Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ung thư vú hai bên giai đoạn I, II tại Bệnh viện K

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THANH DƯƠNG Đánh giá kết điều trị bệnh nhân ung thư vú hai bên giai đoạn I, II Bệnh viện K Chuyên ngành : Ung thư Mã số : NT 62722301 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn: TS LÊ HỒNG QUANG HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện K, khoa phòng Bệnh viện K, tạo điều kiện giúp đỡ nhiều toàn trình học tập Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, khoa Ngoại B, khoa Nội Bệnh viện K, tạo điều kiện thuận lợi giúp suốt trình học tập thực đề tài Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới : PGS - TS Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, PGS - TS Lê Văn Quảng - Trưởng Bộ môn Ung thư, PGS - TS Vũ Hồng Thăng - Phó Trưởng Bộ môn Ung thư người tận tình dạy dỗ, cung cấp cho kiến thức, phương pháp luận cho lời khuyên bổ ích giúp hoàn thành luận văn TS Lê Hồng Quang - Trưởng khoa Ngoại B - Bệnh viện K Người thầy hết lòng giúp đỡ, dìu dắt hết lòng hướng dẫn suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô Bộ môn giúp đỡ, động viên đóng góp ý kiến qúy báu trình hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, người sinh thành, dưỡng dục, yêu thương để có ngày hôm nay, xin cảm ơn tới toàn thể gia đình, bạn bè, người động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện cho trình học tập, nghiên cứu Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2017 Học viên Phan Thanh Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Thanh Dương, học viên bác sĩ nội trú khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: TS Lê Hồng Quang Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2017 Học viên Phan Thanh Dương CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AJCC ASCO BI-RADS BMI BRCA1 BRCA2 CA 15-3 CAP CHEK ER FISH H&E Her2 HR IHC IRR MRI NSABP OR PET/CT PR RR SEER SIR TNM WHO (-) (+) 95% CI American Joint Committee on Cancer (Ủy ban Liên kết chống Ung thư Hoa Kỳ) American Society of Clinical Oncology Breast Imaging Reporting and Data System Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Breast cancer Breast cancer Carbohydrate antigen 15-3 (Kháng nguyên carbohydrate 15-3) College of American Pathologists Checkpoint kinase Estrogen receptor (Thụ thể Estrogen) Fluorescence in situ hybridization (Phương pháp lai chỗ gắn huỳnh quang) Hematoxyli & Eosin Human Epidermal Growth factor receptor (Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô người 2) Hazard ratio Immunohistochemistry (Hóa mô miễn dịch) Incidence rate ratio (Tỷ lệ xuất độ) Magnetic Resonnace Imaging (Cộng hưởng từ) National Sủgical Adjuvant Breast and Bowel Project (Dự án quốc gia điều trị bổ trợ ung thư vú ruột Hoa Kỳ) Odds ratio (Tỷ suất chênh) Positron Emission Tomography / Computed Tomography (Chụp Positron cắt lớp) Progesteron receptor (Thụ thể Progesteron) Relative risk (Nguy tương đối) Surveillance, Epidemiology, and End – Results (Theo dõi, Dịch tễ học Kết cuối) Standardized incidence ratios (Tỷ lệ mắc chuẩn) Tumor - Node – Metastasis (Khối u - Hạch - Di căn) World Health Organization (Tổ chức y tế giới) Âm tính Dương tính 95% Confidence interval (Khoảng tin cậy 95%) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử Ung thư vú ghi nhận từ khoảng 3000 năm trước công nguyên Trường hợp sớm ung thư vú hai bên mô tả William Nisbet năm 1800, nhiên chủ đề không quan tâm tận kỷ XX [14] .3 Năm 1921, Kilgore báo cáo nhóm bệnh nhân ung thư vú hai bên [3] Kể từ đó, có nhiều nghiên cứu tỷ lệ, yếu tố nguy tiên lượng ung thư vú hai bên tiến hành Năm 1984, Chaudary đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú nguyên phát thứ hai [4] Tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu ứng dụng lâm sàng .3 1.2 Khái niệm ung thư vú hai bên 1.3 Phân loại ung thư vú hai bên 1.4 Tình hình dịch tễ 1.5 Bệnh sinh ung thư vú Đa số trường hợp ung thư vú xâm nhập phát sinh từ tế bào biểu mô lót mặt thùy ống dẫn sữa tuyến vú Các ung thư xuất phát từ thành phần khác tuyến vú gặp Do vậy, nhắc đến ung thư vú nói đến ung thư biểu mô vú Các tế bào biểu mô bị ung thư hóa, nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày chu kỳ Ban đầu, tế bào nhân lên chưa phá vỡ màng đáy Nếu bệnh phát giai đoạn này, người ta gọi ung thư biểu mô chỗ Về sau, khối u phát triển phá vỡ màng đáy, trở thành ung thư xâm nhập Từ ổ ung thư nguyên phát, bệnh lan rộng cách sau: Xâm lấn trực tiếp: xâm lấn trực tiếp thường phân nhánh, cho hình ảnh hình đặc trưng phẫu tích bệnh phẩm phim X-quang vú Nếu không điều trị, u phát triển da nông cân ngực sâu Phát triển dọc theo ống tuyến vú: gây tổn thương toàn vú, điển hình ung thư vú thể viêm Theo đường bạch huyết: thông qua mạng lưới mạch bạch huyết dày đặc, ung thư vú lan tới chặng hạch hạch nách vị trí hay gặp vị trí dẫn lưu bạch huyết vú Từ tế bào ung thư tiếp tục lên hạch thượng đòn vào hệ tĩnh mạch Các hạch vú thường bị di căn, sau tới hạch trung thất Theo đường máu: thường tới xương, phổi, gan, não Khoảng 20 – 30% bệnh nhân hạch nách âm tính có di xa chứng tỏ di theo đường máu chủ yếu bệnh nhân [28] 1.6 Các yếu tố nguy ung thư vú hai bên 1.7 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú hai bên .13 Biểu lâm sàng cận lâm sàng bao gồm biểu bên vú tổn thương giống ung thư vú bên 13 1.7.1 Đặc điểm lâm sàng 13 1.7.2 Đặc điểm cận lâm sàng .15 1.8 Chẩn đoán ung thư vú ung thư vú hai bên 17 1.8.1 Chẩn đoán xác định 17 1.8.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 17 1.8.3 Chẩn đoán mô bệnh học hóa mô miễn dịch 17 1.9 Điều trị ung thư vú .18 1.9.1 Điều trị phẫu thuật .19 - Phẫu thuật bảo tồn: cắt rộng vùng mô có u vét hạch nách bên vú tổn thương Phẫu thuật bảo tồn thực khối u nhỏ, đơn ổ, không vùng trung tâm Phương pháp giúp giữ lại tuyến vú, có ý nghĩa thẩm mỹ 19 - Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải biên: cắt toàn tuyến vú, để lại ngực, vét hạch nách bên vú tổn thương Phương pháp hạn chế tàn phá so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt theo Halsted trước (cắt ngực tới sát xương sườn) 19 - Phẫu thuật tạo hình: tái tạo lại tuyến vú sau cắt bỏ phương pháp khác (vạt cơ, đặt túi ngực ) 19 - Phẫu thuật sẽ: loại bớt tổn thương vú giai đoạn muộn, đặc biệt tổn thương u vú vỡ, loét, chảy máu ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân .19 1.9.2 Điều trị tia xạ .19 1.9.3 Điều trị hệ thống 20 1.10 Tóm lược tình hình nghiên cứu ung thư vú hai bên 22 CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 Đối tượng nghiên cứu gồm tất bệnh nhân ung thư vú hai bên giai đoạn I, II bệnh viện K từ tháng 1/2013 đến tháng 7/2017 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Xác định cỡ mẫu nghiên cứu .26 2.2.3 Các bước tiến hành 26 2.2.4 Các thông tin cần thu thập 27 2.2.5 Các tiêu chí sử dụng để đánh giá nghiên cứu 28 2.2.6 Xử lý số liệu 29 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung 32 3.1.1 Tuổi 32 3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi .32 3.1.3 Tiền sử gia đình 32 Nhận xét: Có 12,5% bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư vú 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 33 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .36 Nhận xét: Sự tương đồng ER, Her-2/neu khác biệt, tương đồng PR ung thư vú hai bên đồng thời cao hẳn ung thư vú hai bên không đồng thời (p = 0,012) 45 3.3 Đánh giá kết điều trị 46 3.3.1 Phương pháp điều trị 46 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến vú triệt biến đổi 46 3.3.2 Đánh giá tái phát .46 Min 46 Max 46 ± SD 46 Thời gian theo dõi .47 47 28 47 14,12 ± 5,81 47 Nhận xét: Khoảng thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (7 – 28 tháng) 47 Nhận xét: Không có khác biệt thời gian sống thêm không bệnh theo tình trạng ER ung thư vú nguyên phát 52 CHƯƠNG 53 BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung 53 4.1.1 Phân bố theo tuổi .53 4.1.2 Tiền sử gia đình 54 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 54 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 54 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .57 4.3 Đánh giá kết điều trị 66 4.3.1 Phương pháp điều trị 66 4.3.2 Đánh giá tái phát .67 KẾT LUẬN 72 Nghiên cứu 32 bệnh nhân ung thư vú hai bên giai đoạn I, II (18 đồng thời 14 không đồng thời) với thời gian theo dõi trung bình 14 tháng, rút kết luận sau: 72 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú hai bên 72 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giới hạn thời gian để phân loại ung thư vú hai bên .4 theo tác giả [20] Bảng 1.2 Tỷ lệ ung thư vú hai bên theo nghiên cứu [13], [10], [25], [26], [27] Bảng 1.3 Một số phác đồ hóa chất bổ trợ thường dùng [75] 21 Trường hợp Her (-) 21 Trường hợp Her (+) .21 Ưu tiên 21 4AC – 4P (Doxorubicin/Cyclophosphomide/ .21 Paclitaxel) 21 Ưu tiên 21 4AC – 4TH (Doxorubicin / Cyclophosphomide / Paclitaxel / Trastuzumab) .21 4AC – 4T + Trastuzumab + Pertuzumab 21 4TC (Docetaxel/Cyclophosphomide) 21 6TCH ( Docetaxel / Carboplatin / Trastuzumab ) 21 Phác đồ khác .21 4AC (Doxorubicin/Cyclophosphomide) .21 6TC + Trastuzumab + Pertuzumab .21 6TAC (Docetaxel/Doxorubicin/ 21 Cyclophosphomide) .21 Phác đồ khác .21 4AC – 4TH ( Doxorubicin / Cyclophosphomide / Docetaxel / Trastuzumab) .21 6CMF (Cyclophosphomide/ 21 Methotrexate/5-Fu) 21 4AC – 4T (Doxorubicin / Cyclophosphomide / Docetaxel) + Trastuzumab + Pertuzumab 21 4AC – 4T (Doxorubicin/Cyclophosphomide/Docetaxel) .21 4TC (Docetaxel/Cyclophosphomide) + Trastuzumab 21 8EC ( Epirubicin / Cyclophosphomide) .21 3FEC + ( Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel ) 21 3FEC + ( Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel ) .21 Paclitaxel + Trastuzumab 21 Siêu âm: 6.1 U vú Bên Số lượng Vị trí Kích thước Mật độ Ranh giới Bờ 6.2 P T P T Hạch nách Bên Số lượng Vị trí Kích thước Mật độ Ranh giới Bờ Tế bào học mô bệnh học: 7.1 U vú Bên Cyto Sinh thiết kim Sinh thiết tức 7.2 P T P T Hạch nách Bên Cyto Sinh thiết kim Sinh thiết tức Giải phẫu bệnh: 8.1 Đại thể: 8.1.1 U vú P T P T P T Số lượng Kích thước Ranh giới Mật độ Màu sắc Tính chất khác 8.1.2 Hạch nách Số lượng Kích thước Ranh giới Mật độ Màu sắc Tính chất khác 8.2 Vi thể: Thể GPB u vú Hạch nách 8.3 Hóa mô miễn dịch: P T P T ER PR Ki67 Her-2/neu Chẩn đoán: Trước mổ Sau mổ 10.Phương pháp điều trị P T PPPT: ………… Ngày PT: ……… TG HP: ………… Lượng dịch: …… PPPT: …………… Ngày PT: ……… TG HP: ………… Lượng dịch: ……… Phác đồ:……… Số CK:………… Liều: …………… Ngày BĐ:……… Ngày KT:……… Phác đồ:……… Số CK:…………… Liều: …………… Ngày BĐ:……… Ngày KT:………… Liều: Diện u: …… Hạch: …… Ngày BĐ: ……… Ngày KT: ……… Liều: Diện u: …… Hạch: ……… Ngày BĐ: ………… Ngày KT: ………… PĐ: ……………… Liều: ………… Ngày BĐ: ……… Ngày KT: ……… PĐ: ……………… Liều: ………… Ngày BĐ: ……… Ngày KT: ……… PĐ: ……………… Liều: ………… Ngày BĐ: ……… Ngày KT: ……… PĐ: ……………… Liều: ………… Ngày BĐ: ……… Ngày KT: ……… Phẫu thuật HC bổ trợ Tia xạ Điều trị nội tiết Điều trị đích 11.Đánh giá điều trị: 11.1 Vị trí tái phát, di căn: ……………………………………………………………… …… 11.2 Khoảng thời gian tái phát, di căn: ……………………………… PHỤ LỤC Phân loại BI – RADS (ACR-1998) Phân loại 0: Không hoàn toàn 1: Bình thương Khuyến cáo Khả ác tính (%) Cần đánh giá thêm Không thích hợp Theo dõi định kỳ 2: Lành tính thường lệ Theo dõi định kỳ thường lệ 3: Hầu chắn Theo dõi định kỳ với lành tính 4: Nghi ngờ ác tính 5: Nghi ngờ ác tính cao 6: Sinh thiết chứng minh khoảng thời gian ngắn Cân nhắc sinh thiết Sinh thiết phẫu thuật Hành động phù hợp cm T4: U với kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực và/hoặc da ( loét nhân vệ tinh ) T4a: U xâm lấn tới thành ngực, không bao gồm xâm lấn/dính ngực T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú có nhiều u nhỏ dạng vệ tinh vú bên T4c: Bao gồm T4a T4b T4d: ung thư vú dạng viêm N (Hạch vùng theo lâm sàng) Nx: Không xác định hạch vùng N0: Không di hạch vùng N1: Di hạch nách mức I, II bên di động N 2a: Di hạch nách mức I, II bên hạch dính vào dính vào mô xung quanh N 2b: lâm sàng có di hạch vú bên di hạch nách mức I, II N 3a: di hạch hạ đòn ( mức III ) bên N 3b: di hạch nách với hạch vú bên N 3c: di hạch thượng đòn bên pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ) Phân loại dựa phẫu tích hạch nách kèm theo hay không kèm theo phẫu tích hạch cửa Phân loại dựa phẫu tích hạch cửa mà không kèm theo phẫu tích hạch nách phải ghi rõ pNx: Không thể đánh giá hạch bạch huyết vùng pN0: Không có di hạch vùng; không cần xét nghiệm bổ sung tế bào u phân lập pN0(i-): Không có di hạch mô bệnh học, hóa mô miễn dịch âm tính pN0(i+): Không có di hạch mô bệnh học hóa mô miễn dịch dương tính; không thấy có cụm tế bào có đường kính >0,2mm pN0(mol-): Không có di hạch mô bệnh học xét nghiệm phân tử (theo phương pháp RT-PCR) âm tính pN0(mol+): Không có di hạch mô bệnh học, xét nghiệm phân tử (theo phương pháp RT-PCR) dương tính pN1: Di tới 1-3 hạch nách bên và/hoặc hạch vú mức vi thể phát phẫu tích hạch cửa song không rõ rệt lâm sàng pN1mi: Di vi thể (< 0,2mm và/hoặc 200 tế bào; cụm tế bào >2,0mm) pN1a: Di tới 1-3 hạch nách, hạch > 2.0 mm pN1b: Di vi thể tới hạch vú với tổn thương vi thể phát phẫu tích hạch nách kèm theo hay không kèm theo phẫu tích hạch cửa song không biểu rõ phương diện lâm sàng pN1c: Di tới 1-3 hạch nách bên hạch vú với tổn thương vi thể phát nhờ phẫu tích hạch nách kèm theo hay không kèm theo phẫu tích hạch cửa song không biểu rõ phương diện lâm sàng pN2: Di tới 4-9 hạch nách hạch vú biểu rõ lâm sàng song hạch nách pN2a: Di tới 4-9 hạch nách pN2b: Lâm sàng có di hạch vú bên di hạch nách pN3: Di tới ≥ 10 hạch nách, tới hạch đòn, hạch vú bên rõ rệt lâm sàng kèm với hay nhiều hạch nách dương tính; tới > hạch nách hạch vú phát sinh thiết hạch song không phát lâm sàng; tới hạch thượng đòn bên pN3a: Di tới ≥ 10 hạch nách (ít phải có hạch > 2,0mm), hay di tới hạch hạ đòn pN3b: Di tới hạch vú bên thấy rõ lâm sàng kèm với nhiều hạch nách dương tính; tới > hạch nách hạch vú phát sinh thiết hạch song không phát lâm sàng pN3c: Di tới hạch thượng đòn bên M (Di xa) Mx: Không xác định di xa thời điểm chẩn đoán M0: Không di xa M1: Di xa Phân loại giai đoạn ung thư vú IA IB TNM tương ứng T N Tis N0 T1 ( bao gồm T1mi) N0 T0 N1mi M0 M0 M0 IIA T1 ( bao gồm T1mi ) T0 N1mi N1 M0 M0 T1 ( bao gồm T1mi ) N1 M0 IIB T2 T2 N0 N1 M0 M0 IIIA T3 T0 N0 N2 M0 M0 T1 ( bao gồm T1mi) N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 T4 N2 N0 M0 M0 T4 N1 M0 T4 T T N2 N3 N M0 M0 M1 Giai đoạn IIIB IIIC IV M PHỤ LỤC PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC Năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới đưa bảng phân loại ung thư vú sau: U biểu mô Tại chỗ - Carcinom ống chỗ - Carcinom thùy chỗ Xâm nhập Carcinom ống xâm nhập loại đặc biệt Biến thể: - Carcinom đa hình - Carcinom với tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào - Carcinom với hình ảnh carcinoma màng đệm - Carcinom với hình ảnh u hắc tố Carcinom tiểu thùy xâm nhập - Thể kinh điển - Thể đặc - Thể nang - Thể đa hình - Thể ống – tiểu thùy Carcinom ống nhỏ Carcinom mặt sàng xâm nhập Carcinom với hình tủy - Carcinom tủy - Carcinom tủy không điển hình - Carcinom xâm nhập dạng đặc biệt với hình ảnh tủy Carcinom với biệt hóa tuyến bán hủy Carcinom với biệt hóa tế bào nhẫn Carcinom vi nhú xâm nhập Carcinom dị sản loại đặc biệt - Carcinom tuyến vảy độ thấp - Carcinom dị sản dạng xơ hóa - Carcinom tế bào vảy - Carcinom tế bào hình thoi - Car cinom dị sản vảy với biệt hóa trung mô Biệt hóa dạng sụn Biệt hóa xương Biệt hóa trung mô khác - Carcinom dị sản hỗn hợp - Carcinom biểu mô Carcinom với hình ảnh thần kinh nội tiết - U thần kinh nội tiết biệt hóa cao - Carcinom thần kinh nội tiết biệt hóa (carcinoma tế bào nhỏ) - Carcinom với biệt hóa thần kinh nội tiết Carcinom chế tiết Carcinom nhú xâm nhập Carcinom tế bào túi Carcinom nhày dạng biểu bì Carcinom đa hình Carcinom tế bào toan Carcinom giàu lipid Carcinom tế bào sang giàu glycogen Carcinom tuyến bã Carcinom dạng tuyến nang Carcinom viêm U – biểu mô: U – biểu mô ác tính Các khối u trung mô Sarcom huyết quản Sarcom mỡ Sarcom vân Sarcom trơn Khối u xơ – biểu mô: U phyllode ác tính Bệnh Paget U lympho Các khối u di Theo phân loại mô học năm 2012, nhà giải phẫu bệnh khắc phục chồng chéo số typ mô bệnh học Tất dạng ung thư vú xếp loại gọi dạng không đặc biệt, dạng phổ biến Trong phân loại cũ, dạng thể ống xâm nhập thực tế thể mô học đa dạng hình thái PHỤ LỤC Phân loại phân tử phương pháp hóa mô miễn dịch Phân loại Tiêu chuẩn Đáp ứng tất tiêu chuẩn sau: • ER (+) PR (+) ≥ 20% Nhóm Luminal A • Her-2/neu (-) • Ki-67 ≤ 14% • Yếu tố nguy thấp dựa xét nghiệm bộc lộ gen (nếu làm được) • ER (+) • Her-2/neu (-) • Và có tiêu Her- chuẩn: 2/neu (-) Nhóm - Ki67 cao > 14% - PR (-) PR (+)