Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Trung Ương Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung trước đây gọi là dị sản cổ tử cung hay nghịch sản cổ tử cung hay loạn sản cổ tử cung là những tổn thương tiền ung thư của tế bào biểu mô cổ tử cung. Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung có thể tồn tại lâu hay tự khỏi nhờ hệ miễn dịch của bệnh nhân. Một số nhỏ trường hợp có thể tiến triển thành ung thư, điều trị tổn thương ở giai đoạn tiền ung thư thì có thể phòng ngừa ung thư cổ tử cung. Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung là tình trạng tế bào bao phủ cổ tử cung phát triển bất thường. Những thay đổi này mới diễn ra ở phần trên lớp tế bào đáy, chưa xâm lấn vào mô đệm cổ tử cung. Đa số tổn thương xảy ra ở vùng chuyển tiếp của cổ tử cung (vùng biểu mô chuyển sản tái tạo). Từ thập niên 90, qua nhiều nghiên cứu dịch tể người ta đã xác định vai trò gây bệnh dẫn đến tổn thương tiền ung thư của HPV (Human Papilloma Virus), là tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung( loạn sản cổ tử cung) và tổn thương tiền ung thư thường phát hiện trong khoảng 25-35 tuổi[ 35],[36],[17], [18], [28]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất mắc ung thư cổ tử cung có xu hướng tăng lên. Nếu không đưa ra các biện pháp dự phòng, can thiệp sàng lọc định kỳ và có hệ thống để phát hiện các tổn thương tiền ung thư cũng như điều trị kịp thời và hiệu quả thì trong vòng 10 năm nữa, tỷ lệ mới và chết do ung thư cổ tử cung sẽ tăng thêm 25 % [39]. Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật là 90 % đối với ung thư CTC tại chỗ và giảm đáng kể còn 14 % đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn IV. Tỷ lệ ung thư CTC xâm lấn đã giảm đáng kể trong 40 năm qua do những chương trình tầm soát phát hiện sớm[45]. Theo thống kê, trên thế giới mỗi năm có khoảng 260.000 ca tử vong do ung thư cổ tử cung với 85% phụ nữ ở những nước nghèo, là ung thư đứng hàng thứ hai sau ung thư vú [41] Ở Pháp, theo thống kê năm 2000 có khoảng 3387 ca ung thư cổ tử cung ở giai đoạn xâm nhập và 1004 ca tử vong do ung thư cổ tử cung [41]. Tại Mỹ, trong năm 2001 có 12.900 ca mới và tử vong 4.400 ca, tỷ lệ mắc bệnh có giảm dần trong 30 năm qua nhờ chương trình sàng lọc rộng rãi, 50% ung thư cổ tử cung gặp ở phụ nữ đã không kiểm tra tế bào âm đạo định kỳ trong 5 năm ở thời điểm chẩn đoán.Yếu tố xã hội thấp kém cũng là một nguyên nhân đáng kể [29] Năm 2010, tại Việt nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung và tỷ lệ mới mắc ung thư cổ tử cung là 13,6 /100.000 phụ nữ [39], cho dù có thể dự phòng và phát hiện sớm. Sở dĩ như vậy là vì tất cả phụ nữ chưa được sàng lọc định kỳ và có hệ thống để phát hiện sớm ung thư bằng các xét nghiệm thích hợp, dễ làm. Nhất là khi đã phát hiện tổn thương tiền ung thư thì cũng chưa được điều trị kịp thời và hiệu quả. Ở nước ta, tỉ lệ tổn thương tiền ung thư cổ tử cung chiếm tỉ lệ khoảng 3,4%-24,8%[19] Người ta nhận thấy tổn thương tiền ung thư cổ tử cung có đặc điểm là tiến triển chậm từ 8 đến 10 năm, qua từng mức độ nặng dần có thể dẫn đến ung thư nhưng kết quả điều trị của nó phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn phát hiện. Nếu các tổn thương tiền ung thư được phát hiện sớm thì việc điều trị ít tốn kém nhưng lại rất hiệu quả. Tuy nhiên, hiện nay tại Bệnh viện Trung ương Huế các công trình nghiên cứu về các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung còn ít và chưa đầy đủ nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Trung Ương Huế” nhằm mục đích: 1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung. 2.Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung.

ĐẶT VẤN ĐỀ Tân sinh biểu mô cổ tử cung trước gọi dị sản cổ tử cung hay nghịch sản cổ tử cung hay loạn sản cổ tử cung tổn thương tiền ung thư tế bào biểu mô cổ tử cung Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung tồn lâu hay tự khỏi nhờ hệ miễn dịch bệnh nhân Một số nhỏ trường hợp tiến triển thành ung thư, điều trị tổn thương giai đoạn tiền ung thư phịng ngừa ung thư cổ tử cung Tân sinh biểu mô cổ tử cung tình trạng tế bào bao phủ cổ tử cung phát triển bất thường Những thay đổi diễn phần lớp tế bào đáy, chưa xâm lấn vào mô đệm cổ tử cung Đa số tổn thương xảy vùng chuyển tiếp cổ tử cung (vùng biểu mô chuyển sản tái tạo) Từ thập niên 90, qua nhiều nghiên cứu dịch tể người ta xác định vai trò gây bệnh dẫn đến tổn thương tiền ung thư HPV (Human Papilloma Virus), tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung( loạn sản cổ tử cung) tổn thương tiền ung thư thường phát khoảng 25-35 tuổi[ 35],[36],[17], [18], [28] Một số nghiên cứu gần cho thấy tần suất mắc ung thư cổ tử cung có xu hướng tăng lên Nếu không đưa biện pháp dự phịng, can thiệp sàng lọc định kỳ có hệ thống để phát tổn thương tiền ung thư điều trị kịp thời hiệu vòng 10 năm nữa, tỷ lệ chết ung thư cổ tử cung tăng thêm 25 % [39] Tỷ lệ sống năm sau phẫu thuật 90 % ung thư CTC chỗ giảm đáng kể 14 % ung thư cổ tử cung giai đoạn IV Tỷ lệ ung thư CTC xâm lấn giảm đáng kể 40 năm qua chương trình tầm sốt phát sớm[45] Theo thống kê, giới năm có khoảng 260.000 ca tử vong ung thư cổ tử cung với 85% phụ nữ nước nghèo, ung thư đứng hàng thứ hai sau ung thư vú [41] Ở Pháp, theo thống kê năm 2000 có khoảng 3387 ca ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm nhập 1004 ca tử vong ung thư cổ tử cung [41] Tại Mỹ, năm 2001 có 12.900 ca tử vong 4.400 ca, tỷ lệ mắc bệnh có giảm dần 30 năm qua nhờ chương trình sàng lọc rộng rãi, 50% ung thư cổ tử cung gặp phụ nữ không kiểm tra tế bào âm đạo định kỳ năm thời điểm chẩn đoán.Yếu tố xã hội thấp nguyên nhân đáng kể [29] Năm 2010, Việt nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung 13,6 /100.000 phụ nữ [39], cho dù dự phịng phát sớm Sở dĩ tất phụ nữ chưa sàng lọc định kỳ có hệ thống để phát sớm ung thư xét nghiệm thích hợp, dễ làm Nhất phát tổn thương tiền ung thư chưa điều trị kịp thời hiệu Ở nước ta, tỉ lệ tổn thương tiền ung thư cổ tử cung chiếm tỉ lệ khoảng 3,4%-24,8%[19] Người ta nhận thấy tổn thương tiền ung thư cổ tử cung có đặc điểm tiến triển chậm từ đến 10 năm, qua mức độ nặng dần dẫn đến ung thư kết điều trị phụ thuộc nhiều vào giai đoạn phát Nếu tổn thương tiền ung thư phát sớm việc điều trị tốn lại hiệu Tuy nhiên, Bệnh viện Trung ương Huế công trình nghiên cứu tổn thương tiền ung thư cổ tử cung cịn chưa đầy đủ nên tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết điều trị tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Bệnh viện Trung Ương Huế” nhằm mục đích: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Đánh giá kết điều trị tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG CỔ TỬ CUNG 1.1.1 Giải phẫu đại thể [30] Cổ tử cung phần hẹp thấp tử cung, có nguồn gốc từ đoạn cuối ống cận trung thận, có cấu trúc mơ - sợi, bao phủ biểu mơ lát cổ ngồi biểu mơ trụ ống cổ tử cung, chiều dài khoảng cm, đường kính khoảng 2,5 cm, nhơ vào âm đạo, có hình trụ người chưa đẻ, hình nón cụt người đẻ, teo nhỏ hình chóp nhọn phụ nữ mãn kinh Cổ tử cung bao gồm phần: phần nằm âm đạo gọi cổ chiếm khoảng ½ độ dài, phần thấy khám mỏ vịt, phần tiếp nối với thân tử cung eo tử cung Ống cổ tử cung thông với buồng tử cung qua eo tử cung phía trên, từ lỗ lỗ ngồi cổ tử cung mở vào khoang âm đạo Hình Sơ đồ đường sinh dục nữ: Hình Biểu mô lát tầng, biểu mô Âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, thân tử trụ ranh giới lát trụ cổ tử cung cung, vòi tử cung buồng trứng - Biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa lót mặt thành âm đạo túi âm đạo, liên tục đến cổ ngoài, nhạy cảm với thay đổi nội tiết tố sinh dục nữ - Biểu mơ tuyến ống cổ tử cung có nếp gấp tạo thành ống tuyến phát triển xuống mô liên kết bên dưới, tạo thành phức hợp mào tuyến - Ranh giới lát trụ (Squamo-columnar junction – SCJ): Là nơi tiếp giáp biểu mô trụ biểu mô lát Vị trí thay đổi qua thời kỳ đời người phụ nữ Trước dậy ranh giới thường nằm lỗ cổ tử cung; phụ nữ sinh đẻ nằm cổ ngoài; sau mãn kinh thường vào ống cổ tử cung - Vùng chuyển tiếp (Transformation zone - TZ): Là vùng có tượng chuyển sản cổ tử cung Vùng đặc biệt quan trọng tế bào dễ dàng chịu tác động tác nhân sinh ung thư đa số ung thư cổ tử cung xuất phát từ vùng chuyển tiếp Vùng chuyển tiếp Nang Naboth/ cửa tuyến Biểu mơ tuyến Ranh giới lát – trụ Hình Sơ đồ vùng chuyển tiếp (Tranformation zone - TZ), ranh giới lát trụ (Squamo-columnar junction – SCJ) 1.1.2 Biểu mô lát cổ ngồi[30] Biểu mơ lát ngun thủy che phủ mặt cổ tử cung dày khoảng 0,5 mm, liên tục với biểu mơ lát âm đạo nhạy cảm với estrogen so với biểu mô lát âm đạo Chiều dày thay đổi theo tuổi thời điểm chu kỳ kinh: trưởng thành hoàn toàn tác dụng nồng độ estrogen cực đại trưởng thành phần tác dụng progesteron Khi khơng có nội tiết tố - chẳng hạn sau mãn kinh - bề dày biểu mô lát bị giảm đáng kể Biểu mô lát phân cách với mô liên kết mô cơ-sợi bên hệ thống sợi mảnh, tạo thành màng đáy Mô liên kết cấu tạo chủ yếu sợi collagen, có mật độ cao mặt cổ tử cung lỏng vùng quanh tuyến ống cổ tử cung Sợi trơn sợi đàn hồi thưa thớt, ngoại trừ phần eo tử cung Mặt biểu mơ lát có nhú liên kết nhơ phía bề mặt biểu mô với độ cao khoảng 1/3 bề dày biểu mô chứa mao mạch nuôi dưỡng[ 30], [64] 1.1.2.1 Biểu mơ lát khơng sừng hóa Biểu mơ diện môi nhỏ, âm đạo liên tiếp với mặt cổ tử cung, chia làm lớp từ nông đến sâu: - Lớp nông (lớp bề mặt): Gồm tế bào có kích thước lớn nhất, đường kính 40 - 60 µm, có hình đa giác, chưa nhiều thành phần cấu tạo nên keratin Dưới ảnh hưởng estrogen tế bào trưởng thành, nhân đông đặc, nguyên sinh chất bắt màu acid mạnh Các tế bào bong chủ yếu dạng riêng lẻ, không tạo thành mảng tế bào - Lớp trung gian: Là lớp dày nhất, tế bào có bờ từ bầu dục đến đa giác, kích thước 15 - 45 µm, nhân hình trịn, chứa nhiều glycogen, ngun sinh chất bắt màu kiềm Các tế bào phần nông lớp có kích thước lớn rõ rệt so với tế bào sâu Hàm lượng glycogen gia tăng tác dụng estrogen progesterone đạt cực đại thai kỳ Các tế bào liên kết với nhiều cầu nối liên bào, chúng bong thành mảng - Lớp cận đáy gồm tế bào hình trịn đến bầu dục, kích thước 15 25 µm, ngun sinh chất thường bắt màu kiềm hai màu - Lớp đáy gồm hàng tế bào, tế bào nhỏ nhất, có kích thước 12 - 20 µm, hình trịn, ngun sinh chất bắt màu kiềm mạnh Sự diện loại tế bào chứng tỏ biểu mô thương tổn sâu - Màng đáy phân cách biểu mơ với mơ liên kết phía dưới, tạo thành từ collagen sợi protein khác Sự phá vỡ màng đáy diện tế bào ác tính mơ liên kết tiêu chuẩn để chẩn đốn ung thư xâm nhiễm Hình Ranh giới biểu mô lát tầng biểu mô tuyến (ranh giới lát - trụ, SCJ) Hình Biểu mơ lát tầng bình thường Hình Ranh giới biểu mơ chuyển sản lát biểu mô tuyến (ranh giới lát - trụ, SCJ) Hình Đặc điểm tế bào biểu mơ lát bình thường: (A) tế bào đáy, (B) tế bào cận đáy, (C) tế bào trung gian (D) tế bào bề mặt 1.1.2.2 Biểu mô lát sừng hóa Biểu mơ diện mơi lớn, số bệnh lý gặp âm đạo, cổ tử cung nội mạc tử cung dạng chuyển sản Đặc điểm loại biểu mô diện lớp tế bào nông không nhân sừng hố mạnh 1.1.3 Biểu mơ trụ ống cổ tử cung[30] Ống cổ tử cung lát biểu mơ tuyến, tế bào có kích thước từ 20 - 30 µm, có nhân hình trịn đến bầu dục nằm phần đáy tế bào Một số tế bào tạo thành tuyến nằm sâu vào tổ chức liên kết Xung quanh vùng lỗ cổ tử cung, tác động tượng viêm, tái tạo chuyển sản tuyến bị bít lại, sau tạo nên nang Naboth Nhân tế bào trụ thường nằm phần đáy tế bào, nhiên tế bào hoạt động chế tiết chất nhầy mạnh nhân nằm cao Có loại tế bào biểu mô tuyến ống cổ tử cung: Tế bào trụ chế tiết, tế bào trụ có lơng chuyển tế bào dự trữ - Các tế bào tuyến chế tiết sản xuất hai loại mucin có tính acid trung tính với số lượng thay đổi chu kỳ - Các tế bào có lơng chuyển gặp nhiều đoạn nối niêm mạc tử cung ống cổ tử cung Chức chủ yếu chúng chuyển chất nhầy dọc theo màng nhầy - Tế bào dự trữ tế bào chưa biệt hóa, nhỏ, đa năng, nằm phía tế bào trụ Chúng có khả biệt hố thành tế bào biểu mô tuyến biểu mô lát, trường hợp thứ hai diễn tượng chuyển sản biểu mơ lát có khả dẫn đến loạn sản Hình Biểu mơ tuyến ống cổ tử cung 1.2 CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG[ 30],[ 50],[ 5] 1.2.1 Các tổn thương lành tính 1.2.1.1 Các tổn thương không đặc hiệu - Viêm bề mặt cổ tử cung: Cổ tử cung đỏ sung huyết, khí hư đục, nhầy mủ có mùi Vùng viêm nhiễm có giả mạc, dễ chảy máu tiếp xúc - Viêm lỗ cổ tử cung: khí hư bẩn đục ép mỏ vịt vào thấy chảy từ ống cổ tử cung 1.2.1.2 Viêm lộ tuyến cổ tử cung Lộ tuyến CTC tình trạng biểu mơ trụ ống CTC lan xuống lộ phần cổ ngồi chiếm chỗ biểu mơ lát Lộ tuyến tổn thương thường gặp độ tuổi hoạt động sinh dục đẻ nhiều lần CTC bị rách đẻ tuyến hoạt động mạnh làm cho tuyến ống CTC bị lộ Ngoài ra, lộ tuyến cịn phụ thuộc vào tình trạng cường estrogen, pH âm đạo giảm, viêm nhiễm sang chấn quanh CTC… Vùng lộ tuyến cổ tử cung bị nhiễm khuẩn dễ chảy máu tiếp xúc qua thăm khám Khi tẩm Lugol không bắt màu iod vùng lộ tuyến Q trình điều trị lộ tuyến để lại số di chứng lành tính lộ tuyến tái phát - Hình ảnh nang Naboth: Do biểu mơ lát che phủ qua miệng tuyến cịn hoạt động, chất nhầy phía tăng tiết làm căng phồng lên thành nang - Cửa tuyến: Giữa vùng biểu mơ lát cịn lại miệng tuyến tiết nhầy - Đảo tuyến: Tụ tập số tuyến lại biểu mô lát hồi phục 1.2.1.3 Các tổn thương viêm đặc hiệu - Lao cổ tử cung: Thường phối hợp lao phần phụ lao nội mạc tử cung Tổn thương dạng loét, sùi dễ chảy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ tử cung Trong trường hợp cần sinh thiết để tìm hang lao tế bào viêm đặc hiệu - Săng giang mai: Có thể có cổ tử cung, tổn thương thường ổ loét cứng, bờ rõ, dễ chảy máu, thường có hạch Xét nghiệm để tìm xoắn khuẩn giang mai 1.2.1.4 Các tổn thương khác - Polyp cổ tử cung + Polyp lỗ cổ tử cung gọi polyp niêm mạc Thường có cuống nhỏ, tổ chức mềm, cấu tạo tế bào tuyến sinh phì đại, bao quanh khối mơ đệm tổ chức liên kết, dễ chảy máu sau giao hợp + Polyp lỗ thường nằm ống CTC dạng polyp xơ, màu hồng đậm làm biến dạng CTC, xoắn polyp gứi làm giải phẫu bệnh lý, thường gây chảy máu nhiễm khuẩn, giống ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Polyp cổ tử cung trở thành ác tính, tỉ lệ khoảng 0,2-0,4%[ 89]  Papilloma cổ tử cung: Là khối u lành tính tìm thấy phần nhơ vào âm đạo cổ tử cung trình thối hóa dị sản biểu mơ lát, gồm đám sùi có mạch máu nhỏ, dễ chảy máu chạm vào Có hai dạng: - Papilloma đơn độc (Solitary Papilloma): Một nhú đơn độc điển hình, nhơ từ cổ tử cung ngoài, tạo lõi trung tâm mô liên kết sợi, bao bọc biểu mô lát phân tầng Đây u thực lành tính, ngun nhân khơng rõ (khơng liên quan đến HPV) - Condylomata cổ tử cung (u sùi cổ tử cung): Có nhiều dạng khác biến đổi từ dạng condylomata phẳng condylomata acumitatum điển hình (sùi mào gà) - Condilomata phẳng (Flat Condylomata): Một vùng nhơ nhẹ cổ tử cung ngồi, có màu trắng sau bơi acid acetic, mắt thường khơng nhìn thấy được, phát soi cổ tử cung - Condylomata acumitatum điển hình (sùi mào gà): Những khối u 10 Theo dõi Khá Xấu Tiết Nhiễm Chít Hở dịch trùng hẹp eo CTC chứng Tốt Chảy Đau máu Tiến triển-biến TC Trước thủ thuật Khi thủ thuật Sau tuần Sau tuần Sau tuần Sau tuần Sau 12 tuần IV Đánh giá kết điều trị phương pháp áp lạnh khoét chóp Khác NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT CTC: Cổ tử cung GPB: Giải phẫu bệnh VIA: Visual inspection after application of Acetic acid VILI: Visual inspection with Lugol’s iodine HPV: Human papilome virus CIN: Cervical intraepithelial Neoplasia LSIL: Low squamous intraepithelial lesion HSIL: High Squamous intra epithelial lesion PCR: Polymerase Chain Reaction LEEP: Loop Electrosurgical Excision Procedure ASCUS: ASC-H AIS NOS IFCPC: International Federation for Cervical Pathology and colposcopy in Rome TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Cao Thị Thu Ba (2010), “Tầm soát tế bào bất thường cổ tử cung cộng đồng dân cư huyện Đức Trọng tỉnh Lâm Đồng”, Hội nghị phụ sản miền trung mở rộng, Tr 290-296 Bệnh viện Trung ương Huế (2010), “Thuật ngữ học tế bào âm đạo cổ tử cung”, Sàng lọc phát sớm ung thư cổ tử cung, NXB Đại học Huế, Tr.18-26 Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược Huế (2007), “Tiếp cận phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng”, Chuyên đề sản phụ khoa, NXB Đại học Huế, Tr 52-62 Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế (2011), “Soi cổ tử cung”, Thăm dò chức phụ khoa, NXB Đại học Huế, Tr.72-85 Bộ y tế (2011), “Các tổn thương cổ tử cung”, Tài liệu hường dẫn sang lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư đễ dự phòng ung thư thứ cấp cổ tử cung, Tr 13-31 Bùi Thị Chi (2011), “Đánh giá kết tầm soát ung thư cổ tử cung 19 xã hai huyện Phú Vang Hương Thủy tỉnh Thừa Thiên Huế”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr.57-63 Dương Thị Minh Diễm (2006), “Giá trị chẩn đoán phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi axit Axetic thương tổn lành tính ác tính cổ tử cung”, Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ Trường đại học Y Dược Việt Nam lần thứ 13, Tr 628-633 Trần Thị Đức (2007), “Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (15-49) số xã huyện Thọ Xuân, tỉnh Thanh Hóa”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr.181-185 Phạm Ánh Dương (2006), “Nghiên cứu điều trị lộ tuyến cổ tử cung nitơ hóa lỏng Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí y dược lâm sàn, Tr.87-89 10 Huỳnh Thị Hiên (2005), “Đánh giá chứng nghiệm axit Axetic sàng lọc tổn thương cổ tử cung điều trị lộ tuyến cổ tử cung phương pháp đốt điện”, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y khoa Huế 11 Vương Tiến Hòa (2012), “Điều trị theo dõi tổn thương cổ tử cung”, Một số vấn đề bệnh lý cổ tử cung, NXB Y học, Tr.115-139 12 Nguyễn Vũ Quốc Huy (2007), “Chẩn đoán điều trị số thương tổn lành tính thương tổn tiền ung thư cổ tử cung phương pháp quan sát cổ tử cung sau bơi axit axetic cắt vịng điện”, Báo cáo tổng kết đề tài khoa học công nghệ cấp 13 Nguyễn Vũ Quốc Huy (2008), “Phát thương tổn tiền ung thư ung thư cổ tử cung phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi axit Axetic”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr 58-64 14 Nguyễn Vũ Quốc Huy (2010), “Dự phòng ung thư cổ tử cung dựa chứng: Cập nhật 2010”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr.31-37 15 Trần Thị Phương Mai (2005), “Bệnh tiền ung thư đường sinh dục phụ nữ”, Bệnh học ung thư phụ khoa, NXB Y học, Tr 9-30 16 Đinh Quang Minh (2008), “Phiến đồ cổ tử cung”, Phụ khoa, NXB Y học, Tr.180-181 17 Vũ Thị Nhung (2006), “Cập nhật kiến thức HPV”, Y học thực hành, NXB Y học, Tr.29-32 18 Vũ Thị Nhung (2007), “Khảo sát tình hình nhiễm týp HPV phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh kỹ thuật sinh học phân tử”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr 130-135 19 Nguyễn Thị Minh Tâm (2005), “Đánh giá kết điều trị lộ tuyến tử cung phương pháp áp lạnh”, Tạp chí thơng tin y dược, Tr.34-36 20 Phạm Viết Thanh (2010 ), “Chương trình tầm sốt Human papilloma virus (HPV) ung thư cổ tử cung”, Hội nghị phụ sản miền trung mở rộng, Tr 13-13 21 Phạm Việt Thanh (2012), “Tỉ lệ nhiêm Human papilloma virus phụ nữ có phết tế bào cổ tử cung bình thường”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tr.118-121 22 Lê Trần Anh Thư (2010), “Kết điều trị tổn thương lành tính cổ tử cung qua phương pháp làm bay tổ chức laser TTBVBMTE- KHHGĐ thành phố Đà Nẵng”, Hội nghị phụ sản miền trung mở rộng, Tr.298-304 23 Nguyễn Việt Tiến (2011),” Dự phòng ung thư cổ tử cung từ chứng khoa học đến sách y tế”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr.5-13 24 Lê Minh Toàn (1995), “Kết điều trị tổn thương lành tính cổ tử cung hai phương pháp đốt điện áp lạnh”, Luận án tiến sĩ khoa học 25 Lê Minh Tồn (2010), “Chẩn đốn sớm ung thư cổ tử cung soi cổ tử cung, tế bào âm đạo sinh thiết phụ nữ có test VIA(+) bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr.129-133 26 Lê Thị Loan Trinh (2007), “Nghiên cứu giá trị phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA) chuẩn đoán xử lý tổn thương tiền ác tính cổ tử cung vịng điện”, Luận văn thạc sỹ y học bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Huế 27 Nguyễn Quốc Trực (2004), “Chẩn đoán điều trị tổn thương tiền ung thư cổ tử cung”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tr.374382 28 Nguyễn Sào Trung (2007), “HPV tổn thương cổ tử cung”, Y học Việt Nam, Tr.134-137 29 Châu Khắc Tú (2011), “Điều trị tổn thương lành tính tiền ung thư cổ tử cung”, Ung thư cổ tử cung từ dự phòng đến can thiệp sớm, NXB Đại học Huế, Tr.284-294 30 Châu Khắc Tú (2011), “Giải phẫu sinh lý học ứng dụng cổ tử cung”, Ung thư cổ tử cung từ dự phòng đến can thiệp sớm, NXB Đại học Huế, Tr.9-22 31 Phạm Thị Cẩm Tú (2011), “Giá trị số phương pháp thăm dị chẩn đốn tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr.22-28 32 Phạm Thị Vân (2011), “Sử dụng Laser CO2 điều trị tổn thương lành tính cổ tử cung bệnh viện 198 Bộ Cơng An”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr.92-96 33 Phan Hồng Vân (2009), “Tầm soát ung thư cổ tử cung phụ nữ huyện Hòa Thành- tỉnh Tây Ninh”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tr.1-5 34 Lê Quang Vinh (2012), “Kết sàng lọc phát sớm ung thư cổ tử cung cộng đồng”, Tạp chí phụ sản, Hội phụ sản khoa SĐCKH Việt Nam, Tr.137-144 35 Trương Quang Vinh (2010), “Nhiễm Human papilloma virus tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung”, Hội nghị phụ sản miền trung mở rộng, Tr.25-31 36.Trương Quang Vinh (2011), “Nghiên cứu nhiễm Human Papiloma virus tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung Bệnh viện Trung ương Huế”, Luận án tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Dược Huế 37.Nguyễn Vượng (2007), “Virus sinh u nhú người (HPV): Mối liên quan với viêm, u, ung thư, đặt biệt ung thư cổ tử cung”, Y học Việt Nam, NXB Y học, Tr.1-97 38 Phạm Thị Ngọc Xuân (2008), “Tầm soát ung thư cổ tử cung phụ nữ xã vùng sâu huyện Thủ Thừa - tỉnh Long An, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tr.1-4 39.Tài liệu hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung, Bộ Y Tế, 2011 40 Bùi Đức Phú Châu Khắc Tú, “ Giáo trình sàng lọc phát sớm ung thư cổ tử cung”, Bệnh viện Trung Ương Huế, NXB Đại hoc Huế 41.Nguyễn Văn Bích, Nguyễn Văn Trọng, “ Bệnh lý ung thư cổ tử cung”, Bệnh viện Bà Rịa Vũng Tàu Trích từ www.điều- trị -nội khoa.come 42.Vũ Thị Nhung, “Tân sinh biểu mô cổ tử cung”, Bài giảng sản phụ khoa, Bệnh viện Hùng Vương 43.Nguyễn Ngọc Thoa, Đoàn Châu Quỳnh, “ Theo dõi tái phát tân sinh biểu mô cổ tử cung sau kht chóp’’.Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ số 1, 2005 44.Nguyễn Thị Mỹ Phượng, Trần Thị Lợi, “ Tỷ lệ nhiễm HPV phát qua phết mỏng cổ tử cung bệnh nhân khám phụ khoa bệnh viện nhân dân Gia Định”, tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ số 1, 2005 45.Trần Thị Lợi, Bùi Thị Hồng Nhu, “ Tầm soát ung thư cổ tử cung phụ nữ quanh tuổi mãn kinh tai thành phố Hồ Chí Minh”, Chuyên đề ngoai sản, tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 2004 46.Trang Trung Trực cộng sự, “Kết hợp đồng thời phết tế bào với soi cổ tử cung phát sớm ung thư cổ tử cung”, tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyênđề Giải phẫu bệnh, tế bào học, 2007 47.Trương Công Phiệt, “ Nhận xét độ tuổi trung bình tổn thương thượng mô gai cổ tử cung” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ sơ 3, 2003 48.Lê Trung Thọ, Trần Văn Hợp, “ Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HPV cộng đồng phụ nữ Hà nội, tìm hiểu số yếu tố liên quan”, Tạp chí Y học thành Phố Hồ Chí Minh, 2009 49.Lê Thị Kiều Dung, Trần Thị Lợi, “ Mối liên quan nhiễm loại HPV với tân sinh biểu mô cổ tử cung”, Tạp Chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, 2005 50.Hồ Thị Phương Thảo, “ Nghiên cứu ứng dụng phương pháp đốt điện áp lạnh điều trị tổn thương lành tính CTC”, Luận án chuyên khoa II, ĐHYD Huế, 2012 TIẾNG ANH 51.Acog/Figo statement ofpolicy(2005), “Cervical Cancer Prevention in Low-Resource Settings”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2005, pp.86-87 52 Alex Ferenczy (1985), “Comparison of Cryo- and Cerbon Dioxide Laser Therapy for Cervical Intraepithelial Neoplasia”, Obstetrics & Gynecology, pp.793-798 53 Allam.M, Paterson.A, Thomson.A, Ray.B, Rajagopalan.C, Sarkar G(2005), “Lagre loop excision anh cold coagulation for management of cervical intraepithelial neoplasia”, International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005, pp.38-43 54 Anna-Barbara Moscicki, Yifei Ma, Charles Wibbelsman, Teresa M.Darragh, Adaleen Powers, Sepideh Farhat, Stephen Shiboski (2010), “Rate of and Risks for Regression of Cervical Intraepithelial Neoplasia in Adolescents and Young Women”, Obstetrics & Gynecology, pp.1373-1380 55 Carlo La Vecchia, Silvia Franceschi, Adriano Decarli, Monica Fasoli, Antonella Gentile, Patrizia Gritti (1985), “Electrocoagulation and the Risk of Cervical Neoplasia”, Obstetrics & Gynecology, pp.703-707 56 David MP, Van Herck K, Hardt K, Tibaldi F, Dubin G, Descamps D, Van Damme P (2009), “Long-term persistence of anti-HPV-16 and 18 antibodies induced by vaccination with the AS04-adjuvanted cervical cancer vaccine: modeling of sustained antibody responses.”, Gynecol Oncol, pp.1-6 MEDLINE 57 Debbie Saslow,Philip E Castle, J Thomas Cox, Diane D Davey, Mark H Einstein, Daron G Ferris, Sue J Goldie, Diane M Harper, Walter Kinney, Anna-Barbara Moscicki, Kenneth L Noller, Cosette M Wheeler, Terri Ades,Kimberly S Andrews; Mary K Doroshenk, Kelly Green Kahn; Christy Schmidt, Omar Shafey, Robert A Smith, Edward E Partridge, Francisco Garcia (2007), “American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors”, A Cancer Journal for Clinicians, pp.7-28 58 Donald R Ostergard (1980), “Cryosurgiical Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia”, Obstetric & Gynecology, pp.231-233 59 Eric Chamot, Sibylle Kristensen, Jeffrey SA Stringer, Mulindi H Mwanahamuntu (2010), “Are treatments for cervical precancerous lesions in less-developed countries safe enough to promote scaling-up of cervical screening programs? A systematic review”, Chamot et al BMC Women’s Health 2010, pp.1-11 60 Evangelos Paraskevaidis, Evangelos D Lolis, George Koliopoulos, Yiannis Alamanos, Stylianos Fotiou, Henry C Kitchener, Frcog (2000), “Cervical Intraepithelial Neoplasia OutcomesAfter Large Loop Excision With Clear Margins”, Obstetrics & Gynecology, pp.828-831 61 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Why focus on cervical cancer?”, World Health Organization, pp.16-17 62 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Who is most affected by cervical cancer?”, World Health Organization, pp.18 63 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Barriers to control of cervical cancer”, World Health Organization, pp.19 64 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Anatomy and histology”, World Health Organization, pp.28-34 65 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Natural history of cervical cancer”, World Health Organization, pp.35-41 66 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Taking a Pap smear”, World Health Organization, pp.115-118 67 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Visual screening methods”, World Health Organization, pp.123-124 68 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Diagnosis and management of precancer”, World Health Organization, pp.127-143 69 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Colposcopy, punch biopsy and endocervical curettage”, World Health Organization, pp.147-150 70 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Cryotherapy”, World Health Organization, pp.151-154 71 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Loop electrosurgical excision procedure (LEEP).”, World Health Organization, pp.155-160 72 Integrating Health Care for Sexual and Reproduction Health and Chronic Diseases (2006), “Cold knife conization.”, World Health Organization, pp.161-164 73 J.E.Peck (1974), “Cryosurgery for Benign Cervical Lesions”, British Medical journal, pp.198-199 74 Jacques Ferlay, Hai-Rim Shin, Freddie Bray, David Forma1, Colin Mathers,Donald Maxwell Parkin (2008), “Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008”, International Journal of Cancer, pp.2893-2917 75 Jason D Wright, Rosa M Davila, Karen R Pinto, Diane F Merritt, Randall K Gibb, Janet S Rader, David G Mutch, Feng Gao, Matthew A Powell (2005), “Cervical Dysplasia in Adolescents”, Obstetrics & Gynecology, pp.115-119 76 Joy Melnikow, Shalini Kulasingam, Christina Slee, Jay Helms, Miriam Kuppermann, Stephen Birch, DPhil, Colleen E McGahan, Andrew Coldman, Benjamin K S Chan, George F Sawaya (2010), “Surveillance After Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia”, Obstetrics & Gynecology, pp.1158-1170 77 Kathleen Irwin, Daniel Monta˜ no, Danuta Kasprzyk, Linda Carlin, Crystal Freeman, Rheta Barnes, Nidhi Jain, Jeanine Christian, Charles Wolters (2006), “Cervical Cancer Screening, AbnormalCytology Management, and Counseling Practices in the United States”, Obstetrics & Gynecology, pp.397-409 78 Kenneth D.Hatch, Hugh M.Shingleton, J.Max Austin, Seng-Jaw Soong, Dorothy H.Bradley (1981), “Cryosurgery of Cervical Intraepithelial Neoplasia”, Obstetric & Gynecology, pp.692-698 79 Luı´s Ota´vio Sarian, Sophie F.M Derchain,, Liliana A.A Andrade, Ju´ lia Tambascia, Sirlei Siani Morais, and Kari J Syrjaănen (2004), HPV DNA test and Pap smear in detection of residual and recurrent disease following loop electrosurgical excision procedure of highgrade cervical intraepithelial neoplasia”, Gynecologic Oncology 94 (2004), pp.181-186 80 M Arbyn, X Castellsague, S de Sanjose´,L Bruni, M Saraiya, F Bray, J Ferlay (2011), “Worldwide burden of cervical cancer in 2008”, Annals of Oncology 22, pp.2675-2686 81 Marian L McCord, Thomas G Stovall, Robert L.Summitt, Frank W Ling (1991), “Discrepancy of Cervical Cytology and Colposcopic Biopsy: Is Cervical Conization Necessary?”, Obstetrics & Gynecology, pp.715-719 82 Mona Saraiya, Faruque Ahmed, Sheila Krishnan, Thomas B Richards, Elizabeth R Unger, and Herschel W Lawson (2007), “Cervical Cancer Incidence in a Prevaccine Era in the United States, 19982002”, Obstetrics & Gynecology, pp.360-370 83 Nancy Santesso, Holger Schünemann, Paul Blumenthal, Hugo De Vuyst, Julia Gage, Francisco Garcia, Jose Jeronimo, Ricky Lu, Silvana Luciani, Swee C Quek, Tahany Awad, Nathalie Brouete (2012), “World Health Organization Guidelines: Use of cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia”, International Journal of Gynecology and Obstetric, pp.97-102 84 Partington C.K, Turner M.J, Soutter W.P, Griffiths.M, Krausz.T (1989), “Laser Vaporization Versus Laser Excision Conization in the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia”, Obstetrics & Gynecology, pp.775-779 85 Patrice Mathevet, Elias Chemali, Michel Roy, Daniel Dargent (2003), “Long- term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP”, European Journal Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology 106 (2003), pp.214-218 86 Paul KS Chan (2012), “Human papillomavirus type 58: the unique role in cervical cancers in East Asia”, Cell & Bioscience, pp.2-7 87 Pierre PL Martin-Hirsch, Evangelos Paraskevaidis, Andrew Bryant, Heather O Dickinson, Sarah L Keep (2010), “Surgery for cervical intraepithelial neoplasia”, The Cochrane collaboration, 2010, pp.1-95 88 Rafael Ortiz, Michael Newton, Facog, Albert Tsai (1973), “Electrocautery Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia”, Obstetrics & Gynecology, pp.113-116 89 Ramona Gabriela Ursu, Mircea Onofriescu, Dragoş Nemescu and Luminiţa-Smaranda Iancu (2011), “HPV prevalence and type distribution in women with or without cervical lesions in the Northeast region of Romania”, Virology Journal, pp.1-5 90 Rita Bonardi, Silvia Cecchini, Grazia Grazzini, Stefano ciatto (1992), “Loop Electrosurgical Excision Procedure of the Transformation Zone and Colposcopically Directed Punch Biopsy in the Diagnosis of Cervical Lesions”, Obstetrics & Gynecology, pp.1020-1022 91 Schmidt.C, Pretorius.R.G, Bonin.M, Hanson.L, Semrad.N, Watring.M (1992), “Invasive Cervical Cancer Following Cryotherapy for Cervical Intraepithelial Neoplasia or Human Papillomavirus Infection”, Obstetrics & Gynecology, pp.797-800 Tahany Awad, Nathalie Broutet (2012), “Use of cryotherapy for cervical 92 Thomas C Wright Jr, L Stewart Massad, Charles J Dunton, Mark Spitzer,Edward J Wilkinson, Diane Solomon (2007), “2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests”, American Journal of Obstetrics &Gynecology, pp.346-355 93 Toshiyuki Sasagawa, Walid Basha, Hiroshi Yamazaki (2001), “HighRisk and Multiple Human Papillomavirus Infections Associated with Cervical Abnormalities in Japanese Women”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, pp.45-52 94 Toshiyuki Sasagawa, Walid Basha, Hiroshi Yamazaki, Masaki Inoue (2012), “High-Risk and Multiple Human Papillomavirus Infections Associated with Cervical Abnormalities in Japanese Women”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, Vol 10, pp.45-52 95 UNFPA (2011), “Introduction and Purpose of Guidance”, Comprehensive Cervical Cancer Prevention and Control, pp.5 96 UNFPA (2011), “Methods of screening for cervical cancer”, Comprehensive Cervical Cancer Prevention and Control, pp.16 97 Vincenzo Berghella, John Owen, Cora MacPherson, Nicole Yost, Melissa Swain, Gary A Dildy III, Menachem Miodovnik, Oded Langer, and Baha Sibai (2007), “Natural History of Cervical Funneling in Women at High Risk for Spontaneous Preterm Birth”, Obstetrics & Gynecology, pp.863-869 98 Wesley C Fowler, Grant Schmidt, David A Edelman, David G Kaufman, Cecelia M Fenoglio (1981), “Risks of Cervial Intraepithelial Neoplasia Among DES-Exposed Women”, Obstetrics & Gynecology, pp.720-724 99 William T.Creasman, Wanda M.Hinshaw, Daniel L Clarke- Pearson (1984), “Cryosurgery in the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia”, Obstetric & Gynecology, pp.145-149