Rò động tĩnh mạch thận là những thông nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch trong thận. Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG-TĨNH MẠCH THẬN Nguyễn Thành Tuân*, Nguyễn Vĩnh Bình*, Thái Kinh Luân*, Trần Ngọc Sinh*, Thi Văn Gừng***, Trần Trọng Trí** TĨM TẮT Mở đầu: Rò động tĩnh mạch thận thơng nối bất thường hệ thống động mạch tĩnh mạch thận Những bất thường bẩm sinh mắc phải Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo bệnh nhân, bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật Nói chung, lựa chọn điều trị ban đầu rò động tĩnh mạch thận có triệu chứng thường thuyên tắc mạch hướng dẫn chụp hình mạch máu Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị rò động-tĩnh mạch thận bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo mơ tả hàng loạt trường hợp Kết quả: Có 34 trường hợp điều trị rò động-tĩnh mạch thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 đến tháng 04/2014, bao gồm 22 trường hợp can thiệp nội mạch, trường hợp phẫu thuật trường hợp điều trị bảo tồn.Tỷ lệ thành công can thiệp nội mạch 81,8%, tỷ lệ biến chứng can thiệp nội mạch 36,3% tỷ lệ tái phát can thiệp nội mạch 21,1% Tất trường hợp phẫu thuật thành công chưa ghi nhận tái phát Thời gian theo dõi trung bình 26 tháng Kết luận: Can thiệp nội mạch phương pháp điều trị nên lựa chọn rò động-tĩnh mạch thận có triệu chứng Phẫu thuật định trường hợp rò động-tĩnh mạch thận lớn tái phát sau can thiệp nội mạch Từ khố: Rò động-tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thun tắc động mạch, ghép thận tự thân ABSTRACT INITIAL RESULTS OF MANEGEMENT FOR RENAL ARTERIOVENOUS FISTULAS Nguyen Thanh Tuan, Nguyen Vinh Binh, Thi Van Gung, Tran Trong Tri, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 38 - 46 Background: Renal arteriovenous fistulas are abnormal communications between the renal arterial and venous systems These malformations are either congenital or acquired Treatment can be considered to the individual patient, options for therapy range from observation to embolization to nephrectomy Generally, the initial therapy for treatment of renal arteriovenous fistulas is angiographically guided embolization of the fistula Objective: The study evaluates the results of management for renal arteriovenous fistulas at Cho Ray hospital Methods: The study is a case series report Results: There were34 cases of renal arteriovenous fistulas at Cho Ray hospital from January 2008 to April 2014: 22 cases of endovascular intervention, cases of operation management and cases of conservative management The successful rate of endovascular intervention was 81.8%, the rate of complication was 36.3% and the rate of recurrence was 21.1% All of the operation cases were successful and the recurrences were not detected The mean time of following up was 26 months * Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy *** Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thành Tuân ĐT: 0982587963 Email: thanhtuan0131@gmail.com 38 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Conclusion: Arterial embolization is the preferred treatment for symptomatic arteriovenous fistulas Surgical therapy is indicated for large arteriovenous fistula and for those cases refractory to endovascular intervention Key words: Renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization, renal autotransplantation lượng sống, chí đe dọa tính mạng ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân nên TH đòi hỏi phải can Rò động-tĩnh mạch thận (RĐTMT) thiệp, chí cắt thận(2) (31) Varela mô tả lần đầu vào năm 1928 RĐTMT Tuy nhiên nghiên cứu điều trị thông nối bất thường hệ thống động RĐTMT Các nghiên cứu nước mạch tĩnh mạch thận Những bất RĐTMT báo cáo trường hợp ca lâm thường bẩm sinh mắc phải, sàng đơn lẻ(1,7,20,10,29) Theo y văn giới phần ngun nhân mắc phải thường gặp lớn nghiên cứu vấn đề báo cáo chiếm 70-80% trường hợp (TH)(1,27) Bệnh trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ, có vài nghiên nhân RĐTMT thường đến khám triệu chứng cứu hàng loạt trường hợp với số lượng mẫu nhỏ tiểu máu đại thể Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nghiên cứu Loffroy (12 TH), Lorenzen hình ảnh học siêu âm Doppler, chụp cắt lớp (20 TH) Takebayashi (30 TH)(15,28) Vì mức điện tốn xác chụp hình mạch độ xác phương tiện chẩn đốn máu Về phân loại RĐTMT, năm 1988 hình ảnh tỷ lệ thành công buổi họp Tổ Chức Quốc Tế Về Nghiên Cứu phương pháp điều trị vấn đề cần bàn luận thêm Nhận thấy bệnh lý vấn đề cần Các Bất Thường Mạch Máu (International tiếp tục nghiên cứu nhằm chẩn đốn Society for the Study of the Vascular Anomalies) xác điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên chúng Hamburg công bố bảng phân loại (3) tiến hành nghiên cứu đánh giá kết điều dị dạng mạch máu bẩm sinh Bảng phân loại trị RĐTMT bệnh viện Chợ Rẫy Hamburg bảng phân loại quốc tế sử dụng thuật ngữ dựa kiến thức phôi thai học dị dạng mạch máu bẩm sinh tích lũy qua nhiều thập niên nghiên cứu Trong RĐTMT bẩm sinh chia thành dạng RĐTMT bẩm sinh dạng thân (truncular) RĐTMT bẩm sinh dạng ngồi thân (extratruncular) Trong RĐTMT dạng thận đặc trưng cấu trúc “nidus”, RĐTMT bẩm sinh dạng thân RĐTMT mắc phải khơng có cấu trúc này(10) RĐTMT vấn đề không thường gặp lâm sàng Tuy nhiên tần suất bệnh có xu hướng tăng phổ biến phẫu thuật lấy sỏi thận qua da sinh thiết thận can thiệp gây phần lớn trường hợp RĐTMT mắc phải Ngoài ra, RĐTMT gây tiểu máu, thiếu máu, tăng huyết áp suy tim Những biến chứng ảnh hưởng đến chất ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đốn rò động-tĩnh mạch thận điều trịtại bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đến 04/2014 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp (case series) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có rối loạn đơng cầm máu chưa điều trị, TH thiếu thông tin theo dõi Các bước tiến hành Chúng báo cáo trường hợp (TH) rò động-tĩnh mạch thận điều trị bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ tháng 39 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học 01/2008 đến 04/2014 Các trường hợp ghi nhận triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán, chụp hình mạch máu Qua chúng tơi thu thập liệu về: triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học rò động-tĩnh mạch thận, phương pháp điều trị, tai biến, biến chứng trình điều trị Các phương pháp điều trị RĐTMT bao gồm: can thiệp nội mạch, phẫu thuật cắt thận ghép thận tự thân Phương pháp can thiệp nội mạch: Bệnh nhân nằm ngữa, tê chỗ, đặt catheter qua động mạch đùi theo phương pháp Seldinger, tiến hành chụp hình mạch máu Sau xác định vị trí RĐTMT chúng tơi tiến hành can thiệp nội mạch có định Phẫu thuật cắt thận bao gồm cắt thận cắt thận bán phần Phẫu thuật ghép thận tự thân bao gồm bước sau: lấy thận ghép, rửa thận tạo hình mạch máu ngồi thể, ghép thận vào lại thể bệnh nhân KẾT QUẢ Bảng 2: Tiền Tiền Vết thương thận Chấn thương thận kín Sinh thiết thận Mổ sỏi thận Tổng số Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 41,8 tuổi, nhỏ 18 tuổi lớn 84 tuổi Tỷ lệ nữ 58,8% (20 TH), tỷ lệ nam 41,2% (14 TH) Bảng 1: Lý nhập viện Tỷ lệ (%) 26,5 2,9 2,9 2,9 35,3 Bảng 3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Tiểu máu Đau bụng Dấu chạm thận Tăng huyết áp Triệu chứng suy tim Âm thổi bụng Số trường hợp 18 13 Tỷ lệ (%) 52,9 38,2 5,9 23,5 8,8 17,6 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 4: Xét nghiệm sinh hóa Độ lệch chuẩn 8,8 28,6 0,43 Trung bình Hematocrit trước can thiệp Hemoglobin trước can thiệp Creatinin máu trước can thiệp 32,72% 107g/L 1,07 mg/dL Số trường hợp 18 2 34 Tỷ lệ (%) 52,9 11,8 5,9 5,9 2,9 20,6 100 Bảng5: Thận bên có RĐTMT Tần suất 18 16 Thận trái Thận phải Tỷ lệ (%) 53 47 Tỷ lệ thận phải trái bị RĐTMT gần tương đương Hình ảnh học chẩn đoán RĐTMT Bảng6: Siêu âm Doppler Dấu hiệu siêu âm Doppler Dấu hiệu RĐTMT Giả phình động mạch Các bất thường mạch Túi phình động mạch máu khác Hẹp động mạch thận Số TH 20 1 Tỷ lệ (%) 76,9 3,8 3,8 3,8 Tỷ lệ phát RĐTMT qua siêu âm Doppler 76,9% Bảng 7: Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) Dấu hiệu hình ảnh học CT scan Dấu hiệu 40 Tần suất 9/34 1/34 1/34 1/34 12/34 Chẩn đoán Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đến 04/2014 có 34 trường hợp RĐTMT điều trị bệnh viện Chợ Rẫy Lý nhập viện Tiểu máu Đau bụng Tăng huyết áp Triệu chứng suy tim Chảy máu từ dẫn lưu Phát tình cờ Tổng cộng Tiểu máu lý nhập viện thường gặp với tỷ lệ 52,9% Tình cờ phát chiếm tỷ lệ 20,6% Chảy máu từ dẫn lưu cạnh thận lý nhập viện gặp nhất, chiếm tỷ lệ 2,9% Giãn động mạch thận Số TH Tỷ lệ (%) 13,8 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Dấu hiệu hình ảnh học CT scan RĐTMT Giãn tĩnh mạch thận Thuốc sớm tĩnh mạch động mạch Giảm tưới máu thận “Nidus” Dấu thuốc cản quang mạch Giả phình động mạch thận Các bất thường mạch Túi phình động mạch thận máu khác Hẹp động mạch thận Số TH Tỷ lệ (%) 31 24 82,8 17 12 58,6 41,4 6,9 Điều trị 31 10,3 Bảng 12: Phương pháp can thiệp điều trị RĐTMT Tỷ lệ phát RĐTMT qua chụp cắt lớp điện tốn 82,8% Bảng 8: Vị trí rò động tĩnh-mạch thận qua chụp X Quang mạch máu kĩ thuật xóa nền(DSA) Vị trí RĐTMT Cực Cực Cực Rốn thận Tổng số Nghiên cứu Y học Số trường hợp 10 14 34 Tỷ lệ (%) 29,4 41,2 20,6 8,8 100 RĐTMT vị trí cực chiếm tỷ lệ cao (41,2%) Bảng 9: Đặc điểm hình ảnh học RĐTMT DSA Tỷ lệ Dấu hiệu hình ảnh học DSA Số TH (%) Giãn động mạch thận 20,6 Giãn tĩnh mạch thận 10 29,4 Thuốc sớm tĩnh mạch 34 100 Dấu hiệu Giảm tưới máu thận 18 52,9 RĐTMT “Nidus” 17 50 Dấu thuốc cản quang thoát 11,8 mạch Giả phình động mạch thận 11 32,4 Các bất Túi phình động mạch thận 8,8 thường mạch Hẹp động mạch thận máu khác 2,9 phình động mạch thận Nguyên nhân RĐTMT mắc phải Sinh thiết thận Chấn thương thận vết thương thận Phẫu thuật thận Tổng số Phương pháp can thiệp Can thiệp nội mạch Cắt thận Ghép thận tự thân Tổng số Số trường hợp Tỷ lệ (%) 8,3 10 83,3 12 8,3 100 Số trường hợp 22 2 26 Tỷ lệ (%) 84,6 7,7 7,7 100 Trong số TH can thiệp can thiệp nội mạch chiếm đa số với 22 TH, chiếm tỷ lệ 84,6% Mẫu nghiên cứu có 22 TH can thiệp thành công, chiếm tỷ lệ 84,6% có TH can thiệp thất bại chiếm tỷ lệ 15,4% Thời gian theo dõi trung bình sau can thiệp 26 tháng Can thiệp nội mạch Bảng 13: Chất liệu dùng để thuyên tắc mạch Chất liệu dùng để thuyên tắc Số trường hợp Tỷ lệ (%) mạch Spongel 4,5 Keo 40,9 Bóng 36,4 Coil 4,5 PVA 13,6 Tổng số 22 100 Kết can thiệp nội mạch Trong mẫu nghiên cứu có 22/34 TH can thiệp nội mạch, thành công 18/22 TH (81,8%) thất bại 4/22 TH (18,2%) Thời gian Phân loại rò động-tĩnh mạch thận tiến hành can thiệp nội mạch 0,5 giờ, Bảng 10: Phân loại rò động-tĩnh mạch thận nhiều 2,25 Thời gian trung bình Phân loại RĐTMT Dạng ngồi thân (có nidus) Dạng thân (khơng có nidus) Mắc phải Tổng số Thời gian nằm viện sau can thiệp Bẩm sinh Số TH Tỷ lệ (%) 17 50 14,7 12 35,3 34 100 Bảng 11: Nguyên nhân rò động tĩnh mạch mắc phải ngày, nhiều 17 ngày Thời gian nằm viện trung bình ngày Trong số 4/22 TH thất bại 3/22 TH (13,6%) can thiệp lại 1/22 TH (4,5%) tiếp 41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học RĐTMT mắc phải Theo dõi sau phẫu thuật không ghi nhận TH tái phát sau phẫu thuật Biến chứng sau can thiệp nội mạch BÀN LUẬN Bảng 14: Biến chứng sau can thiệp nội mạch Lâm sàng tục theo dõi Tất TH thất bại dạng Biến chứng sau can thiệp nội mạch Số TH Tỷ lệ (%) Không biến chứng 14 63,6 PES 31,8 Thuyên tắc phổi 0 Hematoma 4,5 22 100 Có biến chứng Tổng số Biến chứng sau can thiệp nội mạch có TH, chiếm 36,3% Hội chứng sau thuyên tắc (PES) thường gặp nhất, với tỷ lệ 31,8% Tái phát sau can thiệp nội mạch Trong số 19 TH theo dõi sau can thiệp nội mạch, có TH tái phát chiếm tỷ lệ 21,1% Phẫu thuật Kết phẫu thuật Trong TH can thiệp có 4/26 TH phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 15,4% Tất TH phẫu thuật thành công điều trị RĐTMT, bao gồm TH ghép thận tự thân TH cắt thận Thời gian tiến hành phẫu thuật 4,5 giờ, nhiều 10 Thời gian trung bình 7,4 Lượng máu 200 ml, nhiều 700 ml Lượng máu trung bình trung bình 525 ml Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 16 ngày, 10 ngày, nhiều 25 ngày Biến chứng sau phẫu thuật Trong số TH phẫu thuật có TH có biến chứng, rò dịch bạch huyết từ chân ống dẫn lưu rút vào ngày hậu phẫu thứ 17 TH phẫu thuật ghép thận tự thân Tình trạng rò bạch huyết giảm dần, bệnh nhân xuất viện sau phẫu thuật 25 ngày Tái phát sau can thiệp phẫu thuật 42 Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng tiểu máu lý nhập viện thường gặp với tỷ lệ 52,9% Trong nghiên cứu khác tiểu máu đại thể lý chiếm đa số khiến bệnh nhân khám để phát RĐTMT Trên lâm sàng việc đánh giá chẩn đốn bệnh nhân tiểu máu dẫn đến việc phát RĐTMT(28) Triệu chứng suy tim tăng huyết áp khiến bệnh nhân đến khám bệnh viện chiếm tỷ lệ 5,9% Triệu chứng suy tim bệnh nhân cho thấy RĐTMT có lưu lượng lớn làm tăng đáng kể lượng máu tim, thay đổi huyết động gây tăng tiền tải tim nguyên nhân trực tiếp gây suy tim(6) Trong nghiên cứu nước tiểu máu đại thể dấu hiệu triệu chứng ban đầu hầu hết bệnh nhân (75%) có RĐTMT(8) Trong nghiên cứu triệu chứng tiểu máu triệu chứng thường gặp chiếm 52,9% Vị trí gần hệ thống thu thập giải thích phổ biến triệu chứng tiểu máu(30) Thực tế nghiên cứu này, đa số bệnh nhân có tiểu máu nhiều lần trước đó, khám nhiều lần khơng phát rò động – tĩnh mạch thận Do đứng trước bệnh nhân tiểu máu lâm sàng ngồi ngun nhân thường gặp nhiễm trùng, bướu đường tiết niệu lao niệu cần nghĩ đến rò động – tĩnh mạch thận đặc biệt bệnh nhân có tiền chấn thương vết thương thận RĐTMT nguyên nhân tăng huyết áp mắc phải, TH điều trị thuốc hạ áp đơn thường không hiệu Một nửa số bệnh nhân RĐTMT mắc phải phần tư bệnh nhân RĐTMT bẩm sinh có huyết áp cao Tăng huyết áp có từ trước cho yếu tố nguy phát triển lỗ rò sau sinh thiết thận(16) Ngược lại, tăng huyết áp phát triển sau sinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 thiết tăng tiết renin gây giảm tưới máu tương đối đầu xa RĐTMT(23) Trong nghiên cứu chúng tôi, tăng huyết áp chiếm 23,5% TH Cận lâm sàng Siêu âm Doppler mạch máu thận Trong số TH siêu âm Doppler mạch máu thận phát dấu hiệu RĐTMT 20/26 TH, chiếm tỷ lệ 76,9% Siêu âm Doppler nhạy việc phát tổn thương mạch máu(14) Đặc biệt siêu âm màu Doppler, dòng máu chảy với tốc độ cao làm xuất hiện tựợng loạn sắc (aliasing) hình ảnh Doppler, ngồi nhìn thấy chấm tín hiệu màu giả tạo xuất vùng mô xung quanh, tạo nên tượng rung mô xung quanh gây lan truyền lực xốy dòng chảy(17) Tất tính chất phản ánh xác đặc tính huyết động RĐTMT(20) Vì siêu âm Doppler phương tiện thích hợp để phát theo dõi sau điều trị RĐTMT(17) Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) Trong nghiên cứu cho thấy CT scan có khả phát RĐTMT cao, đặc biệt CT scan có tiêm thuốc cản quang có khả dựng hình mạch máu cung cấp hình ảnh giải phẫu học xác động mạch, tĩnh mạch thận hình ảnh dị dạng mạch máu Trong nghiên cứu chúng tôi, chụp cắt lớp điện toán phát dấu hiệu RĐTMT 24/29 TH, chiếm tỷ lệ 82,8% Trong dấu hiệu thường gặp dấu hiệu thuốc sớm tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ động mạch q trình chụp CT scan có thuốc cản quang, dấu hiệu giúp phát RĐTMT(6) Chụp X quang mạch máu với kỹ thuật xóa (DSA) Tất THtrong nghiên cứu chúng tơi chẩn đốn xác định RĐTMT chụp hình mạch máu Chụp hình mạch máu xóa (DSA) tiêu chuẩn vàng Nghiên cứu Y học chẩn đốn RĐTMT giúp xác định vị trí số lượng nhánh động mạch cấp máu cho RĐTMT, ngồi q trình chụp động mạch điều trị cách bơm vật liệu thuyên tắc lỗ rò qua catheter Chụp động mạch RĐTMT thể trực quan chất cản quang nhanh chóng vào tĩnh mạch chủ vòng vài giây sau tiêm chất cản quang luồng thơng nhanh chóng máu từ hệ thống động mạch với hệ thống tĩnh mạch Giảm đậm độ nephrogram xuất đầu xa RĐTMT Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí RĐTMT thường gặp cực với tỷ lệ 41,2% Vị trí gặp rốn thận nằm ngồi nhu mơ thận với tỷ lệ 8,8%.Các nghiên cứu RĐTMT khác ghi nhận RĐTMT rốn thận có lưu lượng lớn, ảnh hưởng nhiều lên huyết động thể, từ gây suy tim thường kèm giãn lớn tĩnh mạch thận nên cho vị trí RĐTMT rốn thận hay rốn thận yếu tố cần xem xét chọn lựa phương pháp điều trị(21) Qua hình ảnh DSA, dấu hiệu rò động tĩnh mạch thường gặp dấu hiệu thuốc sớm tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ động mạch, chiếm tỷ lệ 100% Dấu hiệu “nidus” phim DSA chiếm tỷ lệ 50% Đây dấu hiệu giúp chẩn đốn xác định RĐTMT(6) Dấu hiệu gặp dấu thuốc cản quang thoát mạch với tỷ lệ 11,8%, dấu hiệu cho thấy chảy máu diễn tiến Về bất thường mạch máu khác kèm với RĐTMT hình ảnh giả phình chiếm tỷ lệ cao với tỷ lệ 32,4% Phân loại rò động-tĩnh mạch thận Trong mẫu nghiên cứu, nhận thấy RĐTMT bẩm sinh chiếm đa số với tỷ lệ 64,7%, tỷ lệ RĐTMT mắc phải chiếm 35,3% TH RĐTMT bẩm sinh dạng thân với đặc trưng cấu trúc “nidus” chiếm 50% toàn TH mẫu nghiên cứu Nếu xét số trường hợp RĐTMT bẩm sinh dạng ngồi thân chiếm đa số với với tỷ lệ 77,3% Ngược lại, 43 Nghiên cứu Y học nghiên cứu nước RĐTMT mắc phải ln chiếm đa số, với tỷ lệ 70-80%(1,27) Các nghiên cứu nhấn mạnh tần suất RĐTMT có xu hướng gia tăng với việc gia tăng sinh thiết thận phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, can thiệp gây phần lớn trường hợp RĐTMT mắc phải(19) Riêng nhóm rò động mạch – tĩnh mạch bẩm sinh nghiên cứu khác cho thấy rò động mạch – tĩnh mạch dạng thân chiếm đa số, tương tự với nghiên cứu chúng tôi(13) Nghiên cứu cho thấytrong trường hợp RĐTMT mắc phải nguyên nhân chấn thương vết thương thận chiếm nhiều với tỷ lệ 83,3% RĐTMT sau sinh thiết thận phẫu thuật lấy sỏi thận chiếm 8,3% trường hợp RĐTMT mắc phải.Trong nghiên cứu nước ngồi sinh thiết thận lại nguyên nhân hàng đầu RĐTMT làm cho RĐTMT mắc phải chiếm đa số Các nghiên cứu ghi nhận RĐTMT sinh thiết thận chiếm đến 3,8-15% TH sinh thiết thận(15,23) Với gia tăng sinh thiết thận phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tần suất RĐTMT tăng theo(16) Điều trị Chỉ định điều trị RĐTMT có biến chứng tiểu máu kéo dài, đau, tăng huyết áp, suy tim Ngày phương pháp khởi đầu điều trị RĐTMT thường thuyên tắc mạch hướng dẫn chụp hình mạch máu Nhiều tác giảủng hộ quan điểm can thiệp nội mạch lựa chọn ưu tiên trường hợp RĐTMT, đánh giá hình ảnh DSA RĐTMT vị trí rốn thận với lưu lượng lớn, RĐTMT tái phát thất bại với can thiệp nội mạch phẫu thuật cân nhắc chọn lựa(15,23) Chọn lựa phương pháp điều trị rò động mạch – tĩnh mạch cần cân nhắc yếu tố vị trí, phân loại bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân Ngoài cần ưu tiên cho phương pháp điều trị giúp bảo tồn tối đa nhu mô thận 44 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 can thiệp nội mạch, ghép thận tự thân, cắt thận bán phần(6) Can thiệp nội mạch Trong mẫu nghiên cứu có 22 TH can thiệp nội mạch, đa số kết TH can thiệp nội mạch thành công với tỷ lệ 81,8% Bảng 15: Đối chiếu tỷ lệ thành công can thiệp nội mạch điều trị RĐTMT nghiên cứu Nghiên cứu Cỡ mẫu (15) Loffroy cộng (2007) (16) Lorenzen cộng (2012) Takebayashi cộng (28) (1998) Nghiên cứu 12 20 30 Tỷ lệ thành công 100% 95% 73% 22 81,8% Tỷ lệ thành công can thiệp nội mạch điều trị RĐTMT nghiên cứu tương đồng với kết nghiên cứu khác giới Trong hai nghiên cứu Loffroy Lorenzen, đối tượng nghiên cứu RĐTMT mắc phải sau sinh thiết thận nên có đặc điểm RĐTMT khơng có cấu trúc “nidus”, đa số có động mạch lưu lượng máu qua lỗ rò thấp nên có tỷ lệ thành cơng lên đến 95 – 100%(15,16) Qua tác giả khác nhận thấy can thiệp nội mạch phương pháp điều trị có hiệu cao giúp bảo tồn tối đa nhu mô thận, phương pháp nên ưu tiên chọn lựa điều trị RĐTMT(15,16) Trong nghiên cứu có TH can thiệp nội mạch thất bại chiếm tỷ lệ 18,2%, nhận thấy tất TH RĐTMT mắc phải Trong RĐTMT mắc phải thông nối động tĩnh mạch không thông qua cấu trúc “nidus” có lưu lượng thường cao so với RĐTMT có “nidus”, điều khiến việc can thiệp nội mạch làm thun tắc hồn tồn rò động tĩnh mạch khó khăn hơn(13) Trong nghiên cứu chúng tơi, hội chứng sau thuyên tắc (PES) thường gặp nhất, với tỷ lệ 31,8% TH có hội chứng sau thuyên tắc mạch, TH triệu chứng PES tự hết sau đến ngày Hội chứng sau thuyên tắc mạch (PES) đơi xảy sau Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 thuyên tắc qua catheter động mạch thường bao gồm triệu chứng sốt, đau thắt lưng, buồn nơn ói mửa(9) Tỷ lệ biến chứng PES thấp nghiên cứu khác TH can thiệp nội mạch chọn lọc nhằm giảm thiểu phần nhu mô thận hoại tử giảm thiểu PES(15,26) Trong số TH can thiệp nội mạch có 19/22 TH theo dõi, tần suất tái phát 4/19 TH, chiếm tỷ lệ 21,1% Trong TH tái phát có TH phẫu thuật cắt thận bán phần, TH can thiệp nội mạch lại TH không can thiệp Phẫu thuật Trong TH can thiệp có 4/26 TH phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 15,4% Tất TH thành công điều trị RĐTMT, bao gồm TH ghép thận tự thân TH cắt thận Các nghiên cứu khác ghi nhân phẫu thuật định can thiệp nội mạch RĐTMT lưu lượng cao, can thiệp nội mạch thất bạihay RĐTMT tái phát(22) Phẫu thuật cắt thận phương pháp điều trị triệt để điều trị RĐTMT lưu lượng lớn không tránh khỏi làm tổn thương chức thận(22) Trong số TH phẫu thuật có TH có triệu chứng suy tim TH có triệu chứng tăng huyết áp kháng trị Tất TH RĐTMT khơng có “nidus”, bao gồm: trường hợp RĐTMT bẩm sinh dạng thận trường hợp RĐTMT mắc phải Phương pháp ghép thận tự thân giúp sửa chữa bất thường mạch máu RĐTMT bảo tồn chức thận có RĐTMT Điều đặc biệt quan trọng bệnh nhân có thận độc thận đối bên có bệnh lý Kĩ thuật có nhiều ưu điểm kĩ thuật phức tạp, đòi hỏi chuẩn bị tốt kinh nghiệm phẫu thuật viên(29) Trong TH can thiệp có 2/26 TH định cắt thận, chiếm tỷ lệ 7,7% Trường hợp thứ RĐTMT phải mắc phải vết thương thận, có vị trí RĐTMT rốn thận, lưu Nghiên cứu Y học lượng cao, thận teo nhỏ Trường hợp thứ hai RĐTMT mắc phải thận ghép sau sinh thiết thận Trường hợp có thải ghép mạn, suy thận với creatinin trước can thiệp 3,2 mg/dL, tăng huyết áp suy tim DSA cho thấy hình ảnh RĐTMT 1/3 giữa-trên thận ghép, lưu lượng cao Cả TH thận có dấu hiệu suy giảm chức nặng Theo dõi sau phẫu thuật không ghi nhận trường hợp tái phát sau phẫu thuật Trong nghiên cứu Osawa cộng sự, năm trường hợp phẫu thuật điều trị RĐTMT theo dõi không ghi nhận tái phát, phẫu thuật xem phương pháp điều trị triệt để(22) KẾT LUẬN Can thiệp nội mạch điều trị RĐTMT ưu tiên chọn lựa đa số TH ưu điểm phương pháp điều trị xâm hại có tỷ lệ thành cơng cao Thất bại sau can thiệp nội mạch có liên quan đến phân loại RĐTMT, RĐTMT mắc phải dễ thất bại can thiệp nội mạch Tuy nhiên can thiệp nội mạch thường có biến chứng hội chứng sau thuyên tắc Tái phát sau can thiệp nội mạch chủ yếu xảy dạng RĐTMT bẩm sinh dạng ngồi thân khơng thể thun tắc hết cấu trúc “nidus” nhánh động mạch cấp máu Trong trường hợp định can thiệp nội mạch ghép thận tự thân cắt thận bán phần nên ưu tiên lựa chọn giúp bảo tồn chức thận có rò động-tĩnh mạch Tuy nhiên để kết luận vai trò phương pháp thực tế lâm sàng Việt Nam cần nghiên cứu số lượng bệnh lớn thời gian theo dõi lâu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ et al(2010).“CT angiography of renal arteriovenous fistulae: a report of two cases” Vasc Endovascular Surg, 43: 416–420 Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ, et al(2009) “Contrast-enhanced magnetic resonance angiography following subintimal recanalization” Vasc Endovascular Surg, 44(3): 223-31 Belov S (1990) “Classification of congenital vascular defects”, Int Angiol, 9(2): 141-146 45 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 46 Campbell JE, Davis C, Defade BP, Tierney JP et al (2009) Use of an Amplatzer Vascular Plug for transcatheter embolization of a renal arteriovenous fistula Vascular, 17: 40–43 Cheng PM, Van Allan RJ (2006) Superior sensitivity of angiographic detection of arteriovenous fistula after biopsy in a renal allograft with CO2 compared with iodinated contrast medium J Vasc Interv Radiol;17(12): 1963-6 Chimpiri AR, Natarajan B (2009), “ Renal vascular lesions: diagnosis and endovascular management.”, Seminars in Interventional Radiology,26(3): 253–261 Đỗ Anh Tồn, Đặng Đình Hoan, Nguyễn Tuấn Vinh cs (2010) “Can thiệp nội mạch niệu khoa: kết bước đầu qua 14 trường hợp bệnh viện Bình Dân” Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, tr 440-447 Dưnmez FY, Coşkun M, Uyuşur A, Hunca C, Tutar NU, Başaran C, Cakir B (2008) “Noninvasive imaging findings of idiopathic renal arteriovenous fistula” Diagn Interv Radiol, 14: 103–105 Fan CM and Poplausky MR (1999) “Transcatheter renal artery embolization: Indications and technical considerations.”, Techniques in Vascularand Interventional Radiology 2(2): 114-122 Hà Văn Ngạc, Trịnh Xuân Hội (1991) “Một trường hợp thông động mạch thận với tĩnh mạch chủ bụng làm thiếu máu thận gây tăng huyết áp” Y Học Thực Hành, Hà Nội, số 6, tr 32-33 Lacombe M (1985) “Renal arteriovenous fistula following nephrectomy” Urology; 25(1): 13-16 Lê Thanh Dũng, Ngô Lê Lâm, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Vũ Khải Ca (2008) “Điều trị thông động tĩnh mạch thận phương pháp điều trị can thiệp nội mạch nhân trường hợp” Y học Việt Nam, số 2, tập 349, tr 5-9 Lee BB, Baumgartner I, Berlien H, Bianchini G, et al (2013), “Consensus Document of the International Union of Angiology (IUA)-2013 Current concepts on the management of arterio-venous malformations.”, Int Angiol 32(1): 9-36 Lee BB, Lardeo J and Neville R (2009), “Arterio-venous malformation: how much we know?”, Phlebology 24(5): 193-200 Loffroy R, Guiu B, Lambert A, Mousson C, et al.(2007), “Management of post-biopsy renal allograft arteriovenous fistulas with selective arterial embolization: immediate and long-term outcomes.”, Clinical Radiology 63(6): 657-665 Lorenzen J, Schneider A, Körner K, et al.(2012), “Post-biopsy arteriovenous fistula in transplant kidney: Treatment with superselective transcatheter embolisation.”, European Journal of Radiology 81(5): 721-726 Lovaria A, et al (1999) “Interventional radiology in the treatment of urological vascular complications” Ann Urol (Paris);33(3):156 Marugami N, Hirai T, Yamashita N, et al (2009) “Ultrasonographic findings of renal arteriovenous malformations.”, Journal of Medical Ultrasonics 36(1): 45-47 Merkus JWS, Zeebregts CJAM, Hoitsma AJ, et al 1993) “High incidence of arteriovenous fistula after biopsy of kidney allografts”, British Journal of Surgery 80(3): 310-312 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 20 Nguyễn Phước Bảo Quân, Phan Trọng An, Hoàng Minh Lợi, Nguyễn Trọng Khoan (2001) “Vài nhận xét nhân hai trường hợp dị đạng động tĩnh mạch thận bẩm sinh” Y Học Việt Nam, số 11, phần 1, tr 79-83 21 Nitin G, Manju K, Jeremy LF, et al (2011), “Contemporary Management of Giant Renal and Visceral Arteriovenous Fistulae”, Journal of Endovascular Therapy, Vol 18, No 6:811818 22 Osawa T, Watarai Y, Morita K, et al (2006) “Surgery for giant high-flow renal arteriovenous fistula: experience in one institution.”, BJU Int.97(4): 794-798 23 Perini S, Gordon RL, LaBerge JM, et al (1998), “Transcatheter embolization of biopsy-related vascular injury in the transplant kidney: immediate and long-term outcome.” J Vasc Interv Radiol 9(6): 1011-1019 24 Saliou C, Raynaud A, Blanc F, Azencot M (1998) “Idiopathic renal arteriovenous fistula: treatment with embolization.” Ann Vasc Surg, 12:75–77 25 Seitz M, Waggershauser T, Khoder W: Congenital intrarenal malformation presenting with gross hematuria after endoscopic intervention: a case report J Med Case Reports 2008, 2:326 26 Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, McClinton S: Therapeutic transarterial embolisation in the management of benign and malignant renal conditions Surgeon 2006, 4:348– 352 27 Takaha M, Matsumoto A, Ochi K, Takeuchi M, Sonoda T (1980) Intrarenal arteriovenous malformation J Urol, 124:315– 318 28 Takebayashi S, Hosaka M, Kubota Y, et al (1998), “Transarterial embolization and ablation of renal arteriovenous malformations: efficacy and damages in 30 patients with long-term followup.”, J Urol Mar 1998;159(3):696-701 29 Trần Ngọc Sinh, Dương Thị Kim Cúc, Dư Thị Ngọc Thuvà cs (2010), “Ghép thận tự thân hẹp dò động tĩnh mạch thận: nhân trường hợp” Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, tr 22-26 30 Trocciola SM, Chaer RA, Lin SC, et al (2005) Embolization of renal artery aneurysm and arteriovenous fistula: a case report Vasc Endovascular Surg, 39:525–529 31 Varela ME (1982) Aneurisma arteriovenoso de los vasos renales y asistolia consecutiva Rev Med Latino-Am, 14:32–44 32 Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR (2002) “Anomalies of the upper urinary tract” In: Campbell Wash Campbell's Urology 8th edition, 3422–3423, Elsevier Science Ngày nhận báo: 24/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 ... Thuốc sớm tĩnh mạch động mạch Giảm tưới máu thận “Nidus” Dấu thuốc cản quang thoát mạch Giả phình động mạch thận Các bất thường mạch Túi phình động mạch thận máu khác Hẹp động mạch thận Số TH... Túi phình động mạch thận 8,8 thường mạch Hẹp động mạch thận máu khác 2,9 phình động mạch thận Nguyên nhân RĐTMT mắc phải Sinh thiết thận Chấn thương thận vết thương thận Phẫu thuật thận Tổng... thiệp nội mạch, thành công 18/22 TH (81,8%) thất bại 4/22 TH (18,2%) Thời gian Phân loại rò động- tĩnh mạch thận tiến hành can thiệp nội mạch 0,5 giờ, Bảng 10: Phân loại rò động- tĩnh mạch thận nhiều