1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai

104 1,8K 34

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 104
Dung lượng 329,26 KB

Nội dung

Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa...15 1.5.. Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng người bệnh phẫu thuật nói chung và phẫu thuật

Trang 1

NGUYỄN DUY HIẾU

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ CHÕ §é NU¤I D¦ìNG NG¦êI BÖNH PHÉU THUËT §¦êNG TI£U HãA T¹I KHOA NGO¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

Trang 2

NGUYỄN DUY HIẾU

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ CHÕ §é NU¤I D¦ìNG NG¦êI BÖNH PHÉU THUËT §¦êNG TI£U HãA T¹I KHOA NGO¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 60720303

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Hiếu Học

2 PGS.TS Phạm Văn Phú

HÀ NỘI - 2016LỜI CẢM ƠN

Trang 3

tế công cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viên

đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Các Thầy Cô trong

Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội những người đã dạy bảo, giúp đỡ và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu thực hiện luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Hiếu Học, Trưởng khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai và PGS.TS Phạm Văn Phú, Phó Trưởng Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm trường Đại học Y Hà Nội, hai người Thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhân viện và người bệnh, gia đình người bệnh tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ và cung cấp những thông tin quý báu cho nghiên cứu.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường xuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Tác giả

Nguyễn Duy Hiếu

LỜI CAM ĐOAN

Trang 4

trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Tác giả

Nguyễn Duy Hiếu

Trang 5

Al Abumin

CED (Chronic Energy Deficiency)

Thiếu năng lượng trường diễn

Hb (Hemoglobin) Huyết sắc tố

Đánh giá tổng thể chủ quan

WHO (Worth Health Organization)

Tổ chức Y tế thế giới

Trang 6

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dinh dưỡng trong người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa 3

1.1.1 Thay đổi về chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật ống tiêu hóa 3

1.1.2 Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa 3

1.1.3 Một số nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong phẫu thuật ống tiêu hóa 6

1.2 Chế độ dinh dưỡng và phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa 7

1.2.1 Một số khái niệm 7

1.2.2 Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa .7 1.3 Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa 10

1.3.1 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch 10

1.3.2 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa 12

1.4 Các phương pháp đánh giá đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân .14

1.4.1 Khái niệm 14

1.4.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa 15

1.5 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng người bệnh phẫu thuật nói chung và phẫu thuật ống tiêu hóa nói riêng 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

2.3.1 Cỡ mẫu 23

Trang 7

2.4.1 Phỏng vấn và hỏi ghi khẫu phần 24h qua 24

2.4.2 Ghi chép từ bệnh án 25

2.4.3 Các số đo nhân trắc 25

2.4.4 Đánh giá tổng thể chủ quan 27

2.5 Phương pháp phân tích số liệu 30

2.6 Biến số và chỉ tiêu đánh giá 30

2.7 Sai số và khống chế sai số 32

2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước phẫu thuật ống tiêu hóa 36

3.2.1 Tình trạng giảm cân của bệnh nhân trước phẫu thuật 36

3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước phẫu thuật ống tiêu hóa theo BMI 37

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo SGA 39

3.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo nồng độ Albumin và Hemogobin 40

3.2.5 Giá trị dinh dưỡng trước phẫu thuật 42

3.3 Chế độ nuôi dưỡng bênh nhân trong 7 ngày sau phẫu thuật 42

3.3.1 Phương pháp và thời gian nuôi dưỡng trong 7 ngày sau phẫu thuật 42

3.3.2 Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày sau phẫu thuật 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

Trang 8

4.2.1 Tình trạng giảm cân so với trước khi bị bệnh 49

4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo BMI 50

4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo SGA 50

4.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo nồng độ Albumin và Hemogobin 51

4.2.5 Giá trị dinh dưỡng bệnh nhân trước phẫu thuật ống tiêu hóa 52

4.3 Chế độ nuôi dưỡng bênh nhân sau 7 ngày sau phẫu thuật 53

4.3.1 Đường nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng 53

4.3.2 Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật ống tiêu hóa 55

KẾT LUẬN 60

KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 9

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành 17Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA 28Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn, kinh tế và

nơi ở 34Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân trước phẫu

thuật theo giới 37Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân trước phẫu

thuật xếp theo vị trí phẫu thuật ống tiêu hóa 38Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân trước phẫu

thuật xếp theo nhóm tuổi 38Bảng 3.5: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo

SGA của các loại phẫu thuật 39Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số Albumin 40Bảng 3.7: Nồng độ Albumin của bệnh nhân trước phẫu thuật theo vị trí

bệnh lý 40Bảng 3.8: Mỗi liên quan giữa Albumin và tình trạng dinh dưỡng của

bệnh nhân 41Bảng 3.9: Giá trị dinh dưỡng trung bình trước phẫu thuật so với NCDDKN

42Bảng 3.10: Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân theo vị trí phẫu thuật

43Bảng 3.11: Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng trung

bình qua các đường nuôi dưỡng 44Bảng 3.12: Thời gian nuôi trung bình qua đường miệng theo các loại PT44Bảng 3.13: Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật

ống tiêu hóa 45Bảng 3.14: Giá trị năng lưọng và protein sau phẫu thuật so với khuyến nghị

46Bảng 3.15: Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân bắt đầu nuôi ăn

đường tiêu hóa 47

Trang 10

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 35Biểu đồ 3.2: Phân bố theo vị trí phẫu thuật 35Biểu đồ 3.3: Tình trạng giảm cân của bệnh trước khi phẫu thuật so với cân

nặng lúc phát hiện bệnh 36Biều đồ 3.4: Tình trạng giảm cân trước khi nhập viện theo các loại PT 36Biểu đồ 3.5: Tình trạng giảm cân của bệnh nhân trước phẫu thuật 6 tháng,

từ 3-6 tháng và trước 2 tuần 37Biểu đồ 3.6: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo

SGA 39Biểu đồ 3.7: Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước phẫu thuật theo

nồng độ hemoglobin 41Biểu đồ 3.8: Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau PT 42Biểu đồ 3.9: Chế độ dinh dưỡng của người bệnh 46

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) ở người bệnh phẫu thuật là yếu tốnguy cơ làm tăng các biến chứng như: nhiễm trùng vết mổ, chậm liền vết mổ,nhiễm khuẩn, suy hô hấp, thậm chí tử vong [1],[2]

Trong khi đó tình trạng SDD trong bệnh viện vẫn chiếm tỉ lệ khá cao

Ở Úc tỷ lệ SDD ở người bệnh mới vào viện chiếm khoảng 40% [3] Ở Brazil

tỷ lệ SDD nằm viện là 56,5%, trong đó SDD nặng là: 17,4%, SDD trung bình

là 39,1% [4] Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN (2006) thì

tỷ lệ SDD chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 90% bị mất cântrong thời gian điều trị [5].

Các bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật ống tiêu hóa có nguy

cơ SDD cao hơn các bệnh nhân nằm viện khác Sau phẫu thuật ngoài lý dongười bệnh bị SDD từ trước khi phẫu thuật thì chính phẫu thuật đã làm thayđổi về chuyển hóa và sinh lý, những biến chứng có thể xẩy ra như: nhiễmtrùng viết mổ, nhiễm khuẩn, mất dịch mất máu, stress… khiến cho tình trạngSDD ngày càng nặng nề hơn Năm 2008, Tell G và cộng sự tiến hành nghiêncứu ở bệnh viện đại học Haukeland cho thấy tỉ lệ SDD trong bệnh viện là29% trong khi ở người bệnh phẫu thuật là 51% [6]

Người bệnh SDD nguy cơ tử vong cao hơn thời gian nằm viện dài hơn.Một nghiên cứu của Moriana M tại Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50%người bệnh SDD mới nhập viện và thời gian nằm viện của người bệnh SDD

là 13,5 ngày lâu hơn so với người bệnh không SDD là 6,7 ngày [7] Chi phíđiều trị cho người bệnh SDD cũng cao hơn: nghiên cứu năm 1992 ước tínhngười bệnh SDD nếu được hỗ trợ về sẽ tiết kiệm cho dịch vụ sức khoẻ quốcgia 226 triệu bảng tại Anh mỗi năm [8]

Trang 12

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SDD cao ở những ngườibệnh phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tiêu hóa Theo nghiên cứu của PhạmVăn Năng đánh giá về tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của 438 người phẫuthuật ổ bụng thì có126 người bệnh (28,8%) được phân loại SDD nhẹ và 118người bệnh (26,9%) được phân loại SDD vừa hoặc nặng, 274 người bệnh thựchiện phẫu thuật lớn ổ bụng được đánh giá: có 61 người bệnh (22,3%) đượcphân loại dinh dưỡng bình thường, 97 người bệnh (35,4%) được phân loạiSDD nhẹ và 116 người bệnh (42,3%) được phân loại SDD vừa hoặc nặng [9].Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự(2011) cho thấy: tỷ lệ SDD của người bệnh phẫu thuật theo SGA là 66,4%(BMI<18,5 là 51,3%) trong khi ở khoa thận tỷ lệ SDD là 62,3% (BMI<18,5 là33.7%), khoa tiêu hóa là 52,2% (BMI<18,5 là 27,5%) [10] Do vậy, việc cảithiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lí cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêuhóa là công việc quan trọng và cấp thiết.

Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh phẫu thuật trong

đó có người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa và hạn chế các biến chứng, giảmchi phí y tế cũng như thời gian nằm viện cho người bệnh liên quan đến dinh

dưỡng Nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng người

bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai năm 2016” được tiến hành với các mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trước phẫu thuật ống

tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.

2 Mô tả chế độ nuôi dưỡng người bệnh trước và 7 ngày sau phẫu thuật

ống tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.

Trang 13

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dinh dưỡng trong người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa

1.1.1 Thay đổi về chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật ống tiêu hóa

Phẫu thuật ống tiêu hóa là một can thiệp ngoại khoa vào một phần haytoàn bộ của một điểm hay một đoạn của ống tiêu tính bắt đầu từ điểm đầuthực quản đến điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa cónguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng do thay đổi về chuyển hóa, sinh lý cũngnhư thay đổi về thực phẩm khẩu phần và nhiều sự thay đổi khách quan khácdẫn đến tình trạng SDD

Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật ống tiếu hóa đều gây ra một sốnhững thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phần hayhoàn toàn làm tăng đường huyết và liên quan đến dị hóa đạm, tăng hoạt đônggiao cảm,tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất, cân bằng nitơ âmtính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cung cấp dinh dưỡngđầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có vai trò quan trọng trong việc traođổi chất [11],[12]

Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảmchiều cao nhung mao làm teo nêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng hàngrào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy đa tạng.Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa thường có nhu độngruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, kém dungnạp thức ăn sau phẫu thuật [13],[14]

1.1.2 Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa

1.1.2.1 Quyết định đến sự phục hồi của người bệnh

Trang 14

Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm và đầy đủ cho người bệnh phẫu thuật ống

tiêu hóa là một trong những khâu quyết định đến sự phục hồi của người bệnh.

Một số tác giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm sau phẫuthuật đúng và đầy đủ, người bệnh sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, chức năng ruộtđược cải thiện ngăn ngừa teo niêm mạc ống tiêu hóa duy trì hệ miễn dịch[15],[16] Khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng íthơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, giảm chi phí điều trị vàthời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên nuôi dưỡng qua đường tiêuhóa bất cứ khi nào có thể [17],[18],[19],[20] Chế độ dinh dưỡng tốt trướcphẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Với ngườibệnh bị SDD, hỗ trợ dinh dưỡng từ 7-10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sauphẫu thuật được cải thiện rõ ràng [21],[22] Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cảtrước và sau phẫu thuật sẽ góp phần làm tăng sức chịu đựng của bệnh nhâncho cuộc mổ và hồi phục nhanh sức khỏe sau phẫu thuật

Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch của

cơ thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy,chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau phẫuthuật khoảng 48 giờ [23] Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi khuẩn bìnhthường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và nhiễm trùng bắtnguồn từ ruột [24],[25] Thiếu protein và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến

hệ miễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào,giảm các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bàixuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [26]

1.1.2.2 Ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền thương

Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình liền thương SDD hoặcthiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự liền thương Vếtthương cần năng lượng để tổng hợp Collagen, đường và chất béo là nguồn năng

Trang 15

lượng chính cho sự liền thương và ngăn ngừa việc sử dụng protein của cơ thể.Đường đóng vai trò quan trọng cho sự liền nhưng việc sử dụng quá nhiều đường

sẽ làm lượng đường huyết cao làm chậm sự liền vết thương và làm tăng cácnguy cơ biến chứng sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật nhu cầu năng lượng từ chất béo cần tăng lên Hơn nữaphospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi prostaglandins đóngvai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào giúp cho việc lànhthương tốt hơn

Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợpcollagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T, giảmhoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đềkháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng và gia tăngnhiễm trùng [26]

Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quantrọng Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), làchất cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch.Thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do giảm tổng hợpcollagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi trùng, cũng như suy giảm chức ngănbạch cầu trung tính và bổ thể Vitamin A kích thích biểu mô hóa và lắng đọngcollagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứng viêm… Kẽm liên quan tổng hợpDNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào, ngoài ra sắt, đồng cũng cần thiếtcho sự lành vết thương [27]

1.1.2.3 Tạo máu và các cơ chế điều hòa cơ thể

Thiếu máu khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) < 120g/l ngoài nguyênnhân do phẫu thuật (mất máu) thì thiếu máu có thể do thiếu một hay nhiềuchất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu như: sắt, đồng, kẽm, coban,moiblen, acid amin, acid folic các vitamin B12, B6, B2, vitamin C…

Trang 16

Dinh dưỡng ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch, sựrối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của bệnh

và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ quan.Trong số các cơ chế điều hòa, đặc biệt phải kể đến sự điều hòa nội tiết và hệthần kinh [28]

1.1.3 Một số nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong phẫu thuật ống tiêu hóa

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng SDD như nghèo đói thiếuhiểu biết dẫn đến khẫu phần ăn không đủ, không tiếp cận các thực phẩm sẵn

có và cũng như thực phẩm đảm bảo chất lượng [29] Với người bệnh phẫuthuật, SDD không những do tình trạng phẫu thuật (mất dịch, mất máu,suy gansuy thận suy hô hấp cấp, sốt…) mà còn do tình trạng khẩu phần dinh dưỡngkhông đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng, rối loạn hấp thu và sử dụng cácchất dinh dưỡng trong cơ thể

Những thay đổi về mặt chuyển hóa và sinh lý, người bệnh phẫu thuậtống tiêu hóa còn có rất nhiều thay đổi khác gây nên tình trạng SDD của ngườibệnh như: thay đổi khẩu phần (mất ngon miệng, khó nhai, khó nuốt, chế độ ăngchảy ); thay đổi chức năng, vận động (giảm lao động, giảm đi lại, nằm liệttại giường ); thay đổi tâm lý (lo lắng, chán nản, thất vọng, thờ ơ ); tác độngcủa điều trị, tương tác thuốc

Việc đánh giá TTDD và phát hiện nguy cơ SDD trước phẫu thuật cho người bệnh còn thiếu sự quan tâm Nghiên cứu của Roubenoff cho biết

có khoảng 25-50% người bệnh nhập viện vì những bệnh lý cấp tính có biểu hiện của SDD nhưng nhân viên y tế chỉ phát hiện được 12,5% trong số

đó [30]

Ngoài ra việc chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật vẫnchưa được quan tâm đúng mức cũng là những nguyên nhân gây SDD ở bệnhnhân phẫu thuật ống tiêu hóa

Trang 17

1.2 Chế độ dinh dưỡng và phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa

1.2.1 Một số khái niệm

Chế độ ăn uống là một thuật ngữ để chỉ một khẩu phần bao gồm cácthực phẩm khác nhau, có thể là các thực phẩm ăn hàng ngày được một cá thểhay một quần thể sử dụng Cũng có thể là khẩu phần đó được cải tiến chomục đích sử dụng đặc biệt như “chế độ ăn kiêng”, “chế độ ăn giảm béo”,

“chế độ ăn điều trị” hoặc “chế độ ăn hạn chế” [27]

Dinh dưỡng hỗ trợ là chỉ cách nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường miệng,

ống thông và đường tĩnh mạch nhằm cung cấp đầy đủ năng lượng và các chấtdinh dưỡng cần thiết cho người bệnh có nguy cơ SDD cao

Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị là mức tiêu thụ năng lượng và cácthành phần dinh dưỡng mà trên cơ sở kiến thức khoa học hiện nay được coi làđầy đủ để duy trì sức khỏe và sự sống của mọi cá thể bình thường trong mộtquần thể dân cư [31],[32]

1.2.2 Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa

1.2.2.1 Dinh dưỡng trước khi phẫu thuật tiêu hóa.

Chế độ dinh dưỡng trong thời kì này cần đảm bảo:

Nhiều protein: Đây là điểm quan trọng nhất, vì bệnh ngoại khoa thườnglàm cho cơ thể mất nhiều protein do chảy máu, vết thương, do viêm, do nhiễmkhuẩn…

Nhiều glucid: để cung cấp năng lượng và glucid còn làm cho gan tíchtrữ được nhiều glycogen và có tác dụng bảo vệ gan khỏi tổn thương do dùngthuốc mê Duy trì chế độ dinh dưỡng cao ít nhất một tháng đối với bệnh nhân

bị suy kiệt nhiều

Ngày trước hôm phẫu thuật: nên cho ăn nhẹ để nương nhẹ bộ máy tiêuhóa, thức ăn mềm, ít chất xơ Bữa chiều ăn ít hơn bữa trưa

Trang 18

1.2.2.2 Dinh dưỡng phẫu thuật tiêu hóa.

Theo Bộ Y Tế (năm 2007) nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh sau phẫuthuật nói chung được chia làm 4 giai đoạn [33]:

 Giai đoạn khởi động ruột:

1 Nhu cầu các chất dinh dưỡng

- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

- Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại

- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng

2 Đường nuôi

a Nuôi qua đường ruột:

- Năng lượng: 300- 500 Kcal/ngày

- Protein: < 10 g/ngày

- Lipid: < 5g/ngày

- Số bữa ăn: 6- 8 bữa/ngày

- Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả chín)

b Nuôi qua đường tĩnh mạch

Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu - số lượng chất

dinh dưỡng nuôi qua đường ruột

E (Kcal): 300- 500

P (g): < 10

L (g): < 5

G (g): 50 – 100

 Giai đoạn chuyển tiếp 1:

1 Nhu cầu các chất dinh dưỡng

- Năng lượng: 35- 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

- Protein: 1 – 1,2g/kg cân nặng hiện tại

- Lipid: 15 – 20% tổng năng lượng

Trang 19

a Nuôi qua đường ruột:

- Năng lượng: 700 – 1000 Kcal/ngày

- Protein: < 25 g/ngày

- Lipid: < 15g/ngày

- Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chín, sữa đã thủy

phân protein và Lipid chuỗi trung bình Trong các

trường hợp đặc biệt, tùy theo độ cắt giảm thể tích hấp

thu mà lựa chọn các thực phẩm công thức có chứa các

chuỗi peptid, hoặc ở các dạng acid amin và Lipid ở

dạng chuỗi trung bình

- Ăn mềm (cháo, súp, sữa, nước quả)

- Số bữa ăn: 6 – 8 bữa/ngày

b Nuôi qua đường tĩnh mạch

Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất

dinh dưỡng nuôi qua đường ruột

 Giai đoạn chuyển tiếp 2:

1 Nhu cầu các chất dinh dưỡng

- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

– Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại Trong đó:

Nuôi qua đường ruột 30- 45g, phần còn lại nuôi qua

đường tĩnh mạch

- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng, nuôi qua đường

ruột < 20g, phần còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch

Trang 20

- Năng lượng: 1200- 1300 Kcal/ngày

- Protein: 30- 45g/ngày

- Lipid: < 20 g/ngày

- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

b Nuôi qua đường tĩnh mạch

Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu - số lượng chất

dinh dưỡng nuôi qua đường ruột

 Giai đoạn hồi phục.

- Năng lượng: 1800- 1900 Kcal/ngày

- Protein: 12- 14% tổng năng lượng

- Lipid: 15- 25% tổng năng lượng Acid béo chưa no

một nối đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid

béo no chiếm 1/3 trong tổng số Lipid

- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

E (Kcal): 1800- 1900

P (g): < 55 - 65

L (g): < 40 - 50

G (g): 275- 325Natri (mg): < 2400Nước (l): 2- 2,5

1.3 Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa

1.3.1 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

Nuôi bằng đường tĩnh mạch là phương pháp nuôi dưỡng tạm thời trongthời gian ngắn, trong một số trường hợp cần thiết đối với người bệnh nặngtrong phòng hồi sức cấp cứu và cho một vài bệnh lý đặc biệt chống chỉ địnhnuôi trên đường tiêu hóa được như viêm phúc mạc, tắc ruột, xuất huyết tiêuhóa, viêm tụy cấp giai đoạn đầu…

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huyđược hiệu quả trong việc cung cấp năng lượng Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ

20, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được coi là “Ruột thứ 2” của cơ thể với các

Trang 21

loại dung dịch cung cấp protein, lipid, glucose [34] Song việc nuôi dưỡnghoàn toàn bằng đường tĩnh mạch gặp rất nhiều nguy cơ như:

- Tăng đường huyết, tăng tổng hợp lipid do truyền nhiều glucose

- Nguy cơ hạ đường huyết do dùng nhiều insulin

- Rối loạn điện giải do không điều chỉnh kịp thời Mất cân bằng giữaacid amin và glucose gây cản trở gan tiết tryglicerid, gây ứ đọng mỡ ở gan

- Gây thiếu các chất: taurin, choline, vitamin E và nhất là glutamin –mộtacid amin quan trọng trong quá trình trao đổi acid amin Nếu nuôi tĩnh mạch kéodài dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như: đồng, kẽm, phosphate và chrom

- Nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch nơi đặt catheter, tràn dịch màng phổi.Nguy cơ nhiễm trùng toàn than do hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố

từ ruột vào máu

- Gây tốn kiếm tiền bạc do dịch nuôi dưỡng thường rất đắt đỏ

Có 2 kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnhmạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi:

- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi dễ thực hiện ít biến chứng hơnthường được áp dụng khi nuôi ăn ngắn ngày (dưới 2 tuần) hoặc chỉ nuôi hỗtrợ (năng lượng không quá 2500 Kcal/ngày) Do áp lực thẩm thấu thấp nên tachỉ truyền các loại dịch như Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3%-8,5%,nước, điện giải và các yếu tố vi lượng Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vichống chỉ định ở người bệnh có ven ngoại vi quá kém và rối loạn chuyển hóa

- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm có kỹ thuật khó hơn và nhiều biếnchứng hơn dùng để nuôi dài ngày (trên 2 tuần) và có thể cung cấp đầy đủ dinhdưỡng cho người bệnh

Trang 22

1.3.2 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa

1.3.2.1 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường miệng

Phương pháp nuôi dưỡng bằng miệng là phương pháp nuôi dưỡng tốtnhất sinh lý nhất, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì đượcchức năng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và kinh tế nhất Chỉ định cho tất cảngười bệnh có chức năng tiêu hóa bình thường, ruột còn hoạt động

- Đối với người bệnh trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt có thể

đạt được nhờ ăn uống qua đường miệng bằng các thức ăn thông thường đểđáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau Về năng lượng một số ngườibệnh có thể giảm bớt so với bình thường vì hoạt động thể lực ít đi, một sốkhác cần nặng lượng cao hơn bình thường để đáp ứng nhu cầu gia tăngchuyển hóa và sự phục hồi, nhưng nhu cầu về protein và vitamin không thayđổi hoặc thậm chí cần tăng do vậy các chế độ ăn trong bệnh viện cần đáp ứngcác yêu cầu đó

- Một số người bệnh do mệt nhọc, do vị trí tổn thương nên gặp khókhăn trong nhai nuốt cần tán nhuyễn thức ăn, xay nát, thức ăn sệt hoặc lỏnghoặc các loại bột sữa Một số người bệnh cần được bổ sung thức ăn, thứcuống có năng lượng cao, giàu các chất dinh dưỡng phụ thêm vào các bữa ăn

để đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu

1.3.2.2 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường ống thông

Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn đểnuôi dưỡng bổ xung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, khilượng thức ăn qua đường miệng vào quá ít không đáp ứng đươc nhu cầu hoặckhông thể nuôi dưỡng qua đường miệng trong khi chức năng đường tiêu hoávẫn còn hoạt động

Nuôi ăn qua ống thông đòi hỏi phải lựa chọn thức ăn phù hợp nhất vàtính toán nhu cầu nước và các chất dinh dưỡng cần thiết Chất xơ trong thức

Trang 23

ăn nuôi qua ống thông làm tăng sự chấp nhận của đường tiêu hóa Dù lượngnước trong một số trường hợp hạn chế thì nhu cầu Vitamin và khoáng chấtvẫn phải được cung cấp đầy đủ.

Các phương pháp nuôi qua ống thông hiện nay đang sử dụng là:

- Đường nuôi qua sonde mũi - dạ dày

- Đường nuôi qua sonde mũi - tá tràng

- Đường nuôi qua sonde mũi - ruột non

- Mở thông dạ dày

- Mở thông hỗng tràng

Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý củađường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua ống thông, kỹ thuậtphù hợp

Ba phương pháp nuôi sonde ăn chính: nhỏ giọt liên tục (contrinuos),nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hay bơm trực tiếp (bolus) thức ăn vàođường tiêu hóa [35]

- Nhỏ giọt liên tục có nhiều ưu điểm hơn vì tránh được việc đưa một

khối lượng lớn với tốc độ nhanh dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hóa gây nênhiện tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động ruột và có thểtrào ngược vào phổi Vì thế nhỏ giọt liên tục áp dụng đối với trẻ sơ sinh, khimới bắt đầu tiến hành nuôi qua ống thông, khi bệnh quá nặng

- Nhỏ giọt ngắt quãng từ 4 – 6 lần/ngày ngắt quãng 20-60 phút, tương tựcác bữa ăn thông thường cho phép người bệnh có thời gian được nghỉ ngơi và

tự chủ nhiều hơn so với nhỏ giọt liên tục Nhỏ giọt ngắt quãng không nên sử

dụng cho người bệnh khó thở

Trang 24

- Bơm ăn trực tiếp được chỉ định rộng rãi cho người bệnh và có thể dùng

trong bệnh viện hay tại gia đình Tổng thức ăn được chia thành nhiều bữa(khoảng 6 bữa) trung bình khoảng 300-400ml/bữa Cần chú ý kiểm tra thức

ăn còn đọng lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày trước khi tiếp tục cho

ăn Lượng thức ăn còn lại trong dạ dày ở mức cho phép tối đa là 100-150ml.Không được bơm quá nhanh, mỗi lần bơm không dưới 15-20 phút

1.4 Các phương pháp đánh giá đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân

1.4.1 Khái niệm

- Tình trạng dinh dưỡng là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất

dinh dưỡng của cơ thể.Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhucầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tình trạng sinh

lý, mức độ hoạt động thể lực và trí lực Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sựcân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể có tình trạngdinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề vềsức khoẻ về dinh dưỡng hoặc cả hai

- Đánh giá TTDD là xác định chi tiết và toàn diện tình trạng dinhdưỡng người bệnh Đánh giá TTDD là cơ sở cho tiết chế dinh dưỡng Đánhgiá TTDD giúp lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cũng như đánh giá hiệuquả can thiệp dinh dưỡng trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh Phát hiệnsớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡngkịp thời hơn là khi người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quánặng mới can thiệp [36]

- SDD là tình trạng cân bằng dinh dưỡng bị phá vỡ, sự thiếu hụt hay dưthừa năng lượng và các chất dinh dưỡng khác gây ra những bất lợi đến cấutrúc, hình dáng, chức phận của cơ thể và bệnh tật [37]

Trang 25

- Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng "nên có" so vớichiều cao Còn béo phì là tình trạng tích luỹ mỡ thái quá và không bìnhthường một cách cục bộ hay toàn thể của lipid trong các tổ chức mỡ tới mứcảnh hưởng xấu đến sức khỏe.

1.4.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa

1.4.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các số đo nhân trắc

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp nhân trắc học dinhdưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng [38] Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơngiản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn Trang thiết bị không đắt, dễvận chuyển Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về tình trạng dinhdưỡng trong quá khứ và xác định được mức độ SDD Tuy nhiên phương phápnhân trắc học cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thayđổi về tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xácđịnh các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu

Quá trình lớn phát triển là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền vàngoại cảm, trong đó các yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng Vì vậy,thu thập các kích thước nhân trắc là bộ phận quan trọng trong các cuộc điềutra dinh dưỡng

Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:

- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng

- Các kích thước về độ dài: đặc hiệu là chiều cao, chiều dài cẳng tay,

cẳng chân

Trang 26

- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các

mô mềm bề mặt: khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da),

khối cơ (vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước.

Đó là số đo thường dùng nhất và sát thực, cân nặng của một ngườitrong ngày buổi sáng nhẹ hơn buổi chiều Vì thế nên cân vào buổi sáng khingủ dậy, sau khi đã đi đại biểu tiện và chưa ăn uống gì Xác định trọng lượng

cơ thể thường xuyên rất quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượngtheo thời gian và để tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân

Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể

Thay đổi (%) = Trọng lượng trước đây (kg) – Trọng lượng hiện tại (kg) x 100Trọng lượng trước đây

Công thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm

đi hơn là là tỷ lệ tặng lên, bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng đểxác định nguy cơ SDD của người bệnh Khi sử dụng “tỷ lệ giảm cân” như làmột thông số để can thiệp dinh dưỡng khi: người bệnh sụt cân không mongmuốn > 10%

- Đo chiều cao đứng: có thể đo bằng thước đo chiều cao riêng biệt hoặcloại gắn trên tường

- Trường hợp chiều cao đứng không thể đo được có thể ước tính bằng

cách sử dụng bằng các biện pháp thay thế như:

Người bệnh tự khai chiều cao, đặc biệt là người già thường không nhậnthấy quá trình giảm chiều cao theo tuổi và thường ước tính chiều cao của họthấp hơn bình thường khoảng 2 cm

Đo chiều cao khi nằm cũng rất chính xác nhưng thường dài hơn chiềucao đứng 2%

Trang 27

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Body Mass Index (BMI) được Adolphe Quetelet người Bỉ đưa ra

năm 1832 để đánh giá mức độ gầy béo của một người, chỉ số BMI là mộtcông cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản va hiệu quả đươc tính theocông thức:

Chỉ số khối cơ thể (BMI¿ =[cân nặng(kg)]

[chiều cao (m)]2

Người ta nhận thấy cả tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cân đều liênquan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [39]

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành

(Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000)

1.4.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua điều tra khẩu phần

Điều tra khẩu phần là một trong những phương pháp quan trọng để đánhgiá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh Đây là một phương pháp sử dụng

để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạnđầu Thông qua việc thu thập, phân tích số liệu về tiêu thụ lương thực, thựcphẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vàobảng thành phần hóa học Việt Nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút

ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tính trạng sức khỏe [40].Điều tra khẩu phần có 3 phương pháp chính: Điều tra trọng lượng lương thựcthực phẩm, phương pháp hỏi ghi và điều tra tập quán ăn uống Phương pháphỏi ghi 24 giờ thường được áp dụng do có thế đánh giá ngay tình trạng dinhdưỡng của người bệnh tại thời điểm đánh giá Với phương pháp hỏi ghi 24giờ qua có 2 cách ấn định thời gian cần hỏi [27]:

Trang 28

• Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm (kể cả đồ uống) được đốitượng ăn uống trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầuphỏng vấn đối tượng trở về trước.

• Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng

ăn uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc

đi ngủ buổi tối

Phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua đơn giản nhẹ nhành nên có sự hợp táccao của đối tượng nghiên cứu mặt khác phương pháp này còn cho kết quảnhanh, chi phí thấp và có thể áp dụng được cả những người có trình độ vănhóa thấp Song phương pháp này cũng có hạn chế như: hiện tượng “trung bìnhhóa khẩu phần” có thể xảy ra do điều tra viên điều chỉnh khi phỏng vấn, đốitượng có thể nói quá lên hoặc quên đi một cách không cố ý với những thựcphẩm tiêu thụ không thường xuyên, một số thực phẩm khó ước tính chính xáccác thành phần dinh dưỡng cũng như không thể áp dụng phương pháp này vớingười có trí nhớ kém

1.4.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số hóa sinh:

Protein toàn phần: protein toàn phần trong huyết thanh có chỉ số

bình thường là 65 - 86 g/l Người bệnh có nguy cơ SDD nếu protein nhỏ hơn bình thường song chỉ số này không đặc hiệu vì protein có nhiều yếu tốảnh hưởng: hàm lượng protein ăn vào, tình trạng chấn thương, mất máu,nhiễm khuẩn…

Albumin (Al) là protein quan trọng nhất của huyết thanh tham gia vào

2 chức năng chính là duy trì 70 - 80% áp lực thẩm thấu keo trong huyếttương, liên kết và vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormonsteroid, acid béo và các thuốc có trong máu Thời gian bán hủy của Albumin

là khoảng 20 ngày vì vậy giá trị chẩn đoán về dinh dưỡng của Albumin là khámuộn (do khi nồng độ Albumin trong huyết thanh giảm điều đó có nghĩa là

Trang 29

trước đó vài tuần một lượng lớn protein đá mất) Song Albumin vẫn là mộtchỉ số tiên lượng cho nguy cơ phẫu thuật và là một thông số có giá trị khiđánh giá tình trạng dinh dưỡng [41].

Prealbumin (còn được gọi là transthyretin) có thời gian bán hủy trong

huyết tương khoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với albumin Vì thế Prealbuminnhạy cảm hơn với những thay đổi protein - năng lượng so với albumin Nồng

độ prealbumin phản ánh chế độ ăn uống gần đây hơn là TTDD tổng thể Nồng

độ prealbumin được cho là một dấu hiệu hữu ích về TTDD và được sử dụng đểgiúp phát hiện và chẩn đoán SDD, thiếu dinh dưỡng cũng như theo dõi sự tiếpnhận dinh dưỡng Prealbumin là một dấu ấn được sử dụng để đánh giá tìnhtrạng SDD ở người bệnh nhạy hơn so với albumin [42],[43] Giá trị trung bìnhprealbumin trong máu từ 0,2 - 0,4g/l, khi nồng độ prealbumin dưới 0,1g/l đượccoi là nguy cơ nghiêm trọng của SDD protein - năng lượng, 0,1- < 0,17g /l cónguy cơ trung bình và 0,17g /l - < 0,2g/l nguy cơ SDD nhẹ

Transferin là một protein vận chuyển sắt, nồng độ bình thường trong

máu khoảng 200-360 mg/dl Transferrin có chu kỳ bán rã tương đối dài (8-10ngày) và phản ứng nhanh hơn với những thay đổi trong tình trạng thiếuprotein Là yếu tố dự báo mạnh nhất của tỷ lệ tử vong [44],[45] Các nghiêncứu lâm sàng cho thấy rằng transferrin huyết thanh ít bị ảnh hưởng bởi phảnứng viêm [46]

Hemoglobin hay còn gọi là huyết sác tố (Hb) là một protein kết hợp

giữa nhân hem có chứa sắt và globin Hemoglobin trong hồng cầu có chứcnăng vận chuyển oxy đến các mô tế bào và lấy cacbonyl của mô tế bào trong

cơ thể Thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm hàm lượnghemoglobin ở máu ngoại vi dẫn đến máu thiếu oxy để cung cấp cho các mô tếbào Thiếu máu do thiếu sắt là loại thiếu máu dinh dưỡng hay gặp nhất xảy racùng một lúc 2 tình trạng thiếu máu và thiếu sắt Thiếu máu làm cho người

Trang 30

bệnh mệt mỏi, hoa mát chóng mặt, giảm vận động chán ăn làm tăng nguy cơbiến chứng và tủ vong Theo Tổ chức Y tế thế giới, một người bị coi là thiếumáu nếu Hemoglobin < 120 g/l.

1.4.2.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp tổng thể chủ quan.

Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global

Assessment – SGA) được Destky xây dựng và công bố năm 1985, SGA là

một công cụ để đánh giá TTDD của người bệnh lúc nhập viện trong vòngkhoảng 48 giờ Đây là phương pháp phân loại chủ quan người bệnh có tìnhtrạng dinh dưỡng tốt, SDD vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cânnặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày - ruột, các thay đổi chức năng và cácdấu hiệu lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng [47] Các nghiên cứu chorằng SGA là một kĩ thuật lâm sàng đơn giản, không tốn kém, phương phápđáng tin cậy nhất và hiệu quả để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và SDD,ngoài ra nó còn tiên đoán các biến chứng và tử vong liên quan đến dinhdưỡng [48] SGA hiện nay là công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡngcủa người lớn trong nhiều loại người bệnh khác nhau như trong: phẫu thuật,bệnh thận, bệnh xơ gan, ung thư, người bệnh nặng [49],[50],[51],[52] SGAxác định SDD tốt hơn và độ nhậy cao khi so sánh với nhiều chỉ số sinh hóa

(Albumin) số đo nhân trắc và thành phần cơ thể [53],[54].

SGA có thể đánh giá nhiều số liệu khách quan từ giai đoạn bệnh, đếnthay đổi về cân nặng, những biểu hiện của tình trạng dinh dưỡng kém, nhữngđánh giá về lâm sàng của thầy thuốc SGA là công cụ đánh giá “nhẹ nhàng”,không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu SGA được áp dụng tại nhiều quốcgia trên thế giới và sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh viện, nhiều loại hìnhchăm sóc y tế [55],[56],[57],[58]

Trang 31

SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan vàkhách quan SGA có 2 phần đánh giá:

Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệuchứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng)

Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cáchân và cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi người bệnh vào viện Hiệuquả của ưu điểm này là biết rõ được thời điểm gần đây người bệnh có thay đổitình trạng dinh dưỡng

1.5 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng người bệnh phẫu thuật nói chung và phẫu thuật ống tiêu hóa nói riêng.

SDD đang là hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện Ngay cả ởcác nước phát triển, tỉ lệ SDD trong bệnh viện vẫn khá cao, tại nước Anh là22%, Argentina là 47% [59],[60] và gặp ở tất cả các nhóm bệnh

Các bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật đường tiêu hóa có nguy

cơ SDD cao hơn bệnh nhân khác Nghiên cứu của Mc Whirter JP cho thấy cótới 40% người bệnh nhập viện để phẫu thuật có tình trạng SDD [61] Tỷ lệSDD của bệnh nhân phẫu đường tiêu hóa ở các nước trên thế giới cũng daođộng khoảng 20-55% [62],[63],[64],[65] SDD ở những bệnh nhân phẫu thuậttăng nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi, chậm liền sẹo sauphẫu thuật, suy hô hấp [1],[2] Các bệnh nhân bị SDD làm trì hoãn cơ hộiphẫu thuật tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm điều trị tại bệnh viện lâu hơn vàchi phí bệnh viện tăng lên [66],[67],[68],[69],[70]

Một số nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy việc cung cấp đầy đủ dinhdưỡng ngay lập tức trong giai đoạn sau phẫu thuật cải thiện lành vết thương,chức năng của cơ và làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng [71],[72],[73],[74],[75],[76]

Hỗ trợ dinh dưỡng trong giai đoạn trước phẫu thuật trong thời gian 7-10 ngày

Trang 32

cũng đã chứng minh cải thiện kết quả hậu phẫu, đặc biệt là ở bệnh nhân bịSDD [71],[63],[77].

Ở Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡngcủa bệnh nhân phẫu thuật nói chung phẫu thuật ống tiêu hóa nói riêng

Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SDD cao ở bệnh nhân phẫuthuật, đặc biệt là phẫu thuật ống tiêu hóa Nghiên cứu của Phạm Văn Năngcũng cho thấy tỷ lệ SDD của bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng là 56,7% Tác giảcũng phát hiện thấy toàn bộ đối tượng này bị biến chứng nhiễm trùng vết mổ

và 76,5% có biến chứng xì dò sau mổ [78] Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiêncứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự (2011) cho thấy: tỷ lệ SDD của ngườibệnh phẫu thuật theo SGA là 66,4% (BMI<18,5 là 51,3%) trong khi ở khoathận tỷ lệ SDD là 62,3% (BMI<18,5 là 33.7% ), khoa tiêu hóa là 52,2%(BMI<18,5 là 27,5%) [10] Theo Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thùy An nghiêncứu về tình trạng dinh dưỡng trước mổ và biến chứng nhiễm trùng sau phẫuthuật gan, mật, tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy: Tỉ lệ SDD của bệnh nhântrước phẫu thuật lần lượt là: 25,8% theo BMI, theo SGA có 56,7% SDD vừa

và SDD nặng: 18,3% SDD vừa và nặng theo SGA trước mổ gặp ở tất cả bệnhnhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ (8/104 bệnh nhân) và 76,5% (13/17)bệnh nhân có biến chứng xì dò sau phẫu thuật (p=0,039) Tỉ lệ bệnh nhân cóbiến chứng xì dò sau mổ gia tăng ở nhóm bệnh nhân có tình trạng SDD nặng(p=0,006) Tác giả đi đến kết luận: SDD theo SGA trước phẫu thuật gan, mật,tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy chiếm trên 50% số bệnh nhân tại khoa và có mốitương quan với biến chứng nhiễm trùng sau mổ và thời gian nằm viện kéo dài[79]

Trang 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh từ 18 tuổi đến 80 tuổi

- Nhập viện phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị

- Phẫu thuật ống tiêu hóa bao gồm: Dạ dày, ruột non, đại tràng, trựctràng - hậu môn

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa cấp cứu (ruôt thừa, tắc ruột,thủng tạng rỗng )

- Người bệnh không thể thu thập được các thông tin, số liệu (câm,điếc ), không muốn tham gia

- Người bệnh đái tháo đường, bị các bệnh liên quan đến rối loạnchuyển hóa

- Có các bệnh khác phối hợp: suy gan, suy thận, suy tim ở mức độ nặng…

Thời gian: Từ tháng 12- 2015 đến tháng 05 - 2016.

Địa điểm: Khoa Ngoại của Bệnh viện Bạch Mai.

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.3.1 Cỡ mẫu

p x (1- p)

n = Z2 (1-a/2)

d2

Trang 34

Trong đó:

d = 0,09 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu

p = 0,51 là tỷ lệ SDD trước phẫu thuật của người bệnh khoa ngoại

theo BMI của Phạm Thị Thu Hương năm 2011 [80]

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu sẽ là 120 đối tượng.

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gia được chọn vào nghiên cứu cho đếnkhi đủ mẫu

2.4 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Phỏng vấn và hỏi ghi khẫu phần 24h qua

Phỏng vấn đối tượng bằng bộ câu hỏi kết hợp ghi chép khẩu phần

- Hỏi các thông tin chung bao gồm: tuổi, giới, chẩn đoán vào viện, ngàyvào viện, ngày ra viện, phương pháp phẫu thuật…

- Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua: Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm màngười bệnh ăn trong một ngày kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủbuổi tối

Hỏi bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian

Hỏi tỉ mỉ để biết chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêuthụ, kể cả cách chế biến, tên thực phẩm, tên hãng thực phẩm nếu là nhữngthực phẩm chế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói

Sử dụng các đơn vị đo lường thực phẩm thông dụng có kích thước hợp

lý kết hợp với ảnh chụp thực phẩm để đối tượng dễ so sánh dễ mô tả với đơn

vị chung [81] Ví dụ:

Trang 35

Hỏi về cơm: Anh, chị ăn mấy bát cơm? Bát loại gì? (bát Hải Dương,bát Bát Tràng, bát Trung Quốc ) đớm xới như thế nào? (nửa bát, lưng báthay miệng bát).

Hỏi vể thức ăn: nếu đối tượng ăn thịt thì hỏi thịt gì? (thịt lợn, gà, bò)loại thịt gì? (lợn thăn, lợn ba chỉ ) nấu nướng thế nào (luộc, rang, xào, kho )

đã ăn được bao nhiêu miếng?miếng bằng nào?

Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, ân cần, cởi mở nhằm tạo chođối tượng cảm giác tin tưởng, yên tâm và gần gũi để đối tượng trả lời mộtcách chính xác

Luôn đặt câu hỏi để kiểm tra độ chính xác,tránh những câu hỏi gợi ýhoặc điều chỉnh câu trả lời của đối tượng

Thu thập số liệu khẩu phần từ ngày người bệnh nhập viện phẫu thuậtđến hết ngày điều trị thứ 7 [82], [83] Vào số liệu khẩu phần và tính toán giátrị dinh dưỡng của khẩu phần theo phần mềm do Viện Dinh dưỡng xây dựngdựa trên các số liệu thành phần dinh dưỡng các thực phẩm Việt Nam (Bộ Y tế2007) [40]

2.4.2 Ghi chép từ bệnh án

Ghi tất cả các dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch từ khi phẫuthuật đến hết ngày điều trị thứ 7 (bao gồm: tên dung dịch, thành phần, tỷ lệ vànồng độ các chất dinh dưỡng, số lượng dung dịch được truyền trong ngày,thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…)

Kết quả các chỉ số sinh hóa Albumin, Hemoglobin trước phẫu thuật

2.4.3 Các số đo nhân trắc.

Các đối tượng được đánh giá tình trạng dinh dưỡng vào ngày nhập viện

để phẫu thuật bao gồm các số đo nhân trắc (cân nặng, chiều cao, chu vi vòngcánh tay)

Trang 36

Cân trọng lượng cơ thể:

Sử dụng cân TANITA (SC-331S Body Composition Analyzer,Tanita, Nhật Bản) có độ chính xác là 0,1kg Cân được đặt ở vị trí ổn định vàbằng phẳng, đủ ánh sáng

Đo chiều cao.

- Sử dụng thước Microtoise của Pháp (độ chính xác 0,1 cm) Thướcđược đóng trên mặt phẳng tường vuông góc với mặt phẳng sàn nhà, mặttường phải phẳng, mặt sàn phải phẳng và ổn định

nhau, trục dọc của cơ thể trùng với trục của thước, mắt nhìn thẳng về phíatrước, hai cánh tay buông thõng Đảm bảo 9 điểm chạm của cơ thể vào bờtường nơi đóng thước: 2 gót chân, 2 bắp chân, 2 mông, 2 vai và đầu Kéo eke của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu và vuônggóc với thước

 Đọc và ghi lại kết quả, với đơn vị là cm và một số lẻ Ví dụ 160,3cm…[84]

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh: Dựa vào chỉ số khối cơ thể

BMI (Body Mass Index) và phân loại của tổ chức Y tế khuyên dùng (WHO 1998)

BMI=[cân nặng(kg)]

[chiều cao (m)]2

Trang 37

Kết quả xếp loại tình trạng dinh dưỡng người bệnh theo phân loại BMI củaWHO năm 2000 với các ngưỡng như sau:

2.4.4 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA)

Thu thập số liệu SGA được thực hiện vào ngày trước phẫu thuật, dựatrên thay đổi các dấu hiệu dạ dày/ruột, thay đổi cân nặng gần đây (6 tháng và

2 tuần gần đây), thay đổi khẩu phần , thay đổi vận động hiện tại, các stressliên quan đến nhu cầu dinh dưỡng, khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệuliên quan đến dinh dưỡng để phân loại dinh dưỡng tốt, nguy cơ dinh dưỡngvừa, nặng

Trang 38

Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA [Desky 1987]

2 Giảm cân gần đây

Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua?

Tăng cân

Cân nặng ổn định

Giảm cân

3 Khẩu phần ăn: Thay đổi không thay đổi

Nếu thay đổi, trong vòng: … tuần (hoặc … ngày), và thay đổi sang loại nào:

Chế độ ăn đường miệng dưới mức tối ưu theo tuổi □ Chế độ ăn lỏng, đủ năng

lượng: đường miệng > 6tháng, ăn sonde, nuôi ăn tĩnh mạch

Chế độ ăn lỏng năng lượng thấp Đói

Khó khăn khi ăn hoặc giảm khẩu

phần ăn

Không hoặc cải thiện

1chút nhưng không nặng

Nhiều hoặc nặng

4 Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài >2 tuần)

không có buồn nôn nôn ỉa chảy chán ăn

Có triệu chứng hệ tiêu hóa trên 2

Nhiều hoặc nặng (liệt giường)

6 Nhu cầu chuyển hóa: Chẩn đoán bệnh_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Trang 39

1 Mất lớp mỡ dưới da

Cơ tam đầu hoặc vùng xương sườn

dưới tại điểm giữa vùng nách

Không

Nhẹ đến vừa

Nặng

2 Teo cơ (giảm khối cơ)

Cơ tứ đầu hoặc cơ denta  Không

Tổng số điểm SGA (1 loại dưới đây)

A Không có nguy cơ B Nguy cơ mức độ nhẹ và vừa C Nguy cơ cao

Trang 40

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần bình thường hoặc cải thiện khẩu phần

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 – 10%)

- Khẩu phần có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng

Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B.

Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.

* Tiêu chí đánh giá SGA

2.5 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu được làm sạch, nhập bằng phần mềm Epi data 3.1.Số liệu đượcnhập 2 lần để kiểm soát sai số

Tính toán thống kê trên phần mềm Stata, phiên bản 12.0

Ngày đăng: 14/07/2016, 09:35

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w