đánh giá kết quả sử dụng vạt ic trong diều trị sẹo co dính ngón

Tổn thương có thể là sẹo da đơn thuần gây co kéo các ngón, dính ngón, hẹp khe ngón hoặc nặng hơn là kèm theo tổn thương gân xương, khớp, mạch máu, thần kinh… Việc điều trị các di chứng s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay là cấu trúc quan trọng của cơ thể con người Nhờ có bàn tay mà con người ta có thẻ sử dụng các công cụ lao động và sinh hoạt Bàn tay có cấu trúc giải phẫu tinh vi, phức tạp và có đặc điểm sinh lỹ riêng biệt.Mỗi thành phần cấu tạo nên bàn tay đều có vai trò quan trọng, góp phần tạo nên chức năng vận động và cảm giác tinh tế của bàn tay

Bàn tay là cơ quan hoạt động nhiều nhất ở trên cơ thể, là cơ quan sờ mó, cầm nắm mọi vật, vì vậy rất dễ bị tổn thương Thương tổn bàn tay do nhiều nguyên nhân, trong đó nguyên nhân bỏng thường để lại di chứng dính và co kéo Theo số liệu của viện bỏng Quốc gia, mỗi năm có 6000 bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó có 1200 bệnh nhân điều trị di chứng bỏng, trong số

đó có 300 bệnh nhân bị bỏng vùng bàn ngón tay, chiếm tỷ lệ lớn, sau đó rồi mới đến bỏng vùng cằm, cổ mặt và thân [9, 10]

Theo Phạm Văn Phúc tổn thương bỏng bàn tay nếu không điều trị tốt thì đầu thì sẽ để lại di chứng nặng nề làm giảm chức năng của bàn tay Việc điều trị những di chứng của sẹo bỏng trở nên khó khăn và phức tạp Hơn nữa

di chứng tái phát sau điều trị vẫn còn cao [4,9,10,17,20] Tổn thương có thể là sẹo da đơn thuần gây co kéo các ngón, dính ngón, hẹp khe ngón hoặc nặng hơn là kèm theo tổn thương gân xương, khớp, mạch máu, thần kinh…

Việc điều trị các di chứng sẹo ở vùng bàn tay- ngón tay thường đòi hỏi can thiệp phẫu thuật cắt sẹo, giải phóng co kéo, giải quyết các tổn thương phối hợp

và phục hồi khuyết da bằng các phương pháp tạo hình [28,32,36,43] Những khuyết da nhỏ sau cắt sẹo được tạo hình bằng các vạt da tại chỗ, khuyết da lớn lớn được che phủ bằng phương pháp ghép da kinh điển, hoặc các vạt có chân nuôi từ xa (như vạt da mỡ từ thành bụng hoặc vạt trụ filatov), các vạt da cân có cuống mạch liền (vạt bẹn vạt cẳng tay quay, vạt da cân liên cốt sau, vạt da cân cẳng tay trụ …) hoặc các vạt tự do có mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu (vạt cân thaí dương,vạt da cân bả vai, vạt da cân delta…) để che phủ [4,17,11,31,36,41]

Những đặc điểm tổ chức giải phẫu bàn tay, các khuyết da sau cắt sẹo bỏng cần được phục hồi bằng các vạt da mỏng, có tính chất và màu sắc tương thích

và quan trọng là không gây dính gân và co kéo nhiều Đáp ứng yêu cầu đó tốt nhất là sử dụng các vạt tại chỗ và lân cận Trong các vạt ngẫu nhiên được sử dụng dưới dạng dồn đẩy, xoay chuyển, có vạt IC [54,62] Một vạt do Colson

đề xuất từ năm 1960 và được sử dụng hữu hiệu trong tạo hình di chứng dính ngón tay do bỏng, Trong nước vạt đã sử dụng tại bệnh viện Sanh pôn khá lâu Qua thực tế điều trị thấy di chứng sẹo bàn tay rất thường gặp và hầu hết

do bỏng, tỷ lệ di chứng tái phát sau điều trị còn cao Hầu hết các phương pháp tạo hình từ kinh điển đến hiện đại đều được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình sẹo bỏng bàn – ngón tay Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng Và đều dựa vào nguyên tắc chung của kế hoạch tạo hình: hợp lý nhất, đơn giản nhất và đem lại chức năng và thẩm mỹ tốt nhất

Đã có nhiều nghiên cứu về các phương pháp được áp dụng tạo hình sẹo

co kéo bàn tay, nhưng không có nhiều nghiên cứu đánh giá sâu việc sử dụng vạt tại chỗ ứng dụng cho tổn thương dính ngón tay đặc biệt là vạt IC Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng vạt tại chỗ bên ngón IC điều trị di chứng sẹo bỏng dính ngón tại khoa PTTH bệnh viện Sanh pôn với 2 mục tiêu:

1. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương di chứng bỏng ngón tay

2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt IC trong diều trị sẹo co dính ngón

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học da vùng bàn tay

Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa đến các đầu ngón tay [15]

1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu ngón tay

 Bàn-ngón tay chứa đựng nhiều tổ chức có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân,

cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh…

 Da: phía mu mỏng mềm, di động, cấu lên thành lớp dễ dàng Tổ chức mỡ

dưới da nghèo nàn, dưới tổ chức này có cân của gân duỗi ngón tay Ngược lại,

da phía gan tay dày, có lớp mỡ đệm, có các thớ xơ đi xuống sâu, do đó khi viêm nhiễm thường biến chứng viêm nhiễm gân xương Tổ chức mỡ dưới da của ngón tay, nhất là ở đốt 3 phía gân tay là những cum mỡ chắc, có một mạng lưới dày các mạch máu và thần kinh giúp cho đốt 3 có khả năng xúc giác [8,10,12,15,16]

 Xương: xương và hệ thống dây chằng bao khớp bảo đảm cho mọi hoạt động

tinh vi phức tạp của bàn-ngón tay Không chỉ gãy xương, sái khớp mà với mọi tổn thương dây chằng, bao khớp viêm nhiễm…nếu cố định lâu ngày ở tư thế bất lợi sẽ làm giảm trầm trọng chức năng lao động

 Cơ gân: với hai hệ thống cơ dài (từ cẳng tay) và cơ ngắn ( trong bàn tay) bao

gồm hang chục cơ khác nhau, là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay.Các gân gấp có bao gân, vòng hãm làm cho các động tác cầm nắm được khỏe, chắc và dẽ dàng nhưng khi tổn thương thì rất khó xử lỹ

 Thần kinh: chi phối vận động, cảm giác ở bàn-ngón tay do 3 dây thần kinh

giữa, quay trụ chi phối Dây giữa chi phối vận động gấp đối chiếu, chi phối

cảm giác ba ngón rưỡi phía ngoài của gan tay và các đầu mút các ngón đó phía mu Dây quay chi phối hoạt động duỗi cổ tay, đốt 1 các ngón, dạng duỗi ngón cái, cảm giác 3 ngón rười phía ngoài mu tay Dây trụ chi phối dạng khép các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2,3 các ngón, cảm giác một ngón rưỡi phía trong Thương tổn một dây thần kinh nào đó cũng đều làm ảnh hưởng đến hoạt dộng của bàn, ngón tay.

 Mạch máu:

*Động mạch:bàn ngón tay được cung cấp máu dồi dào từ hai động mạch

quay trụ, nối với nhau bằng 2 cung gan tay nông và sâu.Từ hai cung đó chia các nhánh chia ra hai bên ngón

*Tĩnh mạch

Phần lớn tĩnh mạch dẫn lưu theo đường mu tay, các tĩnh mạch ở mu tay nối tiếp với nhau tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy dưới da (cung tĩnh mạch mu tay), Từ các cung tĩnh mạch chính của mu tay cho các nhánh đi mạng lưới tĩnh mạch tận cùng ở

1.1.2 Tổ chức học của da bàn ngón tay:

Về cơ bản, cấu tạo tổ chức học của da bàn ngón tay giống với da bình thường về các lớp tế bào, về sự phân chia chiều dày của da nói chung Tuy nhiên, do chức phận dặc biệt của bàn tay nên về mặt tổ chức của nó có một số đặc điểm riêng sau đây:

 Da ở gan tay và mặt bàn ngón tay dày từ 2,6-4,8 mm (ở nhưng người lao động chân tay thì da gan bàn-ngón tay còn dày hơn) có cấu trúc rất phức tạp và được biệt hóa cao, da ở đây dày chắc và không có lông, nó gần như dính với cân nông ở gan bàn tay Da gan bàn tay ít đàn hồi, nó bám chặt vào cấu trúc bên dưới để trong quá trình cầm nắm kết hợp với các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức

 Da dày và dính chắc trừ vùng mô cái, trên mặt da đầu ngón và bàn tay có các nếp vân tay dặc trưng cho từng cá thể và quần thể người.

 Da che phủ bàn-ngón tay có cấu trúc giải phẫu dặc biệt tùy theo mặt gan hay mặt mu tay, nhưng nói chung có các tính chất quan trọng như:

+ Tính chất đàn hồi: cho phép các khớp nhỏ ngón tay và kẽ ngón tay hoạt động dễ dàng, tính chất này rất quan trọng, nhất là vùng mu bàn tay

+ Nhận được các cảm giác tinh tế vì có nhiều thụ thể cảm giác nhất là mặt gan các búp ngón tay

+ Ngay ở dưới da, các gân cơ nằm trong bao có cấu trục dặc biệt, cho phép gân cơ trượt tới lui một cách dễ dàng

Do đó, thiếu hổng da và phần mềm ở bàn tay đòi hỏi phải được che bằng da dày có lớp mô dưới da và một lớp đệm mỡ mỏng [10,38,52,53]

1.1.3 Giá trị lâm sàng của các đặc điểm giải phẫu và sinh lý bàn tay

 Vì da cổ tay, bàn tay, ngón tay mỏng, sát xương nên khi tổn thương lớp da, nhất là vết thương gây mất da diện rộng, thường để lộ gân xương, mạch máu, thần kinh Các tổ chức này thường tổn thương thứ phát hoặc hoại tử, do đó cần che phủ sớm

 Do đặc điểm là vùng có nhiều xương, khớp, cân lại chia ra thành từng ô, trong

ô có từng lớp và có các bao gân, mạch máu, thần kinh chạy từ cổ tay xuống gan tay, từ gan tay đến ngón tay, từ ô nọ thông sang ô kia cho nên một vết thương ở bàn tay khi bị nhiễm khuẩn có thể lan rộng làm nhiễm trùng cả bàn tay, gây khó khăn cho việc điều trị

 Da ở cổ tay, bàn tay, ngón tay ít di động nên kỹ thuật khâu đóng vết thương trực tiếp thường không liền da được nếu vết thương mất da trên 2 cm, vì đường khâu dễ bị căng, gây hoại tử bục toác vết mổ

 Da bàn tay lại dày, luôn phải chịu áp lực va chạm do có chức năng cầm nắm

Do vậy, khi có khuyết hổng lớp da này trong nhiều trường hợp, việc phục hồi phải cần có lớp mỡ dưới da (lớp đệm) chịu va chạm

 Bàn tay, ngón tay có giải phẫu rất phức tạp Về cơ năng, nó thực hiện nhiều động tác tinh vi: xấp ngửa, ngón cái đối chiếu với ngón khác, cầm nắm được Bởi vậy, những thương tổn làm mất da để lại di chứng sẹo xấu, co quắp, biến dạng cổ tay, bàn tay và ngón tay đều phải loại bỏ sẹo, tạo hình che phủ bằng các vạt tổ chức có sức sống tốt nhằm trả lại vị trí giải phẫu chức năng cho bàn tay

1.2 Các dạng sẹo

1.2.1 Sẹo bỏng nói chung:

Các tổn thương di chứng bỏng liền sẹo nhanh hay chậm tùy thuộc vào

độ sâu của bỏng cũng như biện pháp ngoại khoa kết hợp Có thể không thành sẹo nếu tổn thương nông hay sẹo quá phát, sẹo lồi trong trong trường hợp bỏng sâu Các tổn thương bỏng sâu có nhiễm khuẩn nếu không được điều trị bằng ghép da hay các phương pháp ngoại khoa khác thì sẽ liền sẹo chậm, khi khỏi thường để lại di chứng về chức năng vận động hay xuất hiện tổn thương loét lâu liền (có thể ác tính hóa) trên nền sẹo [15,16,52,54]

1 Các biểu hiện lâm sàng:

- Sẹo đơn thuần như sẹo xơ, sẹo quá phát hay sẹo lồi:

+ Sẹo xơ: diện sẹo thường bằng phẳng, nền có thể chắc, thay đổi màu sắc tại chỗ của sẹo

+ Sẹo phì đại: sẹo do sự quá phát của tổ chức xơ, giai đoạn đàu sẹo có thể đỏ, nhiều tân mạch tân tạo, sẹo gồ trên bề mặt da, lớp biểu bì mỏng và sẹo phông có xu hướng phát triển, dần dần sẹo lõm và không đỏ, điều trị có kết quả và ít tái phát.

+ Sẹo lồi: sẹo căng chắc, màu đỏ hay hồng, ngứa và đau Sẹo có tính chất tiến triển và lan rộng sang tổ chức lành, hay tái phát su phẫu thuật

+ Sẹo co kéo: là tổn thương hay gặp khi sẹo khu trú vùng khớp vận động Mức độ co kéo phụ thuộc vào độ sâu của bỏng, vị trí sẹo co kéo, tính chất co kéo, thời gian và mức độ hồi phục của cơ quan bên dưới

- Sẹo dính: là di chứng xuất hiện trong quá trình điều trị, các tổ chức hạt trong các bộ phận không thể tách rời (vùng bàn tay chân, nách, bẹn, khoeo chân ) sẽ dính với nhau trong quá trình liền sẹo

- Các di chứng của cơ quan: mất nhã cầu, biến dạng mi, tổn thương mũi - mồm -tai, mất lông mày, mất tóc, co kéo vùng miệng

- Các rối loạn dinh dưỡng tại chỗ: Thay đổi sắc tố vùng sẹo (bạch biến hay nhiễm sắc tố) loét loạn dưỡng

- Ung thư hóa trên nề sẹo bỏng: thường gặp ở vùng loét lâu liền hay những vùng sẹo co kéo ở cơ quan vận động, thời gian ác tính hóa có thể kéo dài trong vòng nhiều năm Thông thường là ung thư tấ bào gai (spinocellulaire), ít gặp tế bào đáy (basocellulaire)

1.2.2 Sẹo bỏng bàn tay:

Theo Lê Thế Trung [13,17], Các dạng sẹo bàn, ngón tay được chia làm các loại sau đây

1.2.2.1 Sẹo da đơn thuần

Các tổn thương không xâm nhập qua lớp cân nông của bàn tay, bao gồm: sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ, sẹo loét

1.2.2.2 Sẹo da có xâm nhập tới lớp cân nông của bàn tay

Các dải xơ dưới lớp cân nông của bàn tay gây co kéo các ngón tay với các mức độ:

 Nhẹ: chưa có ảnh hưởng đến hệ xương khớp

 Vừa: gây bán sái khớp

 Nặng: gây sái khớp, biến dạng xương

Có 2 thể co kéo:

Co kéo các ngón về phía mu hoặc phía gan tay

 Co kéo các ngón về phía bên(phía trụ hoặc phía quay)

1.2.2.3.Sẹo dính

Gây dính các ngón vào nhau hoặc dính các ngón với bàn tay

Có 5 thẻ dính:

 Dính các kẽ ngón tay (Dính kiểu màng, dính hẹp)

 Dính kiểu chồng ngón về phía mu tay

 Dính chụm các vào gan tay (bàn tay chụm)

 Đính kiểu gấp các ngón tay về phía gan tay

 Dính chụm các ngón và dính kẽ

1.2.2.4.Thể kết hợp nhiều di chứng trên

Có 3 thể:

 Co kéo 4 ngón về phía mu và dính các kẽ cá ngón tay

 Co kéo 4 ngón, kéo lệch bên và dính kẽ

 Co kéo 5 ngón và và dính trụ các ngón

1.2.2.5 Thể di chứng co kéo cổ tay:

 Co kéo lệch bên cổ tay

 Co kéo gấp cổ tay về phía gan tay

ở bàn ngón tay.[17]

Các dạng sẹo

Sẹo kết hợp nhiều di chứng

- Co kéo 4 ngón

về mu + Dính kẽ ngón -Co kéo 4 ngón lệch bên +dính kẽ -Co kéo 5 ngón

Thể phối hợp

-Tổn thương gân xương, cơ khớp, thần kinh

Để đóng khuyết da sau khi cắt sẹo bỏng có thể dùng các phương pháp: + Đóng trực tiếp

+ Ghép da:xẻ đôi, toàn bộ

+ Dùng Vạt

- Tại chỗ:

- Lân cận:

- Từ xa

Ngẫu nhiên: Vạt kiểu Ý, vạt Filatov

Trục mạch: Cuống liền, Cuống ghép vi phẫu

Các phương pháp đóng khuyết tổ chức:

1.3 Đóng trực tiếp:

Đóng ngay, đóng thì 2 Thực tế những sẹo nhỏ < 1 cm có thể ứng dụng phương pháp này

1.4.Ghép da:

Lần đầu tiên được được áp dụng vào năm 1804, nhưng cho đến nay, đây vẫn là một kỹ thuật thông dụng để điều trị phẫu thuật các loại di chứng

sẹo bỏng [1,2,7,9,13,34,40] Nguyên tắc này là sau khi cắt bỏ sẹo di chứng bỏng, một mảnh da tự thân từ chỗ nơi cho sẽ chuyển đến vùng KTC trên vùng

cơ thể Có 2 loại mảnh da ghép khác nhhau là: ghép da xẻ đôi Theo kinh điển, người ta phải biết ghép da mỏng như mảnh ghép lấy được 1/3 bề dày của lớp

da gọi là trung bì nông,và ghép da dày toàn bộ.Ghép da mỏng có khả năng sống tốt trên nền nhận, nhưng nhược điểm là co kéo nhiều Trái lại ghép da dày ít co kéo nhưng khả năng sống trên nền nhận kém Ưu điểm của kỹ thuật ghép da tự thân là có thể cung cấp lượng da lớn để che phủ KTC, nhưng nhược điểm khó khắc phục là chất lượng mảnh ghép không cao, không đạt yêu cầu về tính thẩm mỹ [39]

1.5 Dùng Vạt:

Định nghĩa vạt: vạt là đơn vị tổ chức có thể được chuyển từ vị trí này (nơi

cho) đến vị trí khác (nơi nhận) mà vẫn duy trì được nguồn cấp máu của nó

* Vạt khác mảnh ghép: mảnh ghép không có nguồn cấp máu của nó

Có nhiều loại phân loại vat

A.Theo sự cấp máu: Vạt ngẫu nhiên (random flap): cấp máu bởi đám rối

mạch máu dưới da Tỷ lệ L/W tối đa 2:1 Vạt trục (Axial flap): cấp máu chính bởi 1 nhánh ĐM có tên nằm dọc theo trục dọc của vạt Tỷ lệ L/W 4:1 -Vạt đảo (Island flap): vạt tách rời khỏi nơi cho nhưng vẫn còn dính bởi cuống mạch

B Theo vị trí: Vạt tại chỗ (Local flap): Vạt lấy ngay cạnh tổn thuông, đa số

vạt vùng mặt thuộc loại này Vạt lân cận (Regional flap): vạt lấy từ bộ phận khác trên cùng một bộ phận cơ thể với tổn thương Vạt xa (distance): Vạt lấy

từ bộ phận khác, chia làm 2 loại vạt có cuống (pedical flap) vẫn giữ nguyên cuống mạch nuôi (vạt cơ ngực lớn, vạt cơ thang ).Vạt tự do (Free flap) cuống mạch nuôi cắt rời và sẽ được kết hợp với nơi nhận bằng kỹ thuật vi phẫu (vạt da-co - xương mác )

C Theo hình đáng vạt: Gồm các loại: vạt tam giác, vạt chữ Z, vạt hình thoi,

vạt hai thùy

D Theo thành phần cấu tạo vạt: Vạt có một thành phần: vạt da, cân,

xơ Vạt hỗn hợp : có từ hai thành phần

E Theo cách thước chuyển vạt Là cách phân loại phổ biến được áp dụng

trên lâm sàng.Vạt đẩy (advancement flap): Hướng di chuyển của vạt đọc theo trục của tổn thương Vạt trượt (sliding flap ): biến thể của vạt đẩy Vạt xoay (Rotation flap) vạt được xoay vào tổn thương quanh một điểm cố định (pivot point).Vạt chuyển vị trí (Transposition flap): vạt được xoay hoặc đẩy qua 1 cầu da lành lân cận trước khi đến được tổn thương (VD: vạt hình thoi, vạt 2 thùy …).Vạt hoán vị (interpositionflap): vạt chữ Z Vạt ghép (interpolated flap): Vạt chui dưới hoặc băng qua trên 1 cầu da lành, có cuống, đòi hỏi phải phẫu thuật thì 2 để cắt cuống

da được sử dụng kinh điển trong phẫu thuật tạo hình [31,42] Vạt tại chỗ được chuyển từ vùng da lành bên cạnh đến che phủ khuyết tổ chức được tạo ra sau khi cắt sẹo bỏng Tùy theo cách chuyển các vạt da ngẫu nhiên vào mục đích tạo hình mà có thể chia thành các dạng khác nhau, các vạt chuyển, vạt xoay

và vạt đẩy

1.5.1.1 Vạt chuyển (transposition flaps)

Bao gồm các vạt da sử dụng một điểm trục (Pivot point) để di chuyển đến một điểm mới Đây là vạt thông dụng nhất trong phẫu thuật tạo hình sẹo

di chứng bỏng [2,13,39,62]

Tạo hình chữ Z: Denonvilliers mô tả năm 1856, gồm 3 đường rạch da

có cùng độ dài tạo ra 2 vạt da tam giác bằng nhau, chúng sẽ được dịch chuyển

vị trí cho nhau Đây là một kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, rất hay dùng cho sẹo co kéo nhằm mục đích: (1) Kéo dài sẹo co kéo thành các đương, (2) làm phân tán hoặc giảm sức căng tổ chức,(3) Sắp xếp lại hướng sẹo theo các nếp nhăn tự nhiên [1,26,28,31] Ngoài ra còn có nhiều dạng khác của chữ Z: hai chữ Z, nhiều chữ Z, hay chữ Z kết hợp với vạt đẩy vạt xoay khác [32,57]

Hình 1.1: Tạo hình chữ Z

 Vạt hình vuông (square flap): thực chất là một vạt đẩy hình vuông kết hợp với một vạt chữ Z(tạo hình 3 cạnh) được Hyakosuku [67] giới thiệu năm 1987, giúp kéo dài và giải phỏng co kéo rất tốt (VD: sẹo tạo màng dính ngón…)

Hình 1.2: Vạt hình vuông

Hirshowitz.B áp dụng trong điều trị sẹo do di chứng bỏng năm 1975, tiền thân

là vạt Jumping-man của Mustarde [64] Sự kết hợp này mang lại ưu điểm là giải phóng tối đa sẹo co kéo, tận dụng tối da phần da lành quanh sẹo, không phải dùng nẹp sau phẫu thuật Được chỉ định rộng rãi trong sẹo co kéo ở cổ, nách, khửu, cổ bàn tay, ngón tay, bẹn đùi, khoang chân …[26,71,72]

Hình 1.3:Tạo hình chư Z, Y-V xen kẽ nhau

Hình 1.4:Vạt “90-90’’ hay tao hình 4 vat

để che khuyết bên cạnh hình thoi hoặc hình vuông … Nơi cho vạt được đóng trực tiếp hoặc ghép da tự thân [26,54]

1.5.1.2.Vạt xoay (Rotation flaps)

Là các vạt có hình bán nguyệt, vạt xoay trên một điểm trục che phủ

khuyết tổ chức kế cận (vạt xoay tròn, vạt imre) nơi cho vạt cóa thể đóng trực tiếp hay ghép da, để tăng khả năng di động của vạt, có thể sử dụng đường back-cut nơi chân vạt hoặc sử dụng tam giác burrow để giảm sức căng cho vạt Hoặc là những vạt sẹo hình thoi (propeller flap, được mô tả bởi Hyakosuku 1991) xoay 90o trên trục là tổ chức dưới da để đổi hướng và làm giảm sự co kéo của vạt [43,57,59] Với bàn tay vạt xoay hay sử dụng vùng mu

vì tính di động của da, sử dụng ở vùng gan tay và mặt gan ngón tay ít hơn

Hình 1.7 Vạt xoay

1.5.1.3 Vạt đẩy:

Là các dạng vạt da được chuyển trực tiếp vào khuyết tổ chức mà không phải huy động tổ chức 2 bên [31]:

 Tạo hình V-Y: có nguyên tắc vạt đẩy với hai đường rạch da hình chữ V tạo ra một

hình vạt da có thể đẩy ngược hướng với hướng co kéo của sẹo, tổ chức da hai bên

đường rạch được đẩy vô để đóng kín nơi cho vạt Kỹ thuật này cho phép kéo dài đường căng

 Tạo nhiều vạt Y-V: Tạo hình nhiều vạt Y-V liên tiếp mà đặc biệt là vạt Y-V tương

phản liên tiếp sẽ giúp giải phóng sẹo co kéo sau bỏng [27]

Hình 1.8: Nhiều vạt Y-V ngược chiều nhau.

 Tạo hình vạt V-M: Được tạo thành dựa trên nguyên tắc tương tự vạt Y-V, có tác

dụng giảm sự co kéo do sẹo [27,53,71]

Hình 1.9 vạt V-M

 Vạt hình thoi (Rhomboid flap): Còn gọi là 2 vạt Y-V đối nhau Uzunismail mô tả

năm 1994 Được dùng để kéo dài sẹo co rút, có thể dùng dưới dạng một hoặc nhiều hình thoi [29,62,65]

Hình 1.10 Vạt hình thoi

Những vạt ngẫu nhiên có ưu điểm là cung cấp mảnh da có cùng tính chất (như màu da, độ đàn hồi, thành phần phụ …) với vùng bị tổn thương Nhưng đồng thời cũng có những nhược điểm như khối lượng tổ chức vạt không lớn, hay gây biến dạng nơi cho vạt, hay hoại tử đầu xa nếu kích thước vạt quá một tỷ lệ nhất định …

1.5.2 Vạt lân cận:

1.5.2.1 Vat hình cờ (flag skin flap)

Hình 1.11 Vat hình cờ

1.5.2.2 Vạt chéo ngón (cross finger skin flap): thường dùng mặt mu che phủ khuyết gan ngón tay sau cắt bỏ sẹo

Hình 1.12 Vạt chéo ngón

1.5.2.3 Vạt diều bay (Foucher skin flap)

1.5.3 Vạt từ xa (Distal flaps)

1.5.3.1.Vạt từ xa dạng ngẫu nhiên:

- Vạt trụ da mỡ Fliatov (Filatov tubed flap)

- Vạt kiểu Ý: vạt cánh tay đối diện (cross arm flap), vạt da bụng

1.5.3.2 Vạt trục mạch:

-Vạt cuống liền: vạt cẳng tay quay, cẳng tay trụ…

-Vạt cuống ghép vi phẫu: vạt động mạch thái dương, vạt mu chân …

1.6 Quan điểm điều trị hiện nay và khái niệm tổn khuyết da

Đặc điểm của tổn thương do di chứng bỏng ở bàn tay là rất phức tạp vì vậy điều trị để lấy lại hình thể, chức năng của bàn tay là rất khó khăn Những

di chứng sẹo da dơn giản, không có tổn thương gân, xương, khớp… phối hợp thì phương pháp phổ biến nhất là phục hồi khuyết da nhỏ sau cắt bỏ sẹo là che phủ bằng các vạt tại chỗ (tạo hình chữ Z, V-Y, Vạt da xoay …) hoặc ghép da dày Đối với mảng sẹo rộng ở bàn tay, khi cắt bỏ sẹo co kéo thường phải che phủ khuyết da bằng các mảnh da dày ghép tự do hoặc các vạt có chân nuôi từ

xa kinh điển như vạt da mỡ thành bụng, thành ngực…Tuy nhiên, đối với khuyết da sâu rộng, phức tạp có kèm theo cả tôn thương gân, thần kinh mạch máu thì việc sử dụng vạt da có cuống nuôi (vạt bẹn, vạt có cuống mạch từ cẳng tay, hoặc vạt tự do vi phẫu) thay thế cho các phương pháp kinh điển là cần thiets và mang lại nhiều lợi điểm trong điều trị [60,61]

Theo Danniel M.F [67], việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa vào

vị trí và mức độ tổn thương Đối với sẹo co kéo ở bàn tay và ngón tay sau khi cắt lọc mà không lộ gân thì có thể che phủ bằng ghép da dày toàn bộ Nếu có

lộ gân thì phải che phủ bằng vạt da xoay tại chỗ hoặc vạt từ xa.Đối với mặt gan các ngón có thể che phủ bằng vạt chéo ngón nếu da mặt mu các ngón kế cận không bị tổn thương Các sẹo da vùng kẽ ngón gây hẹp kẽ ngón thì tùy

theo mức độ hẹp và mức độ tổn thương của da mà áp dụng phương pháp phẫu thuật khác nhau Nếu hẹp nhẹ và sẹo da nhỏ thì tạo hình chữ Z, vạt IC để mở rộng kẽ ngón Nếu tổn thương nặng thì phải cắt sẹo, ghép da dày toàn bộ Các tổn thương ở đầu mút các ngón thì che phủ bằng vạt da trượt, vạt xoay tại chỗ hoặc vạt da ở mô cái, vì các vạt này sẽ phục hồi cảm giác tốt hơn.

Theo Roger.E.S và George P.D phương pháp điều trị sẹo co kéo ở mu tay tốt nhất là cắt bỏ sẹo và che phủ bằng vạt da đủ rộng như vạt bẹn hay vạt da bụng để không hạn chế động tác cầm nắm và không gây dính gân duỗi Việc điều trị sẹo co kéo mặt gan bàn tay và các ngón phụ thuộc vào mức độ thương tổn và tình trạng da lành xung quanh Cố gắng bảo tồn da vùng gan tay vì da

ở vùng này chức năng cảm giác bao giờ cũng tốt hơn mảnh da ghép Roger.E.S

và George P.D áp dụng phương pháp rạch da theo đường nếp gấp khớp, nắn chỉnh các ngón về tư thế duỗi sau đó che phủ các khuyết da bằng mảnh ghép

da dày toàn bộ hoặc các vạt da xoay kế cận Cần thiết thì cắt mở bao khớp để nắn chỉnh, sau đó xuyên đinh Kirchner để giữ các ngón ở tư thế duỗi trong 2 tuần Đối với những trường hợp co gấp nhiều, nếu nắn chỉnh một thì thì sẽ gây co mạch máu và căng giãn thần kinh quá mức, phải phải phẫu thuật làm nhiều thì để nắn chỉnh dần dần, kết hợp với tập vận động và vật lý liệu pháp Đối với tổn thương hẹp kẽ ngón thì tùy theo mức độ mà áp dụng hình chữ Z hoặc cắt sẹo, ghép da dày toàn bộ hoạc tạo hình kẽ ngón bằng vạt da xoay có chân nuôi từ phía mu tay

Syles P.J, điều trị các sẹo gây co gấp ngón bằng phương pháp tương tự như Roger E.S và George P.D, Đối với các sẹo co kéo gây duỗi các ngón thì việc điều trị khó khăn hơn Nếu mức độ nhẹ thì áp dụng phương pháp cắt sẹo, ghép da dày Ở những trường hợp nặng hơn, phải cắt bao khớp, giải phóng và nối gân, kết hợp cắt bao khớp, giải phóng và nối dài gân, kết hợp che phủ bằng vạt da Hẹp khe ngón I-II là hậu quả của của sẹo co kéo, đôi khi là sự xơ

hóa thứ phát của cơ khép ngón cái Vì vậy, việc điều trị rất khó khăn, nếu mức

độ tổn thương nhẹ thì có thể tạo hình chữ Z là đủ Ở những trường hợp nặng hơn thì phải cắt một phần điểm bám tận của cơ khép ngón cái, xuyên đinh Kirchner để cố định xương bàn I ở tư thế dạng và đối chiếu Sau đó, tạo hình che phủ kẽ ngón I-II bằng vạt da tại chỗ hoặc từ xa

Theo Lê Thế Trung , phương pháp điều trị dựa vào đặc điểm và tính chất của sẹo Đối với sẹo da đơn thuần (sẹo xơ, sẹo loét, sẹo phì đại …) tiến hành cắt bỏ sẹo da, giữ lại lớp cân nông và ghép da với mảnh ghép dày vừa hoặc dày toàn bộ Đối với sẹo dính thì tùy theo vị trí, tính chất và hình thái dính mà có thái độ xử trí khác nhau Nội dung phẫu thuật bao gồm cắt bỏ sẹo dính, nắn chỉn các khớp,che phủ ổ khuyết bằng các vạt tại chỗ (tạo hình chữ Z, chữ V-Y…) hoặc ghép da.Đối với các sẹo dính mặt gan bàn tay và gan các ngón tay thì che phủ bằng các vạt tại chỗ hoặc từ xa Đối với sẹo co kéo, việc điều trị bao gồm cắt bỏ sẹo và cắt bỏ phần cân nông xơ dính, bóc tách giải phóng các gân và bao khớp và xuyên đinh kirchner cố định nếu cần thiết Che phủ vùng khuyết da bằng tạo hình các vạt tại chỗ hoặc vạt có cuống mạch

Những khuyết da rộng, tức là những tổn khuyết da không sử dụng được cách tạo hình chữ Z, V-Y, Các vạt xoay…mà đòi hỏi phải dung các chất liệu lấy từ nơi khác đến như ghép da dày, các vạt cân có cuống mạch liền (vạt bẹn, vạt cẳng tay quay, vạt da cân liên cốt, vạt cẳng tay trụ) hoặc vạt tự do có nối mạch vi phẫu (vạt da cân bả vai, vạt cân thái dương, vạt da cân delta, vạt da cân cánh tay ngoài…) Riêng vạt kinh điển có chân nuôi tạm thời (như vạt da

mỡ từ thành bụng, trụ filatov…) ngày nay ít được sử dụng do những hạn chế của nó

khuyết da ngón tay sau cắt sẹo dính ngón

IC -vạt bên ngón có nối tiếp đốt bàn ngón -Vạt mu dạng cờ

Khuyết rộng, không có CĐ ghép da

-vạt chéo ngón mặt mu ngón -Vạt cờ

Rộng và nhiều ngón

- Vạt trung và thượng

bì Colson (bụng, cánh tay đối diện) -Vạt bẹn, vạt cân thượng đòn -Vạt đảo da cân cẳng tay ngược dòng

Lựa chọn phương pháp tạo hình che phủ điều trị tổn khuyết da sau cắt sẹo co kéo ở ngón

Hình 1.13: lựa chon các phương pháp điều trị KTC sau cắt sẹo bỏng co kéo

Tóm lại:Việc lựa chọn phương pháp trong tạo hình bàn tay nói chung

và mặt gan các ngón tay phụ thuộc nhiều yếu tố: vị trí, kích thước, số lượng tổn thương và mức độ tổn thương phối hợp, trình độ và trang thiết bị của cơ

sở phẫu thuật và trên hết là sự tôn trọng các nguyên tắc phẫu thuật để lựa chọn dựa trên nấc thang tạo hình

1.7 Thực tế điều trị hiện nay trong điều trị khuyết da bàn ngón tay sau cắt sẹo bỏng

1.7.1 Trên thế giới

* Ghép da dày được ứng dụng bởi Wolfe I.R.(1875), Krause F.(1893)Cho đến nay, ghép da dày đã trở thành kỹ thuật phổ biến trong điều trị những tổn khuyết rộng da ở bàn tay do di chứng sẹo bỏng và di chứng chấn thương

* Chow J.A., Bilos Z.J., Smith A.C (1986) dung 36 vạt bẹn từ xa để có cuống mạch nuôi phủ mặt da rộng vùng bàn tay cho kết quả tốt

* Năm 1991 < Baron J.L, Benichon M., Louchachi N., đã mô tả kinh nghiệm của riêng họ dựa vào kinh nghiệp 100 vạt bẹn có cuống từ xa trong phẫu thuật tái tạo bàn tay, chất lượng che phủ của vạt bẹn có cuống đã tạo ra phương thức này một kỹ thuật lựa chọn điều trị các tổn khuyết rộng ở bàn tay.

* Yang K.F (1981) với vạt cẳng tay quay (vạt Trung quốc), Voche P.(1993) sử dụng vạt da liên cốt sau để che phủ các khuyết hổng bàn tay cho kết quả tốt

* Dap F., Dautel G., Voche P báo cáo qua 5 năm có 23 đảo da liên cốt sau được sử dụng để che tổn thương bàn tay ở kỳ đầu Kết quả có 2 trường hợp hoại tử hoàn toàn, 3 trường hợp hoại tử một phần, mà một trường hợp liệt thần kinh tạm thời

* Gilbert (1975) Ohmorri K.(1976) sử dụng vạt da cân mu bàn chân như vạt da

tự do có cảm giác để điều trị các khuyết hổng rộng vùng mu bàn tay

* Ngoài ra, các tác giả như Daniel M.F (1972) Ikuta (1975) Harii (1975), Baudet (1976), Taylor (1982), Macleod và Robinson (1982), Buncle H.J (1991), Daf F và Dautel G (1992), Song J (1995) Mazzer N (1996), Chmiel Z (1996) đã thực hiện thành công các cuống mạch hiện đại có cuống mạch nuôi liền dạng hình đảo, bán đảo hoặc các vạt ở dạng tự do có nối mạch nuôi bằng

kỹ thật vi phẫu trong phẫu thuật điều trị các tổn khuyết da rộng vùng bàn tay

1.7.2 Tại Việt Nam

* Ghép da dày đã được thực hiện rộng rãi ở hầu hết các cơ sở điều trị phẫu thuật trong cả nước Trong nhiều trường hợp ghép da đã đáp ứng kịp thời việc che phủ tổn khuyết da < tránh được biến chứng và các di chứng xấu

* Tư 1992-1997, tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viên Trung ương Quân đội 108 và bệnh viện 103, theo nghiên cứu của tác giả Vũ Hồng Lân [19], đã sử dụng vạt bẹn để điều trị tạo hình phủ mất da bàn tay ở 22 bệnh nhân, với kết quả tốt đạt 15/22 bệnh nhân (tỷ lệ 68%)