Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị rong kinh cơ năng tuổi trẻ tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ Tuổi trẻ là giai đoạn có sự thay đổi to lớn về tâm sinh lý để trưởng thành. Trong phụ khoa, những thay đổi về cấu trúc, chức năng của hệ thống sinh dục lứa tuổi này đều chịu ảnh hưởng điều hòa nội tiết trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trục này hoạt động có chu kỳ biểu hiện bằng kinh nguyệt xảy ra hằng th ng, đó là dấu hiệu lâm sàng rõ nét nhất [20]. Ở tuổi trẻ, chảy máu từ tử cung do rối loạn chức năng thường xảy ra và 95% là do sự chưa trưởng thành của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong đó, hiện tượng không phóng noãn là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt là trong v ng 18 th ng đầu từ khi có kinh [24], [37]. Tần suất phóng noãn sẽ tăng dần theo tuổi nhưng vẫn có đến 20 - 25% có vòng kinh không phóng noãn sau khi bắt đầu kinh nguyệt 4 năm [1]. Triệu chứng của vòng kinh không phóng noãn trên lâm sàng phổ biến nhất là rong kinh - trình trạng ra huyết dài trên 7 ngày có chu kỳ hoặc lượng máu mất hơn 80ml trong mỗi chu kỳ [47]. Rong kinh lâu dài không điều trị có thể ảnh hưởng đến sức khỏe vì mất máu. Ngoài ra, sự ra máu kéo dài có thể gây viêm nhiễm M u là môi trường phát triển tốt của vi khuẩn, chúng có thể sẽ lan ngược từ âm hộ vào âm đạo, vào buồng tử cung và có thể lên vòi trứng gây viêm phần phụ, thậm chí gây vô sinh sau này. Tuy hiếm khi là mối đe dọa cho cuộc sống nhưng rong kinh tác động đến thể chất, tâm lý cũng như quá trình học tập, lao động, sinh hoạt của người bệnh, từ đó làm giảm chất lượng sống của họ [54]. Rong kinh cơ năng tuổi trẻ có đặc điểm là tình trạng phát triển quá mức nội mạc tử cung dưới tác dụng của estrogen, không có đối kháng của progesteron [13] Do đó, điều trị bằng hormon là liệu ph p điều trị phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại Anh và Newzealand, progesteron đơn thuần là biện pháp sử dụng phổ biến. Tại Hà Lan, thuốc ngừa thai phối hợp được lựa chọn trong điều trị. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trong hơn 10 năm qua cho thấy sử dụng hormon trong điều trị đem lại hiệu quả nhưng chưa thống nhất theo một liệu trình nào có thể coi như một ph c đồ điều trị chuẩn mực, hơn nữa vấn đề dự phòng ra máu bất thường các vòng kinh tiếp theo cũng chưa được thống nhất cụ thể. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị rong kinh cơ năng tuổi trẻ tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến rong kinh cơ năng tuổi trẻ. 2. Đánh giá kết quả điều trị rong kinh cơ năng tuổi trẻ tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Lời Cảm Ơn Để hoàn thành luận văn này, với tất lịng chân thành, tơi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến: Ban giám hiệu, phòng Giáo vụ - Công tác sinh viên, Thư viện trường Đại học Y Dược Huế Ban chủ nhiệm thầy cô Bộ môn sản, Ban chủ nhiệm khoa Bác sĩ nhân viên khoa Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập thu thập số liệu nghiên cứu Đặc biệt, em xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc đến Cơ, Thạc sĩ, Bác sĩ Trương Thị Linh Giang, người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ tận tình truyền đạt cho em kiến thức quý báu q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vô hạn đến Bà, Cha Mẹ, Anh Em, người thân gia đình chỗ dựa vững cho ước mơ nghiệp Cảm ơn bạn bè tơi - người ln tin tưởng khích lệ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhân gia đình bệnh nhân giúp đỡ tơi trình thực đề tài Huế, tháng 05 năm 2014 Võ Nguyễn Thùy Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng C c số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Người thực Võ Nguyễn Thùy Linh N ỮN TỪ VIẾT TẮT CKKN Chu kỳ kinh nguyệt FSH Follice Stimulating Hormone: Hormon kích thích sinh nỗn Gn-RH Gonadotropin Releasing Hormone: Hormon giải phóng hormon hướng sinh dục Hb Hemoglobin hCG Human Chorionicganadotropin: Hormon hướng sinh dục thai LH Luteinizing Hormon: Hormon kích thích hồng thể NMTC Nội mạc tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý kinh nguyệt bình thường 1.2 Rong kinh 1.3 Các steroid sinh dục 1.4 T c dụng c c hormon sinh dục điều trị rong kinh 12 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢN VÀ P ƢƠN P ÁP N IÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2 Phương ph p nghiên cứu 16 2.3 C c bước tiến hành nghiên cứu 17 2.4 C c biến số nghiên cứu 19 2.5 Xử lý số liệu 20 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 21 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng rong kinh tuổi trẻ 24 3.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng rong kinh tuổi trẻ 26 3.4 Kết điều trị dự ph ng rong kinh tuổi trẻ 27 C ƢƠN 4: BÀN LUẬN 31 4.1 Những đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 31 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng rong kinh tuổi trẻ 33 4.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng rong kinh tuổi trẻ 37 4.4 Kết điều trị dự ph ng rong kinh tuổi trẻ 38 KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU T AM K ẢO P Ụ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Tuổi trẻ giai đoạn có thay đổi to lớn tâm sinh lý để trưởng thành Trong phụ khoa, thay đổi cấu trúc, chức hệ thống sinh dục lứa tuổi chịu ảnh hưởng điều hòa nội tiết trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Trục hoạt động có chu kỳ biểu kinh nguyệt xảy th ng, dấu hiệu lâm sàng rõ nét [20] Ở tuổi trẻ, chảy máu từ tử cung rối loạn chức thường xảy 95% chưa trưởng thành trục vùng đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong đó, tượng khơng phóng nỗn ngun nhân phổ biến nhất, đặc biệt v ng 18 th ng đầu từ có kinh [24], [37] Tần suất phóng nỗn tăng dần theo tuổi có đến 20 - 25% có vịng kinh khơng phóng nỗn sau bắt đầu kinh nguyệt năm [1] Triệu chứng vịng kinh khơng phóng nỗn lâm sàng phổ biến rong kinh - trình trạng huyết dài ngày có chu kỳ lượng máu 80ml chu kỳ [47] Rong kinh lâu dài khơng điều trị ảnh hưởng đến sức khỏe máu Ngồi ra, máu kéo dài gây viêm nhiễm M u môi trường phát triển tốt vi khuẩn, chúng lan ngược từ âm hộ vào âm đạo, vào buồng tử cung lên vịi trứng gây viêm phần phụ, chí gây vô sinh sau Tuy mối đe dọa cho sống rong kinh tác động đến thể chất, tâm lý trình học tập, lao động, sinh hoạt người bệnh, từ làm giảm chất lượng sống họ [54] Rong kinh tuổi trẻ có đặc điểm tình trạng phát triển mức nội mạc tử cung tác dụng estrogen, khơng có đối kháng progesteron [13] Do đó, điều trị hormon liệu ph p điều trị phổ biến giới Việt Nam Tại Anh Newzealand, progesteron đơn biện pháp sử dụng phổ biến Tại Hà Lan, thuốc ngừa thai phối hợp lựa chọn điều trị Tại Việt Nam, nghiên cứu 10 năm qua cho thấy sử dụng hormon điều trị đem lại hiệu chưa thống theo liệu trình coi ph c đồ điều trị chuẩn mực, vấn đề dự phòng máu bất thường vòng kinh chưa thống cụ thể Xuất phát từ lý tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị rong kinh tuổi trẻ Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế” nhằm mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến rong kinh tuổi trẻ Đánh giá kết điều trị rong kinh tuổi trẻ Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SINH LÝ KIN N UYỆT BÌN T ƢỜN 1.1.1 Định nghĩa kinh nguyệt Kinh nguyệt tượng chảy máu tử cung bong nội mạc tử cung hoại tử ảnh hưởng tụt đột ngột estrogen estrogen progesteron [16] 1.1.2 Tóm tắt chu kỳ kinh nguyệt Một chu kỳ kinh nguyệt tính từ ngày bắt đầu m u âm đạo kết thúc ngày bắt đầu kỳ kinh sau, bình thường kéo dài khoảng 28 ± ngày với thời gian kinh nguyệt ± ngày lượng m u từ 20ml đến 60ml Chu kỳ kinh nguyệt người bình thường chia làm phần: chu kỳ buồng trứng chu kỳ tử cung Chu kỳ buồng trứng gồm giai đoạn nang noãn giai đoạn hoàng thể Chu kỳ tử cung tương ứng có giai đoạn hành kinh, giai đoạn tăng sinh giai đoạn chế tiết Ở hầu hết phụ nữ, giai đoạn hoàng thể thường ổn định, kéo dài 13 - 14 ngày Vì thế, thời gian chu kỳ kinh thay đổi tùy vào độ dài giai đoạn nang nỗn [2], [3], [9] Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường mơ tả sau: Giai đoạn hành kinh: khoảng - ngày, tương ứng giai đoạn đầu pha nang nỗn Khi khơng có tượng thụ tinh làm tổ, hồng thể thối hóa, estrogen progesterone giảm dần, nội mạc tử cung khơng cịn nội tiết tố tác động, bong tróc dẫn đến tượng hành kinh [9] Giai đoạn tăng trưởng nội mạc tử cung: tương ứng với pha nang nỗn, thời gian kéo dài thay đổi tùy thuộc vào pha nang nỗn, 10 - 12 ngày Trong q trình phát triển, nang nỗn tiết estradiol Estradiol làm nội mạc tử cung dày lên, tăng sinh nhiều mạch máu, giúp nội mạc tử cung tổng hợp thụ thể với progesteron để đ p ứng với tác động progesteron pha hoàng thể [25], [46] Giai đoạn chế tiết nội mạc tử cung: tương ứng với pha hoàng thể, kéo dài khoảng 14 ngày, đ nh dấu sau có phóng nỗn progesteron tăng dần Progesteron đóng vai trị yếu giai đoạn này, làm chuyển dạng nội mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết, mà hai biến đổi quan trọng mạch máu, ống tuyến nội mạc tử cung phát triển ngoằn ngoèo tuyến nội mạc tử cung chế tiết nhiều glycogen, tạo thuận lợi cho làm tổ phơi [17], [30] Hình 1.1 Chu kỳ kinh nguyệt 1.1.3 Vai trò trục dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng Mở đầu chu kỳ, vùng đồi tiết GnRH theo dạng xung kích thích thuỳ trước tuyến yên tiết FSH LH Đ p ứng kích thích FSH, nang nỗn phát triển, biệt hóa chế tiết làm tăng lượng estrogen [5] Dưới ảnh hưởng FSH LH, nang trội xuất vào ngày thứ - chu kỳ kinh nguyệt, nang khác bị thối hố Estrogen kích thích làm tăngtrưởng biệt hóa lớp chức nội mạc để chuẩn bị cho làm tổ [3] Hình 1.2 Trục dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng Vào chu kỳ kinh, nồng độ estradiol nang noãn vượt trội tiết tăng lên cao (280-300 pg/ml), hình thành chế phản hồi dương tác động lên vùng hạ đồi tuyến yên, tạo đỉnh chế tiết LH Đỉnh LH có tác dụng làm nang nỗn vượt trội trưởng thành giai đoạn cuối phóng nỗn Như vậy, chế phản hồi dương trường hợp có tác dụng kích thích phóng nỗn [17], [25] Nếu thụ tinh khơng xảy ra, hồng thể teo đi, c c hormon hoàng thể giảm xuống làm bong nội mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt [46] Khi c c hormon sinh dục estrogen progesteron giảm, vùng đồi không bị ức chế bắt đầu chế tiết lại Gn-RH, mở đầu chu kỳ kinh Chu kỳ kinh đặn chứng tỏ chế hồi t c thực tốt [20] 1.2 RON KIN CƠ NĂN 1.2.1 Định nghĩa Rong kinh tình trạng hành kinh kéo dài ngày, cịn rong huyết tượng huyết từ phận sinh dục nữ kinh nguyệt kéo dài ngày [8], [43] Rong kinh rong kinh tổn thương thực thể tử cung, phần phụ, c c bệnh lý toàn thân hay biến chứng thai kỳ [53] Rong kinh chia nhỏ thành loại: có phóng nỗn khơng có phóng nỗn [28] Ở tuổi trẻ vùng đồi hoạt động chưa thục gây nên khơng phóng nỗn, đặc biệt năm sau có kinh nguyệt, có 55 - 82% chu kỳ khơng phóng nỗn, chiếm khoảng 95% nguyên nhân xuất huyết bất thường từ tử cung độ tuổi [34], [51] 1.2.2 Rong kinh có phóng nỗn Đặc điểm rong kinh có phóng noãn xảy chu kỳ kinh, lượng kinh nhiều kéo dài so với bình thường Hiện tượng hành kinh xảy thay đổi nồng độ estrogen progesteron So với bình thường, nồng độ nội tiết tuyến yên tuyến đồi không thay đổi thời gian hai chu kỳ kinh [41] Một chu kỳ kinh bình thường có tượng chảy máu, tái tạo tăng sinh lớp nội mạc tử cung, rối loạn trình giai đoạn làm thay đổi số lượng cách thức máu, yếu tố khởi đầu thay đổi nồng độ nội tiết estrogen progesteron tiêu hoàng thể 37 bệnh rong kinh tuổi trẻ, nói chủ yếu v ng kinh khơng phóng nỗn, tỷ lệ bệnh nhân có thống kinh điều dễ hiểu 4.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀN CƠ NĂN TRON RON KIN TUỔI TRẺ 4.3.1 Nồng độ hemoglobin (g/dl) Trong tổng số 46 bệnh nhân có 34 bệnh nhân thiếu máu chiếm 78,2%, gồm thiếu máu nhẹ (47,8%) vừa (30,4%), khơng có trường hợp thiếu máu nặng Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Hoàng Hà thiếu máu nhẹ 48,6% thiếu máu vừa 29,2% [24] Trong đó, tình trạng thiếu máu nặng Hb