Bài viết nghiên cứu can thiệp tiến cứu 31 bệnh nhân (BN) u tuyến yên (UTY) đã phẫu thuật tại Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng nhằm đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật UTY bằng đường trong mũi qua xoang bướm.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẬU THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG ĐƢỜNG TRONG MŨI QUA XOANG BƢỚM Lê Đình Huy Khanh* TĨM TẮT Nghiên cứu can thiệp tiến cứu 31 bệnh nhân (BN) u tuyến yên (UTY) phẫu thuật Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng nhằm đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật UTY đường mũi qua xoang bướm Kết quả: 80,6% u (25 BN) không tiết hormon, u tiết prolactin 9,8% (3 BN), u tiết GH 6,4% (2 BN), u tiết ACTH 3,2% (1 BN) Biến chứng sau mổ: đái tháo nhạt 6,5% (2 BN), tử vong 6,4% (2 BN), giảm thị lực 3,2% (1 BN) Tỷ lệ hồi phục thị lực sau mổ tháng 80% Tỷ lệ lấy hết u không xâm lấn xoang hang 70.9% Phẫu thuật UTY đường mũi qua xoang bướm phương pháp xâm lấn, an tồn hiệu * Từ khóa: U tuyến yên; Vi phẫu thuật đường mũi qua xoang bướm Evaluation of results treatment of pituitary adenomas by endonasal transphenoidal microsurgery summary Prospective intervention study conducted on 31 patients with pituitary adenomas, treated at Department of Neurosurgery, Danang Hospital Results: There were 25 nonfunction adenomas (80.6%), growth hormone secreting (6.4%), adenocorticotropin secreting (3.2%), prolactin secreting adenomas (9.8%) Surgical complications included: diabetes insipidus (6.4%), deaths (6.4%) and amblyopia (3.2%) Visual acuity recovery after months surgery was 80% The degree of gross total removal for tumors without cavernous sinus involvement was 70.9% An endonasal transphenoidal microsurgery for pituitary adenomas is a less invasive, safe and effective procedure * Key words: Pituitary adenomas; Endonasal transphenoidal microsurgery ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên u phát triển từ tế bào thuỳ trước tuyến yên Về mặt mô học, UTY loại u lành tính, thường gặp loại u vùng hố yên U chiếm khoảng 10% loại u sọ [11] Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, UTY chiếm khoảng 5,7 % loại u não [3] đứng hàng thứ sau u tế bào thần kinh đệm u màng não [7] * Bệnh viện Đà Nẵng Người phản hồi (Corresponding): Lê Đồng Huy Khanh (drhuykhanh@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 27/02/2014 Ngày báo đăng: 28/02/2014 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Cho đến nay, điều trị UTY chủ yếu phẫu thuật với phương pháp lựa chọn mổ qua xoang bướm (90 - 95%), phương pháp an toàn đạt hiệu cao Tuy nhiên, số trường hợp, cần phải mổ qua sọ với đường mổ khác nhau, tùy theo hướng phát triển khối u, kích thước hình dạng nó, mối liên quan với cấu trúc xung quanh [6] Tại Việt Nam, trước năm 2000, UTY phẫu thuật qua đường mở nắp sọ Từ năm 2000, phẫu thuật UTY qua đường môi qua xoang bướm thực Bệnh viện Chợ Rẫy Việt Đức Đã có số cơng trình nghiên cứu cơng bố Trước xu phẫu thuật ngày xâm lấn, an toàn hiệu quả, Bệnh viện Đà Nẵng thực phẫu thuật UTY đường mũi qua xoang bướm, chưa có cơng trình nghiên cứu vấn đề Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật UTY đường mũi qua xoang bướm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chọn BN: tất BN mổ đường mũi qua xoang bướm có chẩn đoán lâm sàng UTY giải phẫu bệnh UTY * Tiêu chuẩn loại trừ: BN chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh học UTY, có chẩn đốn giải phẫu bệnh khơng phải UTY Phƣơng pháp nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Đà Nẵng - Thời gian nghiên cứu: từ - 2010 đến - 2013 * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp, tiến cứu - Chỉ định điều trị phẫu thuật UTY [5]: prolactinomas: PRL < 500 ng/ml, UTY không xâm lấn rộng PRL > 500 ng/ml UTY không đáp ứng với thuốc Phẫu thuật sau điều trị thuốc đưa lượng PRL máu trở bình thường Bệnh Cushing, bệnh to cực, UTY lớn, UTY không tiết hormon - Chỉ định điều trị phẫu thuật UTY qua xoang bướm [5]: nguy tai biến cao phương pháp mổ qua sọ: BN già yếu, bệnh toàn thân nặng… Mất thị lực nhiều khối u chèn ép giao thoa kéo dài Tăng áp lực hố yên gây thiếu máu, ngập máu tuyến yên Khối u xâm lấn lấy hết phương pháp phẫu thuật UTY phát triển xuống xoang bướm, UTY nhỏ - Chống định: viêm niêm mạc xoang bướm, khối u hình tạ với phần hố yên lan rộng kèm theo hoành yên thắt hẹp, khối u lan nhiều trán hay sang bên thái dương, u xơ dai khó hạ xuống hố yên lúc mổ, suy toàn tuyến yên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 * Triệu chứng lâm sàng: Đau đầu: 24 BN (77,4%); giảm thị lực, thị trường: 20 BN (64,5%); rối loạn kinh nguyệt: BN (12,9%) Bảng 1: So sánh triệu chứng lâm sàng với tác giả U không chế tiết: 25 BN (80,6%); prolactinoma: BN (9,8%); to cực: BN (6,4%); bệnh Cushing: BN (3,2%) U không chế tiết thể lâm sàng thường gặp nghiên cứu Bảng 2: So sánh hội chứng lâm sàng U không Prolactinoma To cực Cushing chế tiết Giảm thị lực, thị trường Đau đầu Rối loạn kinh nguyệt Tác giả 64,5% 77,4% 12,9% Tác giả Nguyễn Phong [3] 73,6% 78,0% 24,2% Lý Ngọc Liên [2] 92,8% 80,7% 42,2% Kiều Đình Hùng [1] 72,0% 39,5% 30,2% Xuefei S [10] 67,0% 69,1% 59,8% Shamir [7] 80,7% 72,3% 21,9% Giảm thị lực, thị trường đau đầu triệu chứng thường gặp nghiên cứu nghiên cứu khác Điều chứng tỏ phần lớn khối u chèn ép nhiều vào giao thoa thị giác, làm giảm thị lực, khuyết thị trường, làm căng hoành yên màng cứng, gây triệu chứng đau đầu BN Tỷ lệ triệu chứng nghiên cứu thấp Lý Ngọc Liên, phân độ u theo Hardy độ III IV 74,1% thấp Lý Ngọc Liên (83,1%) Giảm thị lực thị trường triệu chứng chiếm tỷ lệ cao tác giả Tỷ lệ BN đau đầu nghiên cứu Kiều Đình Hùng thấp chúng tơi, nhiên, triệu chứng phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan BN, nên khó đánh giá Do số lượng BN nghiên cứu chưa nhiều, nên số lượng triệu chứng khác ít, vậy, chúng tơi khơng so sánh thêm * Các hội chứng lâm sàng: 80,6% 9,8% 6,4% 3,2% Nguyễn Phong [3] 50% 34,1% 13,2% 7,7% Lý Ngọc Liên [2] 53,0% 28,9% 13,3% 4,8% Gabriel Zada [11] 48,9% 22,7% 11,4% 17,0% Shamir [7] 55,5% 24,4% 5,9% 4,2% So sánh với tác giả khác cho thÊy phần lớn gặp loại u không chế tiết (80,6%), khả phần lớn u nghiên cứu loại UTY có kích thước lớn (Hardy III IV: 74,1%), chứng tỏ u có q trình phát triển lâu dài không gây triệu chứng nội tiết, có biểu chèn ép cấu trúc lân cận Kết phẫu thuật * Mật độ tổ chức u: U mềm, dễ lấy: 24 BN (77,4%); u xơ dai, khó lấy: BN (9,7%); u mềm, dễ lấy, có xuất huyết: BN (12,9%) Theo y văn, đại thể UTY có màu vàng xám, màu đỏ tía, mật độ mềm kem [6] Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn u có mật độ mềm, màu xám vàng, dễ lấy Kết tương tự Kiều Đình Hùng [1]: u mềm dễ lấy chiếm 82,6% * Các biến chứng sau phẫu thuật: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Đái tháo nhạt: BN (6,5%); giảm thị lực sau mổ: BN (3,2%); tử vong: BN (6,5%) thương động mạch cảnh không gặp nghiên cứu Các biến chứng khác: dò dịch não tủy, viêm màng não, xuất huyết não thất, tổn Bảng 3: So sánh biến chứng với tác giả Tác giả Nguyễn Phong [3] Lý Ngọc Liên [2] Ciric [4] Woolons [9] Dò dịch não tủy 0% 4,4% 2,4% 1,1% 4,3% Đái tháo nhạt 6,5% 0% 4,9% 3,4% 8,7% Giảm thị lực 3,2%) 1,1% 2,4% 0,5% 1,1% Xuất huyết não thất 0% Viêm màng não 0% Tổn thương động mạch chủ 0% Tử vong 6,4% 1,2% 4,4% 4,7% Dò dịch não tủy sau mổ nhiều nghiên cứu khác gặp từ 1,1 - 9,6% [11], chúng tơi chưa gặp, dùng keo sinh học đổ vào xoang bướm nên hạn chế biến chứng Đây biến chứng thường hay gặp phẫu thuật qua xoang bướm mà nhiều tác giả gặp trước chưa dùng loại keo Theo y văn, tỷ lệ đái tháo nhạt vĩnh viễn sau mổ 0,4 - 9,6% [11] Nguyên nhân tình trạng tổn thương phù nề thùy sau tuyến yên và/hoặc cuống tuyến yên [8] Theo Nguyễn Phong, để giảm biến chứng này, lấy phần u xâm lấn lên cao nên hạn chế đưa thìa nạo vòng lên cao vào não mà thực nghiệm pháp Valsalva, chờ cho hồnh n phần u từ cao từ từ hạ 1,6% 0% 0,2% 0,5% 0% 0% 0% 3% 0% xuống lấy tiếp u, sau đó, lại tiếp tục làm nghiệm pháp Valsalva [3] Chúng gặp BN đái tháo nhạt sau mổ (6,5%), đó, BN thống qua xuất viện lượng nước tiểu bình thường, khơng điều trị vasopressin BN đái tháo nhạt có điều trị vasopressin, xuất viện, BN tiểu nhiều, tháng sau vào tái khám, BN tiểu nhiều Mất thị lực sau mổ biến chứng đáng sợ phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm Nó liên quan đến tổn thương lúc phẫu thuật tổn thương muộn dây thần kinh thị, giao thoa dãy thị Cơ chế tổn thương hay gặp: tổn thương quan thị giác trình lấy u, chèn ép thứ phát (máu tụ, đặt mỡ hay spongel nhiều hố yên…), TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 nhồi máu sa giao thoa thị giác [11] Những yếu tố nguy gây biến chứng này: u có kích thước lớn, u có hình số 8, trước mổ BN có giảm thị lực, có nhiều mạch máu u, xạ trị xạ phẫu trước [9] Chúng tơi gặp BN giảm thị lực sau mổ, BN tỉnh táo, trước mổ thị lực giảm, khối u có kích thước ngang 22 mm, trước sau 28 mm cao 31 mm, đáng tiếc, không chụp cộng hưởng từ kiểm tra sau mổ nên không xác định nguyên nhân biến chứng xuất huyết hay không? Giảm thị lực sau mổ Sudhakar 1,5% [8], Woollons 1,1% [9] Trong nghiên cứu có BN tử vong, BN xuất huyết muộn, sau mổ, BN tỉnh, sau tri giác xấu hơn, chụp cắt lớp vi tính kiểm tra thấy chảy máu hố mổ, BN mổ lại lấy máu tụ, sau BN có rối loạn nội tiết tử vong ngày sau mổ BN bị suy yên sau mổ tử vong * Kết hồi phục thị lực sau mổ tháng: Hồi phục: 32 BN (80,0%); không hồi phục: BN (15,0%); giảm thị lực: BN (5,0%) 20 BN có giảm thị lực 64,5% BN có biểu giảm thị lực lý kiến BN khám bệnh Phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm phương pháp nhiều phẫu thuật viên ngoại thần kinh lựa chọn để lấy u, tính an tồn hiệu quả, phẫu thuật giải ép khối u giao thoa thị giác Trong nhóm nghiên cứu, 20/31 BN (64,5%) bị giảm thị lực trước mổ, sau mổ tháng 80% số mắt (32 mắt) hồi phục thị lực Điều chứng tỏ phẫu thuật qua xoang bướm phẫu thuật giải áp dây thần kinh thị hiệu 15% số mắt chưa thấy hồi phục thị giác, trường hợp có gai thị bạc màu, chứng tỏ dây II bị chèn ép lâu nên khó hồi phục, BN sau mổ giảm thị lực chưa thấy hồi phục sau mổ tháng * Kết lấy u sau mổ cộng hưởng từ: Bảng 3: n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Hết u 17 70.9 0 17 Còn u 29.1 100 14 Tổng 24 100 100 31 70,9% BN lấy hết u không xâm lấn xoang hang Sau mổ tháng, chúng tơi cho BN chụp MRI sọ não có cản từ, 7/31 BN UTY có xâm lấn xoang hang, phần u mổ lấy được, sau mổ dùng biện pháp điều trị phối hợp xạ trị xạ phẫu để hạn chế u tái phát 24 BN lại u khơng xâm lấn xoang hang sau chụp MRI kiểm tra thấy BN u (29,1%), trường hợp theo dõi, xạ phẫu xạ trị Như vậy, tỷ lệ lấy hết u 70,9% KẾT LUẬN TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Qua nghiên cứu 31 BN UTY phẫu thuật Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng rút kết luận: - Tỷ lệ nữ:nam = 1:0.8 Lứa tuổi thường gặp 26 - 55 (64,6%) - Mật độ u mềm dễ lấy chiếm tỷ lệ cao (77,4%) - Biến chứng sau mổ: đái tháo nhạt (6,5%), giảm thị lực (3,2%) Tử vong 6,4%, biến chứng khác chưa gặp - Cải thiện thị lực 80% (32/40 mắt), không cải thiện 15% (6/40 mắt) giảm thị lực 5% (2/40 mắt) - Tỷ lệ lấy hết u nghiên cứu 70,9% - Phẫu thuật UTY qua xoang bướm phẫu thuật xâm lấn, an tồn hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị UTY qua đường xoang bướm Bệnh viện Việt Đức Kỹ yếu Hội nghị Khoa học Phẫu thuật Thần kinh Toàn quốc lần thứ Đà Nẵng 2007, tr 34 Lý Ngọc Liên, Lê Hồng Nhân, Đồng Văn Hệ Đánh giá kết mổ UTY đường qua xoang bướm Kỷ yếu đề tài khoa học Hội nghị Ngoại khoa Tồn quốc Tạp chí Ngoại khoa 2002 Nguyễn Phong, Võ Văn Nho Kết mổ UTY qua xoang bướm Tạp chí Y học thực hành Bộ Y tế Hà Nội 2005, số 9, tr.27-30 Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D Complications of transsphenoidal surgery: Results of a national survey, review of the literature, and personal experience Neurosurgery 1997, 40, pp.225-236 Greenberg MS Handbook of Neurosurgery Thieme, New York 2010, 6, pp.438-456 Pietro Mortini, Marco Losa, Raffaella Barzaghi, Nicola Boari, Massimo Giovanelli Results of transphenoidal surgery in a large series of patients with pituitary adenoma Neurosurgery 2005, 56, pp.1222-1233 Shamir K, Tyagi I, Banerjee D Rhinological complications of sublabial transseptal transsphenoidal surgery for sellar and suprasellar lesions: prevention and management Neurosurg Rev 1996, 19, pp.163-167 Sudhakar N, Ray A, Vafidis JA Complications after transsphenoidal surgery: our experience and a review of the literature Bristish Journal of Neurosurgery 2009, Taylor & Francis, Vol 18, 5, pp.507-512 Woollons AC, Balakrishnan V, Hunn VB, Rajapaske YR Complications of transsphenoidal surgery: The Wellington experience Neurosurgery 2000, 70, pp.405-408 10 Xuefei S, Shi-qi L Treatment of pituitary adenomas with a transsphenoidal approach Neurosurgery 2005, 56 (2), pp.249-256 11 Zada G et al Endonasal transsphenoidal aprroach for pituitary adenomas and other sellar leision: an assessment of efficacy, safety and patient impression J Neurosurg 2008, 98 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ... ph u thuật UTY đường mũi qua xoang bướm, chưa có cơng trình nghiên c u vấn đề Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên c u đề tài nhằm: Đánh giá kết đi u trị vi ph u thuật UTY đường mũi qua xoang. .. ph u thuật UTY qua đường môi qua xoang bướm thực Bệnh vi n Chợ Rẫy Vi t Đức Đã có số cơng trình nghiên c u công bố Trước xu ph u thuật ngày xâm lấn, an toàn hi u quả, Bệnh vi n Đà Nẵng thực ph u. .. hết u nghiên c u 70,9% - Ph u thuật UTY qua xoang bướm ph u thuật xâm lấn, an toàn hi u TÀI LI U THAM KHẢO Ki u Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân Nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết đi u trị