Đánh giá kết quả điều trị gãy kín phần xa thân xương đùi phức tạp bằng đinh SIGN có chốt ngược dòng tại bệnh viện việt đức từ 12012 72014’’

Nên việc bất động kéo dài dễ dẫn đến các biến chứngnhư teo cơ cứng khớp, loãng xương v.v…Vì vậy gãy thân xương đùi ở ngườilớn được hầu hết các tác giả trong nước cũng như ngoài nước phẫu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển chung của đất nước thì việc gia tăng về dân số, sựphát triển nhanh của các ngành công nghiệp xây dựng cơ bản và đặc biệt là sựgia tăng đột biến các phương tiện giao thông tốc độ cao, cơ sở hạ tầng chưatương xứng với sự phát triển nên tai nạn ngày càng tăng ở mức độ trầm trọng.Chấn thương gãy xương đùi ngày càng nhiều, càng phức tạp và nặng nề hơn.Nạn nhân gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất là lứa tuổi lao động.Xương đùi là xương lớn nhất và là một trong những xương chịu lựcchính của cơ thể, xung quanh xương được bao bọc và bám bởi các khối cơdày, chắc Do đó gãy xương đùi thường xảy ra sau những tai nạn có lực chấnthương mạnh Do tác động của lực chấn thương và sự co kéo của các cơ nêncác đoạn xương gãy thường di lệch lớn, rất khó nắn chỉnh Do đó gãy thânxương đùi nếu không điều trị kịp thời và đúng phương pháp dễ đưa đếnnhững biến chứng gây ảnh hưởng đến việc phục hồi chức năng của chi thể,thậm chí gây tàn phế suốt đời

Có rất nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương đùi, song mỗi phươngpháp có những ưu nhược điểm riêng Điều trị bảo tồn có thể nắn chỉnh phục hồilại hình thể giải phẫu của xương nhưng rất khó cố định vững chắc, do đó thườngdẫn đến di lệch thứ phát Nên việc bất động kéo dài dễ dẫn đến các biến chứngnhư teo cơ cứng khớp, loãng xương v.v…Vì vậy gãy thân xương đùi ở ngườilớn được hầu hết các tác giả trong nước cũng như ngoài nước phẫu thuật kếtxương bên trong bằng nẹp vít A-O hoặc kết hợp xương bằng đinh nội tủy Quathực tiễn lâm sàng cho thấy kết xương nẹp vít đã bộc lộ nhiều nhược điểm nhưnguy cơ nhiễm trùng cao, thời gian liền xương kéo dài, biến chứng gãy nẹpv.v… nên không phải là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị gãythân xương đùi Nhất là với gãy nhiều mảnh phức tạp

Việc kết hợp xương bằng đinh nội tủy để điều trị gãy thân xương đùi đãđược nhiều tác giả trên thế giới đề cập từ lâu.Nhưng mãi đến những năm 1940Kuntscher mới chính thức giới thiệu thế hệ ĐNT đầu tiên mang tên ông cùngvới những nguyên lý cơ sinh học cũng như kỹ thuật đóng đinh [1] Từ đó đãkhông ngừng phát triển thêm những thế hệ ĐNT mới với nhiều tính năngngày càng ưu việc hơn mà ĐNT có chốt được xem như là một phương tiện kếthợp xương bên trong lý tưởng nhất cho điều trị gãy thân xương đùi[2],[3].Tớinăm 1960 đinh nội tủy có chốt ngang được Kempf và Grosse thực hiện đầutiên Nhờ ưu thế có khả năng chống xoay trục,kiểm soát được chiều dài chi,các thế hệ đinh có chốt lần lượt ra đời như đinh Rusell- Taylor, Brooker-Wills, AO/ASIF, đinh Gamma, SIGN đã gây được những ấn tượng mạnh

mẽ, được các nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình ưa chuộng.Theo nguyên

lý sinh học, đây là phương tiện kết hợp xương vững chắc cho phép bệnh nhân

đi lại sớm ngay sau mổ Theo Thoresen với 48 bệnh nhân gãy thân xương đùithì 60% là gãy phức tạp kiểu C theo phân loại AO được kết hợp xương bằngđinh có chốt, thời gian tập đi trung bình sau mổ 4 tuần, bệnh nhân tỳ 100%trọng lương cơ thể, xương liền vững chắc sau 16 tuần, kết quả tốt và rất tốtchiếm 90%

Ở nước ta những năm gần đây một số trung tâm và bệnh viện lớn đã tiếnhành đóng đinh nội tủy có chốt điều trị gãy thân xương đùi phức tạp ở ngườilớn Đứng trước một bệnh nhân gãy phức tạp xương đùi nhiều đoạn (nhiềutầng), nhiều mảnh rời, xoắn vặn 1/3 dưới xương đùi thì hầu hết các tác giảthường chọn kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt Tuy nhiên có nhiều ýkiến trái chiều trong việc chọn lựa đóng đinh xuôi dòng hay đóng đinh ngượcdòng, nhất là việc đóng đinh ngược dòng có mở qua khớp gối làm cho phẫuthuật viên còn e ngại Nhưng hiện chưa có nghiên cứu cụ thể cho riêng cáctrường hợp kết hợp xương đùi gãy phức tạp bằng đinh SIGN ngược dòng Xuất

phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả

điều trị gãy kín phần xa thân xương đùi phức tạp bằng đinh SIGN có chốt

ngược dòng tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 - 7/2014’’ nhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang gãy kín phần

xa thân xương đùi phức tạp.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín phần xa thân xương đùi phức tạp bằng phẫu thuật đóng đinh SIGN có chốt ngược dòng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ.

1.1.1 Cấu trúc giải phẫu xương đùi:

Xương đùi là xương dài nhất, lớn nhất và là xương chịu lực chính của cơthể Mắc vào bộ xương thì xương đùi chếch xuống dưới và vào trong Chiềudài xương đùi ở người Việt Nam bằng 4/5 chiều dài xương đùi của ngườiPháp, nhưng độ bền vững thì như nhau [4]

* Đầu trên xương đùi:

Đầu trên xương đùi gồm có chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyểnlớn và mấu chuyển bé Đầu trên xương đùi nối với thân xương đùi bởi cổ giảiphẫu hay cổ phẫu thuật Cổ giải phẫu hợp với thân xương một góc khoảng130º và không cùng mặt phẳng với thân xương Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài,

có thể sờ thấy được dưới da [5], bên trong có hố mấu chuyển (hố ngón tay).Phía sau đỉnh mấu chuyển khoảng 0.5cm là nơi bắt đầu khoan ống tuỷ khi tiếnhành phẫu thuật đóng đinh SIGN xuôi dòng Mấu chuyển bé là một núm lồi ởmặt sau và dưới cổ xương đùi, có cơ thắt lưng chậu bám

* Đầu dưới xương đùi

Đầu dưới xương đùi hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau gồm hai lồi cầutrong và ngoài bị ngăn cách bởi hố liên lồi cầu Đây là nơi bắt đầu khoan ốngtuỷ khi tiến hành đóng đinh SIGN ngược dòng Lồi cầu trong không dày bằnglồi cầu ngoài nhưng xuống thấp hơn và chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn.Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày Ở mặt trước có diệnhình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè

* Thân xương đùi

Thân xương đùi hơi cong lồi ra trước nên khi đóng đinh hướng mặt conglồi của đinh về phía trước Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có ba mặt,

ba bờ Mặt trước nhẵn lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu che phủ, dưới có cơ đùibám Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn, phía trên rộng hơn phía dưới, được các

cơ đùi, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong che phủ Bờ trong và bờ ngoài không

rõ ràng Bờ sau thì ngược lại, rất dày, gồ ghề còn gọi là đường ráp có nhiều cơbám vào

Xương đùi P (mặt trước) (mặt trong) (mặt sau)

Hình 1.1 Giải phẫu xương đùi[6]

1 Mấu chuyển lớn 10 Mấu chuyển bé 7 Chỏm 9 Cổ 4 Thân 6 Diệnbánh chè 15 Lồi cầu ngoài 16 Lồi cầu trong 14 Diện kheo 21 Hố gian lồi cầu

* Ống tuỷ xương đùi

Ống tuỷ xương đùi có hình đồng hồ cát: Hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu

Do đó, theo khuyến cáo của đa số các tác giả là hạn chế phẫu thuật đóng ĐNTđơn thuần điều trị gãy 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi vì rất dễ bị di lệch xoay.Tuy nhiên ĐNT có chốt đã khắc phục được nhược điểm này

1.1.2 Mạch máu nuôi xương:

Mạch máu nuôi thân xương đùi nghèo nàn, biểu hiện ở lỗ mạch thưa thớt

so với những lỗ mạch ở đầu xương Mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thânxương do hai nguồn cung cấp Nuôi dưỡng 2/3 bề dày mặt ngoài vỏ xương lànhững mạch bắt nguồn từ cốt mạc Nuôi dưỡng 1/3 bề dày mặt trong vỏxương là do các động mạch tuỷ xương phân phối Chính đặc điểm giải phẫunày đã hình thành nên một giả thuyết cho rằng không nên khoan ống tuỷ vì sẽlàm tổn thương đến hệ thống mạch máu trong ống tuỷ và sẽ ảnh hưởng đếnquá trình liền xương

- Động mạch chính nuôi dưỡng xương đùi là động mạch đùi sâu, độngmạch này cho ra các động mạch xuyên và phân hai nhánh động mạch để nuôixương đùi [4] (Hình 1.2)

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch đùi [6]

Hệ thống mạch máu của xương đùi bao gồm:

- Hai hệ mạch nuôi xương (nhánh của động mạch xuyên) đi vào xươngtheo phía sau đường ráp ở 1/3 giữa thân xương đùi, sau khi chui qua vỏ xương,mỗi động mạch chia hai nhánh đi dọc theo ống tủy tiến về hai đầu xương và ra

vỏ xương Hai động mạch này cung cấp 50% - 70% tổng lượng máu nuôi xươngđùi và chịu trách nhiệm nuôi 2/3 trong vỏ thân xương, toàn bộ hệ thống xoangmạch máu trong ống tủy và một phần xương xốp đầu xương

- Động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượngmáu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương Hainguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành.

- Mạch máu màng xương do các cơ đem tới (hình1.3) chịu trách nhiệmnuôi 1/3 ngoài vỏ xương cứng, cung cấp 10%-30% tổng lượng máu nuôi xương

Hình 1.3 Thiết diện cắt qua thân xương đùi cho thấy động mạch ống tuỷ

và nơi gân cơ bám vào xương.

Trích dẫn theo [7]

Ba hệ thống động mạch nuôi xương đùi tiếp nối với nhau rất phong phú,hoạt động có tính chất bù trừ và bổ trợ lẫn nhau đặc biệt trong trường hợp gãyxương do chấn thương

Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tủy xươngnhận máu phần lớn của tủy trước khi qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thốngtĩnh mạch của màng xương Có sự thông nối của hệ mạch vào và hệ mạch raqua vòng huyết quản ở trong tủy xương hoặc qua động mạch nhỏ ở hệ thốnghavers không có giường mao mạch Chừng nào tuần hoàn tĩnh mạch củaxương bị tắc nghẽn thì không có sự liền xương

Đặc điểm của mạch máu nuôi xương đùi là:

- Xương xốp được máu nuôi nhiều hơn xương đặc

- Không chịu ảnh hưởng bởi sức đẩy của tim nhưng chịu ảnh hưởng bởihoạt động co giãn của cơ bám vào xương Khi cơ không hoạt động, máu đọnglại nhiều trong các xoang tĩnh mạch gây tình trạng loãng xương Kết xươngvững chắc, vận động chi gãy sớm giúp cải thiện tuần hoàn chống loãng xương

và kích thích quá trình liền xương

ĐM ống tuỷ

Chỗ gân

cơ bám

- Ngoài ra tuần hoàn của xương cũng chịu ảnh hưởng của nồng độ ô xytrong máu Khi thiếu ô xy tuần hoàn xương chậm lại và sự thành lập chất cănbản có thể ngừng, ảnh hưởng tới quá trình liền xương.

Sự tổn thương vòng mạch này được giảm thiểu bằng việc tránh bóc tách

tổ chức phần mềm khỏi đường ráp cũng như hạn chế các dụng cụ bản rộngnhư nẹp vít

Dựa theo mạch máu nuôi dưỡng xương đùi, người ta ưu tiên đóng đinhnội tuỷ hơn đặt nẹp vít trên bề mặt của xương trong điều trị gẫy xương đùi

Cân đùi ở mặt trước tách ra một trẽ bọc cơ may, ở mặt trong đùi cân tách

ra vách liên cơ trong, ở mặt ngoài đùi cân rất dày thành một dải có cơ căngcân đùi bám và cân tách ra vách liên cơ ngoài đi vào tới xương chia phầnmềm đùi thành hai khu:

+ Khu trước chỉ có cơ tứ đầu đùi

+ Khu sau to có cơ khép lớn trải rộng như một vách liên cơ chia khu sau

ra thành hai phần: Phần sau có dây thần kinh hông to, phần trong có bó mạchthần kinh đùi

+ Do các cơ ở vùng đùi rất dày và khỏe, khi gãy xương đùi các cơ co kéomạnh nên hai đầu gãy thường di lệch lớn Vì thế khi gãy xương đùi thườngkhó nắn chỉnh hình, khó cố định, dễ di lệch thứ phát Đây chính là một trongnhững lý do để khi gãy thân xương đùi ở người lớn chỉ định mổ kết hợpxương là tuyệt đối

+ Mặt khác khi bị nhiễm khuẩn thì tạo thành nhiều ngõ ngách khó dẫnlưu triệt để

+ Đường mổ vào thân xương đùi cần tôn trọng các bó mạch thần kinh chínhcủa chi, ít làm tổn thương cơ, vì vậy tốt nhất nên đi theo vách gian cơ ngoài

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI.

Gãy thân xương đùi là gãy đoạn xương được giới hạn từ dưới khối mấuchuyển đến trên lồi cầu xương đùi, là loại gãy xương hay gặp ở mọi lứa tuổi

1.2.1 Tổn thương xương.

* Vị trí gãy: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà chia thành gãy 1/3T,

1/3G, 1/3D

* Hình thái ổ gãy: Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế chấn thương tạo nên

những hình thái đường gãy khác nhau Có thể gãy ngang, gãy chéo vát, gãynhiều đoạn, nhiều mảnh, gãy hình cánh bướm v.v…

* Di lệch ổ gãy: Mức độ và kiểu di lệch phụ thuộc vào nhiều yếu tố như

lực chấn thương, lực co cơ, sức nặng đoạn ngoại vi v.v…Tuỳ theo vị trí gãy

mà có các kiểu di lệch khác nhau

- Gãy 1/3T:

+ Đoạn trung tâm: Các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng

xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo lên trên

+ Đoạn ngoại vi: Cơ nhị đầu kéo di lệch chồng, các cơ khép kéo khép

đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau tạo thành góc mở vào trong ra sau

Hình 1.5 Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi[8]

- Gãy 1/3 dưới xương đùi:

+ Đoạn trung tâm: Các cơ khép, cơ đùi kéo khép đùi ra trước Các cơ

mông, cơ chậu hông mấu chuyển kéo dạng, xoay ngoài

+ Đoạn ngoại vi: Hai cơ sinh đôi trong và ngoài kéo ra sau vì thế khi gãy

ở 1/3D xương đùi thường có di lệch tạo góc mở ra trước và ra ngoài Đâychính là nguyên nhân gây biến chứng tổn thương bó mạch khoeo

Hình 1.7 Di lệch trong gãy 1/3D xương đùi [8]

1.2.2 Tổn thương phần mềm.

Tổn thương cơ: Xương đùi là một xương lớn được bao bọc bởi một khối

cơ rất lớn nên lực chấn thương gây gãy xương đùi thường lớn nên các cơquanh ổ gãy thường bị tổn thương dập nát do lực chấn thương và do các đầuxương gãy đâm vào

Tổn thương bó mạch thần kinh hay gặp trong các trường hợp gãy 1/3D.Theo Lê Phúc thì tỷ lệ này là khoảng 2% trong các trường hợp gãy xương đùi

1.2.3 Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương đùi.

1.2.3.1 Toàn thân.

- Sốc: Là biến chứng nặng nề và hay gặp trong các trường hợp gãy thânxương đùi Nguyên nhân chủ yếu là do mất máu và đau đớn Sốc có thể xảy ra

ngay sau khi bị thương hay xuất hiện muộn sau gãy xương 4-5 giờ Sốc có thểlàm chậm trễ quá trình điều trị gãy xương đùi do lúc này ưu tiên cứu tínhmạng được đặt lên hàng đầu Phẫu thuật kết hợp xương đùi chỉ đặt ra khi toàntrạng BN cho phép [9],[10].

- Tắc mạch máu do mỡ: Xuất độ khác nhau tuỳ tác giả Theo Gong J.H

[9] tỷ lệ này là 5% Theo đa số các tác giả thì TMMDM rất khó phát hiện trênlâm sàng và khi đã có dấu hiệu rõ trên lâm sàng thì tỷ lệ tử vong là rất cao.Theo nghiên cứu của Larvarde thì tỷ lệ tử vong là 50%, tỷ lệ này là 10-20%theo nghiên cứu của Levy D [9] Chính vì vậy vấn đề đặt ra là làm thế nào đểchẩn đoán sớm TMMDM Đã có rất nhiều công trình nghiến cứu về biếnchứng này Đến năm 1975 Loup [11] Đã đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán sớmTMMDM mà theo ông đã giúp phát hiện biến chứng TMMDM nhiều gấp đôi

so với các dấu hiệu kinh điển Đến năm 1988, Peltier [9] đã đưa ra nhữngnguy cơ có thể dễ dẫn đến TMMDM như gãy nhiều xương, đa chấn thương,sốc chấn thương v.v…và tác giả khuyên không nên đóng ĐNT xương đùitrong vòng 24giờ đầu sau chấn thương vì có thể sẽ dẫn đến TMMDM.Tuynhiên cũng có nhiều quan điểm ngược lại về vấn đề này Theo Bosse MJ vàcộng sự [12] thì không có sự khác biệt giữa nhóm được đóng ĐNT trong vòng24giờ đầu và nhóm được phẫu thuật sau 24giờ Starr AJ và cộng sự [13] cũng

có cùng quan điểm với Bosse MJ

1.2.3.2 Biến chứng tại chỗ.

- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương mạch máu thần kinh do đầuxương gãy sắc nhọn chọc vào, nhất là gãy đoạn 1/3 giữa xương đùi vì ở đâyđộng mạch ít di động Theo Kenneth và Johnson thì GTXĐ phối hợp tổnthương mạch chiếm khoảng 2%

- Từ gãy kín chuyển sang gãy hở do xương gãy không được cố định Cácđầu gãy cùng với sự co kéo của các cơ có thể dẫn đến đầu gãy chọc thủng da

gây gãy hở thứ phát (gãy hở gián tiếp) Gãy hở này ít có nguy cơ nhiễm khuẫnhơn gãy hở trực tiếp.

- Chèn cơ vào hai đoạn gãy

- Chèn ép khoang: Do tổn thương dập nát cơ và tổn thương mạch máuchi (thường phối hợp với nhau) Tuy nhiên phần mềm ở đùi có khả năng cogiãn hơn nên tỷ lệ chèn ép khoang ở đây gặp ít hơn ở các vị trí khác như cẳngchân, cẳng tay

- Phù nề, nổi phỏng nước do rối loạn dinh dưỡng của chi gãy

- Muộn có biến chứng teo cơ cứng khớp: Hạn chế vận động các khớpđặc biệt là khớp gối và khớp cổ chân TheoĐoàn Lê Dân, Đặng Kim Châu vàcộng sự, tỷ lệ cứng duỗi gối trong GTXĐ là 5%-10%

- Các biến chứng muộn khác: Liền lệch, không liền xương, loãng xương,viêm xương, ngắn chi…

- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương bó mạch thần kinh do đầu xươnggãy đâm vào Hay gặp trong gãy 1/3D xương đùi

- Biến gãy xương kín thành gãy xương hở do đầu xương gãy đâm thủng cơ,

da Biến chứng này có thể xảy ra ngay lúc chấn thương hoặc trong quá trìnhvậnchuyển, chi tổn thương không được bất động hoặc bất động không tốt

1.2.4 Phân loại gãy thân xương đùi

Việc phân loại gãy xương là rất quan trọng, nó giúp cho người thầythuốc dựa trên cơ sở đó mà đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp Bêncạnh đó việc phân loại cũng giúp cho người thầy thuốc có thể tiên lượng đượckết quả điều trị Nó cũng là cơ sở khoa học để cho các phẫu thuật viên chỉnhhình có thể trao đổi kinh nghiệm với nhau qua các công trình nghiên cứu khoahọc của mình Ngoài ra nó còn mang tính pháp lý trong việc thẩm định mức

độ thương tật của các nhà pháp y

Có rất nhiều cách phân loại gãy thân xương đùi, đây là một số cách phânloại có thể ứng dụng trên lâm sàng và được đa số các tác giả trên thế giới sửdụng [14],[15],[16].

1.2.4.1 Phân loại theo Winsquist và Hansen: Có 5 loại

Dựa vào tính chất ổ gãy,Winquist và cộng sự phân chia ổ gãy thành 5 độ

- Loại 0: Gãy xương đơn giản không mảnh rời

- Loại I: Gãy xương có mảnh rời nhỏ, hoặc không có Kiểu này khôngảnh hưởng tới độ vững sau đóng đinh nội tủy

- Loại II: Gãy xương có mảnh rời lớn nhưng < 50% chu vi thân xương.Loại này còn tương đối vững, còn có thể giữ được thẳng trục, giữ được chiềudài chi

- Loại III: Gãy xương có mảnh rời lớn > 50% chu vi kiểu gãy này khókhăn cho cố định xương vì mảnh xương vỡ lớn, đinh nội tủy đơn giản không

đủ vững, phải dùng chốt ngang

- Loại IV: Gãy xương nhiều tầng, nhiều mảnh hai đầu xương chính xanhau, sự vững chắc vốn có của xương bị mất

1.2.4.2 Phân loại theo A.O – ASIF (1990).

Nhóm AO dựa vào hình ảnh XQ của gãy thân xương để phân loại cáchình thái gãy xương:

Hình 1.8 Phân loại gãy xương theo AO – ASIF

Trích dẫn theo[7]

Kiểu A: Gãy xương đơn giản

+ A1: Gãy ngang: Mặt gãy làm thành góc < 30º

+ A2: Gãy chéo vát, mặt gãy làm thành góc > 30º

+ A3: Gãy chéo xoắn

Kiểu B: Gãy có mảnh rời hình chêm

+B1: Gãy có mảnh rời chéo vát

+ B2: Gãy có mảnh rời hình chêm uốn cong

+ B3: Gãy có nhiều mảnh rời, vụn

Kiểu C: Gãy phức tạp

+ C1: Gãy phức tạp có nhiều mảnh vụn

1 có 2 mảnh vụn

1.2.4.3 Phân loại theo vị trí gãy:

Gãy 1/3 trên thân xương đùi

Gãy 1/3 giữa thân xương đùi

Gãy 1/3 dưới thân xương đùi

1.2.5 Diến biến của quá trình liền xương:

Theo Lucarotti ME và Rigbi H (1997), sự liền xương sau gãy xươngkhác với liền vết thương phần mềm là: Phần mềm liền bằng cách thay thế tổchức tổn thương bằng một sẹo xơ trong khi liền xương thì bằng cách tái tạogiải phẩu xương bình thường

Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn như sau:

*Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm thương tích: Giai đoạn này kéo dài

trong thời gian 3 tuần Sau khi gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện một phản ứngviêm sau đó sẽ dẫn tới sự hình thành tổ chức hạt

* Giai đoạn hai là giai đoạn can xương kéo dài từ 1 đến 4 tháng, bao

gồm 2 giai đoạn như sau:

-Hình thành can mềm: Can xương mềm được hình thành nhờ sự biến đổi

từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi

- Hình thành can xương cứng: Do can xương mềm tiếp tục phát triển được

cốt hoá tạo thành các bè xương cứng đảm bảo nối liền ổ gãy vững chắc

* Giai đoạn sửa chữa hình thể can: Xương Havers thích hợp được định

hướng thay thế can xương cứng (quá trình này kéo dài từ 1 đến vài năm, trảlại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó)

*Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu: Kéo dài từ 1 đến

nhiều năm Hình thể được phục hồi hoàn toàn ở trẻ em, nhưng ở người lớnkhông thể hồi phục như hình thể ban đầu

1.2.5.1 Giai đoạn đầu (còn gọi là giai đoạn viêm)

Chấn thương gãy xương gây ra chảy máu từ các đầu xương gãy và từ các

tổ chức phần mềm xung quanh, tạo thành ổ tụ máu tại ổ gãy với những cụcmáu đông Tại ổ gãy một phản ứng viêm cấp tính xuất hiện với các đại thựcbào tiêu huỷ các tổ chức hoại tử và các xương vụn

Hình 1.9 Giai đoạn viêm

Trích dẫn theo[7]

Vai trò của khối máu tụ: Tầm quan trọng của khối máu tụ trong quá

trình liền xương được biết đến từ lâu Những thí nghiệm của Kosaki Miheno

và cộng sự cho thấy khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy

có sự hình thành xương

Các tế bào biệt hoá: Tại ổ gãy xương, các chất trung gian hoá học được

giải phóng, tác động lên các tế bào biệt hoá Các tế bào biệt hóa có từ trong

tủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh, dưới sự kích thíchcủa khối máu tụ, các tế bào này trở thành các tế bào biệt hoá tạo xương thamgia vào quá trình liền xương.

Các chất phân bào: Các chất này kích thích sự di chuyển của các tế bàokhông biệt hoá thành các tế bào biệt hoá để tạo xương

Các yếu tố cảm ứng xương: Nhiều chất cảm ứng xương được tìm thấy tại

vị trí ổ gãy sau khi chi bị gãy Dưới tác dụng của chất cảm ứng xương, các tếbào chưa biệt hoá sẽ trở thành những tế bào biệt hoá có hoạt tính xương

1.2.5.2.Giai đoạn tạo can xương

Can xương được hình thành từ các tổ chức hạt, qua các giai đoạn:

* Can kỳ đầu (can mềm): Bao gồm các nguyên bào xương và nguyên

bào sụn cùng hệ thống các sợi Collagen Trong các sợi Collagen, các nguyênbào xương

Và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn.Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy

Hình 1.10 Giai đoạn tạo can xương

Trích dẫn theo [7]

* Can xương cứng: Giai đoạn này xảy ra do các chất dạng xương dần dần được khoáng hoá trở thành xương chưa trưởng thành, nó được sắp xếp dọc theo các mao mạch Sự khoáng hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chổ tiếp giáp các đầu xương bị gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến khi hai đầu xương được nối liền với nhau

1.2.5.3 Giai đoạn sữa chữa hình thể can

Dưới sự tác động của lực cơ học, tổ chức can xương tại đây có sự thayđổi về hình thể để phù hợp với chức năng của xương

Sự sửa chữa được thực hiện bởi các BMU (Bone modefying Unit).Trong một BMU có các huỷ cốt bào và lặp đi lặp lại

Hình 1.11 Giai đoạn sữa chữa hình thể can

Trích dẫn theo[7]

1.2.5.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sữa hình thể xương giúp cho xương trở

về với hình thể ban đầu của nó, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bềmặt của xương được sửa chữa Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm Theonghiên cứu trên thực nghiệm (trên thỏ) của Nguyễn Đức Phúc (1995):

Hình 1.12 Giai đoạn sữa chữa hình thể xương

Trích dẫn theo[7]

- Hàng đầu trong vai trò tạo mạch máu để tạo can xương là màng ngoài xương Màng trong xương ít quan trọng.

- Các đầu gãy chủ động (đầu trung tâm) rất ít bị tiêu xương Mạch máucủa hệ Havers và hệ Volkmann được tưới rất tốt Chúng tiến vào ổ gãy, gópphần tạo can xương Đầu kia, thụ động (đầu ngoại vi) tiêu xương nhiều, máukhông hiện ở lớp vỏ xương, chúng được gắn liền nhờ mạch máu từ màngngoài xương

- Đinh nội tuỷ cỡ không to sẽ không phá huỷ mạch máu trong tủy

- Sự bất động ổ gãy song không bất động hai khớp lân cận sẽ giúp liềnxương nhanh Can to tạo nên sự vững chắc về cơ học

1.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

1.2.6.1 Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: Là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến quá trìnhliền xương, tuổi trẻ quá trình liền xương nhanh hơn người già

- Người đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn như HIV/AIDS, Lao, bệnh vềnội tiết (đái tháo đường), bệnh tuyên cận giáp đều ảnh hưởng đến quá trìnhliền xương, làm chậm liền xương

- Người suy dinh dưỡng, thiếu các vitamin ảnh hưởng đến quá trìnhliền xương

1.2.6.2 Yếu tố tại chỗ:

- Ngoài những yếu tố toàn thân có thể ảnh hưởng tới quá trình liềnxương thì yếu tố tại chỗ như việc bất động ổ gãy nát vụn và nhiễm trùng ổgãy là nguyên nhân chính gây nên khớp giả

- Bất động không tốt: Gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các

mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử, ảnh hương đến quá trình liền xương Cửđộng sẽ làm theo sự tăng khối lượng sụn trong can Sụn sẽ làm chậm lại quátrình liền xương

- Kéo dãn: Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền

xương và khớp giả Kéo dãn cùng với gián đoạn màng xương sẽ tạo điều kiệncho sự phát triển tổ chức xơ tại ổ gãy Thí nghiệm của Pichard (1963) chothấy rằng: Nếu màng xương nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắccầu thành công

- Nén ép: Ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo

xương nhưng nếu nén ép quá mạnh sẽ dẫn đến hoại tử xương Nén ép vừaphải sẽ kích thích tạo xương

- Phẫu thuật: Nếu trong quá trình phẫu thuật làm mất khối máu tụ, gây

tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương, bóc tách màng xương quánhiều làm chậm liền xương

- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải

phóng ra những sản phẩm phân giải Protein gây sưng nề và phá huỷ, chít hẹpcác mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương và xương chết

- Tập vận động: Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung

quanh ổ gãy hoạt động sẽ hồi phục trương lực, cơ lực, các huyết quản lưuthông, tăng sinh sẽ tăng cường dinh dưỡng cho ổ gãy, làm nhanh quá trìnhliền xương

1.2.7 Hai phương thức cơ bản của liền xương

 Liền trực tiếp hay liền xương kỳ đầu Lane (1914) là người đầu tiên đề

nghị là có liền xương kỳ đầu khi ông nhìn thấy hình ảnh liền xương trên quang không có can dư thừa Năm 1949 Danis thực hiện được liền xương kỳ đầutrong điều trị gãy xương bằng nẹp kẹp giữ xương, đến năm 1963 Schenk vàWillenegger mới chứng minh được về mô học, đó là liền xương do các tạo cốtbào phát triển ngay tại vùng có chồi mao mạch và trực tiếp tạo các phiến xương

X Đặc điểm của liền xương kỳ đầu là:

+ Liền trực tiếp bằng can xương

+ Không có can dư thừa

+ Không gây ngắn xương

- Hai yếu tố cơ bản quyết định liền xương kỳ đầu là:

+ Lưu thông máu ở vùng gãy xương phục hồi phong phú (điều kiệnsinh học)

+ Vùng gãy xương phải được bất động vững chắc (điều kiện cơ học)Liền xương trong KHX bằng nẹp vít thường là liền xương kỳ đầu

Liền gián tiếp hay liền kỳ hai: Là sự liền xương diễn ra khi còn cử động

nhỏ giữa hai đầu xương gãy Sự di động ở mức độ nhẹ đó đó kích thích tạo canxương gọi là can dư Sự tạo can ban đầu thấy ở xa đầu vô mạch của các đoạnxương gãy, chủ yếu thấy ở xung quanh xương nơi có nhiều mạch máu hơn vàtương đối nằm yên Can xương nối liền hai đầu gãy ở vùng ngoại vi trước, biểuhiện trên phim X-quang là đám mờ như đám mây Giữa hai đầu ổ gãy có quátrình tiêu xương, biểu hiện bằng khe sáng trên phim X-quang ngay trong thờigian đầu Khi can dư kích thích đủ khoẻ, trở thành can cố định thực sự thì lúc đóvùng xương gãy được cố định vững chắc và sự tiêu huỷ xương cũng dừng lại,giai đoạn tiêu xương kết thúc Tiếp theo là giai đoạn tạo xương để nối liền haiđầu xương gãy Liền xương kỳ hai tạo nên khối can dư làm cho ổ gãy vững chắchơn Nếu sự di động giữa hai đầu xương gãy quá mạnh thì sẽ tăng quá trình tiêuxương giữa hai đầu gãy mặc dù có phản ứng màng xương mạnh mẽ, có can dưxung quanh Đây là cơ chế của khớp giả phì đại

- Đặc điểm của liền xương kỳ hai:

+ Quá trình liền xương sẽ diễn biến theo tuần tự gồm hai giai đoạn (giaiđoạn tiêu xương và giai đoạn tạo xương)

+ Can xương dư kích thích sẽ biến chuyển dần từ can xơ sụn rồi mớithành can xương

+ Liền xương tất yếu sẽ bị ngắn bớt xương có mức độ

Sự liền xương sau phẫu thuật gãy xương dài bằng đinh nội tuỷ hoặc liềnxương trong điều trị bảo tồn, thường là liền xương kỳ hai

1.3 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG ĐÙI

Gãy thân xương đùi bình thường là do một chấn thương mạnh như: Tainạn ôtô, mô tô, ngã cao Hầu hết bệnh nhân là người lớn và trẻ tuổi

Cơ chế thông thường nhất là xương đùi bị uốn cong dưới một sức mạnhdẫn tới gãy ngay

Người ta ước tính lực khoảng 250 N là đủ để gây gãy xương đùi ở ngườilớn bình thường

1.4 CHẨN ĐOÁN GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI LỚN

Chẩn đoán xác định gãy thân xương đùi ở người lớn không khó, chỉ cầndựa vào lâm sàng và phim chụp XQ thông thường

Lâm sàng gồm các dấu hiệu đau, biến dạng đùi, điểm đau chói, dấu hiệulạo xạo xương có thể có sốc do mất máu

Vỡ gãy thân xương đùi là kết quả của một chấn thương mạnh, nên phảiđánh giá toàn diện: Sọ não, bụng, ngực, khớp háng, khung chậu tránh bỏ sóttổn thương phối hợp Đặc biệt phát hiện sớm, xử lý kịp thời tổn thương mạchmáu kèm theo

X-quang: Chụp phim X-quang bao gồm phim thẳng, phim nghiêng lấyhết toàn bộ xương đùi, xác định được vị trí và tính chất ổ gãy

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

1.5.1 Điều trị bảo tồn.

1.5.1.1 Bó bột:

Hình 1.13 Bột ngực-chậu- bàn chân.

Trích dẫn theo[7]

Bó bột là phương pháp điều trị được sử dụng đầu tiên 1852 bởiAndoninius Machijen Sau đó Whitman bó bột ngực bàn chân cho gãy 1/3trên và 1/3 giữa thân xương đùi Ngày nay bó bột chủ yếu được áp dụng chotrẻ em (Bột ngực chậu bàn chân đối với gãy 1/3 trên, chậu bàn chân đối vớígãy 1/3 dưới đùi) Ngày nay do có nhiều tiến bộ vượt bậc về gây mê hồi sức,thuốc, kỹ thuật mổ cũng như phương tịên KHX, phẫu thuật nhằm vận độngsớm đang thay thế dần các phương pháp điều trị bảo tồn Ở người lớn,phương pháp bó bột đã loại bỏ từ nhiều thập kỷ nay.

1.5.1.2 Kéo liên tục:

Là phương pháp điều trị đơn giản, dễ thực hiện, phổ biến một thời

Năm 1907 Steinman mô tả phương pháp xuyên kim qua lồi cầu xươngđùi kéo liên tục Hai năm sau Martin Kirschner cải tiến, thay loại đinh nhỏhơn và từ đó phổ biến cho tới ngày nay

Kéo liên tục có hai mục đích:

*Thứ nhất, nó được xem như là một phương pháp điều trị gãy xươngthực thụ BN có thể được kéo liên tục cho đến khi liền xương hoặc kéo chođến khi có can lâm sàng sẽ chuyển sang bó bột Tuy nhiên cả hai trường hợpnày đều gây nhiều biến chứng cho người bệnh như liền lệch, không liềnxương, loét các điểm tỳ đè, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu do nằm lâu Vìvậy mục đích này xem như không còn khả thi

*Thứ hai, nó được xem như một bước cố định tạm thời ban đầu, chuẩn bịcho phẫu thuật Tuy nhiên, mục đích thứ hai này cũng ngày càng ít quantrọng Ngày nay, cùng với sự phát triển của ngành chấn thương và ngành gây

mê hồi sức, thì hầu hết các trường hợp gãy xương đều được mổ kết xươngsớm, rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh, sớm trả BN trở lại cuộcsống hàng ngày Chính vì vậy phương pháp này chỉ áp dụng trong nhữngtrường hợp có chấn thương khác kèm theo mà tình trạng toàn thân của BNkhông cho phép phẫu thuật

Hình 1.14 Xuyên kim qua lồi củ trước xương chày kéo tạtrên khung Braun

Trích dẫn theo[7]

1.5.2 Cố định ngoài.

Kết xương bằng khung cố định ngoài (CĐN) là phương pháp cố định ổgãy từ xa, không đưa các phương tiện kết xương kim loại vào tại ổ gãy VolkeGrabbarck (Đức - 1990) đã từng nhận định: “Trong vòng 20 năm trở lại đây,việc điều trị gãy xương nói chung và gãy xương mở nói riêng; Đặc biệt là gãy

hở hai xương cẳng chân có biến chứng nhiễm khuẩn đã có nhiều tiến bộ vượtbậc nhờ sự ứng dụng các tiến bộ kỹ thuật vào điều trị trong đó có vi phẫuthuật và kỹ thuật kết xương bằng khung CĐN” Kể từ thế hệ khung CĐN đầutiên được giới thiệu bởi Malgaigne vào năm 1853, đến nay đã có rất nhiềuloại khung CĐN khác nhauđến nay đã có rất nhiều loại khung CĐN khácnhau được sản xuất và đưa vào sử dụng như Ilizarov, Hoffman, Judet,Orthofix, FESSA v.v…Ở Việt Nam cũng có nhiều loại khung CĐN rất đơngiản và tiện ích hiện đang được sử dụng như bộ CERNC của Nguyễn VănNhân [17], bộ khung hình bán nguyệt của Vũ Tam Tĩnh Chính sự phát triểncủa các thế hệ khung CĐN này đã nói lên được tính hữu dụng của nó Tuynhiên, khung CĐN cũng có không ít nhược điểm như khung cồng kềnh,vướng víu, dễ nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh, cong đinhcũng gây di lệch thứ phát, chậm liền xương, khớp giả [22]

Khung CĐN Orthofix

Khung CĐN FESSA

Hình 1.15 Các Loại khung cố định ngoại vi [18]

1.5.3 Các phương pháp mổ kết hợp xương bên trong

Hai phương pháp chính dùng để KHX bên trong trong gãy xương nóichung và gãy thân xương đùi nói riêng hiện đang được áp dụng rộng rãi đó là

KHX bằng nẹp vít và đinh nội tủy.

Kết xương nẹp vít là một trong những phương pháp kết xương bên trongchủ yếu cùng với ĐNT Cùng với sự phát triển của chuyên ngành chấn thưongchỉnh hình thì nhiều thế hệ nẹp vít đã được ra đời và được phổ biến khắp thếgiới trong đó có Việt Nam Có rất nhiều cách phân loại nẹp vít dựa vào hìnhdạng nẹp, vị trí giải phẫu, tên tác giả v.v… Nhưng cách phân loại đựơc ưadùng nhất đó là phân loại theo chức năng của nẹp vít Hiện tại nẹp vít đượcphân thành 5 nhóm chính: Nhóm nẹp trung tính hay nẹp bảo vệ(neutralization py (ate), nẹp nén ép (compression plate), nẹp chống sức căng(tension band plate), nẹp nâng đỡ (buttress plate) và nẹp cầu (bridge plate)[19] Mỗi loại nẹp có những tính năng nhất định và được sử dụng trong nhữngtrường hợp gãy xương cụ thể Tuy nhiên, bên cạnh những thuận lợi mà kếtxương nẹp vít mang lại thì những bất lợi của phương pháp này cũng khôngphải là ít Mặc dù những vấn đề như mạch máu nuôi xương trong kết xươngnẹp vít đã được các tác giả thuộc trường phái A.O cải thiện bằng việc cho rađời thế hệ nẹp vít mới là nẹp ít tiếp xúc với xương (LC- DCP); hay gần đâynhất là vấn đề kết xương bằng nẹp vít ít xâm nhập (LISS – less invasivestabilization system) đã được tiến hành nhằm cải thiện tình trạng nhiễm trùngcũng như ít gây tổn thương đến hệ thống mạch máu nuôi xương ở cốt mạc[20] Song kết xương trong những trường hợp gãy thân xương dài ở chi dưới

thì nẹp vít không phải là sự lựa chọn hàng đầu, nhất là trong các trường hợpgãy xương đùi phức tạp nhiều tầng, nhiều mãnh rời thì việc chọn lựa phươngpháp kết xương bằng đinh nội tủy có chốt ngang chiếm ưu thế hơn nhiều.

1.6.1 Cơ sở cơ học của nẹp vít

Nguyên lý chung của phương pháp KHX bằng nẹp vít là kết cấu chịu lựcphân bổ ngay sát cạnh ổ gãy xương Lúc xương mới gãy được kết hợp bằngnẹp vít, thì độ cứng của nẹp vít là thành phần chịu lực chính Độ vững chắccủa ổ gãy xương được tạo ra nhờ sự phân lực từ hai đầu gãy ra nẹp vít Cáclực ép theo trục lực xoắn vặn, lực uốn bẻ, gập góc truyền từ đầu xương gãyđoạn trung tâm qua các vít và nẹp xuống đoạn ngoại vi Khi xương liền vữngchắc các lực này được phân bố dần trực tiếp qua khối can xương lấp đầy ổgãy lúc đó nẹp vít hết vai trò cố định và chịu lực

Độ cứng vững của nẹp vít phụ thuộc trước hết vào sự cắm chắc của cácvít vào xương Các vít này phải chịu các lực xoắn bẻ, gập góc, đè ép nên cóthể bị cong gãy Số lượng vít bắt vào mỗi đầu xương càng nhiều và đườngkính mỗi vít càng lớn thì sức chịu lực càng tăng Hệ thống vững chắc nhất làcác vít được bắt vào xương vuông góc với thành xương cách đều nhau vàthẳng hàng

Hình1.16 Đặc điểm chịu lực cơ học của ổ kết hợp xương bằng nẹp vít

Trích dẫn theo[7]

Nẹp là thành phần thứ 2 đảm bảo độ vững chắc của ổ kết xương, chiềurộng, độ dày tiết diện của nẹp ở vùng xung quanh lỗ vít quyết định độ bềncủa nẹp Điểm yếu của nẹp chính là ở vị trí các lỗ nẹp do bị giảm tiết diện vàluôn có nguy cơ gãy gập Vì vậy độ bền của nẹp không đồng đều trong suốtchiều dài khi bắt vít lấp đầy các lỗ nẹp sẽ làm giảm điểm yếu Trong kếtxương bằng nẹp vít thì đoạn xương có nẹp đột ngột tăng độ cứng, gần nhưmất hoàn toàn độ đàn hồi, độ dẻo cũng giảm và phụ thuộc vào kỹ thuật chếtạo nẹp, cũng như cách đặt vít Với việc sử dụng nẹp ngay từ ban đầu có sựthay đổi lập tức các lực tác động lên xương so với lực sinh lý bình thường

mà xương đó từng quen Sự tập trung lực ở mỗi lỗ vít và 2 đầu nẹp dẫn đếnmột sự thay đổi độ cứng xảy ra giữa phần được chống đỡ của xương dướinẹp và phần không được chống đỡ, kết quả là yếu xương ở hai đầu nẹp.KHX bằng nẹp vít cho sức chống đỡ với lực uốn bẻ lớn hơn sức chịu lực củaxương trước khi gãy ở phía đặt nẹp Lực xoắn vặn và lực uốn bẻ ở các mặtphẳng khác là yếu hơn sức chịu đựng của xương trước khi gãy, nhưng độcứng chịu lực của nẹp vít đủ để ngay lập tức vận động được chức năng chithể Nẹp vít gây cản trở lực ép sinh lý theo trục xương do đó hiệu quả liềnxương của đinh nội tủy tốt hơn nẹp vít từ 3 tháng trở lên và các tác động cơhọc càng về sau càng thuận lợi (hình 1.16)

1.6.2 Cơ sở sinh học

Ảnh hưởng của nẹp vít tới tuần hoàn xương:

Nẹp vít làm tổn thương thêm mạch máu màng xương nhưng ít làm tổnthương tuần hoàn ống tủy Vòng tuần hoàn của xương được KHX bằng nẹpvít trở lại sau 4 tuần, nhưng đối với đóng đinh nội tủy có mở ổ gãy thì tuầnhoàn xương trở lại sau 2-4 tuần

Ảnh hưởng của nẹp vit đối với mô xương:

Nẹp vít làm loãng xương ở thành xương cứng dưới nẹp Mức độ loãngxương phụ thuộc vào từng loại hợp kim ngoại khoa và độ cứng của nẹp Nẹp vít

kích thích xương phát triển quá mức ở hai đầu nẹp làm thay đổi cấu trúc xương

và tạo điểm yếu dễ gây gãy xương ở vị trí tiếp nối giữa đoạn có nẹp và đoạnkhông có nẹp Sự mất xương được giải thích bằng luật Wolff: Cấu trúc củaxương phù hợp với những điều kiện chịu tải cơ học Do có sự “bảo vệ lực”xương ở dưới nẹp bị tiêu và yếu đi Cơ chế gây loãng xương khi sử dụng nẹp vítkim loại cố định có 2 cách giải thích: Làm giảm lượng máu nuôi xương dưới nẹphoặc tạo ra một lực tỳ nén trên diện nẹp tiếp xúc với xương Tuy nhiên các nhànghiên cứu chưa đạt được sự thống nhất trong vấn đề cơ chế loãng xương doKHX bằng nẹp vít và cách khắc phục Dùng loại nẹp vít tương đối dẻo so vớiloại nẹp vít cứng thấy thời gian liền xương giảm 1/4

1.6.3 Ưu điểm của phương pháp KHX bằng nẹp vít.

- Trong điều kiện kỹ thuật hoàn hảo, kết hợp xương nẹp vít cho phép nắnchỉnh ổ gãy đúng giải phẫu ban đầu, cố định vững chắc các đầu gãy, mảnh gãy

- Nhờ cố định vững chắc và không gây vướng víu nên việc KHX bằngnẹp vít cho phép người bệnh tập vận động sớm, nhanh chóng tái hòa nhập vớicuộc sống, cho phép phục hồi chức năng tốt nhất

1.6.4 Nhược điểm:

- Để đặt được nẹp vít đúng tiêu chuẩn phải bóc tách quá nhiều màngxương, khối máu tụ nguyên thủy không còn và can xương ngoại vi từ màngxương cũng yếu hơn so với kỹ thuật khác Ngoài ra phải khoan nhiều lỗ trênvùng xương lành sẽ ảnh hưởng tới nguồn máu nuôi dưỡng tại ổ gãy và dễ gâynhiễm khuẩn

- Trong quá trình liền xương luôn có hiện tượng tiêu xương ở hai đầuđoạn gãy tạo một khoảng hở Vào lúc này nẹp vít cản trở hai đầu xương áp sátvào nhau quá trình liền xương sẽ chậm và kém

- Về chỉ định KHX nẹp vít chỉ áp dụng với những trường hợp gãy kín,đối với gãy hở thì chỉ định rất hạn chế và còn nhiều ý kiến khác nhau giữa các

tác giả Việc lấy bỏ nẹp vít khi can xương đã chắc phức tạp hơn so với lấy bỏđinh nội tủy hoặc khung cố định ngoài.

- Cố định không vững, tỷ lệ khớp giả, chậm liền xương là 19%

1.7 KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

1.7.1 Lịch sử phát triển của phương pháp đóng đinh nội tuỷ.

Năm 1907 Albin Lambotte là người đầu tiên kết hợp xương bên trongbằng đinh nội tuỷ Ông dùng một đinh kim loại nhỏ đóng vào ống tuỷ xươngđòn, sau đó 6 năm ông đã viết cuốn sách giới thiệu phương pháp này

Năm 1918 Heygrover đã báo cáo 3 trường hợp đóng đinh nội tuỷ xương đùi.Tuy nhiên nhắc đến đóng ĐNT mọi người đều nghĩ Kunstcher mới thực

sự là người phát minh ra phương pháp này Năm 1940, báo cáo trước hội

phẫu thuật Đức, Kuntscher là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “đóng đinh’’

vì thấy kỹ thuật này tương tự như đóng đinh vào gỗ Năm 1942, tờ TimeMagazine đã khấy động sự chú ý của người Mỹ bằng câu chuyện về mộtngười lính trở về từ Đức trong xương đùi có một ĐNT [21] Cũng trong năm

1942, Mondor và Nardi đã thông báo một trường hợp rút ĐNT của một ngườiPháp ở nước ngoài về Cùng năm đó, Rocher lần đầu tiên sử dụng ĐNT đặcđóng đinh xương chày không mở ổ gãy Năm1944 Pfister đã thực hiện đóngđinh xương đùi kín theo kiểu Kuntscher Năm 1946 Leveuf, Laurence, MerleD’Aubigné báo cáo những kinh nghiệm đầu tiên của họ khi đóng ĐNT có mở

ổ gãy Trong những năm cuối của thập niên 60 nẹp vít kiểu nén ép(compression plate) đã gây được sự chú ý và nẹp vít được sử dụng nhiều hơntrong kết hợp xương Đến năm 1960 đinh nội tuỷ có chốt ngang được Kemf

và Grosse thực hiện nhằm hạn chế nhược điểm của đinh nội tuỷ trước đó.Khái niệm cái chốt “detensor”của Kuntscher vào năm 1969 được xem như làtiền thân của khái niệm “interlocking” sau này Song mãi đến 1970 thì ĐNTmới được xem như là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị gãy thân xương dài.Cũng trong năm này hãng Orthopedia đã sản xuất ra những ĐNT có chốt đầutiên kiểu Klemm và Schellmann Lần lượt đến năm 1974 hãng Howmedia cho

ra đời kiểu đinh có chốt của Kempf và Grosse, năm 1986 hãng Synthes sảnxuất ra kiểu đinh có chốt của A.O Đến những năm của thập kỷ 80 đóng đinh

có chốt mới được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển nhờ việc sử dụngmàn huỳnh quang tăng sáng với liều tia xạ thấp, từ đó đinh nội tuỷ có chốtngang đã gây được những ấn tượng mạnh mẽ nhờ những ưu điểm như chốngxoay, hạn chế ngắn chi, tỷ lệ nhiễm trùng thấp v.v Được các nhà phẫu thuậtchấn thương chỉnh hình chấp nhận và là phương tiện được ưa chuộng hiệnnay ở các nước phát triển

Đinh có chốt xuôi dòng Đinh có chốt ngược dòng AO

Hình 1.18 Các loại đinh AO [22]

Từ năm 1995, một thế hệ ĐNT đặc có chốt được ra đời với mục đíchkhông khoan ống tuỷ nhằm hạn chế tối đa tổn thương hệ thống mạch máutrong tuỷ xương Đinh thường được làm bằng titan rất khoẻ, có modul đàn hồitương đương với xương Tuy nhiên giá thành của đinh còn rất cao, do đó ítđược sử dụng tại các nước nghèo như Việt Nam

Tại việt Nam, đinh nội tủy được Đặng Kim Châu thực hiện đầu tiên vào

những năm 60 cho gãy kín thân xương đùi Năm 1990 Nguyễn Quang Long

và cộng sự [23] đã cải tiến đinh Kuntscher thường thành ĐNT có chốt bằngcách khoan các lỗ ở hai đầu đinh Trong thời gian 18 tháng ông và cộng sự đãtiến hành đóng đinh cho 23 trường hợp gãy thân xương đùi Năm 1994, NgôBảo Khang ở bệnh viện Chợ Rẫy báo cáo 74 trường hợp đóng đinh nội tuỷkhông có chốt ngang cho gãy thân xương đùi Năm 1999, Nguyễn HạnhQuang và CS ở Bệnh viện Xanh - Pôn đã báo cáo đóng đinh nội tuỷ có chốtngang cho 40 trường hợp Năm 2000 Lương Đình Lâm (BV Chợ Rẫy) báocáo 52 trường hợp đóng đinh có chốt cho gãy trên lồi cầu đùi và 1/3 dưới thânxương đùi, kết quả khả quan Tháng 5/2005, tại đại hội Chấn thương chỉnhhình toàn quốc tại TP Hồ Chí Minh, Hàn Khởi Quang (BV Bình Dương) và

CS báo cáo 35 trường hợp đóng đinh SIGN có chốt cho 35 bệnh nhân gãy 1/3

trên thân xương đùi Nguyễn Tiến Linh báo cáo 217 trường hợp gãy thânxương đùi được KHX bằng đinh có chốt, kín dưới màn tăng sáng [24] Ngàynay ở nước ta đinh nội tuỷ thông thường (chủ yếu là Kuntscher) là phươngtiện chủ yếu trong kết xương đùi ở hầu hết các bệnh viện, tuy nhiên chỉ ápdụng được gãy 1/3 G thân xương, gãy ngang, hoặc gẫy chéo ngắn Trong cáctrường hợp gãy phức tạp xương đùi việc kết hợp xương bằng đinh nội tủy cóchốt ngang chỉ được thực hiện ở các bệnh viện lớn vì cần có thiết bị và kinhnghiệm của phẫu thuật viên.

1.7.2 Tính cơ học và sinh học của đinh nội tủy

Theo Lewis G Zirkle thì ‘‘luôn có một cuộc chạy đua giữa quá trình liền xương và độ bền của phương tiện kết xương’’ Trong quá trình liền

xương, các nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ, mật thiết giữa môitrường cơ học và phản ứng sinh học Kết xương đùi bằng ĐNT có chốt đã tạo

ra một môi trường cơ sinh học đáng tin cậy cho ổ gãy liền xương cũng nhưphục hồi chức năng của chi gãy

1.7.2.1 Tính chất cơ học:

Các yếu tố để đánh giá khả năng chịu lực của xương bao gồm hình thứctác động lực lên xương, độ lớn của lực tác động, tần số tác động, bản chất vàcấu trúc của xương Tính chịu lực của từng vùng trên cùng một xương khônggiống nhau do đặc tính cấu trúc khác nhau Nghiên cứu trên thực nghiệm chorằng khi một lực tác động vượt quá 2% khả năng chịu đựng bình thường củaxương (vỏ xương) thì xương sẽ gãy, trong khi lực tác động lên phần can củaxương phải vượt quá 7% thì can xương mới gãy

Theo phân tích lực tác động lên đinh nội tuỷ khi nằm trong ống tuỷ củaxương đùi tương đương lực tác động lên thân xương bao gồm lực căng, lực đè

ép (nén), lực kéo giãn, lực uốn bẻ, lực vặn xoắn, lực kéo trượt và lực tổng hợp(hình 1.19 và hình 1.20)

Hình 1.19 Các hình thái chịu lực của đinh nội tủy

Trích dẫn theo[7]

Theo Uhthoff và Finnegan phương tiện KHX bên trong được chia làmhai nhóm dựa vào sự di động giữa hai đầu gãy: Nhóm KHX vững chắc(constrained groups) như nẹp vít, nhóm này tạo sự liền xương kỳ đầu Nhóm

di động đàn hồi giữa hai đầu ổ gãy (flexible groups) điển hình là đinh nội tuỷ.Trong quá trình chịu tải giữa hai diện gãy có những di động đàn hồi, quá trìnhnày kích thích hình thành cầu can nhanh hơn, can to trùm lên ổ gãy, làm cho ổgãy vững chắc

Với mục đích KHX hoàn hảo nhất, các thế hệ đinh không ngừng đượccải tiến Nguyên lý của đinh nội tuỷ dựa vào các đặc điểm cấu trúc hình họccủa đinh: Đinh rỗng, đinh đặc, đinh có rãnh; chiều dài đinh, đường kính củađinh, độ cong của đinh; đinh có chốt hay không chốt…

Khi nghiên cứu tác dụng cơ học của một cấu trúc, ta cần xem xét trên hai

mặt, vật liệu và cấu trúc hình học.

Theo nghiên cứu của Richard D và CS khi cho một vật liệu KHX (đinhnội tuỷ) chịu một trọng tải tăng dần, sự biến đổi các thông số được biểu diễndưới dạng biểu đồ sau:

Hình 1.20 Đường cong chịu tải.

Trích dẫn theo[7]

Trên biểu đồ được chia làm hai phần theo trục thẳng đứng, độ đàn hồi (trục thứ nhất) và sự biến dạng (trục thứ hai) Giới hạn đường cong độ đàn hồi (đoạn AB) trên biểu đồ biểu thị độ cứng của cấu trúc Đoạn AB càng dài thì độ cứng

càng cao Khi độ cứng giảm thì khả năng biến dạng của cấu trúc tăng lên Khimột cấu trúc chịu một lực trong giới hạn độ đàn hồi cho phép thì sau khi loại bỏlực tác dụng, cấu trúc lại trở về trạng thái ban đầu (không bị biến dạng) Nếu lựctác động lên cấu trúc vượt quá giới hạn đàn hồi thì cấu trúc đó bị biến dạng,không có khả năng trở về trạng thái ban đầu, tức là cấu trúc sẽ bị gãy Đây là cơchế của cong đinh, mỏi đinh, gãy đinh dẫn đến can lệch, khớp giả

Cấu trúc hình học của đinh nội tuỷ tạo ra mô men quán tính (moments ofinertia) gồm mô men uốn bẻ (Bending moments) và mô men xoắn vặn(Torsimal-moments) được ký hiệu là I và J

I, J phụ thuộc vào thiết diện cắt ngang

J = 1/12bh3(b: kích thước đáy, h: đường cao) cho mặt cắt hình tam giác

I = (1/4).r4(r: bán kính) cho mặt cắt hình tròn

Khi bán kính tăng một đơn vị thì giá trị momen quán tính tăng 4 lần.Giá trị của I và J càng cao thì khả năng chịu lực của đinh càng lớn

Hình 1.21 Thiết diện cắt ngang một số đinh nội tủy

Trích dẫn theo[7]

Trên thiết diện cắt ngang, tất cả các đinh đều có chu vi 13mm, nhưng có

sự khác nhau rõ rệt về mô men quán tính Đinh cứng nhất là đinh Sampson.Đinh Kuntschervà AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaftfur Osteosynthesefragen/Association for Study of Internal Fixation) mặc dù có cấu trúc mở có tác dụngtạo sức căng để ép chặt vào ống tuỷ nhưng mô men vặn xoắn giảm rất nhiều(dễ bị vặn xoắn)

Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm về khả năng kết hợp xương vữngchắc của từng loại đinh nội tuỷ và nẹp vít thấy rằng:

- Đối với mô men uốn cong (lực bẻ gãy): Đinh Kuntscher có cấu trúc mở

có độ cứng tương đương hoặc lớn hơn các đinh đặc như đinh Schneider vàDiamond nhưng yếu hơn đinh có cấu trúc dạng rãnh như đinh Sampson

- Đối với mô men vặn xoắn (lực xoắn): Đinh Kuntscher và AO/ ASIFchịu lực yếu nhất trong khi đó thì đinh Sampson có khả năng chịu lực xoắncao nhất

- Nẹp vít kém hơn đinh Kuntscher về lực uốn bẻ nhưng vững hơn về lựcvặn xoắn KHX bằng nẹp vít đạt được độ vững bằng 50% độ khoẻ của xương

đùi bình thường về lực vặn xoắn trong khi đó các loại đinh nội tuỷ không có chốt chỉ đạt được 5% (khả năng xoay trục rất lớn) Về lực uốn cong, đinh nội

tuỷ (trừ đinh Ender) không chốt tạo được độ vững chắc tương đương 80% độkhoẻ của thân xương đùi bình thường

Diamond Sampson Kuntscher SIGN Sampsond Sampson Kuntscher SIGN Kund Sampson Kuntscher SIGNtscher SIGN SIGN

Đinh có chốt có ưu điểm vừa đảm bảo độ vững chắc, vừa có khả năngchống xoay trục Đối với gãy thân xương đùi phức tạp có nhiều mãnh rời,đinh có chốt chịu được một lực tổng hợp tương đương 300% - 400% trọnglượng của cơ thể, trong khi nẹp vít chỉ chịu được khoảng 100% - 200% trọnglượng của cơ thể.

Theo nghiên cứu của Brumback và CS (1993) trên thực nghiệm và trênthực tế mổ KHX những bệnh nhân gãy thân xương đùi phức tạp được đóngđinh có chốt hai đầu (static locked nail) thấy rằng đinh có chốt có khả năngchịu lực khoẻ hơn rất có ý nghĩa (p < 0001) so với thân xương đùi bìnhthường Bệnh nhân ngay sau mổ cho phép đi lại, tỳ hoàn toàn trọng lượng cơthể Kết quả không có bệnh nhân nào biểu hiện cong đinh, gãy đinh, gãy vítchốt Tỷ lệ liền xương cao, chức năng chi thể nhanh được chóng phục hồi

Hình 1.22 Sơ đồ thí nghiệm sự tác động của trọng lực lên đinh nội tủy

Trích dẫn theo[7]

Tính chất cơ học của ổ kết xương được quyết định chủ yếu bởi các yếu

tố cơ học của phương tiện kết xương, kỹ thuật kết xương cũng như tính chấtcủa ổ gãy Tính chất cơ học của phương tiện kết xương phụ thuộc vào haiyếu tố cơ bản là chất liệu làm nên phương tiện kết xương và tính hợp lý vềkiểu dáng của phương tiện kết xương so với hình thể giải phẫu của chi gãy.Đinh SIGN được chế tạo từ vật liệu là thép y tế đạt tiêu chuẩn ASTM-F 138

và đã được FDA chứng nhận về chất liệu và kiểu dáng Đinh SIGN là loạiđinh tròn, đặc nên rất khoẻ, đảm bảo một môi trường cơ học ổn định tại ổ gãycho quá trình liền xương Thiết kế độ cong của đinh SIGN hoàn toàn phù hợpvới cung bán kính của xương đùi là 1.5m nên đảm bảo được độ tương khít tốtgiữa đinh và lòng tuỷ [25] Phương pháp kết xương bằng ĐNT là cách lựachọn hợp lý nhất xét về mặt cơ học trong điều trị gãy thân xương đùi Đinhnội tuỷ nằm trong ống tuỷ có khả năng chịu lực tải tốt và lực tải dàn đều khắpmặt gãy, tạo nên lực tỳ nén sinh lý rất có lợi cho quá trình liền xương Tuynhiên, đối với ĐNT có chốt vấn đề tập luyện sau phẫu thuật cần đặc biệt chú ýnhất là tập đi chịu lực chân đau Trên thực tế ngay sau kết xương vẫn còn khegãy giữa các đoạn xương gãy Lúc này nếu tập vân động với chân đau chịulực hoàn toàn sẽ rất nguy hiểm vì gần như toàn bộ lực sẽ truyền qua ĐNT vàlực này tác động trực tiếp lên các vít chốt Do đó vấn về chịu lực của vít chốtcũng rất quan trọng Đã có những báo cáo về biến chứng gãy đinh, gãy vít dotập luyện không đúng cách sau phẫu thuật [26] Tuy nhiên, với ĐNT có chốtđược áp dụng phổ biến với vai trò chống uốn bẻ hơn là vai trò chống đỡ Vaitrò này rõ rệt hơn so với ĐNT không có chốt [27] Trong trường hợp mấtđoạn xương hay thiếu xương, ĐNT có chốt ở đoạn gần và đoạn xa là thật sựcần thiết để giữ trục cũng như độ dài của xương gãy Sau một thời gian tuỳtrường hợp mà ta sẽ rút bớt chốt gần hoặc xa để biến kết xương tĩnh thành kếtxương động với mục đích tạo sự tỳ nén, kích thích tạo xương [28]

Bên cạnh đó cũng phải kể đến vai trò của kỹ thuật kết xương Đối vớiĐNT thì điểm vào của đinh là quan trọng nhất Nếu điểm vào của đinh khôngđúng vị trí sẽ làm cho đinh và lòng tuỷ không tương khít, làm ảnh hưởng đếntính ổn định cơ học của ổ kết xương, làm cản trở quá trình liền xương [29]

1.7.2.2 Tính chất sinh học

Theo Lanz.P, ở xương đùi mạch máu nuôi xương gồm ba phần chính:Động mạch ở tuỷ xương, động mạch ở màng xương và động mạch ở đầu hànhxương Các động mạch này tiếp nối với nhau rất phong phú và hoạt động có