đường tiêu hóa
Bảng 3.10. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa
Đường nuôi dưỡng sau phẫu thuật n %
Chỉ nuôi đường miệng 0 0,0
Chỉ nuôi đường ống thông 0 0,0
Chỉ nuôi đường tĩnh mạch 2 1,8
Kết hợp đường miệng + tĩnh mạch 110 98,2
Nhận xét: Kết quả bảng 3.10 cho thấy hầu hết các bệnh nhân sau phẫu thuật ổ
bụng đường tiêu hóa được nuôi dưỡng kết hợp bằng đường miệng và đường tĩnh mạch. Đặc biệt có 02 bệnh nhân nặng chỉ được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 1,8%..
Bảng 3.11. So sánh thời gian trung bình bắt đầu nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật bằng đường miệng xếp theo vị trí phẫu thuật.
Thời gian Vị trí phẫu thuật
Ruột non n=8 Dạ dày n =24 Đại tràng n = 20 Gan -Mật-Tụy n = 60 Χ+ SD 5,1 ± 2,2 4,4 ± 1,6 4,3 ± 1,1 2,3 ± 1,2* Min- max 3 -10 3 – 8 2 – 7 1 – 6 *p < 0,05, Anova Test
Nhận xét: Thời gian trung bình bắt đầu cho bệnh nhân ăn sau phẫu thuật bằng
đường miệng tại vị trí phẫu thuật Gan Mật Tụy là 2,3 ngày sớm hơn so với vị trí phẫu thuật Ruột non (5,1 ngày), vị trí phẫu thuật Dạ dày (4,4 ngày) và vị trí Đại tràng (4,3 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.12. So sánh thời gian trung bình bắt đầu cho bệnh nhân sau phẫu thuật ăn bằng đường miệng theo phương pháp phẫu thuật.
Thời gian Phương pháp phẫu thuật P Phẫu thuật mổ mở
(n = 69)
Phẫu thuật mổ nội soi (n = 43)
Χ+ SD 4,2 ± 1,3 1,7 ± 0,7** < 0,001 Min- max 3 – 10 1 – 4
**p < 0,001, Test T
Nhận xét: Thời gian trung bình bắt đầu cho bệnh nhân sau thuật ăn bằng
đường miệng theo phương pháp phẫu thuật mổ nội soi là 1,7 ngày sớm hơn so với thời gian bắt đầu cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng theo phương pháp phẫu thuật mổ mở là 4,2 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.13. Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ăn trung bình/ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa theo đường nuôi tĩnh mạch (TM) và đường miệng/ống thông (M/OT).
Thành phần Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8
TM M/OTTM M/OT TM M/OT TM M/OT TM M/OT TM M/OT TM M/OT TM M/OT
Năng lượng chung 539,2 0,0 585,0 22,2 537,7 167,1 433,5 316,1 469,9 241,9 416,6 248,7 401,7 315,3 482,2 236,4 Tổng số protid (g) 15,7 0,0 21,2 0,8 17,4 6,3 17,6 12,6 21,4 9,5 19,6 9,7 21,7 12,5 23,1 9,3 Tổng số Lipid (g) 5,5 0,0 13,8 0,4 17,7 3,4 14,7 6,5 19,1 5,3 20,3 4,8 18,6 6,3 19,2 5,0 Tổng số Gluxid (g) 108,0 0,0 94,8 3,8 79,1 27,6 59,6 51,5 54,9 38,8 41,3 41,5 39,0 52,0 56,5 38,6 Calci (mg) 0,0 11,75 54,75 87,76 102,13 116,62 128,63 113,63 Phospho (mg) 0,0 10,60 74,17 129,76 105,32 120,30 153,92 127,18 Sắt (mg) 0,0 0,11 0,77 1,34 0,96 1,14 1,41 1,16 VTM A (µg) 0,0 22,13 78,15 115,63 219,79 250,41 242,55 281,95 VTM B1 (mg) 0,0 0,63 2,93 3,62 4,21 4,10 4,67 1,50 VTM PP (mg) 0,0 1,00 2,78 3,42 6,29 4,32 3,21 1,27 VTM C (mg) 0,0 3,24 16,71 25,75 24,02 31,64 34,08 39,52
Nhận xét: Kết quả bảng 3.13 cho thấy bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa được cung cấp các chất dinh dưỡng (Protid, Lipid, Gluxid) từ ngày thứ nhất đến ngày thứ Ba chủ yếu qua đường truyền tĩnh mạch, năng lượng chung qua đường truyền tĩnh mạch cao nhất là 2 ngày đầu từ 539,2 kcalo/ngày - 585,0 Kcalo/ngày, Từ ngày điều trị thứ Tư năng lượng được cung cấp qua đường tĩnh mạch giảm dần theo ngày điều trị. Ngày thứ nhất sau phẫu thuật, bệnh nhân được cung cấp năng lượng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch. Từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật bệnh nhân bắt đầu được cung cấp năng lượng qua đường Miệng/Ống thông và năng lượng cung cấp qua đường Miệng/Ống thông tăng dần từ 22,2 Kcalo - 316,1 Kcalo. Các yếu tố vi lượng như Canci, Phospho, Sắt và các loại Vitamin(A, B1, PP, C) được cung cấp. từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật, khi bệnh nhân bắt đầu ăn được bằng đường miệng.
Bảng 3.14. Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ăn trung bình/ ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa theo tổng các đường nuôi (đường
miệng/ống thông và đường tĩnh mạch) Thành phần các chất
dinh dưỡng (người/ngày)
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8
Năng lượng chung
(Kcalo) 539,2 607,2 704,8 786,0 711,8 665,3 717,0 718,6 Tổng số protid (g) 15,7 22,0 23,7 30,2 30,9 29,3 34,2 32,4 Lipid(thực vật/tổng số) 0,0 8,17 6,35 5,32 7,38 10,49 10,17 5,09 Tổng số Gluxid (g) 108,0 98,6 106,7 111,1 93,7 82,8 80,5 95,1 Calci (mg) 0,0 11,75 54,75 87,76 102,13 116,62 128,63 113,63 Phospho (mg) 0,0 10,60 74,17 129,76 105,32 120,30 153,92 127,18 Sắt (mg) 0,0 0,11 0,77 1,34 0,96 1,14 1,41 1,16 VTM A (µg) 0,0 22,13 78,15 115,63 219,79 250,41 242,55 281,95 VTM B1 (mg) 0,0 0,63 2,93 3,62 4,21 4,10 4,67 4,50 VTM PP (mg) 0,0 1,00 2,78 3,42 6,29 4,32 3,21 3,27 VTM C (mg) 0,0 3,24 16,71 25,75 24,02 31,64 34,08 39,52
Nhận xét: Năng lượng nuôi dưỡng bệnh nhân theo tổng các đường nuôi tăng dần lên theo các ngày sau phẫu thuật, giai đoạn khởi động ruột năng lượng trung bình đạt 607,8 Kcalo đạt (607,8 x100)/1200 = 50,6% nhu cầu khuyến nghị, Giai đoạn chuyển tiếp, ngày thứ tư mức năng lượng trung bình đạt 786,0 Kcalo đáp ứng được (786,0x 100)/1200 = 58,7% Kcalo nhu cầu khuyến nghị, Giai đoạn hồi phục, ngày thứ 7 năng lượng trung bình là 717,0 Kcalo, đáp ứng (717,0x100)/1800 = 39,8% nhu cầu khuyến nghị. Khoáng chất (Ca, Phospho, Sắt) và các loại Vitamin (A, B1, PP, C) được cung cấp sau khi bệnh nhân ăn được bằng đường miệng từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật và tăng dần trong quá trình điều trị, trong đó Canxi tăng từ 11,75 mg đến 128,63mg, Phospho 10,6 mg đến 129mg, Sắt 0,11 đến 1,41 mg, Vitamin A 22,13 µg đến 281,95 µg, Vitamin B1 0,63 mg đến 4,67 mg, Vitamin PP 1,0 mg đến 6,29 mg và Vitamin C 3,24 đến 39,52 mg.
Bảng 3.15. So sánh giá trị dinh dưỡng khẩu phần cung cấp cho bệnh nhân mổ nội soi và mổ mở ngày thứ hai sau phẫu thuật Gan - Mật - Tụy
Thành phần dinh dưỡng
Phẫu thuật mổ mở n = 17
Phẫu thuật mổ nội soi n = 43
P
(Test Kruskal vallis)
Năng lượng tĩnh mạch 588,9 ± 65,8 506,3 ± 41,2 0,72
Năng lượng miệng 0,0 ± 0,0 40,6 ± 11,1 0,001
Năng lượng chung 588,9 ± 65,8 547,0 ± 39,7 0,55 Protid –Tĩnh mạch 20,1 ± 4,1 12,7 ± 2,6 0,68 Protid – Miệng 0.0 ± 0.0 1.3 ± 0.4 0.001 Protit – Chung 20.1 ± 4.1 14.0 ± 2.5 0.40 Lipit – Tĩnh mạch 18.4 ± 6.1 9.5 ± 3.4 0.03 Lipit – Miệng 0.0 ± 0.0 0.6 ± 0.2 0.001 Lipit – Chung 18.4 ± 6.1 10.1 ± 3.4 0.02 Gluxit – Tĩnh mạch 86.2 ± 12.2 93.1 ± 8.0 0.79 Gluxit – Miệng 0.0 ± 0.0 7.4 ± 2.1 0.001 Gluxit – Chung 86.4 ± 12.2 100.5 ± 8.2 0.73
Nhận xét: Tổng năng lượng ngày thứ 2 sau phẫu thuật Gan – Mật – Tụy theo phương pháp phẫu thuật mổ mở phụ thuộc hoàn toàn vào đường nuôi tĩnh mạch với tổng năng lượng trung bình là 588,9 ± 65,8 Kcalo phương pháp phẫu thuật mổ nội soi tổng năng lượng trung bình là 547,0 ± 39,7 Kcalo, tuy nhiên tổng năng lượng cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi được cung cấp theo hai đường là đường tĩnh mạch và đường miệng. Các chất dinh dưỡng (năng lượng chung, Protid, Lipid, Glucxid) cung cấp cho bệnh nhân phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật mổ nội soi khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Giá trị dinh dưỡng khẩu phần đường miệng (năng lượng miệng, Protid, Lipid, Glucxid) của nhóm phẫu thuật mổ nội soi cao hơn nhóm phẫu thuật mổ mở, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 Test Kruskal Vallis).
Bảng 3.16. So sánh giá trị dinh dưỡng khẩu phần cung cấp cho bệnh nhân mổ nội soi và mổ mở ngày thứ tư sau phẫu thuật Gan - Mật - Tụy
Thành phần dinh dưỡng
Phẫu thuật mổ mở (n = 17)
Phẫu thuật mổ nội soi (n = 43)
P
(Test Kruskal vallis))
Năng lượng tĩnh mạch 398,80 ± 62,62 98,68 ± 35,36 0,02 Năng lượng miệng 117,57 ± 31,28 754,31 ± 60,05 0,001
Năng lượng chung 516,36 ± 67,28 852,99 ± 49,95 0,87 Protid – Tĩnh mạch 23,82 ± 4,48 2,40 ± 1,18 0,001 Protid miệng 4,42 ± 1,21 30,26 ± 2,38 0,001 Protit – Chung 28,24 ± 4,37 32,66 ± 2,15 0,06 Lipit – Tĩnh mạch 7.24 ± 4.11 2.98 ± 2.08 0.05 Lipit – Miệng 2.12 ±0.61 15.80 ± 1.48 0.001 Lipit – Chung 9.35 ± 4.09 18.78 ± 2.08 0.36 Gluxit – TM 60.42 ± 11.34 16.10 ± 4.36 0.001 Gluxit – Miệng 20.05 ± 5.29 121.73 ± 9.79 0.001 Gluxit – Chung 80.47 ± 12.43 137.82 ± 7.78 0.38
Nhận xét: Ngày thứ 4 sau phẫu thuật Gan mật tụy, tổng năng lượng nuôi dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật mổ mở là 516,36 ± 67,28 Kcalo, bệnh nhân phẫu thuật mổ nội soi là 852,99 ± 49,95 Kcalo. Bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp mổ mở và nội soi được cung cấp năng lượng theo 2 đường nuôi là đường miệng và đường truyền, tuy nhiên bệnh nhân phẫu thuật mổ mở năng lượng cung cấp qua đường miệng trung bình là 117,57 ± 31,28 Kcalo, thấp hơn so với năng lượng cung cấp bằng đường miệng của nhóm mổ nội soi là 852,99 ± 49,95 Kcalo. Số lượng các chất dinh dưỡng (Năng lượng, Protid, Lipid, Gluxid) của nhóm bệnh nhân phẫu thuật nôi soi cao hơn nhóm bệnh nhân phẫu thuật mổ mở, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên số lượng các chất dinh dưỡng (Năng lượng, Protid, Lipid, Gluxid) nuôi bằng đường tĩnh mạch ở nhóm phẫu thuật nội soi thấp hơn và nuôi bằng đường miệng cao hơn nhóm phẫu thuật mổ mở có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 Test Kruskal Vallis).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu
Trong số 112 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu thì lứa tuổi 40 – 59 chiếm tỷ lệ 50,9%, lứa tuổi trên 60 chiếm 33,9%, lứa tuổi dưới 40 chiếm 15,2%. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác tại bệnh viện cũng như tại cộng đồng về sự phân bố bệnh tật ở các nhóm tuổi [65] [66]. Theo đó lứa tuổi 18 – 29 là có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất, tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc
bệnh càng cao, kết quả điều tra mức sống hộ gia đình năm 2006 tại Việt Nam cho thấy ở nhóm tuổi 15 – 24 là 35,1%, nhóm tuổi 25 – 39 là 40,6% nhóm tuổi 40 – 59 là 53,4% và nhóm tuổi trên 60 là 72,2 [67].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nữ giới chiếm 51,8% và nam giới chiếm 48,2% trong tổng số đối tượng. Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa theo giới của chúng tôi tương tự phân bố về giới của Pham NV [18]. Theo Phạm NV có 438 bệnh nhân nghiên cứu thì có 49,8% là nam giới, và nữ giới chiếm 50,2%. Kết quả nghiên cứu cho thấy chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới của bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa.
Phân bố bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa theo vị trí phẫu thuật cho thấy, vị trí phẫu thuật ruột non chiếm tỷ lệ thấp nhất là 7,1% tỷ lệ phẫu thuật Gan mật tụy chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,6% nguyên nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có vị trí phẫu thuật là Gan Mật Tụy thường được lựa chọn phương pháp phẫu thuật mổ nội soi.Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghiên cứu trên hai phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở nhằm mục đích so sánh nhu cầu dinh dưỡng sau phẫu thuật của phương pháp phẫu thuật nội soi với phương pháp phẫu thuật mổ mở của bệnh nhân có cùng vị trí phẫu thuật Gan Mật Tụy. Kết quả nghiên cứu này chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa các vị trí phẫu thuật.
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa. đường tiêu hóa.
4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo chỉ số BMI.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra kết luận chỉ số BMI liên quan một cách có ý nghĩa với biến chứng sau phẫu thuật và nguy cơ tử vong. Beddhu và CS (2003) nghiên cứu trên 70028 bệnh nhân cho thấy nguy cơ tử vong thấp hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI cao > 25 so với nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI thấp [57]. BMI thấp điều đó chứng
tỏ là giảm cả khối cơ và khối mỡ cơ thể, trong nghiên cứu này chúng tôi chưa có điều kiện đánh giá khối mỡ cơ thể. Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì cũng chứng tỏ có vấn đề sức khỏe hiện nay ở nước ta một bộ phận xã hội thường tập trung ở các thành phố lớn, điều kiện kinh tế khá giả, ăn uống đầy đủ và dư thừa các chất dinh dưỡng làm cho tỷ lệ thừa cân, béo phì tăng lên, gây nguy cơ cao mắc những bệnh mạn tính không lây như đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp... ngược lại những người sống ở nông thôn, miền núi..., lại bị suy dinh dưỡng, hay mắc các bệnh nhiễm trùng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có 30,4% bệnh nhân có chỉ số BMI ở mức thiếu năng lượng trường diễn (BMI < 18,5), tỷ lệ này cao hơn so với Lưu Ngân Tâm [69] là 25,8% và thấp hơn của Phạm Thị Thu Hương (2010) là 51,3% [17]. Tình trạng bệnh nhân ở mức thiếu năng lượng trường diễn (BMI < 18,5) trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn so với tác giả Phạm Thị Thu Hương do tác giả chỉ tiến hành điều tra trong một ngày, bệnh nhân nghiên cứu gồm cả bệnh nhân trước và sau phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai.
4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng theo đánh giá chỉ số SGA
Phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA) hiện nay được nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Phương pháp SGA là một công cụ để sàng lọc suy dinh dưỡng đối với bệnh nhân nằm viện, không cần phân tích chính xác thành phần cơ thể. Đây là phương pháp phân loại chủ quan bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày- ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng. SGA lần đầu tiên được Baker, trường đại học Toronto, Canada, mô tả năm 1982. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra SGA hiện nay là công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người lớn trong nhiều
loại bệnh nhân khác nhau như trong phẫu thuật [29], [31],[32], ung thư [33], bệnh xơ gan [34], bệnh nhân nặng [35]. SGA xác định suy dinh dưỡng tốt hơn và độ nhậy cao khi so sánh với nhiều chỉ số như protein nội tạng, số đo nhân trắc và thành phần cơ thể [36][37].
`- Các nghiên cứu cho rằng SGA là một kĩ thuật lâm sàng đơn giản, không tốn kém, phương pháp đáng tin cậy nhất và hiệu quả để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và suy dinh dưỡng, ngoài ra nó còn tiên đoán các biến chứng và tử vong liên quan đến dinh dưỡng [38] [39].
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa đánh giá theo phương pháp SGA là 39,3% thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương (2010) [17] là 66,4% và thấp hơn so với nghiên cứu của Pham NV [18] là 77,7%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả là hợp lý, do đối tượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi gồm cả bệnh nhân phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật nội soi, trong khi đó tác giả Phạm Thi Thu Hương chỉ nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng nặng (SGA C) chiếm tỷ lệ 15,2% thấp hơn so với nghiên cứu của Pham NV [18] là 42,3%, do tổng đối tượng bệnh nhân nghiên cứu của Pham NV nhiều hơn (438 bệnh nhân), số bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp nội soi ít hơn so với nghiên cứu chúng tôi.
- Kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy rằng, nhóm bệnh nhân phẫu thuật trong đường tiêu hóa có nguy cơ suy dinh dưỡng là 57,3% cao hơn nhóm bệnh nhân phẫu thuật ngoài đường tiêu hóa 23,3%. Mặt khác, nhóm bệnh nhân phẫu thuật trong đường tiêu hóa có nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng (C) là