0

đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương đòn bằng kết xương nẹp vít tại bênh viên trung ương quân đội 108

75 2,181 30

Đang tải.... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 13/01/2015, 16:25

1 Đặt vấn đề Gẫy xương đòn là một gẫy xương thường gặp, chiếm khoảng 2,5% – 5% trong tổng số gẫy xương nói chung và khoảng 10% - 15% trong tổng số gãy xương chi trên [8], [41]. Theo thống kê của Phạm Ngọc Nhữ [13], nguyên nhân gây ra gẫy xương đòn gặp nhiều nhất trong tai nạn giao thông là 85,4%. Xương đòn cong hình chữ S theo 2 chiều, nằm nông ngay dưới da, nên cố định khó vững khi bị gãy. Cho tới nay có tới 160 phương pháp cố định gẫy xương đòn đã được mô tả (Watson – Johnes 1962, Wetzen 1968). Tuy nhiên việc điều trị gẫy xương đòn chủ yếu là theo các phương pháp bảo tồn nắn chỉnh và cố định bằng các loại băng hoặc bột. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương chỉ trong một số trường hợp như gãy xương đòn có biến chứng tổn thương mạch máu thần kinh, đỉnh phổi, gãy hở hoặc khi điều trị bảo tồn không đạt kết quả. Nhiều phương pháp kết xương đã được các tác giả áp dụng như kết xương bằng nẹp vít, đinh nội tủy hoặc buộc vòng dây thép. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện kết xương cũng được cải tiến có thể uốn cong theo các vị trị gãy của xương đòn để cố định xương đòn. Tuy vậy, các phương pháp này thường cố định ổ gãy không vững nên dễ dÉn đến một số biến chứng như di lệch ổ gãy hoặc giãn cách ổ gãy làm chậm liền xương hoặc không liền xương, viêm rò ổ gãy [14], [27], [39]. Theo thống kê của Ngarmukos C. Nghiên cứu trên 108 bệnh nhân gãy xương đòn được xử trí bằng đinh nội tủy Kirschner, biến chứng chậm liền xương 10,91%. Theo Cheng Mien Chu và cộng sự đánh giá kết quả gãy xương đòn được xử trí kết hợp xường bằng đinh nội tủy Knowles biến chứng chậm liền xương 3,85%. Siebenman R. P. đãng đinh nội tủy bằng đinh RUSH gặp 4,6% chậm liền xương [59]. 2 Ở Việt Nam, điều trị gãy xương đòn chủ yếu là bảo tồn, kết hợp xương được áp dụng phổ biến hiện nay để điều trị gãy xương đòn ở các bệnh viện là đãng đinh nội tủy kết hợp buộc dây thép vòng số tám. Tuy nhiên, sau kết xương đòn còn để lại biến chứng khá nhiều nh- : không liền xương, khớp giả, viêm rò ổ gãy, di lệch ổ gãy… Nguyên nhân có biến chứng trên có thể là do chỉ định mổ kết xương đòn quá rộng rãi, phương tiện kết xương không được vững chắc, kỹ thuật mổ, vô trùng mổ chưa tốt… Cho đến nay trong nước chưa có công trình nào nghiên cứu kết quả điều trị biến chứng khớp giả sau kết xương bên trong điều trị gãy xương đòn. Do đè, chúng tôi chọn đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương đòn bằng kết xương nẹp vít tại BVTW QĐ 108” Nhằm 2 mục tiêu: 1. Chỉ ra một số nguyên nhân gây biến chứng sau kết xương bên trong xương đòn. 2. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng khớp giả xương đòn sau kết bên trong. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu: Xương đòn là một xương nằm ngang ở phía trên và trước ngực, từ xương ức đến mỏm cùng vai. ở 2/3 trong xương đòn cong lâng ra sau, ở 1/3 người xương cong lâm ra trước tạo nên xương hình chữ S. Vì thế, điểm yếu của xương là chỗ nối 2/3 trong và 1/3 ngoài [1], [3], [5]. Xương đòn có hai mặt, hai bờ và hai đầu. Mặt trên (hình 1.1) của xương phẳng ở phần ba ngoài và lồi ở 2/3 trong; ở giữa nhẵn, hai đầu xương gồ ghề. Mặt dưới rất gồ ghề (hình 1.2). Bờ xương cong hình chữ S, bờ trước dầy, bờ sau mỏng. Đầu trong to hơn đầu ngoài có diện khớp với xương ức, đầu ngoài dẹt rộng có diện tiếp khớp với mỏn cùng vai. Hình 1.1 xương đòn ( 1. Củ nón 2. Diện khớp cùng vai 3. Vừt Ên của dây chăng sườn đòn) Xương đòn có ống tuỷ ở giữa và tổ chức xốp hai đầu. Liên quan về cơ: Cơ ức đòn chũm và cơ ngực lớn bám ở nửa trong của xương, cơ denta và cơ thang bám ở nửa ngoài của xương. Khi gãy xương đòn 4 ở 1/3 giữa thì cơ denta, cơ dưới xương đònvà trọng lượng chi kéo đoạn ngoài xuống dưới, cơ ức đòn chũm kéo đoạn trong lên và ra sau làm xương gãy di lệnh nhiều [3]. Hình 1.2. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt trước). 5 Hình 1.3. Liên quan của xương đòn (nhìn mặt sau). Liên quan về mạch máu thần kinh: động mạch dưới đòn ở cổ, lách qua khe giữa xương đòn và xương sườn một, để vào nách và đổi tênn là động mạch nách.Đám rối thần kinh cánh tay nguyên pháp từ vùng trước bên cổ đi qua một phần ba ngoài xương đòn đến vùng nách [5]. Xương đòn nằm ở vị trí nông. Xương đòn gắn bó mật thiết với xương bả vài bởi khớp cùng vai đòn và dây chằng quạ đòn, đồng thời gắn chặt với phần ngực bởi khớp đòn- ức và dây chằng sườn đòn.Vì vậy, chức năng 6 xương đòn là cùng với xương vai nằm sau lồng ngực tạo cho chi trên cử động rộng rãi và đảm bảo nối giữ trực tiếp chi trên với thân người. Như vậy về giải phẫu xương đòn có 2 đặc điểm nổi bật ảnh hưởng rõ đến kết xương bên trong xương đòn đó là: - Xương đòn cong hình chữ S. - Nằm nông ngay dưới da. Do vậy kết xương khó vững và dễ nhiễm trùng vết mổ. 1.2. Đặc điểm dịch tễ của gẫy xương đòn Gẫy xương đòn xảy ra ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất là ở trẻ em. Các nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao và trong sinh hoạt. Tỷ lệ gãy xương đòn trong chấn thương theo các tác giả có khác nhau nhưng nhìn chung đều có tính phổ biến. J. Nowak, H. Mallmin, S. Larsson ( 2000) [60] nghiên cứu dịch tễ mỗi năm gãy xương đòn chiếm 5 ‰ dân số Thuỵ Điển, Thái Văn Dy [3] gặp 2,5% trong gãy xương chi trên. Chen và cộng sự gặp 74,36% vì số bệnh nhân bao gồm cả gãy xương đòn bệnh lý [32]. 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh Chấn thương trực tiếp hay gián tiếp lên xương đòn đều có thể gây ra gẫy xương đòn ở các mức khác nhau. Allman chia gẫy xương đòn ra thành 3 nhóm cơ chế chấn thương khác nhau: nhóm 1 là gãy 1/3 giữa xương đòn do ngã chống tay hoặc ngã đập khớp vai xuống đất; nhóm 2 là gẫy xương đòn ở 1/3 ngoài và đứt dây chằng quạ đòn do lực đánh vào khớp vai làm cho xương cánh tay và xương bả vai bị kéo mạnh xuống; nhóm 3 gẫy 1/3 trong xương đòn là do lực đánh trực tiếp vào góc ức- đòn. 7 Stanley, Trowbridge và Norris cho rằng xương đòn hay bất cứ một xương nào nói chung của cơ thể đều có độ đàn hồi nhất định, khi xương bị và đập mạnh làm biến dạng quá mức sẽ dẫn đến gẫy xương. Cơ chế ngã chống tay: khi ngã thì tay sẽ chống xuống đất, nén cả trọng lượng cơ thể đè Ðp lên khớp vai, như vậy lực từ cánh tay đẩy lên, đẩy xương bả vai lên trên và giật mạnh ra sau đồng thời lực do trọng lượng cơ thể đè xuống hợp lại đập vuông góc với trục xương đồn hoặc di lệch khớp vai. Các tác giả đều cho rằng cơ chế gãy xương khác nhau thì gây nên gãy xương đòn ở vị trí khác nhau, nhưng không có sự tương quan giữa vị trí gãy và cơ chế chấn thương. Hình thể giải phẫu của xương đòn cong hình chứ S tại chỗ tiếp giáp 1/3 ngoài và 1/3 giữa. Vì vậy đây là điểm chủ yếu của xương nên rất dễ xảy ra gãy xương khi bị chấn thương và gãy xương hầu hết do cơ chế chÊn thương gián tiếp [3]. 1.2.2. Tính chất và thời gian liền xương Watson Johnes [68], cho rằng gãy xương đòn rất dễ liền, ngay cả khi hai đầu gãy có di lệch xa nhau, nhất là đối với trẻ em. Hầu hết ổ gãy xương đều có thể liền trongkhoảng 3 tuần với phương pháp điều trị bảo tồn đơn giản nhất. Thái Văn Dy [3] gặp một số trường hợp gãy xương đòn ở trẻ em, hai đoạn gãy chồng lên nhau 2 cm, chỉ sau 3 tuần đã liền xương, sau hơn 1 năm thì không thấy biến dạng gì ở vai. Muller M.E. còn cho rằng gãy xương đòn rất dễ liền, ngay cả khi ổ gãy không được cố định vững chắc thì vẫn có thể liền xương được [56]. Theo Grassi F.A, đối với người lớn, gãy xương đòn thường lực chấn thương mạnh gây nên như tai nạn giao thông và thời gian liền xương chậm 8 hơn trẻ em. Khi điều trị gãy xương đòn bằng phương pháp cố định ổ gãy kiểu số tám thời gian liền xương từ 4 - 8 tuần [21], [38]. 1.2.3. Biến chứng sau gãy xương xương đòn Gãy xương đòn thường Ýt gây biến chứng nặng nề. Hay gặp là biến chứng về thẩm mỹ như những trường hợp xương liền gập góc, ngắn đoạn xương đòn và sẹo xấu. Tiếp đó, biến chứng chậm liền xương là Ýt xảy ra đặc biệt là ở trẻ em. Cuối cùng, biến chứng tê liệt đám rối kinh cánh tay và ca xương phì đại đè Ðp hoặc căng dãn cho chấn thương. 1.2.3.1. Không liền xương Gãy xương đòn không liền là một biến chứng Ýt gặp. R.Williams và cộng sự gặp không quá 2% gãy xương đòn. Grassi F.A [38] gặp 1% trong tổng số gãy xương đòn . J. Nowak, H. Mallmin, S. Larsson [60] nhận thấy 95 gãy xương tốt, chỉ có 5% xương không liền. Campbell gặp 0,1%, J.B. Jupiter và cộng sự [47] gặp 3%, theo Rowe tỷ lệ không liền xương là 0,8%. Khi xương gãy chậm liền dễ dẫn đến không liền và tạo thành khớp giả, gây đau cho bệnh nhân, làm giảm chức năng vận động khớp vài và chi trên. Mặt khác , sự biến dạng của ổ gãy sẽ đè Ðp lên tĩnh mạch dưới đòn hoặc đám rối thần kinh cánh tay, do đó làm ch việc điều trị càng thêm khó khăn và phức tạp .J.B. Jupiter và cộng sự gặp 5 trường hợp trong sè 23 bệnh nhân gẫy xương không liền đè Ðp đám rối thần kinh và một trường hợp thiếu máu thứ phát do tắc động mạch dưới đòn [47]. J.B.Jupiter và cộng sự [47], nhận thấy tỷ lệ xương không liền thường gặp ở gãy phần ba giữa xương đòn. Bởi vì theo các tác giả, về giải phẫu phần ba giữa xương đòn là chỗ nối hai đoạn cong, đoạn trong thì cong ra trước và đoạn ngoài cong ra sau, nên khó có một phương tiện nào hay phương pháp cố định điều trị bảo tồn nào có thể uốn cong dọc xương đòn, mặt khác ở chỗ nối 9 này xương xốp Ýt, cơ xương phủ chỉ phần vỏ xương và phần lớn cơ ở vùng này là yếu. Trái lại, Grassi F.A [38] cho rằng gãy phần ba ngoài xương đòn tỷ lệ chậm liền hoặc xương không liền cao ơn gẫy phần ba giữa xương đòn, đặc biệt là sau điều trị bảo tồn. J.Nowak, [60] gặp tỷ lệ không liền xương ở gãy phần ba giữa và phần ba ngoài xương đòn là như nhau. Các tác giả đều thống nhất cho rằng những yếu tố có thể dẫn đến không liền xương là gãy xương có di lệch lớn, chấn thương mạnh làm xương gãy nhiều mảnh và cố định ổ gẫy không vững chắc. Về điều trị, tất cả các trường hợp chậm liền xương hoặc xương không liền hay khớp giả đều có chỉ định phẫu thuật. Đối với gãy xương đòn không liền, nhiều tác giả đều cho rằng mổ cố định trong kết hợp với ghép xương tự thân, tốt nhất là nẹp vít sẽ cố định vững chắc, tập vận động sớm sau 1 tuần, là phương pháp điều trị hiệu quả và hạn chế tối thiểu các biến chứng [34], [35], [40], [51], [55], [60]. 1.2.3.2. Can xương phì đại, gập góc: Trong một số trường hợp gãy xương đòn đã liền nhưng gặp góc nhiều và xương chồi gẫy đau khi gánh, đôi khi can gập góc gây biến dổi hư khớp cùng đòn. Nguyên nhân can gập góc thường là do gãy xương di lệch lớn hoặc do nắn chỉnh cố định không vững. Đối với những trường hợp can xương xấu, chụp Xquang kiểm tra và đo so với bên lành. Nếu ngắn từ 0,9 – 2,2 cm, lâm sàng bệnh nhân đau và giảm chức năng thì nên mổ cố định trong kết hợp với ghép xương tự thân cho kết quả tốt [61], [63], [67]. 10 Điều trị bằng phẫu thuật đục bỏ xương chồi. Trường hợp can gập góc thì phải cắt xương, chỉnh trục sau đó kết hợp xương bằng các phương pháp nh- nẹp vít, buộc dây hoặc đính nội tuỷ Bất động trên nẹp xương đòn một tuần. Hình ảnh khớp giả xương đòn BN Nguyễn Thanh X 1.2.3.3. Tổn thương tĩnh mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay Watson Johnes [68], J.B Jupiter và cộng sự [47], ,CK.Kitsis [48] trong trường hợp gãy có nhiều mảnh rời do lực chấn thương quá mạnh, các đầu xương nhọn của mảnh rời chọc thủng da gây gẫy hở, hoặc đâm vào đám rối thần kinh cánh tay, hoặc bó mạch dưới đòn, hoặc màng phổ và đỉnh phổ. Tuy [...]... ảnh kết hợp xương đòn bằng nẹp vít có ghép xương tự thân BN Nguyễn Công H 31 Hình ảnh kết hợp xương đòn bằng nẹp vít có ghép xương tự thân BN Vò Thi H 2.2.5 Đánh giá kết quả Kết quả sớm - Tiến triển vết mổ: liền vết mổ kỳ đầu, tình trạng vết mổ Nếu nhiễm khuẩn vết mổ: -Thử vi khuẩn - Làm kháng sinh đồ - Kết quả kết hợp xương: Chụp XQ hai tư thế thẳng, nghiêng xác định vị trí ổ ghép xương, trục xương, ... Điều trị và theo dõi sau mổ - Theo dõi sau ra viện 2.2.5 Phương pháp đánh giá kết quả - Đánh giá kết quả gần - Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật - Đánh giá kết quả xa 2.2.6 Kỹ thuật điều trị khớp giả (nẹp vít và ghép xương) Chỉ định phẫu thuật - Chỉ định phẫu thuật làm nẹp vít cho tất cả các khớp giả - Tất cả khớp giả khi mổ đều ghép xương mào chậu tự thân 28 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Bệnh... 1.3.5 Điều trị khớp giả bằng từ trường Bassett C.A.L, Pilla A.A, và các tác giả khácddax chủ trương điều trị khớp giả bằng từ trường Tuy nhiên, kết quả còn hạn chế Phương pháp này hiện nay chỉ còn sử dụng để điều trị chậm liền xương 1.3.6 Phương pháp ghép xương Có thể nói điều trị kinh điển là ghép xương cho đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi trong nước cũng như trên thế giới [8], [9], [10] Nguồn xương. .. từ xương mào chậu, xương mác, xương chày, đầu dưới xương đùi hoặc xương đồng loại, bảo quản bằng hóa chất, mật ong, đông khô, đông lạnh ở nhiệt độ thấp đến -25oC Cũng có thể là xương dị loại, do 18 đặc điểm về miễn dịch ngày nay không còn được ưa dùng Hiện nay vẫn coi miếng ghép tự thân là chất lượng nhất [22] Điều trị khớp giả nên điều trị bằng nẹp vít phối hợp với ghép xương tự thân sẽ cho kết quả. .. X-quang xương đòn - Da cơ có tổn thương không - Mức độ tổn thương: viêm rò ổ gãy, không liền xương, khớp giả, phương tiện kết xương lần trước thế nào? - Di lệch mức độ lớn - Tổn thương kết hợp - Chẩn đoán bệnh - Chỉ định phẫu thuật - Kỹ thuật mổ 2.2.3 Phương pháp phẫu thuật điều trị biến chứng sau kết xương bên trong xương đòn - Chuẩn bị BN - Chuẩn bị trang thiết bị - Kỹ thuật tiến hành 2.2.4 Điều trị. .. thành xương cứng teo mỏng, ống tủy rộng 1.3.4 Điều trị khớp giả bằng dòng điện một chiều Điều trị kích thích điện với chậm liền xương, khớp giả bằng rất nhiều loại sóng: lan tỏa, khu vực, không lan tỏa Tuy nhiên, điều trị kích thích điện thường không có tác dụng với khe hở > 1 cm và trong khớp giả hoạt dịch, những nơi vận động của ổ gãy khó như đầu trên xương cánh tay, xương đùi hoặc những vùng xương. .. giữa hai đàu gãy - Gặm sạch hai đầu xương - Làm thông hai ống tủy - Đặt lại hai đàu gãy xương theo đúng vị trí giả phẫu - Tiến hành kết hợp xương bằng nẹp vít 29 Dùng đục sửa chữa bằng mặt xương chuẩn bị cho chỗ đặt mảnh xương ghép, cố gắng làm cho mặt cương thật phẳng để mảnh ghép áp sát trên xuốt mặt xương Lấy xương ghép - Lấy xương ghép từ mào chậu của bệnh nhân bằng cách: - Rạch da phía trên mào... niện về khớp giả 1.2.4.1 Định nghĩa Về thời gian, các tác giả trong nước cũng như nước ngoài đều thống nhất nhận định: Đối với một ổ gãy xương ở từng vị trí, từng loại xương cụ thể đều có thời hạn liền xương trung bình Trong điều kiện được điều trị đúng, quá thời gian liền xương trung bình mà xương vẫn không liền thì gọi là chậm liền xương, quá hai lần thời gian liền xương trung bình mà xương vẫn không... ghép xương xốp và bóc vỏ xương các đầu gãy tạo nguồn nuôi dưỡng mới hoặc các đầu xương xơ chai phải được cắt bỏ và xương phải được thu ngắn thích hợp cho phép tiếp xúc xương với xương Theo tình trạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn tại ổ khớp giả mà các tác giả còn chia 2 loại [6], [11], [33], [62], [65], [69]: - Khớp giả nhiễm khuẩn - Khớp giả không nhiễm khuẩn 1.2.4.4 Giải phẫu bệnh khớp giả Theo... nhiều tác giả có các cách phân loại khác nhau * Theo Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc, Nguyễn Ngọc Liêm, Nguyễn Quang Long, khớp giả được phân ra làm 3 loại [6], [11] - Khớp giả chặt (khớp giả sơ sợi) - Khớp giả thực thụ (khớp giả điển hình có bao khớp và chất hoạt dịch) - Kgowps giả mất đoạn xương * Theo Nguyễn Đức Phúc khớp giả được phân thành 2 loại [15]: - Khớp giả lủng lẳng do mất đoạn xương - Khớp giả chặt . biến chứng khớp giả sau kết xương bên trong điều trị gãy xương đòn. Do đè, chúng tôi chọn đề tài: Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương đòn bằng kết xương nẹp vít tại BVTW QĐ 108 Nhằm. sau kết xương bên trong xương đòn. 2. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng khớp giả xương đòn sau kết bên trong. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu: Xương đòn. thì phải cắt xương, chỉnh trục sau đó kết hợp xương bằng các phương pháp nh- nẹp vít, buộc dây hoặc đính nội tuỷ Bất động trên nẹp xương đòn một tuần. Hình ảnh khớp giả xương đòn BN Nguyễn
- Xem thêm -

Xem thêm: đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương đòn bằng kết xương nẹp vít tại bênh viên trung ương quân đội 108, đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương đòn bằng kết xương nẹp vít tại bênh viên trung ương quân đội 108,

Từ khóa liên quan