đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại bênh viên quân đội 108

DAT VAN DE Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của đất nước về dân số, về nền kinh tế, đặc biệt sự tăng trưởng nhanh chóng các phương tiện giao thông đường bộ đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông đường bộ ngày càng trở nên nghiêm trọng và phức tạp, trong đó gãy mâm chày là loại tổn thương gặp không Ýt trong các tai nạn giao thông. Gãy mâm chày, về mặt giải phẫu tổn thương thường phức tạp, có thể gặp gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc gãy cả hai mâm chày. Có thể gãy lún, gãy toác hoặc gãy vụn thành nhiều mảnh, đồng thời có thể kèm theo vỡ sụn chêm, bong gai chày, đứt dây chằng chéo Cơ chế chấn thương do lực tác dụng trực tiếp hay gián tiếp (lực chấn thương Ðp dọc theo trục của xương cẳng chân), chân ở tư thế dạng hay khép, lực thúc dồn từ lồi cầu đùi làm gãy mâm chày ngoài hay mâm chày trong. Tuỳ theo hướng lực, đặc biệt là lực chấn thương mạnh, bất ngờ làm gãy cả hai mâm chày. Lực tác dụng trực tiếp, mạnh mâm chày thường gãy vụn làm nhiều mảnh [16]. Do đây là loại gãy xương phạm khớp nên việc điều trị đòi hỏi vừa phải nắn chỉnh hết các di lệch khôi phục lại hình thể giải phẫu đầu trên xương chày, đặc bịêt là diện khớp. Vừa phải cố định vững chắc ổ gãy tạo điều kiện cho bệnh nhân tập vận động sớm để phục hồi chức năng của khớp gối, tránh được biến chứng cứng khớp gối. Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột thường không đáp ứng được các yêu cầu trên, nên hầu hết các tác giả chủ trương điều trị bằng phẫu thuật để chỉnh hình ổ gãy và kết hợp xương bên trong, Có nhiều phương pháp kết hợp xương bên trong tuỳ theo hình thể gãy. Đối với các thể gãy sập lún hoặc gãy toác thường phải KHX bằng các loại nẹp vít. Trong những năm gần đây tại Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108 đã sử dụng phương pháp KHX nẹp vít, để điều trị cho một số trường hợp gãy kín mâm chày và đã thu được kết quả nhất định . Xong chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108”. Nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít. 2. Rót ra một số nhận xét về chỉ định và lựa chọn phương tiện cho từng loại gãy. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY VÀ NHỮNG VÙNG LIÊN QUAN [11], [17] 1.1.1. Giải phẫu đầu trên xương chày Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, dài bề ngang. Mâm chày là vùng xương xốp của đầu trên xương chày. Mặt trên tiếp khớp với lồi cầu xương đùi gọi là diện khớp trên hình ổ chảo. Diện khớp phẳng chỉ hơi trũng ở giữa nên gọi là mâm chày. Diện khớp trong dài và trũng hơn diện khớp ngoài, diện khớp ngoài rộng hơn. Vì hai lồi cầu đùi lồi hơn nên ở giữa hai lồi cầu đùi và mâm chày, có hai sụn chêm. Sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hình chữ C. Hình 1.1. Mâm chày phải nhìn trước và sau [17]. Nhìn từ trên xuống mâm chày có hình bầu dục, nằm giữa hai mâm chày là củ gian lồi cầu ngoài và củ gian lồi cầu trong. Ở giữa hai ổ này có hai gai. Gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai. Nhìn trước mâm chày phía trên rộng, phía dưới hẹp. Mâm chày gồm: mâm chày trong hơi lồi, phía trước rộng hơn phía sau so với mâm chày ngoài. Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm hơn. Cấu tạo vi thể: ở trong có nhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt, để hở những lỗ nhỏ trông như bọt biển, làm cho trọng lượng của xương chày giảm nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương bao giờ cũng được xếp theo những hướng nhất định thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống dưới. Phía trên của mâm chày còn có các bè xương đan xen ngang. 1.1.2. Sơ lược giải phẫu vùng khớp gối 1.1.2.1. Diện khớp Hình 1.2. Diện mâm chày phải nhìn từ trên [17]. Khớp gối có ba diện khớp - Diện khớp của lồi cầu trong xương đùi với mâm chày. - Diện khớp của lồi cầu ngoài xương đùi với mâm chày. - Diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè với diện khớp trước hai lồi cầu đùi. Vì ổ chảo mâm chày nông, lồi cầu lại tròn nên không ăn khớp với nhau, nên có một sụn chêm ở giữa. Sụn chêm này làm khớp gối sâu hơn và rộng hơn, trơn láng. Hai sụn chêm cùng dính vào xương bởi sừng trước ở diện trước gai, sõng sau ở diện sau gai. Sụn dính vào bao khớp và liên quan tới cơ duỗi và cơ gấp cẳng chân, trượt ra trước khi duỗi gối và ra trượt ra sau khi gấp gối. Nếu vì một động tác quá mạnh mà sụn chêm bị giãn, bị tách, bị rách thì sụn chêm trở thành chướng ngại vật chèn giữa khớp gối làm khớp gối bị nén chặt cản trở cử động, cần phải lấy bỏ. Sụn chêm có Ýt huyết quản nên không tự tái phục hồi. 1.1.2.2. Phương tiện nối khớp Gồm dây chằng và bao khớp. * Bao khớp Là mét bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi đến xương chày, có hai chỗ bị gián đoạn. Ở phía trước có xương bánh chè lắp vào bao khớp, ở phía sau bao khớp chui vào khuyết liên lồi cầu để bao bọc hai dây chằng bắt chéo. Ở xung quanh khớp dính vào sụn chêm và chia khớp gối làm hai tầng: - Tầng trên sụn chêm rất rộng. - Tầng dưới sụn chêm rất hẹp. Khi bị chấn thương sụn chêm tách ra và đứt khỏi bao khớp nên khi vận động sụn chêm không ăn khớp với các động tác trở thành một chướng ngại vật ở khớp gối. * Dây chằng Khớp gối có bốn hệ thống dây chằng. - Dây chằng phía trước: gồm có dây chằng bánh chè, mạc giữ bánh chè trong và ngoài. + Dây chằng bánh chè là một dải thớ dài 5 - 6 cm, rộng khoảng 2 - 3 cm, dính ở dưới với lồi củ trước xương chày. + Cánh bánh chè: có hai cánh, cánh bánh chè trong và cánh bánh chè ngoài. Cánh bánh chè trong rộng và mảnh, có chức phận quan trọng hơn cánh bánh chè ngoài. Cánh bánh chè là một mảnh thớ hình tam giác mà đỉnh bám vào lồi cầu đùi và nền bám vào bờ xương bánh chè. Chức phận là giữ xương bánh chè khỏi trật sang bên. Hình 1.3. Gối phải trong tư thế duỗi nhìn trước [17]. + Dây chằng chêm bánh chè ngoài và trong: chằng từ bờ xương bánh chè đến mặt trước sụn chêm. - Dây chằng phía sau: có dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung. + Dây chằng khoeo chéo: là một chẽ của cơ bán mạc (gân quặt ngược) đi từ trong rồi toả ra ngoài phía lồi cầu ngoài. + Dây chằng khoeo cung: gồm có hai bó thớ đi từ xương chày và xương mác, ở trên hai bó chụm lại hợp thành một vành cơ. Cơ khoeo chui ở dưới. - Dây chằng bên trong: hợp thành một dải rộng 15mm đi chếch từ củ bên lồi cầu trong xuống dưới và ra trứơc để bám vào mặt trong xương chày. - Dây chằng bên ngoài: là một dải tròn, mảnh đi chếch từ củ bên lồi cầu ngoài xuống dưới và ra trước để bám vào chỏm xương mác. Hình 1.4. Gối phải trong tư thế duỗi nhìn sau [17]. - Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai, giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi. Khi bị tổn thương có dấu hiệu ngăn kéo trước. - Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi tới diện sau gai, giữ cho xương chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu xương đùi. Khi bị tổn thương có dấu hiệu ngăn kéo sau. Hai dây chằng này này bắt chéo nhau ở bề nằm ngang còng nh bề đứng dọc. Về phương diện giải phẫu, hai dây chằng bắt chéo là một phần của bao khớp, hay bao khớp chui vào chỗ khuyết liên lồi cầu xương đùi rồi bao bọc toàn bộ chu vi của dây chằng. Vì vậy tuy nằm ở giữa khớp nhưng hai dây chằng chéo nằm ngoài bao hoạt dịch. Hình 1.5. Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước [17]. 1.1.2.3. Bao hoạt dịch Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, phía trước bám vào sụn chêm. Các dây chằng đè Ðp vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ. Phía trên bao hoạt dịch lên cao tạo nên túi thanh mạc trên bánh chè và nhiều túi nhỏ quanh khớp gối. Túi thanh mạc trên bánh chè có thể bị viêm sau phẫu thuật gây viêm dính cơ tứ đầu đùi ảnh hưởng tới gấp duỗi sau phẫu thuật. 1.1.3. Sơ lược giải phẫu vùng khoeo Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, sâu hơn khi ta gấp cẳng chân, phẳng khi ta duỗi cẳng chân, được tạo bởi tam giác đùi và tam giác chày. - Tam giác đùi: cạnh ngoài là cơ nhị đầu có dây thần kinh hông khoeo ngoài chạy theo bê trong của cơ. Cạnh trong là cơ bán gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu. - Tam giác chày: do cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài tạo nên. Hình 1.6. Mạch và thần kinh vùng khoeo [17]. 1.1.4. Động mạch nuôi dưỡng vùng khớp gối Vùng khớp gối có bốn vòng nối động mạch rất phong phú được tạo thành do bốn cuống mạch cùng xuất phát từ động mạch khoeo. - Động mạch gối trên ngoài. - Động mạch gối trên trong. - Động mạch gối dưới ngoài. - Động mạch gối dưới trong. Ở góc dưới ngoài có động mạch quặt ngược chày trước, động mạch quặt ngược chày sau. Phía ngoài có nhánh động mạch mũ mác, phía trong có nhánh động mạch hiển đi xuống cho các nhánh vào mặt trước và mặt sau vùng gối. [...]... - 4 ngày 2.5.THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 2.5.1 Kết quả gần Dựa vào tiến triển của vết mổ và kết quả chỉnh trục xương sau mổ kết xương theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson - Bostman Đánh giá kết quả đến khi bệnh nhân ra viện trên 42 BN nghiên cứu Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị theo Larson- Bostman Kết quả Rất tốt Kết quả kết xương Tiêu chuẩn liền vết ổ gãy hết di lệch, xương thẳng mổ Liền vết... gãy mâm chày Trên thế giới có nhiều tác giả đã nghiên cứu xây dựng phân loại gãy mâm chày 1.3.2.1 Phân loại của Dupare và Ficat [75] Chia gãy mâm chày làm 3 loại dựa vào vị trí ổ gãy - Gãy một mâm chày - Gãy hai mâm chày - Gãy gai mâm chày 1.3.2.2 Phân loại của Hohl [45], [46], [47], [48] Chia 6 loại gãy mâm chày - Loại 1: Gãy không di lệch - Loại 2: Lún cục bộ mâm chày - Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp. .. của mâm chày ngoài - Loại 2: Mảnh gãy kết hợp với lún mâm chày ngoài - Loại 3: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài - Loại 4: Gãy mâm chày trong - Loại 5: Gãy cả hai mâm chày - Loại 6: Gãy hai mâm chày kết hợp gãy hành xương, đầu trên xương chày Hình 1.10 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker [54] 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương [5], [14] 1.4.1 Yếu tố toàn thân - Tuổi: Tuổi trẻ liền xương. .. phụ thuộc vào loại gãy, nếu gãy mâm chày ngoài thì đặt nẹp phía ngoài, nếu gãy mâm chày trong thì đặt nẹp phía trong, đối với gãy hai mâm chày thì đặt một nẹp chữ T mâm chày trong và 1-2 vít ngoài nẹp, hoặc đặt hai nẹp hai bên Loại nẹp thường dùng là nẹp chữ T hoặc nẹp chữ L, đầu trên bắt 2-3 vít xương xốp tạo sức Ðp Đầu dưới bắt 3-4 vít xương cứng vào thân xương tạo nên trụ đỡ mâm chày giúp cho quá... định trong để điều trị gãy xương nói chung và việc áp dụng điều trị gãy mâm chày nói riêng Năm 1941, Wise R đã đưa ra phương pháp kéo nắn kết hợp điều trị gãy mâm chày Năm 1952, Wilson và Jacobs [53] độc lập đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chày ngoài lún bằng việc lấy một phần xương bánh chè để phục hồi lại diện khớp bị lún Sau đó phẫu thuật này năm 1957 được Lee thực hiện lấy một mảnh xương mào chậu... điều trị trên 42 BN, tuổi từ 23 đến 62 được chẩn đoán gãy kín mâm chày do chấn thương, đã được điều trị phẫu thuật KHX bên trong bằng nẹp vít chữ T hoặc chữ L tại Viện CTCH Bệnh viện 108 từ tháng 06/2003 đến tháng 06/2008 * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tuổi từ 16 trở lên - Gãy kín mâm chày do chấn thương - Đã được phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít chữ T hoặc chữ L - Đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng... trên 33 BN gãy kín mâm chày đã được PT KHX nẹp vít tại viện 108 Để tiến hành nghiên cứu chúng tôi đã thu thập hồ sơ bệnh án, phim XQ của các BN gãy kín mâm chày, đã được điều PT bằng phương pháp KHX nẹp vít tại Viện CTCH Bệnh viện 108 Sau đó lập danh sách BN, ghi chép phân loại theo tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, triệu chứng lâm sàng, phân loại tổn thương, phương pháp phẫu thuật và kết quả sau phẫu... Schatzker và cộng sự [35], [54], [55] phân loại gãy mâm chày làm 6 loại và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại gãy Trong 41 BN gãy mâm chày đã được phân loại và điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh cố định trong với phương tiện là vít xốp, buloong, nẹp vít, ông đã nhận thấy trên 80% kết quả chấp nhận được Năm 1984, Mỹller và cộng sự [64], [65] phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO - ASIF dựa trên cơ... kèm theo gãy cả đầu trên xương mác, có khi gãy cả đầu trên xương chày 1.3 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÙNG GÃY, PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY 1.3.1 Đặc điểm thương tổn giải phẫu vùng gãy [16], [28] 1.3.1.1 Thương tổn ở xương - Gãy một mâm chày + Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài + Đường gãy hơi chéo: chếch từ ngoài vào trong, chếch từ trong ra ngoài, chếch ra sau lên trên, đường gãy tách... bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả 88,46% tốt và khá, 11,45% trung bình và xấu.Năm 2007, Nguyễn Văn Hoàng [12] nghiên cứu 30 BN gãy kín mâm chày được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả tốt và khá là: 93,33%, kết quả trung bình và xấu là: 6,67% Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành phân tích đánh giá kết quả điều trị trên 42 BN, tuổi từ . bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108 . Nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít. 2. Rót ra một. nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày do chấn thương bằng phương pháp. KHX bằng các loại nẹp vít. Trong những năm gần đây tại Viện CTCH Bệnh viện TƯQĐ 108 đã sử dụng phương pháp KHX nẹp vít, để điều trị cho một số trường hợp gãy kín mâm chày và đã thu được kết quả