đánh giá kết quả sử dụng vạt hình thoi trong tạo hình phần mềm vùng mặt

ĐẶT VẤN ĐỀ Trên cơ thể con người, mặt là vùng có nhiều cơ quan cảm giác và đường nét tinh tế, là vùng đòi hỏi cao nhất về tính thẩm mỹ. Những tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt do chấn thương, do cắt bỏ khối u, hoặc do sẹo bỏng gây ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ cũng như chức năng, là gánh nặng tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình. Vì vậy việc tạo hình lại những tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt luôn là một thách thức đối với các nhà phẫu thuật tạo hình. Có nhiều phương pháp tạo hình các tổn khuyết trên mặt như: khõu đúng trực tiếp, ghép da dầy toàn bộ, ghép phức hợp, sử dụng các vạt da tại chỗ và kế cận, các vạt da từ xa và các vạt tự do, vạt giãn tổ chức Việc lựa chọn giải pháp phù hợp tuỳ thuộc vào kích thước, vị trí và tính chất của tổn khuyết. Với phương pháp sử dụng vạt da tại chỗ, sự cấp máu tương đối tốt và màu sắc da vạt đáp ứng yêu cầu về thẩm mỹ. Vạt da tại chỗ thích hợp cho việc phục hồi những tổn khuyết nhỏ. Chính vì vậy, trong tạo hình các tổn khuyết vùng hàm mặt, việc sử dụng các vạt da tại chỗ hoặc kế cận là một giải pháp thường xuyên được lựa chọn và đôi lúc có thể đem lại hiệu quả tối ưu. Trong các vạt da tại chỗ và kế cận , vạt chuyển vị tại chỗ đem lại nhiều lựa chọn cho việc phục hồi các tổn khuyết phần mềm vùng mặt. Vạt chuyển vị bao gồm vạt chuyển vị đơn giản, vạt hình thoi và vạt da hai thì. Vạt hình thoi là vạt chuyển vị được ứng dụng nhiều, đơn giản, có nhiều ưu điểm. Vạt hình thoi có thể được áp dụng rộng rói trờn nhiều vùng cơ thể. Ở vùng mặt, vạt hình thoi có thể được sử dụng ở nhiều vị trí khác nhau như vựng trỏn, mũi, mỏ, mụi, 1 Vạt hình thoi được GS Alexander Alexandrovich Limberg giới thiệu lần đầu vào năm 1928. Cho đến nay, trên thế giới đã xuất hiện nhiều nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng vạt hình thoi trong phục hồi tổn khuyết phần mềm của nhiều vựng trờn cơ thể cũng như vùng mặt. Ở trong nước, chúng tôi thấy đó cú một số tác giả đề cập đến việc sử dụng các vạt da tại chỗ khác để phục hồi tổn khuyết vùng mặt như nghiên cứu của Nguyễn Doãn Tuất(2000) về điều trị khuyết da mi bằng các vạt xoay tại chỗ và ghép da dày toàn bộ[15], Bạch Minh Tiến(2002) báo cáo kết quả sử dụng vạt rãnh mũi má và vạt trán trong điều trị tổn khuyết vùng mũi[12], Đặng Hoàng Thơm(2004) báo cáo kết quả phẫu thuật tạo hình khuyết hổng môi trên mắc phải[11], Lương Thuý Phương( 2005) về đánh giá kết quả sử dụng vạt rãnh mũi má trong phục hồi tổn khuyết vùng mặt[6], tuy nhiên chưa có báo cáo nào nghiên cứu riêng về tình hình việc sử dụng vạt da hình thoi trong tạo hình các khuyết hổng hàm mặt, vì vậy để làm rõ hơn về giá trị sử dụng vạt hình thoi, từ đó đưa ra chỉ định phù hợp khi lựa chọn vạt tạo hình, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sử dụng vạt hình thoi trong tạo hình phần mềm vùng mặt” với mục tiêu sau : • Nhận xét lâm sàng các thương tổn được tạo hình bằng vạt hình thoi • Đánh giá kết quả phẫu thuật và nhận xét vị trí vùng giải phẫu thích hợp cho vạt hình thoi trong phẫu thuật tạo hình vùng mặt 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng hàm mặt và những ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình. 1.1.1. Đặc điểm da và tổ chức dưới da vùng hàm mặt. Trên cơ thể mặt là vùng lộ nhất, là nơi có nhiều cơ quan và đường nét tinh tế, vì vậy việc điều trị các tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt phải đảm bảo việc phục hồi cả về chức năng và thẩm mỹ, đem lại tâm lý tốt cho người bệnh. Cũng như cỏc vựng khỏc trờn cơ thể, da mặt gồm da tổ chức dưới da, cân mạc. Da vùng mặt rất di động, đặc biệt quanh những hốc tự nhiên của mặt như: miệng, mũi, mắt, tai. Sự co dãn của các cơ và tổ chức da xung quanh làm miệng và mắt có thể đóng hoặc mở với nhiều mức độ khác nhau[20]. Tính chất, mầu sắc, độ dầy của da cũng thay đổi khác nhau đối với da ở cỏc vựng khác nhau trên khuôn mặt cũng như cơ thể, tính chất này được ứng dụng để lựa chọn những vùng cho mảnh da ghép hoặc vạt tạo hình phù hợp với tổn thương (Gonzalez, Ulloa 1956). [26][30] Dưới da vùng mặt còn có hệ thống khung độn gồm xương, sụn, khoang hốc tự nhiên và đặc biệt cơ bám da mặt có vai trò đặc biệt trong việc thể hiện cảm xúc, tạo nên sự cân đối hài hoà và sinh động cho khuôn mặt. Các cơ này cũng chính là yếu tố tạo nên các đường, nếp tự nhiên của khuôn mặt [20][16]. • Đường căng da được Dupuytren đề xuất năm 1832 và Langer mô tả hoàn chỉnh năm 1861[37][16] . • Các nếp nhăn da được Borger nghiên cứu năm 1973. 3 Nếu vết thương hoặc đường rạch da trùng với những đường căng da, nếp rãnh tự nhiên trên khuôn mặt thì sức căng tại vết thương là nhỏ nhất, sẹo liền đẹp, không co kéo và có thể che giấu được sẹo. Ngược lại nếu chúng vuông góc hoặc cắt đứt những đường này thì sẽ gây co kéo, giãn sẹo. Hình 1.1: Các đường căng da trên mặt[18] 1.1.2. Đặc điểm giải phẩu hệ thống cấp mỏu vựng hàm mặt: Cấp máu cho vùng hàm mặt chủ yếu là cỏc nhỏnh của động mạch cảnh ngoài, trừ phần mắt do động mạch cảnh trong. Trong đó hai động mạch chính cấp máu cho mặt là động mạch mặt và động mạch thái dương nông. Ngoài ra, rất nhiều nhánh của động mạch ổ mắt và động mạch hàm trên đi cùng với cỏc nhỏnh da của thần kinh số 5 đã làm cho hệ mạch cấp máu của vùng hàm mặt thêm phong phú [8] 4 1.1.1.1. Động mạch mặt [8][20] Là nhánh của động mạch cảnh ngoài, tách ra từ mặt trước của động mạch này, trong tam giác cảnh, trờn nguyờn uỷ của động mạch lưỡi, ngay trên sừng lớn xương móng, ở phía trong của ngành hàm dưới, động mạch chạy cong lên trên và đào thành rãnh ở mặt sau tuyến nước bọt dưới hàm rồi chạy xuống giữa tuyến và cơ chân bướm trong. Khi tới mặt trong xương hàm dưới, động mạch mặt chạy vòng qua bờ dưới xương hàm dưới, ngay phía trước cơ cắn để lên mặt. Ở mặt, động mạch chạy lên trên, ra trước, bắt chéo thân xương hàm dưới, cơ mút, lướt qua gúc mộp, chạy lên hai bên của mũi và sau khi cho nhánh trên cùng là động mạch mũi bên, động mạch mặt đổi tên thành động mạch góc và tận hết bằng cách nối với nhánh lưng mũi của động mạch mắt ở góc mắt trong. Động mạch mặt nằm sâu dưới các cơ biểu hiển nét mặt và với nhiều đoạn gấp khúc nó có khả năng dài ra theo sự cử động của miệng. Ở vùng mặt, động mạch mặt cho cỏc nhỏnh quan trọng sau: 1.1.1.2. Động mạch môi dưới Tách ra từ động mạch mặt ở gần góc miệng, chạy giữa cơ và niêm mạc miệng, cấp máu cho các tuyến ở môi dưới, niêm mạc, các cơ và nối tiếp với động mạch môi dưới bên đối diện. 1.1.1.3. Động mạch môi trên: Là nhánh lớn hơn động mạch môi dưới, theo nghiên cứu của Ran W, đường kính trung bình của động mạch là 0.8+/-0.1mm và chiều dài khoảng 90mm, chạy dọc theo bờ môi trên, giữa niêm mạc miệng và cơ vòng mụi, cỏch bờ tự do môi đỏ 6mm. Động mạch này cấp máu cho môi trên, cho một 5 nhánh cấp máu cho phần trước dưới vách mũi và một nhánh cánh mũi. Động mạch môi trên hai bên tiếp nối với nhau tại đường giữa. 1.1.1.4. Động mạch mũi bên: Là nhỏnh bờn cuối cùng của động mạch mặt khi động mạch này chạy lên phía bên của mũi. Nhánh này cấp máu cho cánh mũi và sống mũi, có thể được thay thế bởi nhiều nhánh nhỏ là cỏc nhỏnh của động mạch môi trên. Niranjan[40] đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu của động mạch mặt nhận thấy 68% động mạch mặt có cấu tạo đối xứng 2 bên, 68% tận hết bằng động mạch góc, 26% tận hết bằng động mạch mũi bên, 4% tận hết bằng động mạch môi trên và 2% tận hết tại nền cánh mũi. Từ động mạch mặt và cỏc nhỏnh của nó như nhánh môi trên, nhánh mũi bên, động mạch góc đều cho rất nhiều cỏc nhỏnh xiờn lờn nuôi dưỡng cho da phía trên nú, đú chớnh là nguồn cấp máu của vạt rãnh mũi má. Hình 1.2: Động mạch mặt và cỏc nhỏnh [45] 6 1.2. Phân loại các tổn khuyết vùng hàm mặt. Đa số các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều phân chia các tổn khuyết theo các tiểu vùng và tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ của mặt. Do yêu cầu của phẫu thuật tạo hình che phủ các tổn khuyết vùng mặt phải đảm bảo được hai yêu cầu lớn: chức năng và tính thẩm mỹ cao, vì vậy các kỹ thuật được áp dụng ở vùng này đều phải tính đến việc làm giảm tối thiểu các đường sẹo, cũng như che giấu các đường sẹo. Langer(1861) đã mô tả các đường nhăn da tương ứng vuông góc với hướng đi của cỏc bú cơ bám da mặt, dựa vào các đường này các nhà phẫu thuật có thể hạn chế được những đường sẹo có tính thẩm mỹ thấp. Tuy nhiên, đường Langer còn bộc lộ những hạn chế mà sau này đã được nhiều nhà nghiên cứu khắc phục bằng cách đưa ra khái niệm đơn vị giải phẫu thẩm mỹ (Esthetic unit). Năm 1956, dựa vào việc nghiên cứu độ dầy của từng vùng da ở mặt, Gonzalez-Ulloa đề xuất đơn vị giải phẫu thẩm mỹ cho vùng mặt và được nhiều nhà phẫu thuật tạo hình áp dụng trên lâm sàng. Sau đó, Burget, Menic(1985) và các tác giả khác tiếp tục chia các đơn vị này thành các tiểu đơn vị nhỏ hơn dựa trên các đường gờ hoặc lõm của da cũng như những thay đổi của thành phần nâng đỡ phía dưới da[9][38]. Để tạo được hiệu quả thẩm mỹ, đưa sẹo phẫu thuật từ chỗ dễ nhận thấy tới chỗ khó nhận thấy hơn nhờ sự ngụy trang bởi các gờ, nếp tự nhiên ở trên mặt, đôi khi phải hy sinh một phần tổ chức lành bên cạnh khuyết tổn, biến một khuyết tổn không hoàn toàn thành một khuyết tổn nằm toàn bộ trong một đơn vị hoặc tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ. - Theo phân loại của Gonzalez-Ulloa: Mặt được chia thành 9 đơn vị giải phẫu thẩm mỹ: 7 1 đơn vị trán, 2 đơn vị mắt, 2 đơn vị má, 2 đơn vị môi, 1 đơn vị mũi, 1 đơn vị cằm. Hình 1.3: Sơ đồ các đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mặt [45] • Trán Là đơn vị rộng nhất của mặt, có giới hạn trên là hai bên đường chân tóc, phía dưới tiếp giáp vói đơn vị ổ mắt ở phần trên cung mày. • Ổ mắt Bao gồm hai mí mắt và cung mày Tạo hình các tổn khuyết vùng mí mắt luôn đòi hỏi đạt cùng một lúc hai mục tiêu: thẩm mỹ và chức năng bảo vệ nhãn cầu của mi mắt. Zontan(1984) chia khuyết da mi thành 6 loại: khuyết da góc mắt trong, khuyết da góc mắt ngoài, khuyết da mi trên, khuyết da mi dưới, khuyết da cả hai mi, sẹo nếp gấp chân vịt góc mắt trong. 8 • Mũi Giới hạn trên ở ngang gốc mũi tiếp giáp với đơn vị trán, hai bên tiếp giáp với đơn vị má từ góc trong mắt theo bờ dốc của tháp mũi tới rãnh mũi má, phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi. Mũi gồm một khung xương – sụn là giá đỡ cho tổ chức phần mềm ở trên, trong đó da che phủ mũi được chia thành hai phần khác nhau: 2/3 trên mũi da mỏng và di động còn 1/3 dưới da dầy nhiều tuyến bã, dính chặt vào tổ chức phía dưới. Chớnh vỡ đặc điểm này của mũi nên có rất nhiều cách phân chia tổn khuyết vùng mũi khác nhau: - Dựa vào tổ chức khung nâng đỡ mũi và da mũi, Natvig và cộng sự chia mũi thành 3 vùng: + Vùng I: 1/3 trên mũi, da nằm trên nền xương, không có tuyến bã, di động dễ; + Vùng II: 1/3 giữa, trên nền sụn mũi dầy, da ít tuyến bã và di động ít; + Vùng III: 1/3 dưới, nền sụn mũi mỏng, da có nhiều tuyến bã và di động kém. - Tiểu đơn vị mũi theo Burget và Menick[30] Dựa vào tính chất của da và cấu trúc của tổ chức nâng đỡ phớa dưới, mũi có thể chia nhỏ thành 9 tiểu đơn vị: 1 TĐV sống mũi, 2 TĐV sườn mũi, 2 TĐV góc mũi( tam giác mềm), 1 TĐV vách mũi, 2 TĐV cánh mũi, 1 TĐV đầu mũi - Gần đây, tác giả người Nhật Yotsuyanagi (2000)[46] cho rằng đặc điểm cấu trúc giải phẫu của khung xương và sụn của nguời châu á không phù hợp với cách phân chia này nờn đó cải tiến cách phân chia các tiểu đơn vị thẩm 9 mỹ của mũi người châu Á thành 5 tiểu đơn vị : 1 tiểu đơn vị gốc mũi, 1 tiểu đơn vị. sống mũi, 1 tiểu đơn vị đầu mũi, 2 tiểu đơn vị cánh mũi. Như vậy điểm khác biệt là không có 2 tam giác mềm và cú thờm tiểu 1 đơn vị gốc mũi như một đơn vị riêng biệt. • Môi Giới hạn ngoài chạy theo nếp mũi má và môi cằm , ranh giới phía dưới với đơn vị cằm bởi nếp hằn giữa môi dưới và cằm,bao gồm môi trên và môi dưới. . Môi trên và môi dưới đều có phần da hay còn gọi là môi trắng, phần niêm mạc hay còn gọi là môi đỏ. -Tiểu đơn vị môi (Burget và Menick 1985)[38]: Đối với đơn vị môi, môi trên là quan trọng nhất và được chia thành 4 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị ngoài, hai tiểu đơn vị trong hợp thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn vị ngoài bằng gờ nhân trung. Tiểu đơn vị ngoài ngăn cách với má bằng rãnh mũi má. Các tổn khuyết ở vựng mụi có thể phân chia như sau: khuyết da niêm mạc vựng mụi, khuyết toàn bộ chiều dầy môi trên, khuyết toàn bộ chiều dầy môi dưới. • Má Phía trên tiếp giáp với đơn vị ổ mắt và trán, phía sau chạy theo nếp trước tai tới góc hàm, phía sau chạy ở bờ dưới xương hàm dưới, phía trước giáp với đơn vị môi bởi rãnh mũi má và môi cằm. Cabrera và Zide (1997) chia má thành 3 vùng đơn vị tạo hình: - Vùng I: vùng dước ổ mắt với giới hạn trong là rãnh mũi má, giới hạn ngoài là đường tóc mai và giới hạn dưới là nếp mũi má. - Vùng II: vùng trước tai, giới hạn trước là đường tóc mai, giới hạn sau là đường nối giữa gờ luân và má, giới hạn dưới là góc hàm. 10 [...]... Vạt hình thoi, tình hình nghiên cứu và việc sử dụng vạt hình thoi trong phẫu thuật tạo hình hàm mặt: 1.5.1 Đụi nột về vạt hình thoi và tình hình nghiên cứu vạt hình thoi : Vạt hình thoi là 1 vạt chuyển vị tại chỗ với nhiều ưu điểm để phục hồi những khuyết hổng tổ chức Vạt hình thoi có thể được sử dụng để đóng các khuyết hổng ở hầu hết các vị trớ trờn cơ thể ở vùng mặt, vạt hình thoi là một sự lựa chọn... chọn hàng đầu trong phục hồi tổn khuyết phần mềm 1.5.2 Kỹ thuật sử dụng vạt hình thoi trong phục hồi tổn khuyết phần mềm vùng mặt: - Vạt Limberg: Vạt hình thoi của Limberg về cơ bản là 1 hình thoi với các góc trong là 60o và 120o, tất cả các cạnh của hình thoi và cạnh của vạt có kích thước bằng nhau 19 Khi thiết kế vạt Limberg thỡ cỏc khuyết tổn cần được chỉnh sửa đưa về dạng chữ Z có góc trong là 60o... thuật cũng ít thẩm mỹ hơn[18] 22 Hình 1.9: Thiết kế của Webster[18] Ngoài cỏc cỏch thiết kế trên, để phục hồi những khuyết hổng da đặc biệt, các tác giả sau này sử dụng 2 vạt hình thoi (vạt hình thoi kép) hoặc 3 vạt hình thoi (vạt hình thoi 3600) để đóng khuyết hổng ở vị trí khó tạo vạt hoặc khuyết hổng lớn Hình 1.10: Vạt hình thoi kép[18] 23 Hình 1.11: Vạt hình thoi 3600[18] 24 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG... góc mắt gần sử dụng vạt hình thoi[ 28], nghiên cứu của Wu Hui-Ling, Le Shu-Jun và Zheng Shu-Sen năm 2008 sử dụng 2 vạt hình thoi đối xứng để đóng khuyết hổng dạng tròn ở vị trí đặc biệt trên mặt[ 39] Tại nước ta, vạt hình thoi được các bác sĩ phẫu thuật tạo hình sử dụng nhiều không chỉ ở mặt mà còn ở khắp cơ thể Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâu đánh giá hiệu quả của nó Đây là 1 dạng của vạt chuyển... mm2 Trong đó: chiều dài tối đa là 4cm, chiều rộng tối đa là 2cm 2.3.3.4 Phương pháp phẫu thuật: 29 • Dạng vạt sử dụng - Vạt Limberg - Vạt Dufourmental • Kích thước vạt sử dụng - Nhỏ: diện tích vạt dưới 200mm2, chiều rộng vạt dưới 10mm - Trung bình: từ 200mm2 đến 600mm2, chiều rộng vạt dưới 20mm - Lớn: trên 600mm2, chiều rộng vạt trên 20mm 23.4 Đánh giá kết quả 2.3.4.1 Thời gian đánh giá kết quả : • Kết. .. thuật Laser- Viện Da liễu Quốc gia  Khoa Bệnh lý và phẫu thuật tạo hình hàm mặt - Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội 2.2 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có thiếu hổng tổ chức phần mềm vùng mặt có thể tạo hình bằng vạt hình thoi 2.2.1 Cỡ mẫu: Mẫu nghiờn cứu của chúng tôi bao gồm 28 bệnh nhân được điều trị tạo hình bằng vạt hình thoi trong thời gian từ tháng 9/2010 đến tháng 1/2011, tuy nhiên chúng... : • Kết quả gần : Đánh giá sau mổ 7-10 ngày • Kết quả xa : Đánh giá sau mổ ít nhất 3 đến 6 tháng 2.3.4.2 Tiêu chuẩn phân loại đánh giá kết quả. [5][6][11][12][15] • Kết quả gần : Các tiêu chí được phân độ khác nhau - Sức sống vạt: a Rất tốt: vạt sống hoàn toàn, không bong thượng bì: 3 điểm b Tốt: vạt sống hoàn toàn, có bong thượng bì :2 điểm c Trung bình : vạt hoại tử một phần : 1 điểm d Kém: vạt hoại... thuật tạo vạt của Limberg kết hợp đường cắt loại bỏ tai mèo ở mép gần vạt[ 18] - Vạt hình thoi sửa đổi của Dufourmental: Dufourmental sửa góc tạo vạt để giảm thiểu sự co kéo ở mép vạt, khi tạo hình người ta có thể sửa đổi ở góc gần của vạt để loại bỏ tai mèo Dufourmental đã mở rộng ứng dụng của vạt chữ Z Dufourmental cho phép phục hội mọi khuyết hổng hình chữ Z với bất kỳ góc trong nào chứ không giới... nhiều đánh giá về kết quả điều trị của vạt hình thoi, tuy nhiên việc nghiên cứu tập trung chủ yếu vào việc điều trị xoang ổ lông (pilonidal sinus) và 1 số phần khỏc trờn cơ thể Một số nghiên cứu về phục hồi tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt hình thoi nhưng chỉ dừng lại ở báo cáo ca lâm sàng hay nghiên cứu trong thời gian ngắn.Ở vùng mặt có nghiên cứu của Inkster và Leatherbarrow năm 2001 tái tạo khuyết... 17 Giáo sư Alexander Alexandrovich Limberg từ Leningrad đã dành toàn bộ sự nghiệp của mình để nghiên cứu thiết kế vạt và ụng đó giới thiệu lần đầu vào năm 1928 trong một cuốn sách về đề tài này Vạt hình thoi của Limberg về cơ bản là 1 hình thoi với các góc trong là 60 o và 120o, tất cả các cạnh của hình thoi và cạnh của vạt có kích thước bằng nhau Hình 1.5 : Thiết kế vạt hình thoi của Limberg[18] Vạt . về giá trị sử dụng vạt hình thoi, từ đó đưa ra chỉ định phù hợp khi lựa chọn vạt tạo hình, chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả sử dụng vạt hình thoi trong tạo hình phần mềm vùng mặt . phần mềm vùng mặt. Vạt chuyển vị bao gồm vạt chuyển vị đơn giản, vạt hình thoi và vạt da hai thì. Vạt hình thoi là vạt chuyển vị được ứng dụng nhiều, đơn giản, có nhiều ưu điểm. Vạt hình thoi. các thương tổn được tạo hình bằng vạt hình thoi • Đánh giá kết quả phẫu thuật và nhận xét vị trí vùng giải phẫu thích hợp cho vạt hình thoi trong phẫu thuật tạo hình vùng mặt 2 Chương 1 TỔNG