Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm (tt)

Do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon được sản xuất dư thừa gây ra các rối loạn nội tiết trong cơ thể bệnh nhân u tuyến yên.. Cho đến b

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐÌNH HUY KHANH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT

U TUYẾN YÊN QUA ĐƯỜNG MŨI XOANG BƯỚM

Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - Sọ não

Mã số: 62.72.01.27

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI

Phản biện 3: PGS TS TRẦN HẢI ANH

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại Học viện Quân y

Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2017

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến yên là một tuyến nội tiết, về mặt sinh lý tuyến yên được chia ra làm hai phần riêng biệt: yên tuyến, yên thần kinh Yên tuyến tiết ra 6 loại hocmon đóng vai trò chính trong sự kiểm soát chức năng chuyển hóa của toàn cơ thể U tuyến yên là u phát triển từ tế bào thuỳ trước tuyến yên Do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon được sản xuất dư thừa gây ra các rối loạn nội tiết trong cơ thể bệnh nhân u tuyến yên Cho đến bây giờ, điều trị u tuyến yên vẫn chủ yếu là phẫu thuật với phương pháp được lựa chọn trong đa số các trường hợp là mổ qua xoang bướm (90-95%) vì nó ít xâm lấn, an toàn và đạt hiệu quả cao Trước sự phát triển

về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn nên bệnh lý này đã được chẩn đoán sớm và điều trị

hiệu quả hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm, với mục

Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu có tính chất

hệ thống về các rối loạn về nội tiết bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật của bệnh lý này Một số đóng góp mới của luận án:

- Nêu ra được một số rối loạn nội tiết trong bệnh u tuyến yên

- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật qua đường mũi với sự hồi phục các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm nội tiết sau mổ 3 và

6 tháng, đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ ở thời điểm sau mổ

3 tháng

Bố cục của luận án: luận án gồm 110 trang, trong đó có 39 bảng, 21 hình và 5 biểu đồ Phần đặt vấn đề (2 trang); Chương 1: tổng quan tài liệu (30 trang); Chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang); Chương 3: kết quả nghiên cứu (24 trang); Chương 4: bàn luận (33 trang); Kết luận (2 trang); danh mục các công trình công

bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang); Tài liệu tham khảo (112 tài liệu gồm: 19 tài liệu tiếng Việt, 93 tài liệu tiếng Anh); Các phụ lục

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng

1.1.1 Giải phẫu tuyến yên

Tuyến yên nằm trong hố yên Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên Về sinh lý, tuyến yên được chia ra làm hai phần riêng biệt: tuyến yên tuyến và tuyến yên thần kinh Giữa hai thùy này là một vùng nhỏ gần như không có mạch máu, gọi là phần trung gian Cuống tuyến yên có các thành phần: tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh Phần tuyến của cuống là phần củ của thùy trước Thành phần mạch máu gồm các động mạch nuôi, hệ thống tĩnh mạch cửa và mạng lưới mao mạch

1.1.2 Khoang mũi: chia làm 3 phần: mũi ngoài, mũi trong hay

ổ mũi và các xoang cạnh mũi:

1.1.3 Xoang bướm: nằm trong phần thân của xương bướm

Xoang bướm bị phân chia bởi vách dọc giữa, vách này thường lệch qua một bên Xoang bướm có hình dạng, kích thước thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau và

được chia làm ba loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên

1.2 Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội tiết

1.2.1 U tuyến yên tăng tiết prolactin

1.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng u tu n n tăng ti t prolactin

Ở phụ nữ gây ra mất kinh, tiết sữa, giảm ham muốn tình dục và

vô sinh Suy giảm sinh dục do giảm bài tiết estrogen, lâu dài dẫn đến loãng xương Ở nam giới tăng prolactin gây ra giảm ham muốn tình dục, bất lực và vô sinh do giảm lượng tinh trùng

1.2.1.2 Rối loạn nội ti t

Sau khi loại trừ được những nguyên nhân gây tăng PRL máu khác: do thuốc (haloperidol,risperidol, metoclopamic, methyldopal, cimetidine, sulpiride…), có thai, cho con bú… và PRL>150 ng/ml thì bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên tiết prolactin

1.2.2 U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng

1.2.2.2 Rối loạn nội ti t

Trên các bệnh nhân bị nghi ngờ to đầu chi hoặc khổng lồ cần làm các xét nghiệm:

- Đo GH và IGF-1 máu (somatomedin-C)

- Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống

1.2.3 U tuyến yên không tiết hocmon

U tuyến yên không tiết hocmon chủ yếu gây các triệu chứng chèn ép UTY lớn gây ra mất chức năng tuyến yên trong nhiều tháng đến nhiều năm mà bệnh nhân không chú ý đến khi u lớn gây ra chèn

ép biểu hiện triệu chứng mới phát hiện bệnh Chức năng sinh dục là mất đầu tiên, tiếp theo là hocmon tăng trưởng, sau đó là hocmon tuyến

giáp và cuối cùng là chức năng tuyến thượng thận

1.2.4 Các triệu chứng chèn ép của u tuyến yên

1.2.4.1 Rối loạn thị giác

U tuyến yên thường có dấu hiệu sớm là khuyết thị trường U chèn ép dây thần kinh thị gây giảm thị lực dẫn đến mù ở một hoặc hai mắt ở các mức độ khác nhau

Ngập máu tuyến yên là bệnh cảnh cấp cứu đe dọa tính mạng do tình trạng xuất huyết hoặc nhồi máu trong u gây ra chèn ép tuyến yên

và vùng lân cận Bệnh nhân đột ngột đau đầu dữ dội, giảm thị lực và mất tri giác, liệt vận nhãn (liệt dây III thường gặp hơn dây VI)… Khi tình trạng ngập máu tuyến yên xảy ra sẽ gây suy thượng thận cấp

1.2.4.2 Đau đầu

Đau đầu là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân UTY, thường

do tăng áp lực trong sọ, chiếm tỉ lệ 33-72% các trường hợp UTY Đau đầu tăng lên không liên quan đến kích thước khối u hay sự xâm lấn vào các cấu trúc lân cận, có khi chỉ một thay đổi nhỏ về áp lực trong

sọ đã gây ra đau đầu Đau đầu gây ra do sự căng hoành yên hay kích thích màng cứng thành trong xoang hang

1.3 Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên

1.3.1 U tuyến yên nhỏ

UTY nhỏ là u có kích thước ≤ 10 mm Dấu hiệu chẩn đoán tốt nhất là thấy được thương tổn bắt thuốc cản từ chậm hơn tuyến yên bình thường Sau khi tiêm thuốc cản từ, tuyến yên bình thường, xoang tĩnh mạch hang… bắt thuốc ngay UTY nhỏ không bắt thuốc ngay, do

đó cho thấy có một khu vực giảm cường độ tín hiệu Trên phim cộng hưởng từ động có thuốc cản từ, các phim 60 giây, 90 giây sau tiêm cản

từ nhu mô tuyến bình thường đạt độ tăng quang cao, đồng nhất còn nhu mô u tăng chậm hơn Ở thời điểm này, có sự tương phản cao nhất giữa mô u và mô tuyến bình thường Sự khác biệt đó giúp cho việc phát hiện thương tổn ở thời điểm này dễ dàng hơn

1.3.2 U tuyến yên lớn

U tuyến yên lớn là u có kích thước >10 mm, >40mm là UTY khổng lồ Trên công hưởng từ có cản từ, UTY lớn bắt thuốc cản từ nhưng ít đồng nhất hơn so với tuyến yên bình thường Xoang hang bình thường cũng bắt thuốc cản từ mạnh hơn so với u trên CHT Sự xâm lấn của UTY lớn vào xoang hang có thể thấy rõ trên CHT khi xoang hang

bị khối u lấp đầy, động mạch cảnh cũng bị bao quanh bởi khối u

1.3.3 Đánh giá mức độ xâm lấn của u tuyến yên trên cộng hưởng từ

Phân độ u tuyến yên theo Hardy cải tiến:

- Độ I: < 10 mm, u nằm trong hố yên (UTY nhỏ)

- Độ II: ≥ 10 mm, u lan rộng trên yên 10 mm

- Độ III: 20 - 40 mm, phá thủng sàn yên, đẩy hoặc chiếm chỗ trước não thất III

- Độ IV: > 40 mm, xâm lấn vựơt xa sàn yên, lan rộng nhiều nơi hoặc lan sang xoang hang

1.4 Điều trị

1.4.1 Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên

Trường hợp mổ u tuyến yên đầu tiên qua xoang bướm được thực hiện bởi Hans Schloffer tại Innsbruck, Áo ngày 16 tháng 3 năm

1907 Năm 1914, Cushing đã đưa đường mổ dưới môi trên, qua vách, qua xoang bướm Sau đó, ông từ bỏ đường mổ này do hạn chế của nó Năm 1962, Hardy đưa kính vi phẫu vào kỹ thuật này Năm 1987, Griffith và Veerapen hoàn thiện kỹ thuật đường mổ vi phẫu trong mũi

qua xoang bướm

Tại Việt Nam, từ năm 2000 vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và Chợ Rẫy Đến năm 2007, phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm qua đường mũi bằng vi phẫu hoặc nội soi cũng được thực hiện tại các bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác Bệnh viện

Đà Nẵng thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên năm 2003, đến 2010 phẫu thuật qua đường mũi

1.4.2 Điều trị nội khoa

Trong các thể bệnh UTY, chỉ có u tiết PRL điều trị nội khoa bằng thuốc đối kháng Dopamin là có hiệu quả điều trị cao; tuy nhiên, các thể bệnh UTY tiết hocmon khác điều trị nội khoa không đem lại kết quả cao Tại Hoa Kỳ, hai thuốc đối kháng Dopamin được dùng là Bromocriptine và Cabergoline trong khi Quinagolide không được phép lưu hành Hai thuốc Bromocriptine và Cabergoline khác nhau về thời gian bán hủy, Cabergoline có thời gian bán hủy dài hơn, Bromocriptine có thời gian bán hủy 8-12 giờ do đó bệnh nhân phải uống ít nhất 2 lần/ngày, còn Cabergoline có thời gian bán hủy >24 giờ nên chỉ uống 1-2 lần/tuần Liều thường dùng của Bromocriptine đối với UTY nhỏ là 5 mg/ngày, UTY lớn 7,5 mg/ngày nhưng Cabergoline liều thường dùng là 1 mg/tuần Cả 2 thuốc đều có tác dụng phụ: nghẹt mũi, nôn, hạ huyết áp tư thế, Cabergoline ít có tác dụng phụ hơn Những bệnh nhân UTY tiết PRL sau mổ nếu PRL máu còn cao nên tiếp tục điều trị thuốc đối kháng Dopamin

1.4.3 Điều trị phẫu thuật

1.4.3.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật u tu n n qua xoang bướm

Chỉ định điều trị u tuyến yên qua xoang bướm: ngập máu tuyến

yên do xuất huyết trong u gây chèn ép, u tuyến yên gây chèn ép, u tiết hocmon: u tiết PRL, GH… (phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn) Những trường hợp UTY được điều trị xạ phẫu, thời gian đầu có đáp ứng tốt với xạ nhưng sau đó có biểu hiện tái phát thì nên phẫu thuật

1.4.3.2 Chống chỉ định phẫu thuật UTY qua xoang bướm:

Viêm niêm mạc xoang bướm, khối u hình quả tạ, khối u lan nhiều dưới trán hay sang bên thái dương, u xơ dai Suy toàn tuyến yên

là chống chỉ định tạm thời

1.4.4 Điều trị xạ phẫu

Hiệu quả của điều trị xạ phẫu định vị đã được chứng minh đối với bệnh UTY Kỹ thuật chia nhỏ liều điều trị đã cho thấy hiệu quả trong điều trị UTY Tuy nhiên, vẫn có một số hạn chế trong việc chia liều điều trị đối với UTY lớn có chèn ép cơ quan thị giác và xác định chính xác UTY nhỏ trên CHT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tư ng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân lựa chọn vào nhóm nghiên cứu đáp ứng các tiêu chuẩn: khám lâm sàng, xét nghiệm nội tiết, chụp cộng hưởng từ Bệnh nhân được phẫu thuật lấy u qua đường mũi xoang bướm và có kết quả giải phẫu bệnh lý u tuyến yên tuyến

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân

có kết quả giải phẫu bệnh không phải u tuyến yên tuyến, bệnh nhân không được theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1

Mô tả triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các thay đổi nội tiết bệnh lý u tuyến yên: tiến cứu, nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, không đối chứng

2.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội ti t bệnh

- UTY tiết GH:

 Triệu chứng lâm sàng: to cực, trán nhô ra, bàn tay chân

to, đau khớp, tăng huyết áp

 Xét nghiệm nội tiết: nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống, GH máu >1ng/ml, IGF-1 tăng, trên CHT có hình ảnh u

→ UTY tiết GH

- UTY không tiết hocmon: chủ yếu biểu hiện triệu chứng của chèn ép cấu trúc xung quanh: đau đầu, giảm thị lực Có biểu hiện suy giảm nội tiết các cơ quan đích

Các triệu chứng do chèn ép:

 Đau đầu

 Liệt dây III, IV,VI

 SGNT hướng sinh dục: LH, FSH máu giảm

 Suy giáp thứ phát: TSH máu bình thường hoặc giảm, FT4 máu giảm

 Suy thượng thận thứ phát: Cortisol máu giảm

2.2.1.2 Hình ảnh cộng hưởng từ

Phân độ u tuyến yên theo Hardy cải tiến:

- Độ I: < 10 mm, u nằm trong hố yên (UTY nhỏ)

- Độ II: 10-20 mm, u lan rộng trên yên 10 mm

- Độ III: 20-40 mm, phá thủng sàn yên, đẩy hoặc chiếm chỗ trước não thất III

- Độ IV: ≥40 mm, xâm lấn vượt xa sàn yên, lan rộng nhiều nơi hoặc lan sang xoang hang

Phân loại xoang bướm: Loại yên, loại trước yên, loại vỏ ốc

2.2.4 Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, không đối chứng

Phương pháp phẫu thuật: trình bày trong luận án

Phát hiện, chẩn đoán các biến chứng sau mổ: đái tháo nhạt, rò dịch não tủy…

Tái khám 3 và 6 tháng sau mổ: đánh giá triệu chứng lâm sàng, chụp cộng hưởng từ (3 tháng sau mổ), xét nghiệm nội tiết

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm MedCalc trong thống kê y học

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một

số rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

- Nhóm tuổi 46-55 chiếm tỉ lệ cao nhất 26,7% Tuổi trung bình

là 46,2 ± 13,1 tuổi Tuổi nhỏ nhất 23, tuổi lớn nhất 74

- Nữ: 53,3%; nam: 46,7%

- Thời gian từ khi bệnh nhân khởi bệnh đến khi vào viện:

< 1năm: 40%; 1-2 năm: 26,6%; 2-3 năm: 16,7%; > 3 năm: 16,7%

- Triệu chứng lâm sàng: đau đầu 76,7%; giảm thị lực 86,7%; rối loạn kinh nguyệt 21,7%; tiết sữa 11,7%; to đầu chi 16,7%; đau khớp 11,7%; mệt mỏi 3,3%; vô sinh 5,0%; liệt dây III 6,7%; đái tháo đường 1,7%; hội chứng ống cổ tay 1,7%

- Các thể bệnh lâm sàng: u không tiết hocmon 68,3%, u tiết PRL 15,0%, u tiết GH 16,7%

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên

- Loại xoang bướm: loại yên 71,7%; loại trước yên 28,3%

- Phân loại u tuyến yên theo Hardy: độ I 8,3%; độ II 25,0%;

độ III 40,0% và độ IV 26,7%

- Kích thước u trung bình: trước-sau 22,7±9,3 mm; ngang 24,8 ±12,4 mm; cao 29,7±14,8 mm

3.1.3 Xét nghiệm nội tiết

3.1.3.1 Các rối loạn nội ti t của u tu n n tăng ti t hocmon trước m

Bảng 3.10 Các rối loạn nội tiết u tuyến yên tiết hocmon trước mổ

PRL máu (ng/ml) 9 1162,6±1502,1 384-5119

3.1.3.2 Các rối loạn nội ti t của u tu n n không ti t hocmon

Bảng 3.11 Giá trị trung bình các xét nghiệm nội tiết của u tuyến yên

không tiết hocmon

FT4 (0,93-1,71 ng/dl) 15 0,7±0,1 0,4-0,9 TSH (0,27-4,20 µIU/ml) 41 1,7±0,9 0,3-3,9 Cortisol máu (Sáng:171-536,

chiều: 64-327 mmol/ml) 26 88,5 ± 51,4 0,9-167,5 ACTH (15-100 pg/ml) 26 31,8±19,0 2,7-78,2 FSH (5-20 mIU/mL) 17 2,8±1,4 0,9-4,8

LH (5-20 mIU/mL) 17 1,5±1,3 0,1-4,5 PRL (2-30 ng/ml) 12 57,9± 20,9 30,4-83,4

3.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm

3.2.1 Kết quả phẫu thuật

Bảng 3.15 Kết quả giải phẫu bệnh lý

U tuyến yên tuyến

U tế bào tuyến yên

kỵ màu

U tế bào tuyến yên

ƣa ba-zơ

U tế bào tuyến yên

ƣa a-xít

3.2.2 Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau mổ lúc tái khám

Sau mổ 3 tháng và 6 tháng, chúng tôi đánh giá lại kết quả cải thiện các triệu chứng lâm sàng sau mổ so với trước mổ

3.2.2.1 K t quả thị lực

Bảng 3.16 Kết quả thị lực sau mổ Không

hồi phục

Hồi phục một phần

Hồi phục hoàn toàn

Tổng p

Sau mổ

3 tháng

8 15,4%

38 73,1%

6 11,5% 52

p<0,01 Sau mổ

6 tháng

8 15,4%

36 69,2%

8 15,4% 52

3.2.2.2 Các triệu chứng khác:

Sau mổ 6 tháng: 6/12 bệnh nhân có kinh trở lại, 5/7 bệnh nhân hết tiết sữa, 4/4 bệnh nhân hết liệt dây III, 34/49 bệnh nhân hết đau đầu (p<0,01; có sự khác biệt về số bệnh nhân đau đầu sau mổ so với trước mổ)

3.2.3 Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ 3 tháng

Tỉ lệ lấy hết u sau mổ 49 trường hợp u không xâm lấn xoang hang là 79,6 % (39/49 trường hợp), được đánh giá trên cộng hưởng từ sau mổ 3 tháng Với p<0,01; có sự khác biệt về kết quả lấy u Tỉ lệ lấy hết u của nhóm nghiên cứu: 65% (39/60 trường hợp)