Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật
Thời gian PT (phút) Số bệnh nhõn Thời gian PT trung bỡnh
Nhận xột:
- Thời gian kết hợp xương bằng nẹp vớt trung bỡnh là 73 ± 17 phút.
3.4. Vị trớ lấy xương ghộp
Bảng 3.6. Vị trớ lấy xương ghộp
Vị trớ Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Xương mào chậu 18 100%
Nơi khỏc 0 0%
Tổng 72 100
Nhận xột:
- 18 bệnh nhõn được kết hợp xương bằng nẹp vớt cú gộp xương tự thõn. Chỳng tụi thấy 100% số bệnh nhõn được ghộp từ xương mào chậu, khụng cú bệnh nhõn nào được ghộp xương tự nơi khỏc.
3.5. Hỡnh ảnh XQ trước mổ và sau mổ Bảng 3.7. Hỡnh ảnh XQ trước mổ và sau mổ Hỡnh ảnh XQ Thời điểm Thẳng trục n % Gập gúc < 100 n % Gập gúc > 100 n % Tổng n % Trước mổ 4 16 14 56 7 28 25 100 Sau mổ 20 80 4 16 1 4 25 100
Nhận xột:
- Qua bảng 3.7. chỳng tụi thấy trước mổ mức độ trục xương bỡnh
thường rất thấp (4 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 16%); mức độ gập gúc < 100
là cao nhất 14 bệnh nhõn chiếm 56%, tỷ lệ chung cho lệch trục là 84%.
- Sau mổ thỡ ngược lại: mức độ bỡnh thương tăng cao 20 bệnh nhõn
chiếm tỷ lệ 80%; mức độ gập gúc < 100
vẫn cũn 4 bệnh nhõn chiếm tỉ lệ 16%;
mức độ gập gúc > 100
cũn 1 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 4%.
- So sỏnh tỷ lệ thẳng trục với cỏc mức độ của nhúm bệnh nhõn trước mổ và sau mổ chỳng tụi thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống ke voeis P < 0,05.
3.6. Kết quả điều trị 3.6.1. Kết quả gần
3.6.1.1. Thời gian điều trị sau mổ
Bảng 3.8. Thời gian điều trị sau mổ
Thời gian điều trị sau mổ
(ngày) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
≤ 7 4 16,0
8 - 10 13 52,0
> 10 8 32,0
16% 52% 32% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
≤ 7 ngày 8 - 10 ngày > 10 ngày
Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.3. Thời gian điều trị sau mổ
Nhận xột:
- 4 bệnh nhõn cú thời gian điều trị sau mổ ≤ 7 ngày chiếm tỷ lệ 16%; 13 bệnh nhõn cú thời gian điều trị từ 8 – 10 ngày chiếm 52%; 8 bệnh nhõn cú thời gian điều trị > 10 ngày chiếm 32%
- Thời gian điều trị sau mổ trung bỡnh là 10,4 ngày, thời gian điều trị ngắn nhất là 7 ngày, dài nhất là 21 ngày. Trường hợp này bị nhiễm trựng vết mổ, sau khi được cắt chỉ, tỏch vết mổ, kết quả vết mổ liền tốt.
3.6.1.2. Mức độ đau
Bảng 3.9. Mức độ đau
Mức độ đau
Rất đau Đau vừa Đau nhẹ Tổng
Số lượng 0 6 19 25
Tỷ lệ % 0,0 24,0 76,0 100
“Theo Merle d'Aubignộ - Postel: rất đau là bệnh nhõn luụn luụn phải dựng
thuốc giảm đau, đau vừa là thỉnh thoảng phải dựng thuốc giảm đau, đau nhẹ ít dựng hoặc khụng phải dựng thuốc giảm đau”
Nhận xột:
- Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào rất đau, số bệnh nhõn khụng đau và đau nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (76%).
3.6.1.3. Diễn biến vết mổ Bảng 3.10. Diễn biến vết mổ Kết quả Số bệnh nhõn Tỉ lệ % Vết mổ liền kỳ đầu 23 92,0 Nhiễm trựng nụng 2 8,0 Nhiễm trựng sõu 0 0 Tổng 25 100
Nhận xột:
- Cú 23 bệnh nhõn liền vết mổ kỳ đầu, chiếm 92%
- Cú 2 bệnh nhõn (8%) bị nhiễm trựng nụng, những bệnh nhõn này được cắt chỉ tỏch vết mổ , kết quả vết mổ liền tốt.
- Khụng cú bệnh nhõn nào cú biến chứng nhiễm trựng sõu và viờm xương.
3.6.2. Kết quả xa
Trong số 25 bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi. Chỳng tụi tiến hành khỏm lại được 13 bệnh nhõn.
3.6.2.1. Kết quả liền xương
Bảng 3.11. Diễn biến vết mổ
Kết quả lền xương Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
Liền xương tốt 11 84,6
Liền xương xấu 1 7,7
Chậm liền, khụng liền 1 7,7
Tổng 13 100
Nhận xột:
- Cú 11 bệnh nhõn (84,6%) liền xương tốt. - Cú 1 bệnh nhõn (7,7%) liền xương xấu.
- Cú 1 bệnh nhõn (7,7) chậm liền, khụng liền xương. Bệnh nhõn này được mổ là do can xấu.
3.6.2.2. Thẩm mỹ
Bảng 3.12. Kết quả thẩm mỹ
Kết quả thẩm mỹ Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
Đạt yờu cầu về thẩm mỹ 10 76,9
Sẹo mổ xấu 2 15,4
Nhỡn rừ can xương xấu 1 7,7
Tổng 13 100
Nhận xột:
- Cú 10 bệnh nhõn (76,9%) đạt yờu cầu thẩm mỹ. - Cú 2 bệnh nhõn (15,4%) sẹo mổ xấu.
- Cú 1 bệnh nhõn (7,7%) nhỡn rừ gồ can xương do can xương xấu.
3.6.2.3. Kết quả chung
Bảng 3.13. Kết quả chung
Kết quả Tốt Khỏ Trung bỡnh Xấu
Số lượng 13 8 3 1
52% 32% 12% 4% Tốt Khá Trung bình Xấu
Biểu đồ 3.4. Đỏnh giỏ kết quả chung
Nhận xột:
- Dựa theo Merle d' Aubignộ - Postel chỳng tụi thu được kết quả chung
cụ thể là tốt chiếm 52%, khỏ chiếm 32%, 1 trường hợp xấu chiếm 4% - trường hợp này tiền sử đó được mổ viờm rũ ổ gẫy 5 lần nhưng đều thất bại.
3.6.2.4. Điểm Constant khi khỏm lại
Bảng 3.14. Điểm Constant khi khỏm lại và trước khi ra viện
Điểm Constant Thấp nhất Cao nhất Trung bỡnh
Trước khi ra viện 23,0 67,0 37,2
23 61 67 96 37.2 85.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Thấp nhất Cao nhất Trung bình Tr-ớc khi ra viện Khi khám lại
Biểu đồ 3.5. Điểm Constant khi khỏm lại và trước khi ra viện
Nhận xột:
- Cú 13 bệnh nhõn trờn 25 bệnh nhõn được khỏm lại. Điểm Constant trung bỡnh là 86,36; thấp nhất là 64; cao nhất là 98 điểm.
3.6.2.5. Sự hài lũng của bệnh nhõn Bảng 3.15. Sự hài lũng của bệnh nhõn Sự hài lũng của bờnh nhõn Số bệnh nhõn Tỉ lệ % Cú hài lũng 12 92,3 Khụng hài lũng 1 7,7 Tổng 13 100 Nhận xột:
- Cú 12 bệnh nhõn ((92,3%) hài lũng về kết quả điều trị và phương phỏp điều trị.
- Cú 1 bệnh nhõn (7,7%) khụng hài lũng do nhiễm trựng vết mổ sau mổ, can xương xấu.
Chương 4 bàn luận
4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi và giới
Trong số 25 bệnh nhõn cú biến chứng khớp giả sau mổ kết hợp xương đũn chỳng tụi gặp từ 22 tuổi đến 65 tuổi. Nhúm tuổi từ 41-50 chiếm tỷ lệ cao nhất 36,0%. Nhúm tuổi từ 20 – 50 tuổi chiếm 80%. Tuổi trung bỡnh 40,76 ± 12,07, lớn nhất là 65 tuổi, nhỏ nhất là 22 tuổi. Nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1,5, tuổi càng cao tỷ lệ góy xương đũn càng giảm ở cả hai giới. Theo chỳng tụi, vỡ nguyờn nhõn gõy nờn gẫy xương đũn là sau chấn thương và chủ yếu ở độ tuổi lao động, nam thường đúng vai trũ chủ đạo trong cụng việc do đú nam nhiều hơn nữ. Điều này cũng phự hợp với cỏc tỏc giả Phạm Ngọc Nhữ [13] thụng bỏo gặp 88,08 tuổi từ 15 – 45. J.Nwak và cộng sự (2000) gặp 97,78% tuổi từ 18 đến 50, chủ yếu là nam và tuổi càng cao tỷ lệ góy xương đũn càng giảm. Tapio Flinkkla và cộng sự (2002) gặp góy xương đũn ở lứu tuổi từ 17 đến 45 là 97,6%
4.1.2. Biến chứng
Góy xương đũn thường ít gõy biến chứng nặng nề. Hay gặp là biến chứng về thẩm mỹ như những trường hợp xương liền gập gúc, ngắn đoạn xương đũn và sẹo xấu. Tiếp đú, biến chứng chậm liền xương, can xương phỡ đại, viờm rũ ổ gẫy.
Góy xương đũn khụng liền là một biến chứng ít gặp. R.Williams và cộng sự (2000) gặp khụng quỏ 2% góy xương đũn. Grassi F.A {39] gặp 1% trong tổng số góy xương đũn. J. Nowak, H. Mallmin, S. Larsson [60] nhận thấy 95 góy xương tốt, chỉ cú 5% xương khụng liền. Campbell (1980) gặp
0,1%, J.B. Jupiter và cộng sự [47] gặp 3%. Cỏc tỏc giả đều thống nhất cho rằng những yếu tố cú thể dẫn đến khụng liền xương là góy xương cú di lệch lớn, chấn thương mạnh làm xương góy nhiều mảnh và cố định ổ gẫy khụng vững chắc.
Khi xương góy chậm liền dễ dẫn đến khụng liền và tạo thành khớp giả. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 25 trường hợp cú biến chứng là khớp giả. Trong một số trường hợp góy xương đũn đó liền nhưng gặp gúc nhiều và xương chồi gẫy đau khi gỏnh, đụi khi can gập gúc gõy biến đổi hư khớp cựng đũn. Nguyờn nhõn can gập gúc thường là do góy xương di lệch lớn hoặc do nắn chỉnh cố định khụng vững.
Góy xương đũn đụi khi làm tổn thương đỏm rối thần kinh. Tỷ lệ tổn thương đỏm rối thần kinh do góy xương đũn rất thấp. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào bị tổn thương đỏm rối thần kinh. Theo Della Santa và cộng sự (1991) hơn 20 năm chỉ gặp 1% tổn thương thần kinh núi chung. Hầu hết cỏc trường hợp tổn thương đều làm tờ liệt đỏm rối thần
kinh nờn tiờn lượng rất xấu, trong trường hợp nh- vậy góy xương đũn chỉ là
thứ yếu. Những triệu chứng tổn thương thần kinh cú thể xuất hiện sớm hoặc rất muộn. Góy xương đố ép trực tiếp ngay từ đầu đỏm rồi thần kinh là rất hiếm gặp, mà thụng thường là do can xương phỡ đại hoặc xương khụng liền đố ép lờn đỏm rối. Hội chứng thần kinh chủ yếu là tổn thương dõy trụ hoặc dõy giữa.
Rờchnbacher và Siebler (1989), Della Santa và cộng sự (1991) đó mụ tả một số trường hợp tờ liệt của đỏm rối thần kinh thứ phỏt do góy xương đũn được điều trị phẫu thuật đạt kết quả tốt.
Rumball và cộng sự (1991) thụng bỏo trường hợp tờ liệt đỏm rối thần kinh sau vài ngày chấn thương, cỏc tổn thương mất đi sau khi được điều trị bằng treo tay với băng số tỏm.
Núi chung, biến chứng tổn thương tĩnh mạch dưới đũn và đỏm rối thần kinh cỏnh tay là rất hiếm gặp nhưng cần phải chỳ ý khi khỏm xột và theo dừi nhất là trong những trường hợp cú góy xương, di lệch lớn. Chẩn đoỏn sớm và điều trị kịp thời thỡ kết quả sẽ tốt.
4.1.3. Theo loại góy xương dẫn đến biến chứng
Bảng 3.2. cho thấy tỷ lệ góy hở dẫn đến biến chứng cao hơn. Cú 17/25 bệnh nhõn góy hở dẫn đến biến chứng chiếm tỷ lệ 68,0%. 32,0% BN gẫy kớn dẫn đến biến chứng.
Trong góy hở xương đũn: vết mổ nhiễm trựng, cú thể cú dị vật trong ổ góy, do đú ảnh hưởng đến quỏ trỡnh liền vết mổ. Nhiễm trựng kộo dài dẫn đến xương chết.
Thứ hai là do thiếu cung cấp mỏu tại ổ góy. Theo chỳng tụi gồm cỏc nguyờn nhõn sau:
- Trong góy hở do mất tổ chức phần mềm dẫn đến ảnh hưởng sự cung cấp mỏu ổ góy.
- Sau chấn thương góy hở nhiều khi mất miếng xương hay đoạn xương tại ổ góy hoặc xương nỏt vụn, rất nhiều phẫu thuật viờn khụng chuyờn khoa sơ cứu vết thương khụng để ý nờn bỏ những mảnh xương nhỏ dẫn đến khuyết hổng xương.
- Do nhiễm trựng kộo dài dẫn đến xương chết, viờm xương gõy hậu quả khuyết hổng tổ chức, lỏng dụng cụ kết hợp xương.
Qua nghiờn cứu 25 BN, chỳng tụi thấy BN cú biến chứng đến khỏm và được điều trị vào thời gian 12 thỏng đầu sau khi bị tai nạn chiếm tỷ lệ cao nhất là 64%. Vỡ sau khi bị tai nạn Bệnh nhõn đó được điều trị góy xương bằng rất nhiều phương phỏp nhằm cố định xương góy. Với điều kiện xó hội hiện nay, những hiểu biết về y tế của người dõn ngày càng cao. Việc khỏm định kỳ cho bệnh nhõn được duy trỡ đều đặn nờn khi xương góy khụng liền hoặc cú những bất thường người bệnh đó được biết ngay và chủ động đến điều trị sớm.
4.2. Nguyờn nhõn gõy biến chứng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 11 BN cũn phương tiện kết xương. Trong đú cú 7 trường hợp cũn chỉ thộp chiếm 28%, 3 TH cũn nẹp vớt (12%), 1 bệnh nhõn cũn đinh nội tủy (4%). 14 BN khụng cũn phương tiện kết xương chiếm tỷ lệ 56%.
Cho đến nay, cú nhiều phương phỏp phẫu thuật kết hợp xương đó được ỏp dụng như: nẹp vớt, đúng đinh nội tủy, buộc vũng dõy thộp...Cựng với sự phỏt triển của khoa học kỹ thuật, cỏc phương tiện kết xương cũng được cải tiến cú thể uốn cong theo cỏc vị trớ góy của xương đũn để cố định xương đũn. Tuy nhiờn, cỏc phương phỏp này thường cố định ổ góy khụng vững nờn dễ dẫn đến một số biến chứng như: di lệch ổ góy hoặc gión cỏch ổ góy làm chậm liền xương hoặc khụng liền xương. Một số bệnh nhõn được phẫu thuật kết hợp xương bằng đúng đinh nội tủy, nhưng đinh nội tủy quỏ ngắn, quỏ nhỏ so với ống tủy, đinh nụi tủy khụng cố định vững (phải dựng chỉ thộp để cố định thờm, dẫn đến khụng đảm bảo cố định vững chắc ổ góy dẫn đến khớp giả. Ngược lại cú những bệnh nhõn đúng đinh nội tủy, nhưng đinh quỏ dài, đầu đinh chọc qua da gõy đau, loột da nờn một số trường hợp bệnh nhõn tự rỳt đinh dẫn đến những biến chứng trờn.
Dựng nẹp vớt kết xương nhưng nẹp yếu dẫn đến góy nẹp, bắt vớt khụng đảm bảo chắc chắn dẫn đến bong nẹp, thỏo nẹp chưa đủ thời gian ổ góy chưa
liền.Theo Weber B.G và Brunner C (1981) trong quỏ trỡnh phẫu thuật do bộc
lộ xương quỏ rộng làm bong màng xương dẫn đến chết xương, hoặc dựng nhiều vật liệu kết xương (dị vật) mà vẫn khụng đạt được bất động vững chắc
làm tổn thương tổ chức vựng xương góy [68].
Dựng đơn thuần chỉ thộp để cố định ổ góy khụng đảm bảo kết xương hợp vững chắc.
Kết xương sau chấn thương làm sai lệch giải phẫu, khụng thẳng trục.
4.3. Đặc điểm về điều trị
4.3.1. Phương phỏp phẫu thuật
Enneking và cộng sự (1999) sử dụng đinh Rush phối hợp với ghộp xương tự thõn để điều trị góy xương đũn khụng liền đặt kết quả tốt (13/14 trường hợp). Tuy nhiờn, tỏc giả nhận thấy đinh Rusr khụng ép khớt được ổ góy và đinh vẫn bị di chuyển muộn. Theo nghiờn cứu của chỳng tụi cả 25 bệnh nhõn được kết hợp xương bằng nẹp vớt chiếm 100%.
Hiện nay, kết hợp xương bằng nẹp vớt được nhiều tỏc gải ưa chuộng và sử dụng rộng rói, bởi đõy là phương phỏp bảo đảm cố định vững chắc ổ gẫy, cho phộp bệnh nhõn vận động sớm để hồi phục chức năng khớp vai. Kết hợp xương bằng nẹp vớt giữ cho ụ gẫy được vững chắc, khụng bị xoắn vặn, ốc vớt khụng di chuyển nờn khả năng làm khụng liền xương hay khớp giả hoặc những nguy hiểm do dịch chuyển phương tiện kết xương là rất hiếm xảy ra.
Phương phỏp cố định cố định xương bằng nẹp vớt được ME..Mửler và M. Allgửwer đưa ra năm 1970 với loại nẹp vis AO [57]. Yờu cầu của kỹ thuật là rạch rộng búc tỏch cốt mạc nhiều làm ảnh hưởng tới nuụi dưỡng
xương. Mặt khỏc, xương phải chịu được nhiều mũi khoan (mừi lỗ khoan tối thiểu là 0,2mm) nhiều ốc vớt và vết mổ rộng. Vỡ vậy, đối với gẫy xương đũn phương phỏp này thường chỉ sử dụng khi cú khớp giả, vỡ xương đũn nhỏ và nằm ngay dưới da nờn ốc vớt dễ làm cộm da gõy loột đụi khii phải lấy sớm [ 38,65 ]. Tuy nhiờn, việc lấy bỏ phương tiện kết xương sau khi xương liền đối với kết hợp xương bằng nẹp vớt phức tạp hơn kết hợp xương bằng đinh nội tủy với bược vũng số 8. N.Bradbury và cộng sự (1996) thụng bỏo gặp một trường hợp góy lại xương đũn khi lấy phương tiện kết hợp xương bằng nẹp vớt. mặt khỏc, nẹp vớt phải chọn sao cho thớch hợp và vớt phải bắt đủ thỡ mới đảm bảo kết xương thật vững chắc mới trỏnh được cỏc biến chứng sau phẫu thuật. O.Bostman và cộng sự (1997) nghiờn cứu về những biến chứng của nẹp vớt cũng nhận thấy cố định nẹp vớt gõy những tai biến nặng nề như nhiễm trựng, góy nẹp và sau khi lấy bỏ nẹp vớt để lại lỗ hổng làm xương khú liền hoặc xương đũn dễ bị góy lại.
4.3.2. Về kỹ thuật ghộp xương
Ghộp xương cú thể lấy xương tự thõn, xương đồng loại hoặc xương dị loại và cũng cú nhiều cỏch ghộp khỏc nhau. Loại xương ghộp cú hiệu quả nhất