Đánh giá kết quả sử dụng vạt bên ngón IC trong điều trị sẹo co ngón bàn tay

Việc điều trị các di chứng sẹo ở vùng bàn tay - ngón tay thường đòi hỏi can thiệp phẫu thuật cắt sẹo, giải phóng co kéo, giải quyết các tổn thương phối hợp và phục hồi khuyết da bằng các

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay là cấu trúc quan trọng của cơ thể con người Nhờ có bàn tay

mà con người ta có thể sử dụng các công cụ lao động và sinh hoạt Bàn tay có cấu trúc giải phẫu tinh vi, phức tạp và có đặc điểm sinh lý riêng biệt Mỗi thành phần cấu tạo nên bàn tay đều có vai trò quan trọng, góp phần tạo nên chức năng vận động và cảm giác tinh tế của bàn tay [1]

Bàn tay là cơ quan hoạt động nhiều nhất ở trên cơ thể, là cơ quan sờ

mó, cầm nắm mọi vật, vì vậy rất dễ bị tổn thương Thương tổn bàn tay do nhiều nguyên nhân, trong đó nguyên nhân bỏng thường để lại di chứng dính

và co kéo Theo số liệu của Viện bỏng Quốc gia, mỗi năm có gần 6000 bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó có 1200 bệnh nhân điều trị di chứng bỏng, trong số đó có 300 bệnh nhân bị bỏng vùng bàn ngón tay chiếm tỷ lệ lớn, sau đó rồi mới đến bỏng vùng cằm, cổ mặt và thân [1]

Theo Phạm Văn Phúc [2] tổn thương bỏng bàn tay nếu không điều trị tốt từ đầu thì sẽ để lại di chứng nặng nề, làm giảm chức năng của bàn tay Việc điều trị những di chứng của sẹo bỏng trở nên khó khăn và phức tạp Hơn nữa, di chứng tái phát sau điều trị vẫn còn cao Tổn thương có thể là sẹo da đơn thuần gây co kéo các ngón, dính ngón, hẹp khe ngón hoặc nặng hơn là

kèm theo tổn thương gân xương, khớp, mạch máu, thần kinh…

Theo Đặng Tất Hùng [3], trong các hình thái biến dạng thường gặp ở vùng bàn tay thì sẹo co kéo mặt gan các ngón chiếm đa số (72,4%), sẹo ở gan

tay 10,4% , sẹo mu tay chiếm 17,2%

Việc điều trị các di chứng sẹo ở vùng bàn tay - ngón tay thường đòi hỏi can thiệp phẫu thuật cắt sẹo, giải phóng co kéo, giải quyết các tổn thương phối hợp

và phục hồi khuyết da bằng các phương pháp tạo hình Những khuyết da nhỏ sau cắt sẹo được tạo hình bằng các vạt da tại chỗ, khuyết da lớn được che phủ bằng

phương pháp ghép da kinh điển, hoặc các vạt có chân nuôi từ xa [4], các vạt da cân có cuống mạch liền (vạt bẹn, vạt cẳng tay quay, vạt da cân liên cốt sau, vạt

da cân cẳng tay trụ …) hoặc các vạt tự do có mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu

(vạt cân thái dương, vạt da cân bả vai, vạt da cân delta…) để che phủ [5]

Do đặc điểm tổ chức giải phẫu bàn tay, các khuyết da sau cắt sẹo co cần được phục hồi bằng các vạt da mỏng, có tính chất và màu sắc tương thích và quan trọng là không gây dính gân và co kéo nhiều Đáp ứng yêu cầu đó tốt nhất

là sử dụng các vạt tại chỗ và lân cận Trong các vạt ngẫu nhiên được sử dụng dưới dạng dồn đẩy, xoay chuyển, có vạt IC (đường rạch nới ngang sẹo hình chữ I và đường rạch tạo vạt hình C), một vạt do Colson đề xuất từ năm 1960 và được sử dụng hữu hiệu trong tạo hình di chứng dính ngón tay do bỏng, vạt này

đã sử dụng tại bệnh viện Saint Paul từ những năm 90 thế kỷ trước [6]

Đã có một số nghiên cứu về các phương pháp được áp dụng tạo hình sẹo co ngón bàn tay, nhưng không có nhiều nghiên cứu đánh giá sâu việc sử dụng vạt tại chỗ ứng dụng cho tổn thương dính ngón tay, đặc biệt là vạt IC Vì

vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sử dụng vạt bên ngón IC trong điều trị sẹo co ngón bàn tay”, với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương sẹo co ngón tay

2 Đánh giá kết quả sử dụng vạt IC trong diều trị sẹo co ngón

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học da vùng bàn tay

Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa đến các đầu ngón tay

- Bàn - ngón tay: chứa đựng nhiều tổ chức có cấu trúc tinh vi, phức tạp

như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh…

- Da: phía mu mỏng mềm, di động, cấu lên thành lớp dễ dàng Tổ chức

mỡ dưới da nghèo nàn, dưới tổ chức này có cân của gân duỗi ngón tay Ngược lại, da phía gan tay dày, có lớp mỡ đệm, có các thớ xơ đi xuống sâu,

do đó khi viêm nhiễm thường biến chứng viêm nhiễm gân xương Tổ chức

mỡ dưới da của ngón tay, nhất là ở đốt 3 phía gân tay là những cum mỡ chắc,

có một mạng lưới dày các mạch máu và thần kinh giúp cho đốt 3 có khả năng xúc giác

- Xương: xương và hệ thống dây chằng bao khớp bảo đảm cho mọi

hoạt động tinh vi phức tạp của bàn - ngón tay, không chỉ gãy xương, trật khớp

mà với mọi tổn thương dây chằng, bao khớp viêm nhiễm… nếu cố định lâu ngày ở tư thế bất lợi sẽ làm giảm trầm trọng chức năng lao động

- Cơ gân: với hai hệ thống cơ dài (từ cẳng tay) và cơ ngắn (trong bàn

tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau, là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay Các gân gấp có bao gân, vòng hãm làm cho các động tác cầm nắm được khỏe, chắc và dễ dàng nhưng khi tổn thương thì rất khó xử lý

- Thần kinh: chi phối vận động, cảm giác ở bàn - ngón tay do 3 dây

thần kinh giữa, quay trụ chi phối Dây giữa chi phối vận động gấp, đối chiếu của cổ, ngón tay, chi phối cảm giác ba ngón rưỡi phía ngoài của gan tay và các đầu mút các ngón đó phía mu Dây quay chi phối hoạt động duỗi cổ tay,

đốt 1 các ngón, dạng duỗi ngón cái, cảm giác 3 ngón rười phía ngoài mu tay Dây trụ chi phối dạng khép các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2, 3 các ngón, cảm giác một ngón rưỡi phía trong Thương tổn một dây thần kinh nào đó cũng đều làm ảnh hưởng đến hoạt dộng của bàn, ngón tay [7],[8],[9]

Hình 1.1 Đặc điểm thần kinh bàn ngón tay [8]

- Mạch máu:

+ Động mạch: bàn ngón tay được cung cấp máu dồi dào từ hai động

mạch quay trụ, nối với nhau bằng 2 cung gan tay nông và sâu Từ hai cung đó chia các nhánh chia ra hai bên ngón

Hình 1.2 Đặc điểm động mạch bàn - ngón tay [8]

+ Tĩnh mạch: phần lớn tĩnh mạch dẫn lưu theo đường mu tay, các tĩnh

mạch ở mu tay nối tiếp với nhau tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy dưới da (cung tĩnh mạch mu tay) Từ các cung tĩnh mạch chính của mu tay cho các

nhánh đi, mạng lưới tĩnh mạch tận cùng

1.1.1 Tổ chức học của da bàn ngón tay

Về cơ bản, cấu tạo tổ chức học của da bàn ngón tay giống với da bình thường về các lớp tế bào, về sự phân chia chiều dày của da nói chung Tuy nhiên, do chức phận đặc biệt của bàn tay nên về mặt tổ chức của nó có một số đặc điểm riêng sau đây:

- Da ở gan tay và mặt bàn ngón tay dày từ 2,6 - 4,8 mm có cấu trúc rất phức tạp và được biệt hóa cao, da ở đây dày chắc và không có lông, nó gần như dính với cân nông ở gan bàn tay Da gan bàn tay ít đàn hồi, bám chặt vào cấu trúc bên dưới để trong quá trình cầm nắm kết hợp với các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức

- Da dày và dính chắc trừ vùng mô cái, trên mặt da đầu ngón và bàn tay

có các nếp vân tay đặc trưng cho từng cá thể và quần thể người

- Da che phủ bàn - ngón tay có cấu trúc giải phẫu đặc biệt tùy theo mặt gan hay mặt mu tay, nhưng nói chung có các tính chất quan trọng như:

+ Tính chất đàn hồi: cho phép các khớp nhỏ ngón tay và kẽ ngón tay hoạt động dễ dàng, tính chất này rất quan trọng, nhất là vùng mu bàn tay

+ Nhận được các cảm giác tinh tế vì có nhiều thụ thể cảm giác nhất là mặt gan các búp ngón tay

+ Ngay ở dưới da, các gân cơ nằm trong bao có cấu trúc đặc biệt, cho phép gân cơ trượt tới lui một cách dễ dàng [10],[11]

1.1.2 Giá trị lâm sàng của các đặc điểm giải phẫu và sinh lý bàn tay

- Vì da cổ tay, bàn tay, ngón tay mỏng, sát xương nên khi tổn thương lớp da, nhất là vết thương gây mất da diện rộng, thường để lộ gân xương, mạch máu, thần kinh Các tổ chức này thường tổn thương thứ phát hoặc hoại

tử, do đó cần che phủ sớm

- Do đặc điểm là vùng có nhiều xương, khớp, cân lại chia ra thành từng

ô, trong ô có từng lớp và có các bao gân, mạch máu, thần kinh chạy từ cổ tay xuống gan tay, từ gan tay đến ngón tay, từ ô nọ thông sang ô kia cho nên một vết thương ở bàn tay khi bị nhiễm khuẩn có thể lan rộng làm nhiễm trùng cả bàn tay, gây khó khăn cho việc điều trị

- Da ở cổ tay, bàn tay, ngón tay ít di động nên kỹ thuật khâu đóng vết thương trực tiếp thường không liền da được nếu vết thương mất da trên 2 cm,

vì đường khâu dễ bị căng, gây hoại tử bục toác vết mổ

- Da gan bàn tay lại dày, luôn phải chịu áp lực va chạm do có chức năng cầm nắm Do vậy, khi có khuyết hổng lớp da này trong nhiều trường hợp, việc phục hồi phải cần có lớp mỡ dưới da (lớp đệm) chịu va chạm [12],[13]

1.2 Các dạng sẹo

1.2.1 Sẹo bỏng nói chung:

Các tổn thương di chứng bỏng liền sẹo nhanh hay chậm tùy thuộc vào

độ sâu của bỏng cũng như biện pháp ngoại khoa kết hợp Có thể không thành sẹo nếu tổn thương nông hay sẹo quá phát, sẹo lồi trong trường hợp bỏng sâu Các tổn thương bỏng sâu có nhiễm khuẩn nếu không được điều trị bằng ghép da hay các phương pháp ngoại khoa khác thì sẽ liền sẹo chậm, khi khỏi thường để lại di chứng về chức năng vận động hay xuất hiện tổn thương loét lâu liền (có thể ác tính hóa) trên nền sẹo [15]

* Các biểu hiện lâm sàng:

- Sẹo đơn thuần như sẹo xơ, sẹo quá phát hay sẹo lồi:

+ Sẹo xơ: diện sẹo thường bằng phẳng, nền có thể chắc, thay đổi màu sắc tại chỗ của sẹo

+ Sẹo phì đại: sẹo do sự quá phát của tổ chức xơ, giai đoạn đầu sẹo có thể đỏ, nhiều tân mạch tân tạo, gồ trên bề mặt da, lớp biểu bì mỏng và sẹo không có xu hướng phát triển, dần dần ổn định và bớt đỏ, điều trị có kết quả

- Sẹo dính: là di chứng xuất hiện trong quá trình điều trị, các tổ chức hạt trong các bộ phận không thể tách rời (vùng bàn tay chân, nách, bẹn, khoeo chân ) sẽ dính với nhau trong quá trình liền sẹo

- Các di chứng của cơ quan: mất nhã cầu, biến dạng mi, tổn thương mũi - mồm - tai, mất lông mày, mất tóc, co kéo vùng miệng

- Các rối loạn dinh dưỡng tại chỗ: thay đổi sắc tố vùng sẹo (bạch biến hay nhiễm sắc tố) loét loạn dưỡng

- Ung thư hóa trên nền sẹo bỏng: thường gặp ở vùng loét lâu liền hay những vùng sẹo co kéo ở cơ quan vận động, thời gian ác tính hóa có thể kéo dài trong vòng nhiều năm [16],[17],[18]

1.2.2 Sẹo bỏng bàn tay:

Theo Lê Thế Trung, các dạng sẹo bàn, ngón tay được chia làm các loại sau đây [15]

1.2.2.1 Sẹo da đơn thuần

Các tổn thương không xâm nhập qua lớp cân nông của bàn tay, bao gồm: sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ, sẹo loét

1.2.2.2 Sẹo da có xâm nhập tới lớp cân nông của bàn tay

Các dải xơ dưới lớp cân nông của bàn tay gây co kéo các ngón tay với các mức độ:

Nhẹ: chưa có ảnh hưởng đến hệ xương khớp

Vừa: gây bán sái khớp

Nặng: gây sái khớp, biến dạng xương

Có 2 thể co kéo bàn ngón:

Co kéo các ngón về phía mu hoặc phía gan tay

Co kéo các ngón về phía bên (phía trụ hoặc phía quay)

1.2.2.3 Sẹo dính

Gây dính các ngón vào nhau hoặc dính các ngón với bàn tay

Có 5 thể dính:

Dính các kẽ ngón tay (dính kiểu màng, dính hẹp)

Dính kiểu chồng ngón về phía mu tay

Dính chụm các ngón vào gan tay (bàn tay chụm)

Dính kiểu gấp các ngón tay về phía gan tay

Dính chụm các ngón và dính kẽ

1.2.2.4 Thể kết hợp nhiều di chứng trên

Có 3 thể:

Co kéo 4 ngón về phía mu và dính các kẽ các ngón tay

Co kéo 4 ngón, kéo lệch bên và dính kẽ

Co kéo 5 ngón và và dính trụ các ngón

1.2.2.5 Thể di chứng co kéo cổ tay:

Co kéo lệch bên cổ tay

Co kéo gấp cổ tay về phía gan tay

phẫu bệnh với hình thái bệnh lý lâm sàng

1.2.3 Cách phân loại sẹo co ngón theo McCauley: là cách phân loại đơn giản áp dụng dễ dàng trên lâm sàng [17],[18],[19].

Giai

I Triệu chứng nhẹ, nhưng không giới hạn cử động, cấu trúc giải

phẫu ít thay đổi

II Giảm nhẹ khoảng vận động nhưng không có biểu hiện ảnh hưởng

các hoạt động thường ngày, biến dạng của cấu trúc, giải phẫu nhẹ

III Chức năng bị ảnh hưởng, với sự thay đổi rõ về cấu trúc giải phẫu

IV Mất chức năng bàn tay với dấu hiệu biến dạng nặng các cấu trúc

giải phẫu

1.3 Các phương pháp phẫu thuật:

Để đóng khuyết da sau khi cắt sẹo bỏng có thể dùng các phương pháp:

Theo GS Trần Thiết Sơn, đóng trực tiếp vẫn được xem là phương pháp lý

tưởng để khâu các sẹo nhỏ, dựa vào nguyên tắc là đường sẹo thu được hợp với nếp nhăn tự nhiên và không gây biến dạng với các tổ chức xung quanh [1] Tuy nhiên, những sẹo co ngón hướng sẹo thường vuông góc với nếp nhăn tự nhiên và có kích thước lớn so với kích thước ngón tay nên phương pháp cắt sẹo và đóng trực tiếp không khả thi với những sẹo co ngón

1.3.2 Ghép da:

Lần đầu tiên được áp dụng vào năm 1804, nhưng cho đến nay đây vẫn là một kỹ thuật thông dụng để điều trị phẫu thuật các loại di chứng sẹo bỏng [21],[22]

Nguyên tắc này là sau khi cắt bỏ sẹo di chứng bỏng, một mảnh da tự thân từ chỗ nơi cho sẽ chuyển đến vùng KTC trên vùng cơ thể Có 2 loại mảnh da ghép khác nhau là: ghép da xẻ đôi, theo kinh điển người ta phải biết

ghép da mỏng như mảnh ghép lấy được 1/3 bề dày của lớp da gọi là trung bì nông và ghép da dày toàn bộ Ghép da mỏng có khả năng sống tốt trên nền nhận, nhưng nhược điểm là co kéo nhiều Trái lại ghép da dày toàn bộ ít co kéo nhưng khả năng sống trên nền nhận kém Ưu điểm của kỹ thuật ghép da

tự thân là có thể cung cấp lượng da lớn để che phủ KTC, nhưng nhược điểm khó khắc phục là chất lượng mảnh ghép không cao, không đạt yêu cầu về tính

thẩm mỹ [23]

Vị trí lấy da dày rất đa dạng, trong đó ưu tiên chọn vị trí lấy có thể dấu sẹo (bẹn, cổ tay, vùng gần nách, thậm chí có tác giả còn lấy da quy đầu để dùng nguyên liệu ghép da cho ngón tay co do di chứng bỏng [24]

Hình 1.3 Ghép da dày bằng da bao quy đầu [23]

01.3.3.1 Vạt tại chỗ:

* Vạt chuyển (transposition flaps)

Bao gồm các vạt da sử dụng một điểm trục (Pivot point) để di chuyển đến một điểm mới Đây là vạt thông dụng nhất trong phẫu thuật tạo hình sẹo

di chứng bỏng

- Tạo hình chữ Z: Denonvilliers mô tả năm 1856 [31]

Gồm 3 đường rạch da có cùng độ dài tạo ra 2 vạt da tam giác bằng nhau, chúng sẽ được dịch chuyển vị trí cho nhau Đây là một kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, rất hay dùng cho sẹo co kéo nhằm mục đích: (1) Kéo dài sẹo co kéo thành các đương, (2) Làm phân tán hoặc giảm sức căng tổ chức, (3) Sắp xếp lại hướng sẹo theo các nếp nhăn tự nhiên Ngoài ra còn có nhiều dạng khác của chữ Z: hai chữ Z, nhiều chữ Z, hay chữ Z kết hợp với vạt đẩy vạt xoay khác + Một chữ Z , hai chữ Z

Hình 1.4 Tạo hình một chữ chữ Z [32]

Hình 1.5 Tạo hình hai chữ Z [33],[34]

+ Chữ Z phối hợp

Các vạt chữ Z và V-Y xen kẽ nhau

Hinh 1.6 Chữ Z Thiết kế 7 vạt seven flap plasty [35],[36]

Hình 1.7 Áp dụng vạt 7 thuỳ trên sẹo co ngón út [35][36]

Nhiều chữ Z với vạt xoay

Hình 1.8 Nhiều chữ Z với vạt xoay áp dụng cho sẹo co ngón I [35]

+ Vạt ZAR (Z advancement rotation flap) là một biến thể của vạt chữ Z

Hình 1.9 Vạt ZAR [36],[37]

Hình 1.10 Vạt chữ X [36]

+ Vạt hai chữ Z đối nhau phối hợp vạt V (Double-opposing Z- and VY- (K-M-N)

Hình 1.11 Vạt hai chữ Z đối nhau và V plasty [37], [81]

1.3.3.2 Vạt xoay (Rotation flaps)[38]

* Vạt xoay vùng gan tay

Là các vạt có hình bán nguyệt, vạt xoay trên một điểm trục che phủ khuyết

tổ chức kế cận (vạt xoay tròn, vạt imre) nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp hay ghép da, để tăng khả năng di động của vạt, có thể sử dụng đường back - cut nơi chân vạt hoặc sử dụng tam giác burrow để giảm sức căng cho vạt

Hình 1.12 Vạt xoay vùng gan tay [38],[80]

* Vạt chong chóng dạng cơ bản (The scar band rotation flap hay The original

“propeller flap) [44],[45]

Là những vạt sẹo hình thoi (propeller flap, được mô tả bởi Hyakosuku 1991) xoay 90o trên trục là tổ chức dưới da để đổi hướng và làm giảm sự co kéo của vạt Với bàn tay vạt xoay hay sử dụng vùng mu vì tính di động của

da, sử dụng ở vùng gan tay và mặt gan ngón tay ít hơn

- Vạt chữ X (X- Plasty incision): là vạt đẩy được thực hiện bằng các đường

chéo hình chữ X, giao điểm chữ X nằm trên đường sẹo, tạo thành 2 vạt chữ Y- V huy động vùng da hai bên, có thể áp dụng nhiều vạt chữ X trên ngón

Hình 1.15 Vạt chữ X [41]

- Vạt hình thoi (Double opposing V-Y): còn gọi là 2 vạt Y-V đối nhau Uzunismail mô tả năm 1994 Được dùng để kéo dài sẹo co rút, có thể dùng dưới dạng một hoặc nhiều hình thoi [41],[42]

Hình 1.16 Vạt hình thoi [41],[42]

1.3.4 Vạt lân cận:

1.3.4.1 Vạt hình cờ (axial flag skin flap)

Vạt da hình lá cờ có cuống ở mặt mu của đáy đốt 1 và 2 ngón tay

Vạt ứng dụng che phủ mặt gan của cùng ngón tay hoặc ngón kế bên, tổn thương mất da mu ngón kế Vạt da xoay được lấy từ lưng đốt 1: với điểm xoay là gốc kẽ liên ngón lấy mạch là nhánh mu của ĐM bên ngón Có thể xoay 3600: che phủ tổn thương mất da ở lưng đốt 1 ngón kế cận, mặt lòng đốt

1 cùng ngón - ngón kế, mặt lưng và gan bàn tay Mạch thường lấy cùng dải da

để làm vững cuống

Hình 1.17 Một vạt hình cờ [49]

Hình 1.18 Bốn vạt hình cờ [49]

1.3.4.2 Vạt chéo ngón (cross finger skin flap)[47]:

Thường dùng mặt mu che phủ khuyết gan ngón tay sau cắt bỏ sẹo Thường dùng cho tổn thương dính đốt 1-2 ngón út Hạn chế khi áp dụng cho sẹo dính các ngón khác

Hình 1.19 Vạt chéo ngón [47]

1.3.4.3 Vạt dạng đảo (Heterodigital Artery island flap): là một vạt lân cận có

cuống mạch được chuyển đến để che phủ tổn khuyết ngón Vạt dạng đảo lấy

da bên ngón kế cạnh có cuống mạch liền là mạch bên ngón [50]

Hình 1.20 Một dạng vạt diều bay [50]

1.3.4.4 Vạt vùng gan tay có sử dụng cuống mạch là mạch xuyên:

- Vạt mạch xuyên cuống liền vùng ô-mô út: (The ulnar digital artery perforator flap): là vạt da cân mạch xuyên vùng ô-mô út xoay 1800 che phủ mặt gan ngón út) [51]

Hình 1.21 Vạt mạch xuyên cuống liền vùng ômô út [51],[76]

- Vạt mạch xuyên cuống liền từ vùng ô-mô cái (Reverse thenar perforator flap) là vạt da cân mạch xuyên vùng ô mô cái xoay 1800 che phủ mặt gan ngón út)

Hình 1.22 Vạt mạch xuyên cuống liền từ vùng ô mô cái [77]

1.3.4.5 Vạt có cuống mạch vùng mu tay (dorsal metacarpal artery flap)

1.3.5.2 Vạt trục mạch:

- Vạt cuống liền: vạt cẳng tay quay, cẳng tay trụ…

- Vạt cuống ghép vi phẫu: vạt ALT siêu mỏng, vạt động mạch thái dương, vạt mu chân

1.3.6 Vạt IC (trong nhóm vạt tại chỗ)

Vạt IC hay tạo hình chữ I - C là một dạng phát triển của tạo hình chữ Z, được Colson và cộng sự mô tả vào năm 1960 [71], rồi Beasley năm 1967 Đến năm 1985, Baur và cộng sự đã giới thiệu một loạt bệnh nhân có sẹo co kéo ở nách do bỏng điều trị hiệu quả bằng vạt IC Tác giả cũng nêu bật được

ưu điểm nổi bật của vạt IC so với ghép da là giảm nguy cơ co thứ phát so với ghép da dày và mỏng và có thể lấy được vạt lớn che phủ tổn khuyết da sau giải phóng sẹo So với vạt chữ Z nguyên bản, thì vạt IC có thể dùng cho những sẹo dạng dải hẹp và cả dải rộng, còn vạt chữ Z chỉ dùng tốt cho sẹo co dạng dải hẹp

Hình 1.25 Vạt IC cho ngón co:

* Dạng vạt IC

- Lần đầu được mô tả bởi Colson, vạt được áp dụng với các bệnh nhân bị

sẹo di chứng bỏng vùng nách, thiết kế vạt là đường rạch ngang hướng sẹo

được gọi là đường rạch chữ I, thiết kế một vạt xoay hình chữ C vùng da

lành cạnh nách mà một chân vạt trùng với đường cuối đường rạch I Theo tác giả vạt IC phù hợp với sẹo dạng dải trụ, ít nguy cơ hoại tử đầu xa vạt do thiết

kế là đỉnh vạt dạng hình bầu

- Theo sau Colson một số tác giả khác cũng báo cáo

- Graham lister M.B (1972) [53] mô tả vạt chuyển và các vạt tại chỗ

dùng cho khuyết phần mềm vùng gan ngón tay

Hình 1.26 Vạt IC phối hợp (Tanzer-Bunnell-Colson flap) [53]

Năm 1967, Beasley R.W báo cáo về điều trị sẹo co vùng khuỷu trước bằng các vạt IC

Năm 1988, Baux S., Mimoun M., Kirsh J M., Zumer L., Auclair E Báo cáo 101 bệnh nhân bị sẹo bỏng co kéo vùng cổ, được sử dụng vạt IC cho kết quả tốt [55]

Năm 1994, Baux S, Mimoun M, Hilligot P Đã tổng kết 500 ca sử dụng vạt giãn tổ chức trong đó có nhiều ca sử dụng vạt chuyển IC [56]

Năm 2001, Joiucdar S., H Kismoune, Boudjemia F Bacha D., A

Agrane Báo cáo 223 vạt IC trên các bệnh nhân bị sẹo di chứng dính vùng nách, vùng cổ, bẹn, khuỷu tay, kẽ ngón [57]

Hình 1.27 Vạt IC áp dụng sẹo co kéo vùng nách [55]

Hình 1.28 Vạt IC áp dụng sẹo co kéo vùng khuỷu trước [55]

Hình 1.29 Hẹp khe ngón I-II Vạt IC che phủ [57]

1.4 Quan điểm điều trị hiện nay và khái niệm tổn khuyết da

Đặc điểm của tổn thương do di chứng bỏng ở bàn tay là rất phức tạp vì vậy điều trị để lấy lại hình thể, chức năng của bàn tay là rất khó khăn Những

di chứng sẹo da đơn giản, không có tổn thương gân, xương, khớp… phối hợp thì phương pháp phổ biến nhất là phục hồi khuyết da nhỏ sau cắt bỏ sẹo là che phủ bằng các vạt tại chỗ(tạo hình chữ Z, V-Y, vạt da xoay …) hoặc ghép da dày Đối với mảng sẹo rộng ở bàn tay, khi cắt bỏ sẹo co kéo thường phải che phủ khuyết da bằng các mảnh da dày ghép tự do hoặc các vạt có chân nuôi từ

xa kinh điển như vạt da mỡ thành bụng, thành ngực… Tuy nhiên, đối với khuyết da sâu rộng, phức tạp có kèm theo cả tổn thương gân, thần kinh mạch máu thì việc sử dụng vạt da có cuống nuôi (vạt bẹn, vạt có cuống mạch từ cẳng tay, hoặc vạt tự do vi phẫu) thay thế cho các phương pháp kinh điển là cần thiết và mang lại nhiều lợi điểm trong điều trị

Theo Courtney M Townsend, Jr., MD, R Daniel, việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa vào vị trí và mức độ tổn thương Đối với sẹo co kéo ở bàn tay và ngón tay sau khi cắt lọc mà không lộ gân thì có thể che phủ bằng

ghép da dày toàn bộ Nếu có lộ gân thì phải che phủ bằng vạt da xoay tại chỗ hoặc vạt từ xa Đối với mặt gan các ngón có thể che phủ bằng vạt chéo ngón nếu da mặt mu các ngón kế cận không bị tổn thương Các sẹo da vùng kẽ ngón gây hẹp kẽ ngón thì tùy theo mức độ hẹp và mức độ tổn thương của da

mà áp dụng phương pháp phẫu thuật khác nhau Nếu hẹp nhẹ và sẹo da nhỏ thì tạo hình chữ Z, vạt IC để mở rộng kẽ ngón Nếu tổn thương nặng thì phải cắt sẹo, ghép da dày toàn bộ Các tổn thương ở đầu mút các ngón thì che phủ bằng vạt da trượt, vạt xoay tại chỗ hoặc vạt da ở mô cái, vì các vạt này sẽ phục hồi cảm giác tốt hơn [58]

Theo Roger.E.S và George P.D [59] phương pháp điều trị sẹo co kéo ở

mu tay tốt nhất là cắt bỏ sẹo và che phủ bằng vạt da đủ rộng như vạt bẹn hay vạt da bụng để không hạn chế động tác cầm nắm và không gây dính gân duỗi Việc điều trị sẹo co kéo mặt gan bàn tay và các ngón phụ thuộc vào mức độ thương tổn và tình trạng da lành xung quanh Cố gắng bảo tồn da vùng gan tay vì da ở vùng này chức năng cảm giác bao giờ cũng tốt hơn mảnh da ghép Roger.E.S và George P.D áp dụng phương pháp rạch da theo đường nếp gấp khớp, nắn chỉnh các ngón về tư thế duỗi sau đó che phủ các khuyết da bằng mảnh ghép da dày toàn bộ hoặc các vạt da xoay kế cận Cần thiết thì cắt mở bao khớp để nắn chỉnh, sau đó xuyên đinh Kirchner để giữ các ngón ở tư thế duỗi trong 2 tuần Đối với những trường hợp co gấp nhiều, nếu nắn chỉnh một thì thì sẽ gây co mạch máu và căng giãn thần kinh quá mức, phải phải phẫu thuật làm nhiều thì để nắn chỉnh dần dần, kết hợp với tập vận động và vật lý liệu pháp Đối với tổn thương hẹp kẽ ngón thì tùy theo mức độ mà áp dụng hình chữ Z hoặc cắt sẹo, ghép da dày toàn bộ hoạc tạo hình kẽ ngón bằng vạt

da xoay có chân nuôi từ phía mu tay[59]

Syles P.J, điều trị các sẹo gây co gấp ngón bằng phương pháp tương tự như Roger E.S [58] và George P.D [60] Đối với các sẹo co kéo gây duỗi các

ngón thì việc điều trị khó khăn hơn Nếu mức độ nhẹ thì áp dụng phương pháp cắt sẹo, ghép da dày Ở những trường hợp nặng hơn, phải cắt bao khớp, giải phóng và nối gân, kết hợp cắt bao khớp, giải phóng và nối dài gân [61]

Tóm lại: Việc lựa chọn phương pháp trong tạo hình bàn tay nói chung

và mặt gan các ngón tay phụ thuộc nhiều yếu tố: vị trí, kích thước, số lượng tổn thương và mức độ tổn thương phối hợp, trình độ và trang thiết bị của cơ

sở phẫu thuật và trên hết là sự tôn trọng các nguyên tắc phẫu thuật để lựa chọn dựa trên bậc thang tạo hình

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 60 bệnh nhân bị sẹo bỏng dính ngón được điều trị nội trú tại khoa PTTH - Bệnh viện Saint Paul và trung tâm chấn thương chỉnh hình Nghệ An, thời gian từ năm 8/ 2009 đến 8/2014

Đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: hồi cứu và tiến cứu

- Nhóm hồi cứu: gồm 40 BN được điều trị sẹo bỏng dính ngón từ 8/2009 đến 12/2013

Ở nhóm này học viên nghiên cứu hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu, đánh giá kết quả điều trị thông qua việc gọi bệnh nhân quay lại khám hoặc qua điện thoại

- Nhóm tiến cứu: gồm 20 BN, học viên được tham gia khâu phẫu thuật

và theo dõi điều trị từ 1/2014 đến 8/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Nhóm BN hồi cứu: toàn bộ BN sẹo bỏng co ngón được điều trị bằng vạt IC tại

khoa PTTH Bệnh viện Saint Paul Tất cả đều có hồ sơ bệnh án với đầy đủ các tiêu chí cần nghiên cứu:

* Nhóm BN tiến cứu: 13 BN sẹo bỏng co ngón được điều trị bằng vạt IC tại khoa

PTTH Bệnh viện Saint Paul từ tháng 01/2014 và 7 BN được đoàn BV saint Paul mổ tại Trung tâm CTCH Nghệ An , học viên được tham gia phẫu thuật

và theo dõi sau điều trị:

- Các ngón tổn thương dạng co với da mặt bên ngón không tổn thương

- Có thể hẹp kẽ ngón mức độ nhẹ, không hoàn toàn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Nhóm hồi cứu:

- Bệnh nhân chuyển tuyến, bỏ dở trong quá trình điều trị

- Bệnh nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ các phần theo quy định

- Không liên lạc được

- Bệnh nhân không có hình ảnh trước và sau phẫu thuật

* Nhóm tiến cứu:

- Bệnh nhân bỏ dở trong quá trình điều trị

- Bênh nhân co ngón được điều trị bằng các phương pháp tạo hình khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả lâm sàng: hồi cứu và tiến cứu, không có nhóm đối chứng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu:

Thu thập tất các các bệnh án bệnh nhân được phẫu thuật dính ngón tay bằng vạt IC tại Bệnh viện Saint Paul Theo tiêu chuẩn lựa chọn đã nêu

Cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện, tập hợp tất cả: 60 BN với t ngón, trong đó:

 Nghiên cứu hồi cứu: 40 bệnh nhân với 94 ngón tổn thương

 Nghiên cứu tiến cứu: 20 bệnh nhân vơi 46 ngón tổn thương

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Thu thập thông tin theo mẫu phiếu thiết kế có sẵn

Sau khi thiết kế mẫu thu thập số liệu, thông tin được thu thập từ bệnh án theo các yếu tố nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Saint Paul

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1 Thăm khám lâm sàng:

Hỏi bệnh để phát hiện các yếu tố về gia đình, lứa tuổi, tâm lý, nguyện

vọng của bệnh nhân cũng như gia đình bệnh nhân

Thăm khám lâm sàng để xác định đặc điểm và tính chất của thương tổn, các tổn thương phối hợp, tình trạng toàn thân, các can thiệp trước đó

Việc thăm khám lâm sàng sẽ xác định mức độ co ngón (theo phân loại

MC Cauley), dạng co ngón, các tổn thương đi kèm như dính kẽ ngón, so sánh với ngón bên tay lành để phát hiện các dấu hiêu teo ngón, ngắn ngón hay lệch trục ngón…

Vận động thụ động các khớp bàn tay và khớp bàn ngón để tìm dấu hiệu cứng khớp và đánh giá hệ thống gân cơ

2.2.4.2 Cận lâm sàng:

- X- quang bàn tay

- Các xét nghiệm cơ bản

2.2.4.3 Ưu tiên trong phẫu thuật

Theo các quan điểm của các nhà phẫu thuật bàn tay thì các tổ chức sẽ được phẫu thuật theo thứ tự ưu tiên là: 1: da , 2: xương và thần kinh, 3: khớp, 4: gân Chúng tôi cũng tuân theo ưu tiên này, ngoài ra dựa theo mức độ tổn thương và các thương tổn phối hợp để đánh giá khả năng áp dụng vạt IC

2.2.4.4 Kế hoạch phẫu thuật:

- Chụp ảnh ghi lại tổn thương: tư thế co, duỗi các ngón

- Thiết kế vạt dự kiến trước mổ: dựa vào vị trí sẹo co

- Dự kiến phương pháp vô cảm: dựa vào lứa tuổi, tình trạng tâm lý

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

2.2.4.5 Quy trình phẫu thuật

+ Tê thân thần kinh quay, trụ, giữa ở cổ tay

+ Tê đám rối thần kinh cánh tay

- Mê toàn thân

* Kỹ thuật garô

- Garô hơi: bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu duỗi thẳng, garo hơi: bơm huyết

áp kế đến mức trên huyết áp tối đa 10 mmHg

- Dùng dây garô: buộc dây garô trên khăn nhỏ, lực xiết vừa phải

* Thiết kế trước phẫu thuật:

- Đường ngang sẹo co: rạch một đường ngang sẹo co (đường rạch chữ I nằm ngang vuông góc với hướng sẹo) ứng với đường ngang của nếp ngón, bóc tách dần xuống lớp cân và có thể sâu đến gần lớp bao gân, sau đó duỗi ngón tối đa để 2 mép da trượt xa nhau, lộ vùng khuyết da mặt gan ngón, đo vùng tổn khuyết này

- Tạo vạt mặt bên ngón: vạt bên ngón tạo theo hình chữ C nằm dọc mặt bên ngón, trục vạt vuông góc với đường rạch chữ I, vạt được thiết kế trên vùng

da lành phù hợp với tổn khuyết da đã đo được khi duỗi ngón mức tối đa Tuy nhiên vạt cũng phải tuân theo quy luật của vạt ngẫu nhiên đảm bảo tỷ lệ 2 : 1 giữa chiều cao và chiều rộng, trước khi tạo vạt cũng phải thử mức độ chun giãn của da

Coi vạt là 1/2 hình elíp và tính diện tích theo công thức:

Svạt = 3,14 x ½ chiều rộng x ½ chiều dài vạt =0,785 x chiều dài vạt x chiều rộng

Hình 2.1 Thiết kế đường rạch ngang qua sẹo (đường chữ I ) và thiết kế vạt

bên ngón (vạt hình chữ C)

(BN có MSBA: 13086506 , 110541, 11031294, 14040992)

Hình 2.2 Nhiều vạt IC: Thiết kế các đường rạch ngang qua sẹo (các đường chữ I ) và thiết kế các vạt bên ngón (các vạt hình chữ C)

(2BN: MSBA 1403486 và 11077129)

- Bóc tách vạt: theo kích thước khuyết da vùng dính, đã được duỗi tối

đa Bóc tách về phía chân vạt, điểm xoay (pivot point) và chân vạt được thiết

kế để khi chuyển qua ít để lại tai chó nhất Việc bóc tách cẩn thận đến lớp cân, vạt không gồm mạch và thần kinh bên ngón để tránh tổn thương động mạch và thần kinh riêng ngón (vạt ngẫu nhiên)

- Nền nhận: cắt sạch tổ chức xơ dính (nếu có), tránh tổn thương bao gân (gây dính gân sau này)

- Băng ép: bằng nơi cho và nơi nhận, có thể dùng gạc lưới Urgo để

chống dính, đặt nẹp cố định ngón ở tư thế duỗi thẳng (không quá căng) Xuyên đinh cố định ngón khi gỡ cứng khớp hoặc co rút gân nhiều

- Cố định: sử dụng nẹp cánh cẳng bàn tay khửu gấp 90 độ, bàn tay ở tư thế cơ năng Bàn tay phẫu thuật luôn được nâng cao Khớp cổ tay gấp nhẹ 30-45 độ, khớp bàn ngón 50-75 độ, khớp liên đốt gấp nhẹ

2.2.4.6 Chăm sóc hậu phẫu

- Thuốc: kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề

- Thay băng: thường thay băng vào ngày thứ 2 trở đi, băng được tẩm ẩm bằng betadin và nước muối sinh lý, băng duy trì lực ép vừa phải

- Kiểm tra thay băng 3 ngày/lần, tiếp tục cố định và làm ẩm gạc betadine, nước muối sinh lý, 10 -14 ngày cắt chỉ (cách quãng), bỏ đinh kirchner cố định (nếu có), nẹp cánh tay duy trì sau mổ 3 tuần

- Khám định kỳ để theo dõi tiến triển: kiểm tra tình trạng vat trong tuần đầu, khi quá trình liền sẹo đã tốt thì hướng dẫn cho bệnh nhân (lớn tuổi), hoặc

bố mẹ bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm

2.2.5 Thuật ngữ gọi tên vạt

Để tiện gọi tên vạt, chúng tôi đặt tên vạt theo 3 đặc tính của vạt:

- Vị trí che phủ của vạt (nếp bàn - ngón, nếp liên đốt I, nếp liên đốt II)

- Hướng của vạt (ngược dòng, xuôi dòng)

- Phía bờ bên ngón (bờ quay, bờ trụ)

Nếp liên đốt bàn ngón, vạt xuôi,

bờ quay, ngón III

Nếp liên đốt I, vạt ngược, bờ trụ

Hình 2.5 Hình ảnh minh họa cách gọi tên vạt

2.2.6 Phương pháp đánh giá kết quả điều trị:

2.2.6.1 Kết quả sau mổ: Thời điểm cắt chỉ ra viện

- Thời gian đánh giá: thời điểm cắt chỉ: ngày thứ 10 đến 14

- Tình trạng vạt:

+ Tốt: vạt sống hoàn toàn

+ Đạt: vạt sống nhưng có biểu hiện thiểu dưỡng

+ Không đạt: vạt hoại tử một phần hoặc hoàn toàn

- Liền vết thương nơi cho vạt:

+ Tốt: liền thương kỳ đầu

+ Đạt: chậm liền VT nhưng không có can thiệp thì 2

+ Không đạt: chậm liền thương, nhiễm trùng hoặc có can thiệp thì 2

- Liền thương nơi nhận vạt:

+ Tốt: liền thương kỳ đầu

+ Đạt: chậm liền VT nhưng không có can thiệp thì 2

+ Không đạt: chậm liền thương, nhiễm trùng hoặc có can thiệp thì 2

2.2.6.2 Kết quả gần và xa (giai đoạn khám lại: 3 tháng, 6 tháng)

- Thẩm mỹ: tình trạng thẩm mỹ sẹo

+ Tốt: sẹo phẳng, nhỏ, mờ

+ Khá: sẹo rõ, không có dấu hiệu phì đại hay lồi

+ Trung bình: có biểu hiện co kéo, phì đại hay lồi

+ Kém: sẹo xấu, co kéo nhiều, lồi, phì đại

- Chức năng bàn tay (vận động):

Hình 2.6 Cách tính góc TAM của người bình thường [63]

Đánh giá vận động theo góc TAM (total active motion) [63],[64]

Ở bàn tay bình thương góc TAM=(850 +1100 +650)-( 00 +00 +00) =2600

TAM = (góc hoạt động MP + PIP + DIP ) - độ thiếu hụt của các góc này

ở tầm hoạt động

Bảng phân loại mức độ theo tỷ lệ phần trăm so với bình thường [64]

Nhóm Góc TAM Phần trăm so với bình thường

* Đánh giá kết quả xa theo câu hỏi trắc nghiệm

Theo ý kiến chủ quan và mức độ hài lòng của bệnh nhân (hoặc bố mẹ

bệnh nhân) thông qua câu hỏi phỏng vấn trực tiếp và qua điện thoại:

- Có vấn đề trong cầm nắm trong công việc hàng ngày: có/ không

- Có yếu các ngón tổn thương: có/ không

- Có khó khăn khi làm các động tác tinh tế: có / không

- Có phàn nàn về thẩm mỹ : Có /không

Tổng hợp các câu hỏi cho điểm bệnh nhân: Đánh giá hài lòng, hài lòng một phần, không hài lòng

2.3 Phương pháp phân tích và thu thập số liệu

+ Công cụ thu thập thông tin là bệnh án mẫu được thiết kế chuyên biệt cho mục tiêu nghiên cứu

+ Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và Exel

+ Các biến số định tính được trình bày dưới dạng % So sánh kết quả giữa các chỉ số (tỷ lệ %) bằng thuật toán kiểm định 2 Sự khác nhau kết quả giữa các tỷ lệ % được coi là có ý nghĩa thống kê p < 0,05

2.4 Các biện pháp khống chế sai số:

- Chọn bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩn

- Mẫu số bệnh nhân và các định nghĩa phải được thống nhất trong nhóm nghiên cứu

- Mẫu hồ sơ bệnh nhân thu thạp thông tin dễ hiểu, dễ sử dụng

- Hiểu kỹ mục đích và cách thu thập số liệu

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Phân bố theo giới:

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính

Nhận xét:

- Tỷ lệ giới tính giữa nam và nữ gần bằng 3/2

Bảng 3.1 Phân bố số ngón tổn thương theo giới

So sánh số ngón bị tổn thương trung bình giữa bệnh nhân nam và nữ thì

số ngón trung bình trên bệnh nhân nữ lớn hơn bệnh nhân nam (2,2 ngón / BN

nữ, và 1,6 ngón / BN nam)

nam 62%

nữ 38%

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo lứa tuổi

Nhận xét:

- Số trẻ dưới 6 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (53%)

- Tỷ lệ thấp nhất là nhóm trên 18 tuổi (17%)

Bảng 3.2 Tuổi trung bình, tuổi sẹo và tuổi phẫu thuật

Nhóm tuổi Tuổi trung

bình Tuổi nhỏ nhất

Tuổi lớn nhất

Tuổi trung bình lúc bị bỏng 4,17 0,75 (9th) 36

Nhận xét:

- Tuổi sẹo cao nhất là 24 tuổi, thấp nhất là 0,5 tuổi

- Tuổi phẫu thuật cao nhất là 38 tuổi, thấp nhất là 1,25 tuổi

nhóm từ 0- 6 tuổi 53%

nhóm từ 7 đến 18 tuổi 30%

nhóm trên 18 tuổi 17%