Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – đường tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai

Detsky AL nghiên cứu 202 bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hoá ở bệnh viện thực hành Torento cho thấy 10% bị biến chứng liên quan đến dinh dưỡng [6], nghiên cứu của Detsky AS cho thấy tỷ l

Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi, chậm liền sẹo sau phẫu thuật, suy hô hấp [4], [5], [6] Detsky AL nghiên cứu 202 bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hoá ở bệnh viện thực hành Torento cho thấy 10% bị biến chứng liên quan đến dinh dưỡng [6], nghiên cứu của Detsky AS cho thấy tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân SDD nặng là 67% [7] SDD liên quan chặt chẽ với thời gian nằm viện.Thời gian nằm viện càng kéo dài thì tỷ lệ suy dinh dưỡng càng cao [8].

Suy dinh dưỡng làm tăng biến chứng, làm kéo dài thời gian nằm viện

do đó làm tăng chi phí điều trị [9], [10] Năm 1992, The King’s Fund ước tính dinh dưỡng hỗ trợ cho bệnh nhân SDD sẽ tiết kiệm cho dịch vụ sức khoẻ quốc gia

226 triệu bảng Anh mỗi năm [11] Tuy nhiên, SDD trong bệnh viện lại thiếu sự quan tâm của bác sĩ lâm sàng Nghiên cứu của Roubenoff cho biết có khoảng 25-50% bệnh nhân nhập viện vì những bệnh lý cấp tính có biểu hiện của SDD nhưng nhân viên y tế chỉ phát hiện được 12,5% trong số đó [12], [13]

Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy, chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột giàđược phục hồi sau phẫu thuật khoảng 48 giờ [14] Nuôi đường ruột sớm cho thấy có hiệu quả làm ngăn ngừa teo niêm mạc dạ dày - ruột, duy trì hệ vi khuẩn bình thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào dòng máu và nhiễm trùng bắt nguồn từ ruột [15], [16]

- Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật Tuy nhiên các nghiên cứu thấy rằng suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân khoa ngoại Trong các bệnh ngoại khoa, dinh

dưỡng đóng một vai trò rất quan trọng, vì bệnh nhân ngoại khoa phải đủ sức vượt qua được cuộc phẫu thuật do mất máu, dịch thể, stress Để phẫu thuật đạt kết quả tốt, bệnh nhân cần được nuôi dưỡng tốt cả trước và sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: ở những bệnh nhân nuôi dưỡng kém sẽ có tỷ

lệ nhiễm khuẩn tăng, tỷ lệ tử vong cao và gặp nhiều biến chứng hơn so với những bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương (2010) cho thấy, tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân khoa ngoại với BMI <18,5 là 51,3% và theo SGA là 66,4% [17] Cũng theo nghiên cứu của Pham NV (2005) [18], trong số 274 bệnh nhân trải qua phẫu thuật ổ bụng lớn được đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA thì có 35,4% bệnh nhân được xếp vào nhóm suy dinh dưỡng mức độ nhẹ (B) và 42,3% bệnh nhân đã được phân loại như vào mức suy dinh dưỡng nặng (C) Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật lây nhiễm cao ở những bệnh nhân được phân loại là suy dinh dưỡng nặng (C) là (33,6%) cao hơn nhóm bệnh nhân không có nguy cơ suy dinh dưỡng (A)

là 6% và nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ nhẹ (B) là 11%

- Chính những vấn đề cấp thiết đòi hỏi phải có chế độ dinh dưỡng hợp lý cho bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là trên những bệnh nhân phẫu thuật liên quan đến đường tiêu hóa, nhằm hạn chế những biến chứng liên quan đến dinh dưỡng như nhiễm khuẩn, viêm phổi, suy hô hấp, tăng thời gian nằm viện và chi phí y tế Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng

dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – đường tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai' với mục tiêu cụ thể như sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật của bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội.

2 Mô tả các liệu pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Vai trò của dinh dưỡng đối với nuôi dưỡng bệnh nhân phẫu thuật

1.1.1 Vai trò của nuôi dưỡng bệnh nhân trong bệnh viện

Ăn điều trị có tác dụng trực tiếp tới căn nguyên bệnh và căn nguyên sinh bệnh như đối với các bệnh nhiễm khuẩn, ngộ độc thức ăn, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin

Ăn điều trị còn nhằm nâng cao sức đề kháng chung của cơ thể chống lại bệnh tật Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh là sự phát triển của

các quá trình sinh bệnh trong tất cả các bệnh nhiễm khuẩn và phụ thuộc vào phản ứng của cơ thể.

Ăn điều trị cũng ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch, sự rối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan

và hệ cơ quan Trong số các cơ chế điều hòa, đặc biệt phải kể đến sự điều hòa nội tiết và hệ thần kinh [19].

1.1.2 Vai trò của dinh dưỡng đối với hệ miễn dịch

1.1.2.1 Mối quan hệ giữa dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn

Mối quan hệ giữa tình trạng dinh dưỡng của cá thể với các bệnh nhiễm khuẩn được diễn ra theo hai chiều (sơ đồ 1) Thiếu dinh dưỡng làm giảm sức

đề kháng của cơ thể làm cơ thể dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn Ngược lại, các bệnh nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng suy dinh dưỡng sẵn có [20] [21]

1.1.2.2 Ảnh hưởng thiếu dinh dưỡng protein – năng lượng với hệ miễn dịch

Thiếu protein năng lượng hay gặp nhất ở bệnh nhân phẫu thuật Thiếu protein và năng lượng có ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch, đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào, các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [20], [22]

1.1.2.3 Vai trò của một số vitamin đối với hệ miễn dịch

Vitamin A: Còn có tên gọi là "Vitamin chống nhiễm khuẩn" có vai trò

rõ rệt cả với miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào như: tham gia chức năng cảm nhận thị giác, duy trì cấu trúc bình thường của da và niêm mạc, biệt hóa

tế bào

Vitamin C: Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo

(collagen), là chất cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch VTM C giúp tăng cường hấp thu sắt không Hem, tham gia quá trình tạo kháng thể và làm tăng sức đề kháng của cơ thể với bệnh nhiễm trùng

Các Vitamin nhóm B: trong các Vitamin nhóm B, vai trò các folat và

pyridoxin đáng chú ý hơn cả Folat cần cho quá trình tổng hợp ADN và chuyển hóa protein Thiếu folat làm chậm sự tổng hợp các tế bào tham gia vào

Tăng khả năng mắc bệnh Tăng mức độ nặng của bệnh Kéo dài thời gian bị bệnh

Kém ngon miệng

Chất dinh dưỡng hao hụt

H p thu kém ấ

Cân nặng giảm Tăng trưởng kém Giảm miễn dịch

Cơ thể thiếu dinh dưỡng

Sơ đồ 1.1 Mỗi quan hệ giữa dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn

các cơ chế miễn dịch Tương tự như thiếu sắt, miễn dịch dịch thể ít bị ảnh hưởng

hơn miễn dịch qua trung gian tế bào [23] [24]

1.1.2.4 Vai trò của một số khoáng chất đối với hệ miễn dịch.

Sắt: Thiếu máu là một dạng thiếu dinh dưỡng thường hay gặp nhất ở

người Thiếu sắt gây nên tình trạng thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ Tùy mức độ thiếu máu mà bệnh nhân có biểu hiện khác nhau, từ mệt mỏi, hay cáu giận, hay quên, giảm khả năng lao động [19]

Kẽm: Khi thiếu kẽm tuyến ức nhỏ đi, các lympho bào giảm số lượng và

kém hoạt động Thymulin, một hormon của tuyến ức có chứa kẽm Kẽm là coenzym của một số men như ADN và ARN polymerase, cũng như carbonic anhydrase của hồng cầu Thiếu kẽm thường ít đơn thuần mà hay kèm theo

thiếu sắt và các Vitamin [19].

Đồng: Là coenzym của cytochrom oxydase và superoxyd dismuatase

Trẻ thiếu đồng bẩm sinh thường chết do nhiễm khuẩn, nhất là bệnh viêm phổi [19].

Selen: Là thành phần thiết yếu của glutation – peroxydase là men góp

phần giải phóng sự hình thành các gốc tự do Thiếu selen, nhất là khi kèm

theo thiếu Vitamin E làm giảm sản xuất kháng thể [19].

1.2 Nguyên nhân và hậu quả của suy dinh dưỡng trong bệnh viện

1.2.1 Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong bệnh viện

- Suy dinh dưỡng liên quan tới bệnh tật, thiếu khẩu phần ăn uống, nghèo đói và do thiếu hiểu biết Suy dinh dưỡng do bệnh tật xảy ra khi khẩu phần dinh dưỡng không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng, tăng nhu cầu dinh dưỡng và do rối loạn hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể

- Khẩu phần không đủ là nguyên nhân chính dẫn đến suy dinh dưỡng

và tiếntriển của suy dinh dưỡng

Có nhiều yếu tố hạn chế khẩu phần dinh dưỡng có thế được xếp thành 2 nhóm:

- Các yếu tố liên quan tới bệnh tật làm giảm khẩu phần cho dù thực phẩm sẵn có

- Các yếu tố làm giảm khẩu phần khi không sẵn có thực phẩm hoặc chất lượng thực phẩm không đảm bảo [25]

đ

Sơ đồ 1.2 Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong bệnh viện

Giảm khẩu phần khi thiếu thực phẩm, chất lượng thực phẩm tốt, thực phẩm không sẵn có:

-Hệ thống cung cấp thức ăn trong bệnh viện kém

- Thất bại trong hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp

- Bữa ăn không đảm bảo chất lượng không ngon miệng

- Thức ăn không phù hợp với văn hóa, tôn giáo bệnh nhân.

- Môi trường ăn uống không phù hợp, không có giao tiếp xã hội trong môi trường ăn uống

- Khó khăn trong mua, chuẩn bị nấu nướng thực phẩm

- Khó đưa thức ăn vào đường

miệng (yếu cơ, rung cơ,phẫu

thuật )

- Khó nhai (thiếu răng), kém

về vị giác (thay đổi vị giác

khi hóa trị liệu) khó nuốt (thắt

dưỡng:

-Bệnh tật/điều trị liên

quan tới tăng nhu cầu

năng lượng cơ bản và nhu

cầu các chất dinh dưỡng

-Không quan tâm tới dinh dưỡng và những số liệu dinh dưỡng

- Không có thông tin đầy đủ cho cán bộ tiết chế dinh dưỡng

- Thiếu hiểu biết, thiếu tập huấn cho bác sỹ, y tá về dinh dưỡng

- Thiếu các nguồn lực hoặc không có hoạt động dinh dưỡng trong bệnh viện

Suy dinh dưỡng

1.2.2 Hậu quả của suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng có nhiều ảnh hưởng rất đa dạng, tác động tới mỗi cơ quan và chức phận của cơ thể, suy dinh dưỡng đem lại nhiều hậu quả đối với cấu trúc và chức năng của cơ thể, sức khỏe thể lực và tinh thần, khả năng hồi phục, kết quả sau chấn thương, sau phẫu thuật và sau khi khỏi bệnh

Suy dinh dưỡng dẫn tới giảm cân nặng do mất khối mỡ và khối nạc của cơ quan và tổ chức mô

Suy dinh dưỡng dẫn tới những tổn thương về chức phận, sức khỏe thể lực và tâm lý:

+ Suy giảm hệ thống miễn dịch dẫn tới dễ mắc các bệnh nhiễm trùng+ Chậm lành vết thương và tăng nguy cơ loét các điểm tỳ đè của cơ thểMất và yếu cơ

+ Chức năng hô hấp: cơ hô hấp yếu đi làm bệnh nhân khó ho và khạc

do vậy làm tăng nguy cơ các nhiễm trùng ở lồng ngực Yếu cơ hô hấp cũng làm khó khăn cho việc ngừng thông khí nhân tạo cho bệnh nhân

+ Chức năng tim mạch: Cơ tim yếu làm giảm khối lượng tuần hoàn

và nguy cơ trụy tim mạch

+ Chức năng vận động: giảm khối cơ dẫn đến giảm vận động, tăng nguy cơ huyết khối, tăng nguy cơ loét do tỳ đè

Thay đổi cấu trúc và suy giảm chức năng đường tiêu hóa dẫn đến rối loạn tiêu hóa và hấp thu

Sự lãnh đạm, thờ ơ, buồn chán làm suy sụp tinh thần và giảm khả năng hồi phục [25]

1.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân.

1.3.1 Khái niệm:

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là xác định chi tiết , đặc hiệu

và toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh Đánh giá TTDD là cơ sở cho

hoạt động tiết chế dinh dưỡng Quá trình đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho BN và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh.

- Đánh giá TTDD bệnh nhân giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh tật cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng bệnh nhân, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sỹ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng dinh dưỡng, giúp gợi ý

để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời hơn là khi bệnh nhân rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can

thiệp [25].

1.3.2 Các phương pháp đánh giá TTDD của bệnh nhân

1.3.2.1 Đánh giá TTDD của BN phẫu thuật thông qua các số đo nhân trắc.

- Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích xác định/đo lường các biến đổi

về kích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng Số đo nhân trắc được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, để theo dõi thay đổi về tình trạng dinh dưỡng và tình trạng mất khối cơ

- Trong thực hành lâm sàng, các số đo thường dùng là: trọng lượng cơ thể (bao gồm cả tỷ lệ thay đổi trọng lượng), chiều cao (liên quan tới trọng lượng cơ thể dùng để xác định khối mỡ), khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp

mỡ dưới da), khối cơ (vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước [26]

1.3.2.1.1 Trọng lượng cơ thể

Số đo trọng lượng đơn thuần không được sử dụng đặc hiệu để xác định tình trạng dinh dưỡng mà thường kết hợp với các số đo khác như chiều cao

Xác định trọng lượng cơ thể thường xuyên có tác dụng quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượng theo thời gian và để tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân

Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể

Thay đổi(%)= Trọng lượng trước đây (kg) – Trọng lượng hiện tại (kg) x 100

Trọng lượng trước đây Công thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm

đi hơn là là tỷ lệ tặng lên, bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng để xác định nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân Khi sử dụng ”tỷ lệ giảm cân

” như là một thông số để can thiệp dinh dưỡng khi: bệnh nhân sut cân không mong muốn > 10% trong vòng 3 đến 6 tháng hoặc bệnh nhân có BMI < 18,5

và có sụt cân không mong muốn > 5% trong 3 đến 6 tháng [26]

+ Đo chiều cao khi nằm cũng rất chính xác nhưng thường dài hơn chiều cao đứng 2%

+ Ước đoán chiều cao của bệnh nhân bởi người nhà hoặc người chăm sóc với sai số là 1%

+ Một số đo khác có thể giúp ước tính được chiều cao như chiều dài xương cẳng tay, xương cẳng chân [26].

1.3.2.1.3 Chiều dài cẳng tay:

Là phương pháp dễ dàng và nhanh nhất với bệnh nhân nặng Tính hợp thức khi đo cẳng tay trái

1.3.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thông qua đo khối mỡ.

1.3.2.2.1 Vòng eo: là chỉ số dự báo chính xác về khối mỡ bụng khi nó dùng

một mình hoặc kết hợp với chỉ số BMI Béo bụng là chỉ số sự báo nguy cơ cho những người có BMI trong ngưỡng vượt quá giới hạn bình thường Đối với người già, người châu Á vòng eo là chỉ số tốt hơn BMI [26]

1.3.2.2.2 Chỉ số BMI (WHO,1995).

Trong phương pháp nhân trắc, chỉ số thường được sử dụng là chỉ số

khối cơ thể (BMI) = cân nặng(kg)/chiều cao(m)2

Tổ chức Y tế Thế giới khuyên dùng BMI để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thành (WHO,1995) [27]

Thuận lợi của phương pháp này là:

+ Các bước tiến hành đơn giản, an toàn

+ Các phương tiện không quá đắt, thuận tiện cho việc di chuyển

+ Thu được những thông tin về tình trạng dinh dưỡng một cách tin cậy

- Có thể dùng để đánh giá thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian

- Có thể được dùng như một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng

- Hạn chế của phương pháp: không thể dùng để phát hiện các trường hợp

có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu Những yếu tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu

Bảng 1.1 Tình trạng dinh dưỡng (BMI) ở người trưởng thành theo WHO 1995

BMI

- Trung bình nếp gấp da cơ tam đầu

Nếu số đo được ở dưới mức 60% coi là giảm dự trữ Lipid [26], [28]

1.3.2.3.2 Dự trữ protein cơ vân

Thường được đánh giá thông qua cơ cánh tay:

Khối cơ cánh tay = Chu vi VCT (cm) – (3,14 x BDNGD cơ tam đầu)

Số đo được < 60% coi là có sự giảm sút khối cơ [26], [28]

1.3.2.3.3 Dự trữ Protein nội tại

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa bằng phương pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin huyết thanh, creatinin huyết thanh, ni tơ Ure trong máu, transferrin Nồng độ albumin thấp kèm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng Protein năng lượng khác, được quan sát thấy ở nhiều bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa trên thế giới [8]

Đánh giá Protein nội tại thông qua các chỉ số sinh hóa (theo Seltzer và CS)

Tuy nhiên, nồng độ Albumin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi một số yếu

tố khác ngoài yếu tố dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng; albumin bị mất trong một số trường hợp bệnh lý khác [6], [29]

1.3.2.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thông qua phương pháp điều tra khẩu phần:

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ, điều tra tần suất tiêu thụ lương thực, thực phẩm Đây là một phương pháp sử

dụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên Thông qua việc thu thập, phân tích số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học Việt Nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tính trạng sức khỏe [22] [26] [30].

1.3.2.5 Đánh giá TTDD bệnh nhân thông qua các công cụ sàng lọc.

1.3.2.5.1 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment – SGA)

- Phương pháp SGA là một công cụ để sàng lọc suy dinh dưỡng đối với bệnh nhân nằm viện, không cần phân tích chính xác thành phần cơ thể Đây là phương pháp phân loại chủ quan bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày- ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng SGA lần đầu tiên được Detsky, trường đại học Toronto, Canada, mô tả năm 1982 Từ đó nó được phát triển và sử dụng rộng rãi trong các quần thể bệnh nhân khác nhau Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra SGA hiện nay là công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người lớn

trong nhiều loại bệnh nhân khác nhau như trong phẫu thuật [29] , bệnh thận [31] [32], ung thư [33], bệnh xơ gan [34], bệnh nhân nặng [35] SGA xác định

suy dinh dưỡng tốt hơn và độ nhậy cao khi so sánh với nhiều chỉ số như

protein nội tạng, số đo nhân trắc và thành phần cơ thể [36][37].

`- Các nghiên cứu cho rằng SGA là một kĩ thuật lâm sàng đơn giản, không

tốn kém, phương pháp đáng tin cậy nhất và hiệu quả để đánh giá tình trạng

dinh dưỡng và suy dinh dưỡng, ngoài ra nó còn tiên đoán các biến chứng và

tử vong liên quan đến dinh dưỡng [6] [38] [39] Có thể hướng dẫn SGA một

cách dễ dàng cho các cán bộ lâm sàng [40] [41] [42].

- Ưu điểm của phương pháp là có thể đánh giá nhiều số liệu khách quan

từ giai đoạn bệnh, đến thay đổi về cân nặng, những biểu hiện của tình trạng dinh dưỡng kém, những đánh giá về lâm sàng của thầy thuốc

- Phương pháp đánh giá bằng SGA được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng khoảng 48 giờ SGA là công cụ đánh giá ”nhẹ nhàng”, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu SGA được sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh viện, nhiều loại hình chăm sóc y tế

Theo Detsky AS (1987) [6] SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ

các khía cạnh chủ quan và khách quan SGA có 2 phần đánh giá

Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (Thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng)

Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện Hiệu quả của ưu điểm này là biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạng dinh dưỡng (phụ lục số III)

* Cách tính điểm

- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số

- Điểm nguy cơ dinh dưỡng không thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ

- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm ”A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm ”B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 – 10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm ”C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng

* Mức đánh giá SGA

- Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng

- Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ đến trung bình

- Mức C: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng

Chú ý:

Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B.

Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.

1.3.2.4.2 Phương pháp đánh giá MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Phương pháp đánh giá MUST là công cụ sàng lọc dinh dưỡng gồm có 5 bước được sử dụng cho người trưởng thành, gồm những người bị suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ bị suy dinh dưỡng, hoặc béo phì MUST là công cụ

”dựa trên bằng chứng” để xác định đối tượng người trưởng thành có nguy cơ suy dinh dưỡng, nguy cơ béo phì, gồm các hướng dẫn quản lý có thể được sử dụng để triển khai kế hoạch chăm sóc y tế MUST là công cụ thỏa mãn mọi đặc điểm cần thiết của một công cụ sàng lọc MUST được ”nhóm tư vấn về suy dinh dưỡng” và các chuyên gia của Hội dinh dưỡng đường tĩnh mạch và đường ống thông của Anh xây dựng MUST xác định tình trạng thiếu protein – năng lượng mãn tính (BMI), tình trạng thay đổi (giảm cân không mong muốn) và hiện trạng của bệnh tật có tính cấp tính dẫn đến không có khẩu phần

ăn > 5 ngày

MUST được xây dựng để sử dụng cho tất cả các đối tượng trưởng thành, bệnh nhân nội, ngoại trú, đa khoa, cộng đồng MUST là công cụ cấu thành bởi 5 bước để xác định SDD, nguy cơ SDD của người trưởng thành và

bao gồm hướng dẫn xử trí dinh dưỡng [25].

Bước 1: Cân cân nặng và đo chiều cao để tính toán BMI Nếu không thể cân đo trực tiếp dùng các phương pháp thay thế như:

+ Sử dụng số liệu ghi chép trước đây

+ Nếu đối tượng không thể biết chiều cao, sử dụng phương pháp thay thế như đo chiều dài cẳng tay

+ Nếu cân nặng và chiều cao không thể có, thay thế bằng đo vòng cánh tay (MUAC) để ước tính BMI Nếu MUAC < 23,5 cm, BMI < 20, nếu MUAC > 32cm, BMI > 30

Bước 2: Ghi nhận tỷ lệ giảm cân không mong muốn và cho điểm mức

độ giảm cân, nếu không thể tính toán được mức độ giảm cân thì:

Áp dụng cách tự khai mức giảm cân (tin cậy và hiện thực)

Bước 3: Tính điểm cho các bệnh cấp tính

Bước 4: Cộng điểm cho các bước 1, 2 và 3 để xác định nguy cơ chung của SDD

Bước 5: Sử dụng thông tin về hướng dẫn quản lý đối tượng và điều kiện cụ thể để xây dựng kế hoạch chăm sóc thích hợp

Với BMI: Ghi nhận/đánh giá trên lâm sàng khi đối tượng rất gầy, bình thường, thừa cân béo phì

1.3.4.2.3 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA)

Được xây dựng nhằm đánh giá nhanh và hiệu quả để sàng lọc dinh dưỡng ở người già Áp dụng cho bệnh nhân 65 tuổi, tương tự như phương pháp SGA tính điểm để xác định bệnh nhân nguy cơ suy dinh dưỡng [25]

Các loại nguy cơ Các nguy cơ

Không ăn uống đường miệng hơn 3 ngàyKhông thể ăn hoặc không muốn ăn

Tăng hoặc giảm hoạt động hàng ngàyTiêu chảy hoặc táo bón

Kiêng cữ khắt kheChế độ ăn hạn chếCác yếu tố xã hội

và tâm lý

Học vấn thấpYếu tố văn hóa và tôn giáoYếu tố tình cảm, chán nảnThiếu ăn

Nghiện ngậpThu nhập thấpThiếu hoặc không có khả năng giao tiếp về nhu cầu

Thừa cân, béo phìBệnh tim mạch hoặc tiết niệu mãn tính có biến chứngBệnh đái tháo đường và các biến chứng

Vết loét do tỳ đè, tổn thương daUng thư và tác dụng phụ của điều trịRối loạn đường tiêu hóa

Tăng dị hóa, tăng chuyển hóaGiảm khả năng vận độngBệnh loãng xương

Tổn thương thần kinhTổn thương thị giácProtein huyết thanh (Albumin, Transfein )

Mỡ máu

Hemoglobin, hematocriteUre trong máu,creatinin, điện giảiĐường máu lúc đói

Sử dụng/điều trị

bằng thuốc

Sử dụng/điều trị lâu dài

Sử dụng/điều trị đồng thời bằng nhiều loại thuốcTác động qua lại của thuốc với thức ăn, tác dụng phụ của thuốc

1.4 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật nói chung [23] [43].

1.4.1 Nhu cầu DD cho BNPT đường tiêu hóa giai đoạn khởi động ruột

1 Nhu cầu các chất dinh dưỡng

- Năng lượng: 35 – 40Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

- Protid: 1 – 1,2g/kg cân nặng hiện tại

- Lipid: 15 – 20% tổng năng lượng

2 Đường nuôi

a Nuôi qua đường ruột:

- Năng lượng: 300 – 500 Kcal/ngày

- Protid: < 10 g/ngày

- Lipid: < 5g/ngày

- Số bữa ăn: 6 – 8 bữa/ngày

- Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả chín)

b Nuôi qua đường tĩnh mạch

Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất

dinh dưỡng nuôi qua đường ruột

E (Kcal): 300 – 500

P (g): < 10

L (g): < 5

G (g): 50 – 100

1.4.2 Nhu cầu DD cho BNPT đường tiêu hóa, giai đoạn chuyển tiếp

1 Nhu cầu các chất dinh dưỡng

- Năng lượng: 35 – 40Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

- Protid: 1 – 1,2g/kg cân nặng hiện tại

- Lipid: 15 – 20% tổng năng lượng

a Nuôi qua đường ruột:

- Năng lượng: 700 – 1000 Kcal/ngày

- Protid: < 25 g/ngày

- Lipid: < 15g/ngày

- Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chin, sữa đã thủy phân protein và Lipid chuỗi trung bình Trong các trường hợp đặc biệt, tùy theo độ cắt giảm thể tích hấp thu mà lựa chọn các thực phẩm công thức có chứa các chuỗi peptid, hoặc ở các dạng acid amin và Lipid ở dạng chuỗi trung bình

- Ăn mềm (cháo, súp, sữa, nước quả)

- Số bữa ăn: 6 – 8 bữa/ngày

b Nuôi qua đường tĩnh mạch

Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất dinh dưỡng nuôi qua đường ruột

1.4.3 Nhu cầu DD cho BNPT đường tiêu hóa, giai đoạn chuyển tiếp 2

1.Nhu cầu các chất dinh dưỡng

- Năng lượng: 35 – 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

– Protid: 1 – 1,2g/kg cân nặng hiện tại Trong đó: Nuôi

qua đường ruột 30 – 45g, phần còn lại nuôi qua đường

tĩnh mạch

- Lipid: 15 – 20% tổng năng lượng, nuôi qua đường

ruột < 20g, phần còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch

2 Đường nuôi

a Nuôi qua đường ruột

- Năng lượng: 1200 – 1300 Kcal/ngày

- Protid: 30 – 45g/ngày

- Lipid < 20 g/ngày

- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

b Nuôi qua đường tĩnh mạch

Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất

dinh dưỡng nuôi qua đường ruột

E (Kcal): 1200 – 1300

P (g): < 30 - 45

L (g): < 20

G (g): 250 – 330

1.4.4 Nhu cầu DD cho BNPT đường tiêu hóa, giai đoạn hồi phục

- Năng lượng: 1800 – 1900Kcal/ngày

- Protid: 12 – 14% tổng năng lượng

– Protid: 15 – 25% tổng năng lượng Acid béo chưa

no một nối đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và

acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số Lipid

- Số bữa ăn: 4 – 6 bữa/ngày

E (Kcal): 1800 – 1900

P (g): < 55 - 65

L (g): < 40 - 50

G (g): 275 – 325Natri (mg): < 2400Nước (l): 2 – 2,5

1.5 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật

1.5.1 Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật đường bằng đường miệng.

- Đa số bệnh nhân trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt có thể

đạt được nhờ ăn uống qua đường miệng bằng các thực phẩm thông thường để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau Về năng lượng có thể giảm bớt

so với bình thường vì hoạt động thể lực ít đi nhưng nhu cầu về protein và VTM không thay đổi hoặc thậm chí cần tăng do vậy các chế độ ăn trong bệnh viện cần đáp ứng các yêu cầu đó

- Một số bệnh nhân do mệt nhọc, do vị trí tổn thương nên gặp khó khăn trong nhai nuốt cần tán nhuyễn thức ăn, xay nát, thức ăn sệt hoặc lỏng hoặc các loại bột sữa

- Một số người bệnh cần được bổ sung thức ăn, thức uống có năng lượng cao, giàu các chất dinh dưỡng phụ thêm vào các bữa ăn để đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu

- Bệnh nhân cần hạn chế lượng nước như bệnh tim, thận cần các thức

ăn có mức năng lượng cao (lượng Kcal/g thức ăn) để số lượng thức ăn (lượng nước) thấp mà vẫn cung cấp đủ nhu cầu Những bệnh nhân có nhu cầu protein trên 70g/ngày cần được bổ sung thêm bằng các thức ăn có đạm cao Các dung dịch Polycose, dextrimaltose bổ sung vào chế độ ăn cần hạn chế protein và các chất điện giải nhưng cần đủ năng lượng để tránh thoái biến protein nội sinh như bệnh nhân suy thận Các chất dinh dưỡng bổ sung thêm có thể cho

vào thức ăn thông thường hoặc uống vào các bữa riêng [19].

1.5.2 Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật bằng đường ống thông

- Nuôi ăn qua ống thông là cách nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho ăn qua đường miệng khi lượng thức ăn, ăn vào của bệnh nhân quá thấp

Đây là phương pháp được ưu tiên chọn lựa khi không đạt được dinh dưỡng qua đường miệng là đường tiêu hóa vẫn còn hoạt động.

- Bốn phương pháp nuôi qua ống thông là: Mũi – dạ dày, mũi – tá tràng, mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng Trong đó 2 phương pháp đầu thường dùng trong nuôi ngắn hạn và hai phương pháp sau thường dùng để nuôi dài hạn (> 3 tuần)

- Nuôi ăn qua ống thông đòi hỏi phải lựa chọn thức ăn phù hợp nhất

và tính toán nhu cầu nước và các chất dinh dưỡng cần thiết Chất xơ trong thức ăn nuôi qua ống thông làm tăng sự chấp nhận của đường tiêu hóa Dù lượng nước trong một số trường hợp hạn chế thì nhu cầu VTM và khoáng chất vẫn phải được cung cáp đầy đủ

- Lựa chọn công thức nuôi ăn qua ống thông

- Đường nuôi qua ống thông

Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý của đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua ống thông, kỹ thuật phù hợp Ống thông mũi – dạ dày thường dùng với bệnh nhân có tình trạng tương đối ổn định, nuôi ngắn ngày không có các biến chứng như nôn, trào ngược Nuôi qua ống thông mũi – ruột non chỉ định trên những bệnh nhân đường tiêu hóa còn hoạt động nhưng không được nuôi qua dạ dày Mở thông thực quản có chỉ định nếu không đặt qua đường mũi Nuôi qua mở ống thông

dạ dày được thực hiện khi thực quản bị tổn thương trong khi dạ dày bình thường hoặc có trào ngược thực quản mà không có rối loạn nhu động dạ dày,

tá tràng, hoặc khi cần nuôi ống thông dài ngày trên 3 tuần

- Phương pháp nuôi ăn

Ba phương pháp nuôi ăn chính: nhỏ giọt liên tục, nhỏ thức ăn từng lúc và bơm thức ăn Nhỏ giọt liên tục áp dụng đối với trẻ sơ sinh, khi mới bắt đầu tiến hành nuôi qua ống thông, khi bệnh quá nặng Nhỏ thức ăn từng lúc

từ 5 – 8 lần/ngày tương tự các bữa ăn thông thường, phương pháp này đưa thức ăn bằng trọng lực Dùng bơm tiêm bơm có bất lợi nếu thức ăn vào nhanh

gây trào ngược nên mỗi lần bơm không dưới 15 – 20 phút [19].

1.5.3 Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật bằng tĩnh mạch.

- Là phương pháp điều trị thiết yếu đối với các bệnh nhân nặng trong phòng cấp cứu Tuy nhiên nuôi ăn hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là một vấn

đề phức tạp về kỹ thuật, một phương pháp nuôi ăn không sinh lý, tốn kém và

có nhiều biến chứng Các dưỡng chấp qua đường tĩnh mạch có thể làm thay đổi các đáp ứng sinh lý bình thường Khi nuôi ăn qua tĩnh mạch, các chất dinh dưỡng không qua hàng rào bảo vệ của thành ruột làm tăng nguy cơ gây độc hại cho cơ thể nên không an toàn bằng đường tiêu hóa Các tai biến cần quan tâm như: nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch Các chất dinh dưỡng được đưa vào trực tiếp tĩnh mạch có nguy cơ gây các rối loạn chuyển hóa Mặt khác

do không có các chất dinh dưỡng kích thích nên dẫn đến teo các nhung mao đường ruột, tăng khả năng xâm nhập của vi khuẩn vào tế bào thành ruột và dễ

bị thiếu glutamin

- Tuy nhiên trường hợp không thể cung cấp đủ các chất dinh dưỡng qua đường miệng và đường ống thông thì cần tiến hành nuôi qua đường tĩnh mạch bổ sung hoặc thay thế hoàn toàn

- Hiện nay người ta áp dụng cả hai phương pháp nuôi qua tĩnh mạch trung tâm và tĩnh mạch ngoại vi Nuôi qua tĩnh mạch ngoại vi dễ thực hiện, ít biến chứng hơn nhưng phải thay đổi nơi tiêm nhiều lần do vậy thường áp dụng khi nuôi ăn ngắn ngày hoặc chỉ nuôi hỗ trợ Nuôi qua tĩnh mạch trung tâm thường được tiến hành khi cần kéo dài trên 1 – 2 tuần và có thể cung cấp nhiều năng lượng hơn nhưng kỹ thuật phức tạp và có nhiều biến chứng hơn Các chế

độ nuôi qua đường tĩnh mạch cũng cần cân đối đủ các nhóm chất dinh dưỡng: acid amin, chất béo, đường glucose, VTM, khoáng chất và nước [19]

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật.

1.6.1 Trên thế giới

- Theo nghiên cứu của trường Đại học Minnesoltra (Mỹ): có tới 25 – 50% bệnh nhân nhập viện bị suy dinh dưỡng, 25 – 30 % bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trong thời gian nằm viện, 69 % bệnh nhân nội trú có sự giảm sút

về dinh dưỡng, nhìn chung suy dinh dưỡng dẫn tới 25% biến chứng, 5% tử vong và kéo dài thời gian điều trị, suy dinh dưỡng dẫn tới giảm khối lượng và chức năng của tất cả các cơ quan: tim, phổi, tế bào máu, thận, hệ miễn dịch [44] [45] [46]

- Nghiên cứu của Pirlich tại Đức cho thấy 22% bệnh nhân nằm viện bị SDD [81], tỉ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Argentina là 47% trong đó SDD nặng chiếm 12% [2], tỉ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Brazil là 56,5% trong đó SDD nặng là 17,4%, SDD trung bình là 39,1% [3] [47]

- SDD gặp ở tất cả các nhóm bệnh, dao động từ 20-70% ở nhóm bệnh phổi mạn tính [48], [49], [50] [51], từ 10-25% ở nhóm suy tim mạn [52], [53] [54] [55], 8-16% ở bệnh nhân đột quỵ, 30-76% ở bệnh nhân suy thận mạn [56], [57], [58] [59]

chậm liền sẹo sau phẫu thuật, suy hô hấp Detsky nghiên cứu 202 bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hoá ở bệnh viện thực hành Torento cho thấy 10% bị biến chứng liên quan đến dinh dưỡng [6], nghiên cứu của Detsky cho thấy tỷ

lệ biến chứng ở bệnh nhân SDD nặng là 67% [6] SDD liên quan chặt chẽ với

thời gian nằm viện Thời gian nằm viện càng kéo dài thì tỷ lệ suy dinh dưỡng càng cao [8]

1.6.2 Tại Việt Nam

bệnh nhân phẫu thuật Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ rõ suy dinh dưỡng là tình

trạng phổ biến ở bệnh nhân ngoại khoa Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương (2010) cho thấy, tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân khoa ngoại với BMI <18,5 kg/2 là 51,3% và theo SGA là 66,4% [7].

- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hà tỷ lệ suy dinh dưỡng

ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ theo chỉ số BMI tại bệnh viện Thanh Nhàn năm

2005 là 38,7% (BMI<18,5%) mức rất cao so với quần thể không bị bệnh người Việt Nam [60]

- Pham NV (2005) [18], trong số 274 bệnh nhân trải qua phẫu thuật ổ bụng lớn được đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA thì có 35,4% bệnh nhân được xếp vào nhóm suy dinh dưỡng mức độ nhẹ (B) và 42,3% bệnh nhân đã được phân loại như vào mức suy dinh dưỡng nặng (C) Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật lây nhiễm cao ở những bệnh nhân được phân loại là suy dinh dưỡng nặng (C) là (33,6%) cao hơn nhóm bệnh nhân không có nguy cơ suy dinh dưỡng (A)

là 6% và nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ nhẹ (B) là 11%

- Theo Chu Mạnh Khoa và cộng sự, nuôi dưỡng sớm đường ruột cho bệnh nhân bỏng có sự phục hồi nhanh về các chỉ tiêu dinh dưỡng, liền vết thương, điều hòa hoormon chuyển hóa, nồng độ cortison giảm từ 599,70nmol/l xuống 437 nmol/l, nồng độ insulin máu tăng từ 12,07Ul/ml lên 30,34Ul/ml [61]

- Theo nghiên cứu của Trần Thị Phúc Nguyệt và cộng sự, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tại một số bệnh viện Hà Nội được nuôi dưỡng bằng đường miệng chiếm 17%, ống thông 19% và đường tĩnh mạch là 12%, cách nuôi dưỡng phối hợp chiếm tỷ lệ 83% Thức ăn nuôi dưỡng bằng ống thông được sử dụng nhiều nhất là sữa, các thực phẩm khác (thịt trứng, rau) tương đương nhau (26 – 29%) [62]

- Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh, Trần Thị Phúc Nguyệt về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mãn tính có lọc máu chu kỳ bằng chỉ số BMI, SGA và Albumin huyết thanh tại khoa Thận Nhân Tạo bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn (BMI < 18,5) là

37,3% Theo chỉ số SGA: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng (C) là 18%, nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ (B) là 44% [64].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa có chuẩn bị

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân từ ≥ 19 tuổi đến 80 tuổi

- Nhập viện phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa có chuẩn bị

- Phương thức mổ: Phẫu thuật có chuẩn bị

- Phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa bao gồm: Dạ dày, Ruột non, Đại tràng Gan - Tụy - Mật

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa cấp cứu

- Bệnh nhân phẫu thuật cần thở máy

- Bệnh nhân không thể thu thập được các thông tin, không muốn tham gia

- Các loại phẫu thuật khác

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian:

Từ ngày 01 tháng 12 năm 2012 đến 30 tháng 06 năm 2013

- Địa điểm:

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại của Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Z = 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α = 0,05,

độ tin cậy của ước lượng là 95%

d = 0,09 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu

p = 0,663 là tỷ lệ suy dinh dưỡng trước phẫu thuật của bệnh nhân khoa ngoại với phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) theo một nghiên cứu trước đó [17]

Thay vào công thức ta có:

2.5 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá:

2.5.1 Phỏng vấn và ghi chép các thông tin chung:

Ghi lại từ bệnh án kết hợp hỏi bệnh nhân, bao gồm:

- Tuổi.

- Giới

- Chẩn đoán vào viện

- Ngày vào viện

- Ngày ra viện

- Phương pháp phẫu thuật

2.5.2 Các số đo nhân trắc.

Các đối tượng được đánh giá tình trạng dinh dưỡng vào ngày nhập viện

để phẫu thuật bao gồm các số đo nhân trắc (cân nặng, chiều cao, chu vi vòng cánh tay)

Cân trọng lượng cơ thể:

- Sử dụng thước đo gỗ Thước được đặt trên một mặt phẳng và áp sát vào tường Bệnh nhân bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữa trục của thước, hai tay buông thõng tự nhiên.

- Kiểm tra các điểm chạm (chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân) của

cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng của thước Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu và vuông góc với thước Đọc và ghi lại kết quả

-Với đơn vị là cm và một số lẻ Ví dụ 145,5 cm…[13]

- Với trường hợp không đo được có thể ước đoán chiều cao bệnh nhân bởi người nhà với sai số 1% hoặc đo chiều dài xương đùi hoặc cẳng tay [26]

+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân: Dựa vào chỉ số khối cơ thể

BMI (Body Mass Index) và phân loại của tổ chức Y tế khuyên dùng (WHO 1995)

- BMI = cân nặng/(chiều cao)2

- Kết quả xếp loại tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo phân loại BMI của WHO năm 1995 với các ngưỡng như sau [12]

+ Đo chu vi vòng cánh tay

- Đo cánh tay không thuận của bệnh nhân, tư thế bỏ thõng tự nhiên

- Dùng thước mềm không chun giãn với độ chính xác 0,1 cm

- Vòng đo đi qua điểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng xương vai đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay.

- Xác định điểm giữa cánh tay, trước hết cần xác định mỏm cùng vai, sau đó gập khuỷu vuông góc, xác định mỏm trên lồi cầu xương cánh tay

- Đặt vị trí số 0 của thước đo vào mỏm cùng vai, kéo thẳng thước đo đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay, đánh dấu điểm giữa cánh tay

- Duỗi thẳng cánh tay bệnh nhân, vòng thước đo quanh điểm giữa cánh tay, mặt số của thước hướng lên trên, áp sát thước đo vào cánh tay của đối tượng, đảm bảo sao cho thước đo có độ căng vừa phải

- Đọc kết quả chính xác đến 0,1cm

Suy dinh dưỡng cấp tính: vòng cánh tay < 23cm đối với nam giới và

<22 cm đối với nữ giới [26]

2.5.3 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA):

Thu thập số liệu SGA được thực hiện vào ngày trước phẫu thuật, dựa trên thay đổi các dấu hiệu dạ dày/ruột, thay đổi cân nặng gần đây (6 tháng và

2 tuần gần đây), thay đổi khẩu phần ăn, thay đổi vận động hiện tại, các stress liên quan đến nhu cầu dinh dưỡng, khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu liên quan đến dinh dưỡng để phân loại dinh dưỡng tốt, nguy cơ dinh dưỡng vừa, nặng [7]

Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA [Desky 1987].

2 Giảm cân gần đây

Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua?

• Tăng cân

• Cân nặng ổn định

• Giảm cân

3 Khẩu phần ăn: Thay đổi: không thay đổi

Nếu thay đổi, trong vòng: tuần (hoặc -ngày), và thay đổi sang loại nào:

Chế độ ăn đường miệng dưới mức tối ưu theo tuổi Chế độ ăn lỏng, đủ năng lượng: đường

miệng >6 tháng, ăn sonde, nuôi ăn tĩnh mạch

chế độ ăn lỏng năng lượng thấp đói

Khó khăn khi ăn hoặc giảm khẩu phần ăn • Không hoặc cải thiện

• 1chút nhưng không nặng

• Nhiều hoặc nặng

4 Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài >2 tuần)

không có buồn nôn nôn ỉa chảy chán ăn

Có triệu chứng hệ tiêu hóa trên 2 tuần • Không

• 1 chút nhưng không nặng

• Nhiều hoặc nặng

5 Giảm chức năng do dinh dưỡng kém chẩn đoán khác

Giới hạn/giảm hoạt động bình thường • Không

• 1chút nhưng không nặng

• Nhiều hoặc nặng (liệt giường)

6 Nhu cầu chuyển hóa: Chẩn đoán

Cơ tam đầu hoặc vùng xương sườn dưới

tại điểm giữa vùng nách • Không

• Nhẹ đến vừa

• Nặng

2 Teo cơ (giảm khối cơ)

Cơ tứ đầu hoặc cơ denta • Không

*Tiêu chí đánh giá SGA

2.5.4 Hỏi ghi khẩu phần ăn 24 giờ:

- Thu thập khẩu phần ăn của bệnh nhân sau phẫu thuật qua đường miệng và đường ống thông.

Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm mà bệnh nhân ăn trong một ngày bao gồm cả đường miệng và đường ống thông, bằng cách sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua [26] Thu thập số liệu khẩu phần từ ngày bệnh nhân được phẫu thuật đến ngày thứ 8 sau phẫu thuật Vào số liệu khẩu phần và tính toán giá trị dinh dưỡng của khẩu phần theo phần mềm do Viện Dinh dưỡng xây dựng dựa trên các số liệu thành phần dinh dưỡng các thực phẩm Việt Nam [Bộ Y tế 2007] (phụ lục số III)

- Thu thập khẩu phần ăn của bệnh nhân phẫu thuật qua nuôi dưỡng đường tĩnh mạch:

Ghi chép từ bệnh án tất cả các dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch được bác sĩ chỉ định và sử dụng cho người bệnh từ khi phẫu thuật đến khi ra viện bao gồm:

- Tên dung dịch

- Thành phần và nồng độ các chất dinh dưỡng

- Số lượng dung dịch được truyền trong ngày

- Thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (thời gian bắt đầu nuôi sau

mổ, số ngày nuôi, thời gian nuôi tĩnh mạch lại )

Vào số liệu khẩu phần và tính toán giá trị dinh dưỡng của các loại dịch truyền theo phần mềm do Viện Dinh dưỡng xây dựng dựa trên các số liệu thu thập từ ngày đầu phẫu thuật đến ngày thứ tám sau phẫu thuật (phụ lục số II).

+ Khám các dấu hiệu lâm sàng sau phẫu thuật:

Các dấu hiệu lâm sàng được thu thập từ ngày mổ đến khi bệnh nhân

xuất viện Điều tra viên hỏi, khám và đối chiếu phần khám của bác sĩ phẫu

thuật, người phụ trách điều trị bệnh nhân đã ghi vào bệnh án, bao gồm: các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến dung nạp thức ăn (chướng bụng, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, tồn dư dạ dày…), các biến chứng liên quan đến phẫu thuật (tắc ruột, bục vết mổ, chảy máu…), các nhiễm trùng khác (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, nhiễm trùng máu….), tình trạng bệnh nặng cần chuyển cấp cứu, mổ lại Thu thập số liệu theo phiếu điều tra

+ Một số định nghĩa:

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch là nuôi dưỡng sử dụng loại dung dịch

mà trong thành phần có các acid amin, lipid kết hợp hoặc không kết hợp với glucose

- Nhiễm trùng vết mổ: bất cứ vết mổ có màu đỏ sau mổ 48 giờ hoặc có mủ

- Nhiễm trùng hô hấp: X quang phổi khôn bìn thường, với nhiệt độ cơ thể >380C và leucocyte >12 x 109/L

- Nhiễm trùng tiết niệu: >107 vi khuẩn/ml nước tiểu

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

- Làm sạch số liệu từ phiếu điều tra

- Tính toán thống kê trên phần mềm SPSS, phiên bản 13.0

- Sử dụng các test thống kê thông thường

2.7 Một số chỉ tiêu đánh giá.

Ngày ra viện Là thời gian bệnh nhân xuất viện Phương pháp phẫu

thuât Bệnh nhân phẫu thuật mổ mở hay phẫu thuật nội soi

% cân nặng thay đổi trong 6 tháng trước phẫu thuật

= (Trọng lượng trước đây – Trọng lượng hiện tại) x 100 Trọng lượng 6 tháng trước đây

Mất cân > 10% trong 6 tháng >10%:Suy dinh dưỡng Mất cân < 10% trong 6 tháng: Bình thường Cân nặng Cân nặng của bệnh nhân, tính bằng kilogram Chiều cao Chiều cao của bệnh nhân, tính bằng mét (m) BMI

BMI = Cân nặng/(chiều cao) 2

BMI <18,5kg/m 2: Thiếu NLTD BMI: 18,5-24,9kg/m 2 Bình thường BMI: ≥ 25 kg/m 2 : Thừa cân

SGA

SGA A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng SGA B: Nguy cơ suy dinh dưỡng từ nhẹ đến vừa SGA C: Nguy cơ suy dinh dưỡng cao

thức ăn/dịch truyền Đơn vị để tính lượng Kcal cho bệnh nhân

Số lượng thức ăn/dịch truyền không hết

Lượng thức ăn hoặc dịch truyền mà bệnh nhân sử dụng không hết

Ngày bắt đầu cho ăn/truyền Ngày bệnh nhân bắt đầu ăn bằng đường miệng hoặc đường ống thông hoặc đường tĩnh mạch Ngày ngừng cho

ăn/truyền Ngày bệnh nhân thôi không ăn bằng đường miệng hoặc đường ống thông hoặc đường tĩnh mạch Ngày bắt đầu

ăn/truyền lại Ngày bệnh nhân tiếp tục ăn trở lại bằng đường miệng hoặc đường ống thông hoặc đường tĩnh mạch

So sánh nhu cầu năng lượng thực tế bệnh nhân sử dụng với nhu cầu năng lượng theo khuyến nghị của Bộ y tế [23], [26]

+ Chọn mẫu toàn bộ nhằm hạn chế sai số ngẫu nhiên.

+ Kỹ thuật cân đo chính xác Các công cụ thu thập thông tin đã được thử nghiệm và điều chỉnh nếu cần để có độ chính xác cao

+ Bộ câu hỏi rõ ràng, ngôn ngữ dễ hiểu

+ Các định nghĩa, tiêu chuẩn, chỉ tiêu rõ ràng để phân loại đúng tình trạng dinh dưỡng

+ Tập huấn thống nhất kỹ thuật thu thập số liệu: số liệu nhân trắc (cân,

đo chiều cao), số liệu SGA (phỏng vấn, khám lâm sàng)

+ Sử dụng mẫu phiếu tính điểm đánh giá SGA Phỏng vấn thử để đánh giá cách tính điểm trên phiếu SGA của điều tra viên

+ Tránh phỏng vấn lúc bệnh nhân đang mệt

+ Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn

+ Chọn lựa các điều tra viên có năng lực và kinh nghiệm

+ Trong quá trình điều tra có giám sát viên tham gia giám sát

2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu:

Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu sẽ được xem xét và thực hiện các điểm chính sau đây:

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu được cung cấp đầy đủ thông tin về mục đích, nội dung nghiên cứu và tình nguyện tham gia và nghiên cứu cũng

có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào, không cần lý do

- Chuẩn bị thuốc chống shock đề phòng rủi ro có thể xảy ra khi lấy máu

- Các số liệu nghiên cứu được bảo quản chặt chẽ, chỉ có cán bộ nghiên cứu chính được sử dụng số liệu phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học, viết báo cáo và cung cấp cho từng đối tượng nghiên cứu khi cần thiết

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa theo

nhóm tuổi

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu tại biểu đồ 3.1 cho thấy tổng số có 112 bệnh

nhân được chọn vào nghiên cứu, có 57 bệnh nhân ở nhóm tuổi 40 – 59 chiếm

tỷ lệ cao nhất 50,9%, bệnh nhân ở nhóm tuổi ≥ 60 có 38 bệnh nhân chiếm 33,9%, sau đó là bệnh nhân ở nhóm tuổi < 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất 15,2%

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa theo giới

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1 cho thấy tổng số 112 bệnh nhân

được nghiên cứu trong đó có 54 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ là 48,2%, Nữ giới có 58 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 51,8% Không có sự khác biệt giữa nam

và nữ (p > 0,05)

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa theo vị trí

phẫu thuật

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.2 cho thấy, vị trí phẫu thuật Gan -

Tụy - Mật có số lượng nhiều nhất là 60 bệnh nhân chiếm 53,6% , vị trí phẫu thuật dạ dày có 24 bệnh nhân chiếm 21,4%, vị trí phẫu thuật Đại tràng có 20 bệnh nhân chiếm 22,4%, vị trí phẫu thuật Ruột non có tỷ lệ thấp nhất là 8 bệnh nhân chiếm 7,1%

3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa

Bảng 3.3 Tình trạng sụt cân không mong muốn 6 tháng trước phẫu thuật.

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.4 cho thấy, tình trạng sụt cân không

mong muốn 6 tháng trước phẫu thuật chiếm 37,5%, trong đó tình trạng sụt cân ≥ 10% trọng lượng cơ thể có 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 8,9%, tỷ lệ sụt cân < 10% trọng lượng cơ thể có 32 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,6%

Bảng 3.4 Tình trạng sụt cân không mong muốn 6 tháng trước phẫu thuật

theo vị trí phẫu thuật.

Vị trí phẫu

Gan – Mật