Sau phẫu thuật bệnh nhân được nuôi dưỡng chủ yếu qua đường tĩnh mạch, đường miệng và đường ống.
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cung cấp năng lượng nhưng nó bộc lộ nhiều hạn chế kèm theo [27]. Vào thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ 20, nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch được tập trung nghiên cứu nhiều và phương
thức này được coi là “ Ruột thứ 2” của cơ thể với các loại dung dịch cung cấp protein, lipid và glucose [32], [33]. Tuy nhiên hiện nay người ta nhận thấy tỷ lệ biến chứng và tử vong cao ở bệnh nhân nặng. Các biến chứng do nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch bao gồm [32], [33], [36].
Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa:
Gồm dinh dưỡng qua đường miệng và đường ống sonde, đây là phương pháp hỗ trợ tốt nhất do phù hợp với sinh lý, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được chức năng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và rẻ tiền hơn so với phương pháp nuôi ăn ngoài đường tiêu hóa. Chỉ định dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: Khi đòi hỏi phải hỗ trợ dinh dưỡng, ruột còn hoạt động, khi không có chống chỉ định (không tắc ruột, không chảy máu ruột cấp, không có miệng nối mới, không có rò, sau đại phẫu vùng bụng, viêm ruột…).
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu bệnh nhân được nuôi dưỡng kết hợp đường tĩnh mạch và đường miệng chiếm 98,2%. Đặc biệt có hai bệnh nhân nặng được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch, tuy nhiên những bệnh nhân này được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch không hoàn toàn là sử dụng loại dung dịch mà trong thành phần có các acid amin, lipid kết hợp hoặc không kết hợp với glucose. Có nghĩa rằng có ngày bệnh nhân được cung cấp đủ ba chất sinh nhiệt nhưng có ngày chỉ duy nhất là Glucose. Hơn nữa việc bệnh nhân nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch phụ thuộc nhiều vào chỉ định của các Bác sỹ. Các nghiên cứu cho thấy, nếu đường ruột không được sử dụng sẽ làm “phẳng hóa” các vi nhung mao của niêm mạc ruột, làm giảm tiết các men tiêu hóa, các hormone tiêu hóa cần thiết cho sự tiêu hóa thức ăn [37], [39]. Vì vậy những bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch trong nghiên cứu chúng tôi nguy cơ suy dinh dưỡng cao, dễ bị biến chứng và tử vong tương tự các nghiên cứu khác [32], [33], [36].
Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường miệng theo vị trí phẫu thuật.
Thời gian trung bình bắt đầu cho bệnh nhân sau phẫu thuật ăn bằng đường miệng của nhóm phẫu thuật Gan, Tụy, Mật là sớm nhất 2,3 ngày, trong khi đó thời gian cho bệnh nhân ăn ở các vị trí khác là muộn hơn, điều này có thể giải thích rằng vị trí phẫu thuật của Gan Tụy Mật được phẫu thuật chủ yếu là phẫu thuật mổ nội soi do đó thời gian bệnh nhân có thể ăn bằng đường miệng là sớm hơn so với các vị trí phẫu thuật khác.
Thời gian bắt đầu cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng theo phương pháp phẫu thuật.
Quan điểm trước kia chưa cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hóa ở giai đoạn sớm, chờ bệnh nhân trung tiện được mới bắt đầu cho ăn, chủ yếu bù nước và điện giải, cung cấp glucid đảm bảo đủ lượng calo cần thiết cho nuôi dưỡng cơ thể, làm giảm giáng hóa protein. Có thể truyền tĩnh mạch các loại dịch cung cấp đường và điện giải (44)(46)(48)
Ngày nay, người ta thấy rằng cho ăn muộn không có lợi cho bệnh nhân. Nửa đời sống của tế bào ruột là 24 giờ, nếu không cho ăn đường ruột sớm thì các tế bào này sẽ có thể bị hoại tử và vi khuẩn đường ruột sẽ thẩm lậu qua ruột vào máu. Nuôi dưỡng đường ruột sớm còn đưa lại nhiều lợi ích khác cho bệnh nhân. Vì vậy, các nhà khoa học đã tiến hành nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa ngay từ ngày đầu tiên, thậm chí giờ thứ 8 sau phẫu thuật và đã mang lại kết quả tốt (41) (44).
Theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian cho bệnh nhân bắt đầu ăn bằng đường miệng giữa 2 phương pháp phẫu thuật có sự khác biệt, phẫu thuật mổ mở có thời gian trung bình là 4,2 ngày trong khi phẫu thuật mổ nội soi có thời gian trung bình là 1,7 ngày, kết quả nghiên cứu này phù hợp do bệnh nhân được lựa chọn phương pháp mổ nội soi thường là bệnh nhân có thể trạng tốt, tình trạng
bệnh lý nhẹ và phương pháp mổ nội soi ít ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Điều đáng lưu ý ở đây là trong phương pháp phẫu thuật mổ mở, ngày tối đa bệnh nhân có thể ăn qua đường miệng là ngày thứ 10, với những bệnh nhân này sẽ có nguy cơ cao bị hoại tử tế bào ruột, mắc nhiều biến chứng như trong các nghiên cứu khác [33], [36].
4.3.2. Khẩu phần bệnh ăn nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa:
Sau phẫu thuật thường gây ra một số rối loạn cho bệnh nhân, thông thường bệnh nhân sẽ trải qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn đầu: Thời gian 1-2 ngày sau mổ, đây là giai đoạn tăng nhiệt độ cơ thể, liệt cơ do ảnh hưởng của thuốc gây mê dẫn đến liệt ruột, chướng hơi, bệnh nhân mệt mỏi. Chuyển hóa mất nhiều nitơ, cân bằng nitơ âm tính, mất nhiều kali vì thế cũng làm tăng thêm sự liệt ruột, chướng hơi.
- Giai đoạn giữa: Từ ngày thứ 3-5 sau mổ. Thông thường đến giai đoạn này nhu động ruột đã trở lại, bệnh nhân có thể trung tiện được. Bệnh nhân tỉnh táo hơn, có cảm giác đói nhưng vẫn chán ăn. Bài tiết nitơ giảm đi, cân bằng nitơ trở lại bình thường. Bài tiết kali cũng giảm.
Giai đoạn hồi phục: Giai đoạn này bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường, kali máu dần trở lại bình thường. Vết mổ đã liền, bệnh nhân biết đói, có thể ăn tăng để phục hồi dinh dưỡng nhanh.
Một khẩu phẩn ăn đầy đủ năng lượng, chất đạm, chất béo, chất đường bột, các vitamin và khoáng chất là vấn đề đầu tiên đảm bảo tình trạng dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân là những can thiệp mà bệnh nhân có thể chủ động được.
Điều tra nghiên cứu của chúng tôi ghi lại toàn bộ khẩu phần ăn trung bình 1 ngày gồm năng lượng các chất dinh dưỡng (năng lương chung, Pritid, Gluxid, Lipid, Vitamin và chất khoáng). Bệnh nhân được theo dõi nuôi dưỡng trong thời gian 8 ngày sau mổ. Chúng tôi thấy rằng, bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa, năng lượng được cung cấp từ ngày thứ nhất đến ngày
thứ ba chủ yếu qua đường truyền tĩnh mạch, sau đó năng lượng cung cấp qua đường truyền tĩnh mạch giảm dần từ ngày thứ tư cho đến hết quá trình điều trị. Trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, ngày thứ nhất bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường truyền tĩnh mạch. Ngày thứ hai bệnh nhân bắt đầu được cung cấp năng lượng qua đường miệng/ống thông, tuy nhiên năng lương cung cấp qua đường miệng/ống thông chiếm tỷ lệ rất thấp. Theo hướng dẫn chế độ ăn bệnh viện của Bộ Y tế [23], tổng nhu cầu năng lương cần cung cấp giai đoạn đầu là 35 – 40 Kcal/kg/ngày, Protid 1 -1,2g/kg. So sánh nghiên cứu chúng tôi thấy rằng, tổng năng lượng trung bình cao nhất giai đoạn đầu là 704,8 Kcalo chỉ đáp ứng được 40 – 50% nhu cầu năng lượng chung. Năng lượng trung bình Protid cao nhất theo nghiên cứu là 23,7g đáp ứng được 50 – 60% tổng nhu cầu Protid khuyến nghị. Đặc biệt giai đoạn này nhu cầu năng lượng chất dinh dưỡng cung cấp qua đường miệng phải đạt 300 – 500 Kcal/ngày theo khuyến nghị, nhưng thực tế bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi năng lượng trung bình đường miệng đạt cao nhất là 167,1 Kcal/ngày chỉ đáp ứng được 30% – 40% nhu cầu năng lượng theo đường miệng.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, giai đoạn giữa (ngày thứ 4 đến thứ 6 sau mổ) bệnh nhân được cung cấp tổng năng lượng dinh dưỡng trung bình cao nhất là 786,0 Kcal/ngày. So sánh với nhu cầu khuyến nghị của bộ Y tế [23] là 35 – 40 Kcal/kg/ngày thấy rằng tổng nhu cầu dinh dưỡng cung cấp cho bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa giai đoạn giữa chỉ đáp ứng 50% - 60% tổng nhu cầu năng lương chung. Giai đoạn này năng lượng trung bình chất dinh dưỡng được cung cấp nhiều qua đường miệng và đạt cao nhất 316,1 Kcal/ngày, so với nhu cầu khuyến nghị của Bộ y tế là 700 – 1000 Kcal/ngày. Như vậy bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi được cung cấp năng lượng qua đường miệng giai đoạn giữa cũng chỉ đạt 40% - 50% nhu cầu năng lượng đường miệng chung.
Trong giai đoạn hồi phục (ngày thứ 6,7 trở đi) trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng, tổng nhu cầu dinh dưỡng trung bình cao nhất đáp ứng cho bệnh nhân là 717,0 Kcalo/ngày thấp hơn rất nhiều so với khuyến nghị là 1800 – 1900 Kcalo/ngày. Năng lượng dinh dưỡng trung bình đường miệng là 315,3 Kcal/ngày đáp ứng được 30% - 40% tổng năng lượng đường miệng theo khuyến nghị là 1200 – 1300Kcal/ngày. Điều này có thể giải thích trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có vị trí phẫu thuật Gan Mật Tụy theo phương pháp phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện trung bình là 5,5 ± 1,8 ngày, do vậy từ ngày thứ 6 trở đi số lượng bệnh nhân xuất viện nhiều, bệnh nhân còn nằm viện là những bệnh nhân nặng có phương pháp phẫu thuật là mổ mở.
Mặt khác trong cơ cấu khẩu phần ăn của bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa theo nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, lượng protein khẩu phần thấp hơn nhiều so với khuyến nghị, ngày thứ 7 sau phẫu thuật lượng Protein khẩu phần là 34,2g mới đáp ứng được 70% nhu cầu khuyến nghị là 0,7g/kg/ngày. Hơn nữa nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, hàm lượng Vitamin cũng như khoáng chất chỉ được cung cấp qua đường miệng, vì vậy nếu không hỗ trợ cung cấp năng lượng theo đường miệng sớm sẽ dẫn đến bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn, thời gian hồi phục kéo dài... Kết quả này cho thấy biện pháp hỗ trợ bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa được ăn sớm theo đường miệng là vô cùng cần thiết, cần được xem như là một mắt xích quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân.
Vitamin và yếu tố vi lượng rất quan trọng cho tất cả các chức năng trao đổi chất của cơ thể. Vitamin là hợp chất hữu cơ tự nhiên cần thiết cho quá trình chuyển hóa hoặc các chức năng khác của cơ thể, cơ thể không tể tự tổng hợp phần lớn các loại vitamin mà cần được cung cấp từ chế độ ăn uống, chức năng của vitamin được dùng với một hoặc một số mục đích cụ thể như:
Vitamin B1 tham gia vào chuyển hóa carbonhydrate (chuyển hóa pyruvate thành Acetyl CoA, tham gia vào chu trình Kreb). Nếu thiếu Vitamin B1 pyruvate sẽ chuyển thành acid lactic biểu hiện trên lâm sàng. Bệnh Beriberi thể ướt và khô. Vitamin B2 cần thiết cho sự phát triển bình thường, thiếu hụt sẽ gây mệt mỏi, yếu, viêm lưỡi, viêm da, thiếu máu....Vitamin C có chức năng hình thành cơ chất gắn nội tế bào, nhanh liền vết thương, tăng hấp thụ sắt, nếu thiếu Vitamin C sẽ gây chảy máu răng, xuất huyết, chậm lành vết thương. Vitamin A có chức năng duy trì tính toàn vẹn của tế bào biểu mô, phát triển xương, nếu thiếu hụt sẽ dễ bị nhiễm khuẩn, khô mắt. Vitamin D có chức năng điều hòa giống hormon đối với chuyển hóa Canxi va phospho, sự khoáng hóa xương và răng, nếu thiếu hụt sẽ gây loãng xương, nhưng dùng quá liều cũng gây chán ăn, suy nhược, giảm trọng lượng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, những ngày đầu sau mổ bệnh nhân không được cung cấp nguồn Vitamin và khoáng chất, bệnh nhân chỉ được cung cấp khoáng chất và Vitamin từ khi bệnh nhân có thể ăn được bằng đường miệng. Chất khoáng gồm Ca và Fe thiếu nhiều so với nhu cầu khuyến nghị. Chúng tôi nghiên cứu khẩu phần ăn trong 8 ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật, ngày nhiều nhất hàm lượng Ca đạt 128,63 mg trong khi nhu cầu khuyến nghị là 600 mg, hàm lượng Fe ngày đạt nhiều nhất là 1,41 mg thấp hơn nhiều so với khuyến nghị chung là 11 mg [23].
Đối với các loại Vitamin, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy trong 8 ngày sau phẫu thuật, nhu cầu đáp ứng của ngày cao nhất đều thấp hơn so với khuyến nghị [23], gồm Vitamin A là 250,41 mg so với khuyến nghị là 600 mg, Vitamin PP là 6,29 mg so với nhu cầu khuyến nghị là 19,8 mg, Vitamin C là 34,08 mg so với nhu cầu khuyến nghị là 75 mg. Duy chỉ có nhu cầu VTM B1 những ngày đầu không đáp ứng đủ do bệnh nhân chưa ăn bằng đường miệng, sau khi bệnh nhân ăn bằng đường miệng được, nhu cầu đáp
ứng đủ so với khuyến nghị là 1,2 mg/ngày. Như vậy, khi cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch chỉ có thể đáp ứng đủ tổng nhu cầu năng lượng chung, nhưng không thể cung cấp được chất khoáng cũng như các loại Vitamin. Vì vậy việc giúp bệnh nhân ăn bằng đường miệng sớm sẽ cung cấp một cách toàn diện về tổng nhu cầu năng lượng cũng như hệ thống chất khoáng và Vitamin.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu bệnh nhân trên cùng một vị trí phẫu thuật là Gan Mật Tụy giữa 2 phương pháp phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật nội soi và chọn thời điểm nghiên cứu là ngày thứ 2 sau phẫu thuật là thời gian bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp mổ nội soi có thể xuất hiện nhu động ruột, và ngày thứ 4 là thời gian bệnh nhân hồi phục có thể bổ sung dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường miệng thì thấy rằng, ngày thứ 2 sau mổ tổng năng lượng cung cấp cho bệnh nhân phẫu thuật mổ mở là 588,9 ± 65,8 Kcalo, của mổ nội soi là 506,3 ± 41,2 Kcalo như vậy tổng năng lượng cung cấp cho hai phương pháp phẫu thuật là ngang nhau, tuy nhiên điểm khác biệt chính ở đây là tổng năng lượng cung cấp cho phương pháp phẫu thuật mổ mở hoàn toàn do năng lượng tĩnh mạch, còn phương pháp phẫu thuật mổ nội soi tổng nhu cầu năng lượng được cung cấp theo đường miệng và đường tĩnh mạch, trong đó năng lượng đường miệng là 40,6 ± 11,1 Kcalo.
Ngày thứ tư sau phẫu thuật đường tiêu hóa, trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tổng năng lượng cung cấp cho bệnh nhân được nuôi dưỡng theo cả đường: tĩnh mạch và đường miệng, tuy nhiên có sự khác biệt trong phương pháp nuôi dưỡng, trong khi phương pháp phẫu thật nội soi năng lượng nuôi dưỡng chính là đường miệng cung cấp 754,31 ± 60,05 Kcalo thì năng lượng miệng cung cấp cho bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật mở là 117,57 ± 31,28 Kcalo, năng lượng cung cấp cho bệnh nhân phẫu thuật mở chủ yếu là qua đường tĩnh mạch là 398,80 ± 62,62 Kcalo. Như vậy nghiên cứu
chúng tôi chỉ ra rằng bệnh nhân trên cùng một vị trí phẫu thuật Gan Mật Tụy nhưng đáp ứng dinh dưỡng cho bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật nội soi là tốt hơn so với bệnh nhân phẫu thuật mổ mở, bệnh nhân phẫu thuật nội soi có thời gian ăn đường miệng sớm, đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và đầy đủ chất khoáng cũng như các Vitamin.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 112 bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai chúng tôi đưa ra một số kết luận như sau:
1.Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước phẫu thuật đường tiêu hóa - Tỷ lệ sụt cân không mong muốn 6 tháng trước phẫu thuật > 10% trọng lượng cơ thể là 8,9%.
- Tình trạng thiếu năng lượng trường diễn (BMI < 18,5) là 30,4%, không có sự khác biệt giữa nam và nữ cũng như vị trí phẫu thuật.
- Đánh giá tổng thể đối tượng (SGA):