2.4.1. Cỡ mẫu: p x (1- p) n = Z2 (1-α/2) --- d2 Trong đó :
n: Tổng số đối tượng cần điều tra.
Z = 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α = 0,05, độ tin cậy của ước lượng là 95%.
d = 0,09 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu. p = 0,663 là tỷ lệ suy dinh dưỡng trước phẫu thuật của bệnh nhân khoa ngoại với phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) theo một nghiên cứu trước đó [17].
Thay vào công thức ta có:
n = 22 x 0,663 x (1 – 0,663) = 111 0,092
Tính ra cỡ mẫu cần thiết là 111 đối tượng.
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu:
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia được chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ mẫu.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá:
2.5.1. Phỏng vấn và ghi chép các thông tin chung:
- Tuổi. - Giới.
- Chẩn đoán vào viện. - Ngày vào viện. - Ngày ra viện.
- Phương pháp phẫu thuật.
2.5.2 Các số đo nhân trắc.
Các đối tượng được đánh giá tình trạng dinh dưỡng vào ngày nhập viện để phẫu thuật bao gồm các số đo nhân trắc (cân nặng, chiều cao, chu vi vòng cánh tay).
Cân trọng lượng cơ thể:
Kỹ thuật cân:
- Sử dụng cân Laica với độ chính xác đến 0,1kg. Đặt cân ở vị trí bằng phẳng, chắc chắn, thuận tiện cho bệnh nhân bước lên bước xuống khi cân.
- Chỉnh cân về vị trí “0”.
- Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng, bỏ giày dép. Các bệnh nhân được cân tại một thời điểm nhất định trong ngày, thống nhất cân vào buổi sáng
- Bệnh nhân đứng vào giữa bàn cân ở tư thế đứng thẳng và yên lặng, không chạm vào bất cứ vật gì xung quanh. Đọc và ghi lại kết quả với đơn vị là kg và một số lẻ. Ví dụ: 20,8 Kg [13].
Đo chiều cao:
- Sử dụng thước đo gỗ. Thước được đặt trên một mặt phẳng và áp sát vào tường. Bệnh nhân bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữa trục của thước, hai tay buông thõng tự nhiên.
- Kiểm tra các điểm chạm (chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân) của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng của thước. Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu và vuông góc với thước. Đọc và ghi lại kết quả.
-Với đơn vị là cm và một số lẻ. Ví dụ 145,5 cm…[13].
- Với trường hợp không đo được có thể ước đoán chiều cao bệnh nhân bởi người nhà với sai số 1% hoặc đo chiều dài xương đùi hoặc cẳng tay [26]..
+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân: Dựa vào chỉ số khối cơ thể
BMI (Body Mass Index) và phân loại của tổ chức Y tế khuyên dùng (WHO 1995) - BMI = cân nặng/(chiều cao)2
- Kết quả xếp loại tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo phân loại BMI của WHO năm 1995 với các ngưỡng như sau [12]
Phân loại BMI (kg/m2)
Thiếu năng lượng trường diễn < 18,5
Bình thường 18,5-24,9
Tiền béo phì 25-29,9
Béo phì ≥30
+ Đo chu vi vòng cánh tay
- Đo cánh tay không thuận của bệnh nhân, tư thế bỏ thõng tự nhiên. - Dùng thước mềm không chun giãn với độ chính xác 0,1 cm.
- Vòng đo đi qua điểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng xương vai đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay.
- Xác định điểm giữa cánh tay, trước hết cần xác định mỏm cùng vai, sau đó gập khuỷu vuông góc, xác định mỏm trên lồi cầu xương cánh tay.
- Đặt vị trí số 0 của thước đo vào mỏm cùng vai, kéo thẳng thước đo đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay, đánh dấu điểm giữa cánh tay.
- Duỗi thẳng cánh tay bệnh nhân, vòng thước đo quanh điểm giữa cánh tay, mặt số của thước hướng lên trên, áp sát thước đo vào cánh tay của đối tượng, đảm bảo sao cho thước đo có độ căng vừa phải.
- Đọc kết quả chính xác đến 0,1cm.
Suy dinh dưỡng cấp tính: vòng cánh tay < 23cm đối với nam giới và <22 cm đối với nữ giới [26].
2.5.3 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA):
Thu thập số liệu SGA được thực hiện vào ngày trước phẫu thuật, dựa trên thay đổi các dấu hiệu dạ dày/ruột, thay đổi cân nặng gần đây (6 tháng và 2 tuần gần đây), thay đổi khẩu phần ăn, thay đổi vận động hiện tại, các stress liên quan đến nhu cầu dinh dưỡng, khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu liên quan đến dinh dưỡng để phân loại dinh dưỡng tốt, nguy cơ dinh dưỡng vừa, nặng [7].
Bảng 2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA [Desky 1987].
P
hần 1: Bệnh sử Điểm SGA
1. Thay đổi cân nặng: Cân nặng hiện tại: _ kg Thay đổi trong 6 tháng qua: ___ (.. kg hoặc ... g) A B C Phần trăm thay đổi cân nặng trong 6
tháng qua.
• <5% giảm cân, ổn định, tăng cân
• 5 to 10% giảm cân
• >10% giảm cân
2. Giảm cân gần đây
Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua?
• Tăng cân
• Cân nặng ổn định
• Giảm cân
3. Khẩu phần ăn: Thay đổi: không thay đổi
Nếu thay đổi, trong vòng: ____ tuần (hoặc ---ngày), và thay đổi sang loại nào:
Chế độ ăn đường miệng dưới mức tối ưu theo tuổi Chế độ ăn lỏng, đủ năng lượng: đường miệng >6 tháng, ăn sonde, nuôi ăn tĩnh mạch
chế độ ăn lỏng năng lượng thấp đói
Khó khăn khi ăn hoặc giảm khẩu phần ăn • Không hoặc cải thiện
• 1chút nhưng không nặng
• Nhiều hoặc nặng
4. Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài >2 tuần)
không có buồn nôn nôn ỉa chảy chán ăn
Có triệu chứng hệ tiêu hóa trên 2 tuần • Không
• 1 chút nhưng không nặng
• Nhiều hoặc nặng
5. Giảm chức năng do dinh dưỡng kém chẩn đoán khác______
Giới hạn/giảm hoạt động bình thường • Không
• 1chút nhưng không nặng
• Nhiều hoặc nặng (liệt giường)
6. Nhu cầu chuyển hóa: Chẩn đoán bệnh____________________________ Mức độ stress • Thấp • Tăng • Cao P hần 2: Khám lâm sàng 1. Mất lớp mỡ dưới da
Cơ tam đầu hoặc vùng xương sườn dưới
tại điểm giữa vùng nách • Không
• Nhẹ đến vừa
• Nặng
2. Teo cơ (giảm khối cơ)
Cơ tứ đầu hoặc cơ denta • Không
• Nhẹ đến vừa
• Nặng
3. Phù
Mắt cá chân hoặc vùng xương cùng • Không
• Nhẹ đến vừa
• Nặng
4. Cổ chướng
Khám hoặc hỏi tiền sử • Không
• Nhẹ đến vừa
*Tiêu chí đánh giá SGA
SGA A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng.
SGA B: Nguy cơ dinh dưỡng từ mức độ nhẹ đến vừa.
SGA C: Nguy cơ dinh dưỡng mức độ nặng.
2.5.4. Hỏi ghi khẩu phần ăn 24 giờ:
- Thu thập khẩu phần ăn của bệnh nhân sau phẫu thuật qua đường miệng và đường ống thông.
Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm mà bệnh nhân ăn trong một ngày bao gồm cả đường miệng và đường ống thông, bằng cách sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua [26]. Thu thập số liệu khẩu phần từ ngày bệnh nhân được phẫu thuật đến ngày thứ 8 sau phẫu thuật. Vào số liệu khẩu phần và tính toán giá trị dinh dưỡng của khẩu phần theo phần mềm do Viện Dinh dưỡng xây dựng dựa trên các số liệu thành phần dinh dưỡng các thực phẩm Việt Nam [Bộ Y tế 2007]. (phụ lục số III)
- Thu thập khẩu phần ăn của bệnh nhân phẫu thuật qua nuôi dưỡng đường tĩnh mạch:
Ghi chép từ bệnh án tất cả các dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch được bác sĩ chỉ định và sử dụng cho người bệnh từ khi phẫu thuật đến khi ra viện bao gồm:
- Tên dung dịch.
- Thành phần và nồng độ các chất dinh dưỡng - Số lượng dung dịch được truyền trong ngày.
- Thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (thời gian bắt đầu nuôi sau mổ, số ngày nuôi, thời gian nuôi tĩnh mạch lại..).
Vào số liệu khẩu phần và tính toán giá trị dinh dưỡng của các loại dịch truyền theo phần mềm do Viện Dinh dưỡng xây dựng dựa trên các số liệu thu thập từ ngày đầu phẫu thuật đến ngày thứ tám sau phẫu thuật (phụ lục số II).
+ Khám các dấu hiệu lâm sàng sau phẫu thuật:
Các dấu hiệu lâm sàng được thu thập từ ngày mổ đến khi bệnh nhân xuất viện. Điều tra viên hỏi, khám và đối chiếu phần khám của bác sĩ phẫu thuật, người phụ trách điều trị bệnh nhân đã ghi vào bệnh án, bao gồm: các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến dung nạp thức ăn (chướng bụng, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, tồn dư dạ dày…), các biến chứng liên quan đến phẫu thuật (tắc ruột, bục vết mổ, chảy máu…), các nhiễm trùng khác (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, nhiễm trùng máu….), tình trạng bệnh nặng cần chuyển cấp cứu, mổ lại . Thu thập số liệu theo phiếu điều tra.
+ Một số định nghĩa:
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch là nuôi dưỡng sử dụng loại dung dịch mà trong thành phần có các acid amin, lipid kết hợp hoặc không kết hợp với glucose.
- Nhiễm trùng vết mổ: bất cứ vết mổ có màu đỏ sau mổ 48 giờ hoặc có mủ. - Nhiễm trùng hô hấp: X quang phổi khôn bìn thường, với nhiệt độ cơ thể >380C và leucocyte >12 x 109/L
- Nhiễm trùng tiết niệu: >107 vi khuẩn/ml nước tiểu
2.6. Phương pháp phân tích số liệu
- Làm sạch số liệu từ phiếu điều tra.
- Tính toán thống kê trên phần mềm SPSS, phiên bản 13.0 - Sử dụng các test thống kê thông thường.
2.7. Một số chỉ tiêu đánh giá.
Stt Nội dung nghiên
cứu Yếu tố đánh giá Ngưỡng đánh giá
1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật
Giới tính Giới tính của người bệnh, gồm nam giới hoặc nữ giới Tuổi Tuổi của người bệnh, tính theo năm dương lịch Chẩn đoán vào viện Là chẩn đoán bệnh ban đầu của bệnh nhân
Ngày vào viện Là thời gian bệnh nhân nhập viện Ngày ra viện Là thời gian bệnh nhân xuất viện Phương pháp phẫu
thuât Bệnh nhân phẫu thuật mổ mở hay phẫu thuật nội soi % cân nặng thay đổi
trong 6 tháng trước phẫu thuật
= (Trọng lượng trước đây – Trọng lượng hiện tại) x 100 Trọng lượng 6 tháng trước đây
Mất cân > 10% trong 6 tháng >10%:Suy dinh dưỡng Mất cân < 10% trong 6 tháng: Bình thường Cân nặng Cân nặng của bệnh nhân, tính bằng kilogram Chiều cao Chiều cao của bệnh nhân, tính bằng mét (m)
BMI
BMI = Cân nặng/(chiều cao)2
BMI <18,5kg/m2: Thiếu NLTD BMI: 18,5-24,9kg/m2 Bình thường BMI: ≥ 25 kg/m2: Thừa cân
SGA
SGA A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng SGA B: Nguy cơ suy dinh dưỡng từ nhẹ đến vừa SGA C: Nguy cơ suy dinh dưỡng cao
2. pháp nuôi Các liệu
dưỡng bệnh nhân
sau phẫu thuật
Giờ ăn/giờ truyền Thời gian bệnh nhân bắt đầu ăn bằng đường miệng hoặc đường ống thông hay đường tĩnh mạch Tên thức ăn/tên dịch
truyền Tên thức ăn hoặc tên dịch truyền bệnh nhân sử dụng Số lượng thức
ăn/dịch truyền Lượng thức ăn tính bằng Kcal bệnh nhân sử dụng Đơn vị/nồng độ của
thức ăn/dịch truyền Đơn vị để tính lượng Kcal cho bệnh nhân Số lượng thức
ăn/dịch truyền không hết
Lượng thức ăn hoặc dịch truyền mà bệnh nhân sử dụng không hết
Ngày bắt đầu cho
ăn/truyền Ngày bệnh nhân bắt đầu ăn bằng đường miệng hoặc đường ống thông hoặc đường tĩnh mạch Ngày ngừng cho
ăn/truyền Ngày bệnh nhân thôi không ăn bằng đường miệng hoặc đường ống thông hoặc đường tĩnh mạch Ngày bắt đầu
ăn/truyền lại Ngày bệnh nhân tiếp tục ăn trở lại bằng đường miệng hoặc đường ống thông hoặc đường tĩnh mạch So sánh nhu cầu năng lượng thực tế bệnh nhân sử dụng với nhu cầu năng lượng theo khuyến nghị của Bộ y tế [23], [26].
2.8. Sai số và khống chế sai số:
- Sai số:
+ Sai số ngẫu nhiên: Thường gặp là các sai số đo lường (ví dụ: cân, đo).
+ Sai số thông tin: Hay gặp sai số nhớ lại hoặc sai số ước lượng. -Cách khắc phục sai số:
+ Chọn mẫu toàn bộ nhằm hạn chế sai số ngẫu nhiên.
+ Kỹ thuật cân đo chính xác. Các công cụ thu thập thông tin đã được thử nghiệm và điều chỉnh nếu cần để có độ chính xác cao.
+ Bộ câu hỏi rõ ràng, ngôn ngữ dễ hiểu.
+ Các định nghĩa, tiêu chuẩn, chỉ tiêu rõ ràng để phân loại đúng tình trạng dinh dưỡng.
+ Tập huấn thống nhất kỹ thuật thu thập số liệu: số liệu nhân trắc (cân, đo chiều cao), số liệu SGA (phỏng vấn, khám lâm sàng).
+ Sử dụng mẫu phiếu tính điểm đánh giá SGA. Phỏng vấn thử để đánh giá cách tính điểm trên phiếu SGA của điều tra viên.
+ Tránh phỏng vấn lúc bệnh nhân đang mệt. + Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn.
+ Chọn lựa các điều tra viên có năng lực và kinh nghiệm. + Trong quá trình điều tra có giám sát viên tham gia giám sát.
2.9. Vấn đề đạo đức nghiên cứu:
Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu sẽ được xem xét và thực hiện các điểm chính sau đây:
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu được cung cấp đầy đủ thông tin về mục đích, nội dung nghiên cứu và tình nguyện tham gia và nghiên cứu cũng có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào, không cần lý do.
- Chuẩn bị thuốc chống shock đề phòng rủi ro có thể xảy ra khi lấy máu. - Các số liệu nghiên cứu được bảo quản chặt chẽ, chỉ có cán bộ nghiên cứu chính được sử dụng số liệu phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học, viết báo cáo và cung cấp cho từng đối tượng nghiên cứu khi cần thiết.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa theo nhóm tuổi
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu tại biểu đồ 3.1 cho thấy tổng số có 112 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, có 57 bệnh nhân ở nhóm tuổi 40 – 59 chiếm tỷ lệ cao nhất 50,9%, bệnh nhân ở nhóm tuổi ≥ 60 có 38 bệnh nhân chiếm 33,9%, sau đó là bệnh nhân ở nhóm tuổi < 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất 15,2%.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa theo giới
Giới Tổng số
n %
Nam 54 48,2
Nữ 58 51,8
Tổng số 112 100
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1 cho thấy tổng số 112 bệnh nhân
được nghiên cứu trong đó có 54 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ là 48,2%, Nữ giới có 58 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 51,8%. Không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05).
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa theo vị trí phẫu thuật
Vị trí phẫu thuật Nam Nữ Tổng số
n % n % n %
Phẫu thuật dạ dày 10 18,5 14 24,1 24 21,4
Phẫu thuật ruột non 4 7,4 4 6,9 8 7,1
Phẫu thuật đại tràng 7 13,0 13 22,4 20 17,9
Phẫu thuật Gan, Tụy, Mật 33 61,1 27 46,6 60 53,6
Tổng số 54 100,0 58 100,0 112 100,0
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.2 cho thấy, vị trí phẫu thuật Gan -
Tụy - Mật có số lượng nhiều nhất là 60 bệnh nhân chiếm 53,6% , vị trí phẫu thuật dạ dày có 24 bệnh nhân chiếm 21,4%, vị trí phẫu thuật Đại tràng có 20 bệnh nhân chiếm 22,4%, vị trí phẫu thuật Ruột non có tỷ lệ thấp nhất là 8 bệnh nhân chiếm 7,1%.
3.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật ổ bụng đường tiêu hóa bụng đường tiêu hóa
Bảng 3.3. Tình trạng sụt cân không mong muốn 6 tháng trước phẫu thuật.
Phân loại Nam Nữ Tổng số
n % n % n %
Không mất cân hoặc tăng cân 38 70,3 32 55,2 70 62,5
Sụt cân < 10% 11 20,4 21 36,2 32 28,6
Sụt cân ≥ 10% 5 9,3 5 8,6 10 8,9
Tổng số 54 100,0 58 100,0 112 100,0
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.4 cho thấy, tình trạng sụt cân không
mong muốn 6 tháng trước phẫu thuật chiếm 37,5%, trong đó tình trạng sụt cân ≥ 10% trọng lượng cơ thể có 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 8,9%, tỷ lệ sụt