối với UTTG thể nhú.Những hạch Limpho nhóm VI cùng bên di căn tới 69% trong số những bệnhnhân di căn hạch

Hạch cổ bên, bên đối diện có 10-20% hạch di căn

-.Hạch cổ bên cùng bên (II - III - IV – V) gặp 37,54% số bệnh nhân dicăn hạch

- Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông

th-ơng trực tiếp với nhau Điều này giải thích những trờng hợp UTGT có di cănsớm vào hạch trớc khí quản (tơng ứng với eo giáp)

Hình 1.6 Phân chia vùng hạch cổ theo Green và cs

- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm vàkhoang bên và đó là những khoang thờng đợc tiến hành nạo vét hạchtrong UTTG

1.1.2 Mô học [14,19]

* Đại thể:

Tuyến giáp đợc bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp vói cân cổ, từ vỏ xơ cócác vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ,trong các vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thầnkinh

Nhu mô tuyến giáp đợc tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòngnang chứa chất keo đặc biệt và một lới mao mạch vây quanh các nang tuyến

* Cấu tạo vi thể: + Các nang tuyến: Thành các nang là lớp tế bào biểu mô

lót có hình thể khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của

tế bào và lớp tế bào này tạo ra một khoảng rỗng ở giữa chứa chất keo cóbản chất là glycoprotein (thyroglobulin)

Thực chất khi ta nói đến ung th tuyến giáp là ta nói tới ung th củalớp tế bào biểu mô của thành các nang tuyến

Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xenvào giữa tế bào nang và màng đáy Các tế bào C tiết ra Calcitoin, chúng lànguồn gốc gây ra ung th tuyến giáp thể tuỷ

* Mao mạch:

Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến

và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến

Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể,

điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnhhởng tới nhịp đập của tim

Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyếnyên TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3, T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4

sẽ bài tiết nhiều

Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra calcitonin là hormon tham giatrong chuyển hoá canxi

1.2 Bệnh ung th tuyến giáp

UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô do đó thuộcloại UT biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bào cạnhnang TG UTTG là bệnh ác tính thờng gặp nhất, chiếm tỷ lệ 90% số bệnhnhân UT tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại UT [7] Tần xuất mắc bệnhhàng năm từ 0,5 đến 10/100 000 dân Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3/100 000 dân/năm, ít có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới Tuy nhiên tỷ lệ này caohơn ở một vài cộng đồng dân c (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân

ở Philippine di c sang Hawail và Hoa Kỳ) [7] UTTG gặp ở mọi lứa tuổi vớihai đỉnh cao là 7-20 và 40 - 65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1/2 - 1/3 [2], [3], [7] ở

Mỹ, ớc tính có khoảng 17.000 trờng hợp UTTG mới đợc chẩn đoán và 1300trờng hợp tử vong [7] Khoảng 190 000 bệnh nhân UTTG cần theo dõi, trong

số đó nhiều ngời sống trên 40 năm kể từ khi đợc chẩn đoán [27] Các số liệuthống kê ở Việt Nam (2000) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG là 0,9% ở nam và 2,5%

là UTTG [7,45] Bệnh nhân sống ở nơi có đủ iốt trong thực phẩm khi có u

đơn nhân giáp trạng thì dễ bị ung th hơn những nơi thiếu iốt [8]

- Gặp nhiều ở những bệnh nhân đơn nhân

- Khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ là do di truyền hoặc domột loại gen bất thờng gây ra.

- Sau vụ thả bom nguyên tử xuống Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản) và

sự cố nhà máy điện nguyên tử Checnobyl (Ucraina), ngời ta quan sátthấy có sự gia tăng UTTG [44]

- Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow

- Vai trò của gen: khoảng 20%-50% BN bị UTTG thể tuỷ có thể là doyếu tố di truyền và do một loại gen bất thờng gây ra [64]

1.2.2 Tiến triển tự nhiên:

UTTG có tốc độ phát triển rất chậm , thời gian nhân đôi trên một năm.UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vào vỏ bao TG và các thành phần nh: thựcquản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da

UTTG có nhiều loại mô học, với mỗi loại thờng có vị trí di căn khác nhau [62],[66],[59],[70],[71]

- UT thể nhú: thờng di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả khi khối ucòn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng tại thời điểm chẩn đoán Di căn

xa theo đờng máu chiếm khoảng 10% trong đó 1 - 2% di căn xa ở thời điểmchẩn đoán

- UT thể nang: ít di căn hạch cổ hơn, thờng di căn xa theo đờng máu tớiphổi, xơng Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20%, di căn xa 2-5% tại thời

điểm chẩn đoán [8], [9], [11]

- UT thể tuỷ: di căn theo cả hai đờng máu và bạch huyết

- UT thể không biệt hoá: là loại ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh,bệnh nhân thờng chết sau một thời gian ngắn

1.2.3 Phân loại mô bệnh học:

UTTG có nhiều loại mô bệnh học (MBH), xuất phát từ nang tuyến, cậnnang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch Theo cấu trúc mô học, UTTG đợcphân loại nh sau [5], [26], [43]:

- Thể nhú: chiếm tỷ lệ 80%, thờng là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ)

- Thể nang: khoảng 14%

- Thể tuỷ: khoảng 4%

- Thể không biệt hoá: chiếm khoảng 2%

- UT thể nhú - nang đợc xếp vào loại UT thể nhú UT tế bào Hurthle xếpvào UT thể nang vì có diễn biến và tiên lợng tơng đối giống nhau

- Các loại UT khác nh UT tổ chức liên kết (sarcom), lympho, UT do dicăn từ các cơ quan đến chiếm tỷ lệ thấp

Hiện nay, phân loại MBH gồm bốn loại chính đợc các tác giả đặc biệt làUICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm:

UT thể nhú và thể nhú nang; thể nang; thể tuỷ và thể không biệt hoá [2],[9],[26]

- U lớn nhanh gợi ý là ung th (đặc biệt gần đáy tuyến)

- Giai đoạn muộn: khối u lớn, xâm lấn, bệnh nhân thờng có những biểuhiện nuốt vớng, khó thở, khàn tiếng UT thể không biệt hoá có thể pháttriển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹtthở [10], [11]

* Triệu chứng thực thể:

- UTTG có thể ở một hay nhiều nhân Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấytrong số 4-8% ngời trởng thành có nhân tuyến giáp, gần 10% là UT.Khả năng ác tính của bóu giáp đơn nhân cao hơn ở nam giới, những ng-

ời sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơn nhân ở trẻ em là ác tính),

đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền sử tia xạ vùng đầu cổ

- Các khối u ác tính thờng có đặc điểm:

- Cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ Khi u lớn thờng có biểu hiện:khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu [7]

- Hạch cổ: Đa số hạch cổ cùng bên (có thể có hạch cổ đối bên hoặc haibên) Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau Một số trờng hợp có

hạch trớc khi tìm thấy u nguyên phát ở ngời trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi

ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u TG, nhng thực ra UTTG đã có thể có

- Siêu âm phát hiện đợc những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện đợc

- Siêu âm hớng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có đờngkính dới 5 mm [4]

- UTTG không có các dấu hiệu siêu âm bệnh lý điển hình [4,23,33] Cóthể nhầm với các u tuyến, thậm chí với các nhân lỏng khi đã bị hoại tử hoàntoàn thờng giảm âm và giới hạn không đều Những chấm vôi hoá hay những ổ

vi thể vôi hoá không phổ biến trong bớu nhân nhng hay gặp trong UTTG với độ

đặc hiệu là 95,2%, độ nhạy cảm 59,2% và độ chính xác là 83,8% [20] UT khôngbiệt hoá có hình ảnh rất đặc biệt biểu hiện nh những cấu trúc cho hình ảnh gần

nh một TG xơ [4], [23], [38], [62]

Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi hạch cổ tái phát ở các bệnh nhân sau

điều trị bằng PT và I131 [2], [41 ]

sử dụng vì có nhiều hạn chế trong việc phát hiện các khối u kích thớccòn nhỏ [35], [50], [57].

* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I131.

Chụp xạ hình tuyến giáp: thờng sử dụng I131, I - 123 hoặc Tc99mpetechnetate (Tc99mO4) Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của TG vànhân giáp Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhânlạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng Tỷ lệ ác tính trên các nhânlạnh là 5-15%.Tuy nhiên, nhân lạnh trên xạ hình cũng có thể là u lành, nangtuyến Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u nhng có thể bỏsót những khối u có kích thớc nhỏ hơn 1cm do độ phân giải hạn chế [20],[50]

Xạ hình toàn thân: Rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhng chỉ

có giá trị khi đã cắt giáp toàn phần Chụp xạ hình bằng MIBI, tetrofosmine, Thallium-201 cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, trungthất [2], [15]

Tc99m-A B

Hình 1.10 Một số hình ảnh xạ hình tuyến giáp

A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải tơng ứng với nhân giáp lạnh

B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tơng ứng với nhân giáp nóng

Các xét nghiệm máu:

Định lợng calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân UT thể tuỷ để theodõi tái phát hay di căn khi cha có biểu hiện lâm sàng và có thể sử dụng XN này đểtầm soát những thành viên trong gia đình

Định lợng Thyrolobulin: có giá trị cao trong theo dõi sau PT cắt giáp toàn bộ,

- Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay áctính của thơng tổn và có thể phân loại tổ chức học ,hay đa ra chính xác loạibệnh lý khác (viêm giáp, u lympho) [13].

- Chọc tế bào có độ đặc hiệu từ 78,4 - 99,4%, độ nhậy từ 84,4 - 97,8% [40],[48], [50]

- Một số tác giả đã đa ra áp dụng các thơng tổn nang dới dạng phân loại tếbào học Rosa đa ra 3 loại kết quả tế bào đối với các thơng tổn nang [38]

+ Type I : Thơng tổn nghi ngờ ung th

+ Type II : U tuyến không điển hình hay u tế bào a axit

+ Type III : Thơng tổn nang lành tính

UT nang gặp ở 91,3% các trờng hợp type I, 19,5% type II và 10% type III

- Richart M đã sử dụng 2 yếu tố cơ bản là tế bào và chất keo để chẩn

đoán các thơng tổn nang ngay ở giai đoạn sớm, chia thơng tổn nang thành 3vùng: I, II, III [25]

+ Vùng I: Trên phiến kính chủ yếu là chất keo, có rất ít tế bào Đó là loại bớu keo.+ Vùng II: Có nhiều tế bào nhng chất keo còn dễ thấy trên lam kính Đó

là loại bớu nhân

+ Vùng III: Bao gồm hoàn toàn tế bào, có rất ít hay không có chất keo

Đó là loại u nang ; u tuyến nang hay ung th biểu mô nang

- Hầu hết các nhân keo (vùng I) là bớu keo nhng một vài loại là u tuyếnnang đại thể

Hầu hết bớu nhân (vùng II) là u nang

Hầu hết u nang (vùng III) là u nang nhng một số là UT biểu mô nang

Vùng I, II, III tơng ứng với các nguy cơ ít, vừa, cao của u, các nguy cơ

t-ơng ứng của UT là rất thấp, và trung bình

- Corrias.A cho rằng: Đối với trẻ em chọc TB cũng là một PP có độ đặchiệu, độ chính xác lớn so với các PP khác, rất an toàn và tác giả đề nghị nên coichọc tế bào là PP chẩn đoán đầu tiên đối với bớu giáp nhân ở trẻ em bình giáp

- Theo Kaplan Mikhael.M chọc TB bằng kim nhỏ có điểm mạnh là chothầy thuốc biết đối với bớu giáp nhân thì khi nào thì mổ, làm giảm số bệnh nhân

chịu cuộc PT không cần thiết tới 20%; đồng thời còn cho biết loại PT nào nên

sử dụng: cắt thuỳ hay cắt toàn bộ TG [38]

- Gần đây, chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong mổ (áp tế bào, cắt lạnh) rất có giá trị trong việc quyết định phơng pháp PT

Sinh thiết:

Là chẩn đoán MBH có giá trị quyết định nhng phải sinh thiết đúng và

đủ bệnh phẩm tại u TG hoặc các hạch nghi ngờ do di căn

Tóm lại:

Chẩn đoán UTTG dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong đóxét nghiệm TB học và sinh thiết đóng vai trò quyết định Chẩn đoán xác địnhsau mổ dựa vào kết quả xét nghiệm MBH đánh giá TNM, giai đoạn bệnh , để

có phơng pháp điều trị bổ sung và theo dõi một cách thích hợp

1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lợng

Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung th thế giới

(UICC) và Hiệp hội Ung th Hoa kỳ (AJCC) - 1997 [28]

T - Khối u nguyên phát

Tx: Không đánh giá đợc u nguyên phátTo: Không có u nguyên phát

T1: U có đờng kính  1 cmT2: U có đờng kính >1 -  4 cmT3: U có đờng kính > 4 cm, còn trong giới hạn vỏ tuyến giápT4: U đã xâm lấn vỏ bao tuyến giáp

N - Hạch

Nx: Không xác định đợc hạch vùngN0: Không di căn hạch vùng

N1: Di căn hạch vùng

N1a: Di căn hạch cổ cùng bên

N1b: Di căn hạch cổ hạch cổ hai bên, đờng giữa hoặc hạch

cổ đối bên, trung thất

Bảng 1.2 Giai đoạn bệnh ung th tuyến giáp biệt hóa theo UICC

Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0

Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 T2 - 3, N0, M0

T bất kỳ, N1, M0

Bên cạnh việc phân loại MBH, phân loại TNM và giai đoạn bệnh, nhiềutác giả cũng đề cập đến các đặc điểm liên quan đến tiên lợng bệnh bao gồm những đặc điểm của khối u (kích thớc u, mức độ xâm lấn, type tế bào …), các ), các

đặc điểm về giải phẫu bệnh, tuổi, giới, tiền sử gia đình…), các sự có mặt của hạch vùng và di căn xa, phơng pháp PT

Dựa vào các thang điểm khác nhau, các nghiên cứu chia các bệnh nhânthành nhóm các bệnh nhân có nguy cơ cao (high - risk patients) với tỷ lệ tử vong, tái diễn cao hay nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp (low - risk patients) với

tỷ lệ tử vong và tái phát rất thấp, từ đó lựa chọn chiến thuật điều trị thích hợp

Nghiên cứu của Mayo Clinic sử dụng các thang điểm EORTC, TNM, AMES, AGES cho phép phân biệt các nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp với tỷ lệ

tử vong sau 20 năm là 1% với các bệnh nhân có nguy cơ cao tỷ lệ tử vong 30 40% [28] Theo hớng dẫn của Mạng lới theo dõi ung th Hoa Kỳ (NCCN), nhóm UTTG biệt hóa có nguy cơ cao gồm những BN có độ tuổi dới 15 hoặc

-trên 45, nam giới, có tiền sử gia đình mắc UT, khối u lớn hơn 4 cm, khối u ở cả 2 thùy, xâm lấn bao tuyến, mạch máu, di căn hạch, di căn xa, đặc điểm là

tế bào Hurthle, tế bào lớn, nhân teo, xơ hóa lan tỏa, hoại tử, tổ chức UT khôngbắt I131 [70]

1.4 Điều trị ung th giáp trạng

Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phơng pháp đợc lựachọn đầu tiên cho UTGT, mặc dù mức độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi

và còn bàn cãi Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũng nh việcdùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài đợc chỉ định cho loại ung th biệt hoá

Điều trị bằng hoá chất thờng không mang lại hiệu quả [61,73]

1.4.1 Điều trị phẫu thuật

* Lịch sử [20,52,60,73]:

Trong lịch sử điều trị UTGT bằng phẫu thuật, Galen (160-200 trớc côngnguyên) đã mổ các trờng hợp u tuyến giáp và ghi nhận có biến chứng liệt dâythần kinh quặt ngợc Albucais (950 trớc công nguyên) ở ả Rập, là ngời đầutiên cắt tuyến giáp thành công, tuy nhiên sự thành công này chỉ xảy ra trongmuôn một vì hầu hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bị tử vong vì xuất huyết

và nhiễm trùng

Năm 1791 Deasault bắt đầu thực hiện cắt tuyến giáp, đến năm 1870 báocáo 70 trờng hợp với tỉ lệ tử vong 41% Cũng vì phẫu thuật tuyến giáp quánguy hiểm, đến nỗi năm 1850 Viện Hàn Lâm y học Pháp đã cấm mổ tuyếngiáp Năm 1886 Samuel, một phẫu thuật viên ở Philadelphia đã cho rằngkhông thể nào có thể cắt bỏ tuyến giáp trong khi nó đang ở tình trạng nở lớn.Nếu phẫu thuật viên nào thực hiện cuộc mổ này, bệnh nhân sẽ bị nhiều biếnchứng, mà trầm trọng nhất là chảy máu và dẫn đến tử vong

Năm 1877 Billroth ở Vienna đã thực hiện cắt tuyến giáp, tỉ lệ tử vonggiảm xuống còn 8% nhờ các tiến bộ về gây mê, phơng pháp vô trùng và kĩthuật cầm máu đợc áp dụng Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt dây thầnkinh hồi quy thanh quản và tổn thơng tuyến cận giáp

Tuy nhiên nổi bật hơn là Theo der Kocher, giáo s về phẫu thuật ở Berne(Thuỵ Sĩ) là ngời tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp Năm 1887 ông đãhoàn chỉnh kỹ thuật mổ tuyến giáp bằng việc đa ra nguyên tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn

dây thần kinh quặt ngợc, tuyến cận giáp và xác định rằng cắt tuyến giáp toàn bộ

sẽ gây ra suy giáp Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt tuyến giáp gầntoàn bọ Cho đến năm 1917 ông đã thực hiện đợc khoảng hơn 4000 trờng hợpvới tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp Với những đóng góp quý giá này, Kocher

đã xứng đáng nhận giải thởng Nobel vào năm 1909

ở Hoa Kỳ, Halsted đã phát triển kỹ thuật cắt giáp của mình sau nhiềucơ hội tiếp xúc với Kocher

- Lấy u tuyến giáp đơn thuần: Không đợc áp dụng vì thờng không lấy

đủ rìa mô lành xung quanh

- Cắt thùy giáp có u: Đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung th tuyếngiáp, đợc áp dụng với u có kích thớc nhỏ

- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ

- Cắt tuyến giáp toàn bộ

Kết quả sống thêm giữa các phơng pháp phẫu thuật có thể là giốngnhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sựthuận lợi cho việc theo dõi tái phát , di căn xa [53]

điều trị bổ trợ bằng I131 theo dõi sau điều trị bằng định lợng Thyroglobulin

Nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỉ lệ tái phát sau cắt thùy giáp

là 22% so với 8% đợc cắt tuyến giáp toàn bộ, nhng không khác nhau về tỉ lệsống thêm

- Ung th thể nang: Trong trờng hợp này nên tiến hành cắt tuyến giáptoàn bộ, không phải vì bị ung th xâm lấn mà tạo ra sự suy giáp tạm thời để bất

kỳ tế bào ung th nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131 [7]

- Ung th thể tuỷ: Với loại ung th này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và thờng

có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm Do đó phơng pháp điều trị là cắt tuyếngiáp toàn bộ và vét hạch cổ [7]

- Ung th tế bào Hurthle: Tỉ lệ ung th ở hai thuỳ cao khoảng 10% và táiphát tới 50% các trờng hợp, do đó nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ [7]

- Ung th thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, cònkhả năng phẫu thuật Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năngphẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì đ-ờng thở

1.4.2 Điều trị nội tiết

Curling (1850) miêu tả hiện tợng suy giáp, Reverdin (1882) gây hộichứng nhợc giáp thực nghiệm bằng cách cắt tuyến giáp toàn bộ, hội chứng này

đợc điều trị thành công bằng tinh chất tuyến giáp năm 1890 Năm 1914Kendall cô lập đợc hormon tuyến giáp (Thyroxine) đợc tổng hợp đầu tiên bởiHarrington và Barger năm 1927 [52,60]

Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTGT thể biệt hoá (nhú,nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên cótác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác Dùng hormon T4

hoặc T3 liều cao (200 g) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làmgiảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa Crile (1985) đã ghi nhận đây là một ph-

ơng pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại sựphục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài khi có các di căn [52, 72, 73]

1.4.3 Điều trị tia xạ

* Đồng vị phóng xạ I 131 [61, 73, 75]

- Việc điều trị I131 nhằm mục đích:

+ Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ

+ Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ

- Liều điêu trị từ 100-200 mCi cho các trờng hợp tái phát, di căn xa và

có thể lặp lại nhiều lần Nếu liều quá 800 mCi có thể gây ra các tai biến nhsuy tuỷ, bệnh bạch cầu Kết quả nghiên cứu của Tubiana và cộng sự (1985)

so sánh giữa 2 phơng pháp có sử dụng I131 và không sử dụng I131 thấy tỉ lệ sốngthêm không bệnh tơng ứng là 80% và 73% sau 5 năm

- Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn xơng nhng khôngphẫu thuật đợc, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iod phóng xạ.Chỉ định cho các trờng hợp phẫu thuật không lấy hết đợc tổ chức ung th, cónguy cơ tái phát, ung th thể không biệt hoá hoặc phối hợp với I131 để tăng hiệuquả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuần bằng I131, hoặc

không thể phẫu thuật đợc [38, 75] Liều tia thờng từ 50-60 Gy bao gồm vùngtuyến giáp, hạch cổ và trung thất.

1.4.4 Điều trị hoá chất

Hoá chất ít đợc áp dụng trong điều trị ung th tuyến giáp vì hiệu quảkém, nhất là loại biệt hoá Thờng dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoài trong

điều trị ung th thể không biệt hoá Loại hoá chất hay đợc sử dụng làDoxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin [33,51]

1.4.5 Điều trị ung th giáp có di căn xa hoặc tái phát [72,74].

Có di căn xa nhng có thể cắt bỏ đợc nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn

bộ kết hợp với điều trị hormon và I131 Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ

áp dụng khi mô di căn không bắt xạ Xạ trị ngoài thờng áp dụng cho di căn

x-ơng Trờng hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn

U giáp trạng

Chọc hút bằng kim nhỏ làm tế bào bọc

Lành tính

Dùng hormon giáp trạng

U nhỏ dần

U không thay đổi hoặc to hơn

Tiếp tục dùng thuốc

Làm lại tế bào, điều trị phẫu thuật nếu có chèn ép

Không đủ bệnh phẩm

Làm lại tế bào học với sự h ớng dẫn của siêu âm

Dịch nang

Siêu âm tuyến giáp

Không có thành phần

đặc

Có tỷ trọng

đặc

Theo dõi lâm sàng

Chọc hút tế bào với chỉ dẫn của siêu

âm

Nghi ngờ Ung Th

Xử trí theo

phác đồ

Tiền sử điều trị bằng xạ trị, tiếp xúc với tia phóng xạ, u phát triển nhanh, tế bào học gợi ý thể nhú, nang hoặc tế bào Hurthle ở bệnh nhân cao tuổi (>45)

Không có tiền

xử tiếp xúc với phóng xạ hoặc lâm sàng không nghi ngờ

Theo dõi chặt chẽ cùng với xét nghiệm lại

tế bào học

PT sinh thiết tức thì nếu (+).

Cắt bỏ tuyến giáp trạng

T1 Cắt thuỳ hoặc cắt tuyến giáp gần toàn bộ

Di căn xa Cắt tuyến giáp toàn bộ + Điều trị hormon + I131

Xâm lấn rộng Cắt tuyến giáp toàn bộ + Điều trị hormon + I131

Ung th thể nang

Xâm lấn tối thiểu Cắt tuyến giáp toàn bộ

Có thể mổ đợc Cắt tuyến giáp toàn bộ + Vét hạch cổUng th thể tuỷ

1.5 Nghiên cứu trong nớc về ung th giáp trạng

Các con số thống kê về UTGT ở nớc ta cho thấy tỉ lệ của bệnh có vẻtơng đối cao Theo số liệu của phạm Hoàng Anh [1], ghi nhận ung th HàNội năm 1991-1995 trong tổng số các loại ung th, UTGT chiếm ở nữ là3%, nam là 0,9% Về mặt chẩn đoán, Đặng Văn Chính (1985), cho thấy đa

số bệnh nhân đến ở giai đoạn kích thớc u lớn, tỷ lệ di căn bệnh cổ chiếm54,1% Nguyễn Quốc Bảo (1999), cho thấy phần lớn u có kích th ớc lớnhơn 3cm, nhiều nhân, tỉ lệ di căn hạch cao Xạ hình đồ tuyến giáp sau mổthấy 41,9% còn rải rác mô giáp sót lại ở vùng tuyến giáp, 65% còn tổ chứctuyến giáp

Trịnh Thị Minh Châu (2000) báo cáo kết quả điều trị I131 đối vớibệnh nhân UTGT tại bệnh viện Chợ Rẫy, thấy hiệu quả tốt là giảm tỉ lệ táiphát sau mổ và kết quả khả quan trong trờng hợp ung th đã có di căn

Bàn về vấn đề tái phát của UTGT, Lê Chính Đại (1996) cho thấy tỉ

lệ tái phát cao (25%) Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1995) tỉ lệ táiphát là 20%

Lê Văn Quảng, nghiên cứu 308 bệnh nhân ung th giáp trạng giai

đoạn 1992-2000 Cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83,6%; tái phát u12%; tái phát hạch 15,0% và di căn xa 6,4%

Điểm qua các nghiên cứu trong nớc từ trớc tới nay, chúng tôi thấycác tác giả cha chú ý phân tích một cách chi tiết các đặc điểm lâm sàngcủa UTGT để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sớm Đặc biệt theo dõikết quả điều trị chủ yếu dựa trên hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có quaylại khám bệnh theo định kỳ Đây cũng là lý do để chúng tôi tiến hànhcông trình nghiên cứu này

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Tất cả bệnh nhân UTTG nguyên phát thể nhú đã đợc phẫu thuật tạiBệnh viện K Tam Hiệp từ tháng 01/2007 đến tháng 12/2011

- Có hồ sơ lu trữ đầy đủ

- Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và nhất thiết phải

có khẳng định về mô bệnh học sau mổ: Ung th biểu mô tuyến giáp thể nhú

- Chỉ đợc điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần

- Không bị bệnh ung th gì trớc đó

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ lu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ

- Các trờng hợp không mổ

- Các trờng hợp UTTG đợc phẫu thuật nhng không thuộc loại ung

th biểu mô tuyến giáp thể nhú

- Các trờng hợp đã đợc điều trị phẫu thuật từ tuyến trớc Những ờng hợp này có vào điều trị tiếp nhng rất khó xếp loại TNM và giai đoạnbệnh nên không thuộc đối tợng nghiên cứu

tr-2.2 phơng pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, trực tiếp khám lại trên ngời bệnh và sử dụng t liệutrong hồ sơ bệnh án, thu thập theo mẫu bệnh án in sẵn Trình tự tiến hành theocác bớc sau đây

- Thời gian phát hiện bệnh, các triệu chứng cơ năng và thời gian từ lúcphát hiện bệnh đến khi vào viện, thời gian đợc tính theo tháng.

- Các thông tin thu đợc qua khám lâm sàng:

+ Tình trạng toàn thân: Ghi nhận các yếu tố ảnh hởng của bệnh tới toànthân nh gầy sút, sốt, khó thở

+ Vị trí và tính chất u Bao gồm: Thùy phải, thùy trái, eo, hai thuỳ, mật

độ, ranh giới

+ Vị trí và tính chất hạch: Dựa theo phân nhóm hạch vùng đầu cổ gồmnhóm hạch cảnh (cảnh cao, cảnh giữa, cảnh thấp), nhóm hạch dới hàm, dớicằm, nhóm hạch gai, hạch thợng đòn

+ Các biểu hiện của di căn xa nh xơng, phổi, gan Dựa vào lâm sàngcùng với các xét nghiệm cận lâm sàng nh siêu âm X - quang, xạ hình, chụpcắt lớp vi tính

2.2.2 Mô bệnh học và chẩn đoán

- Chẩn đoán mô bệnh học thực hiện tại Bệnh viện K2 theo phơng pháp

cố định bằng Formaldehyde, vùi nến, cắt nhuộm Hematoxylin - Eosin tại khoaGiải phẫu bệnh - Tế bào

Phân loại vi thể dựa theo phân loại đợc UICC và AJCC áp dụng năm 2002

- Trong nghiên cứu này mô bệnh học mà chúng tôi quan tâm đến là ung thbiểu mô nhú

- Chẩn đoán lâm sàng, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh đợc quy về theocách phân loại của UICC năm 2002 Thông tin để xếp giai đoạn đợc ghi nhận

từ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, từ biên bản phẫu thuật, từ kết quả môbệnh học và dựa vào tuổi của bệnh nhân

2.2.3 Nghiên cứu về điều trị phẫu thuật và một số yếu tố tiên lợng

* Các phơng pháp điều trị phẫu thuật:

Nhận xét tỉ lệ các phơng pháp điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K đốivới u và hạch Phân loại các phơng pháp phẫu thuật dựa theo mô tả cách thứcphẫu thuật, tổn thơng phẫu thuật và chẩn đoán phẫu thuật

+ Cắt u tuyến giáp: Là trờng hợp chỉ lấy u đơn thuần

+ Cắt thùy giáp có u và eo: Bao gồm cắt toàn bộ thùy giáp có u và /hoặc kèm theo eo giáp

+ Cắt tuyến giáp bán phần: Cắt toàn bộ thùy giáp có u và một phần thuỳ

đối bên nhng để lại một phần nhu mô giáp

+ Cắt tuyến giáp toàn bộ: Cắt toàn bộ hai thùy và eo tuyến giáp

+ Lấy u tuyến giáp tối đa (phẫu thuật không triệt để): Gồm những trờnghợp khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn vào cấu trúc xung quanh, không có khả năngphẫu thuật triệt để chỉ lấy tối đa tổ chức ung th.

* Theo dõi sau điều trị:

Chúng tôi dùng th thăm dò, thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu, dễ trả lời để

đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị, một số bệnh nhân chúng tôi khámtrực tiếp và cho làm xét nghiệm khi nghi ngờ có tái phát, di căn Các thông tin

đợc xử lý nh sau:

- Tình hình di căn phổi: trờng hợp qua th thăm dò, bệnh nhân chết vớicác biểu hiện đau ngực, khó thở, ho ra máu, chúng tôi xếp vào nhóm có di cănphổi, trong số các bệnh nhân này, có bệnh nhân dến khám lại trực tiếp

- Tình hình di căn xơng và di căn khác: Dựa vào thông tin có trong hồsơ bệnh án qua các lần khám lại hoặc giấy tờ khám chữa bệnh từ các cơ sở y

tế địa phơng gửi kèm hoặc mời bệnh nhân trực tiếp đến khám lại

- Tình hình tái phát u, hạch: Trờng hợp qua th thăm dò và bệnh nhân

đợc khám lại trực tiếp xác định là tái phát u, hạch Hoặc những trờng hợp có

th trả lời mà không đến thăm khám, nhng có khám lại và xét nghiệm tế bàohọc tại bệnh viện K xác định là có u, hạch tái phát, chúng tôi xếp vào nhóm cótái phát u, hạch

* Căn cứ vào ngày có thông tin cuối cùng và ngày chết của bệnh nhân,

từ đó tính ra thời điểm theo dõi sau điều trị và tính tỉ lệ sống thêm

- Tuổi bệnh nhân: Chia thành hai nhóm < 45 tuổi, và > 45

Số liệu đợc xử lý bằng phần mềm tin học SPSS 16.0

Phân tích kết quả theo phơng pháp thống kê y học So sánh các đại lợngbằng test 2, các trờng hợp giá trị tuyệt đối nhỏ dùng test 2 có hiệu chỉnhYates

Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phơng pháp ớc lợng thời giantheo sự kiện của Kaplan - Meier

Chơng 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm lâm sàng của UTTG thể nhú.

Nhận xét: Độ tuổi trung bình X+ s = 41,98 + 14,38 tuổi nhỏ nhất là 19, cao

nhất là 72 Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ chiếm 88,1%, với tỉ lệ nữ/nam là7,43/1

Lứa tuổi mắc cao là từ 20 – 60 tuổi, tập chung nhóm 21-30 và từ 41-50 tuổi

Biểu đồ: 3.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.3: Thời gian mắc bệnh

Bảng 3.4: Khám phát hiện u

Nhận xét: Tỉ lệ U tuyến giáp phải gặp cao nhất 28/59 bệnh nhân

(47,4% ), u tuyến giáp trái 18/59 bệnh nhân ( 30,5% ), thấp nhất là uvùng eo có 3 bệnh nhân ( 5,1% )