Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vy phẫu mạch máu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương bàn tay thương tổn thường gặp, với di chứng để lại theo nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng Trước tình hình cơng nghiệp hóa đại hóa kinh tế nước ta, xu hướng phát triển công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, tai nạn lao động có liên quan đến vết thương bàn tay khó tránh khỏi ngày gia tăng ý thức bảo hộ lao động Trong thương tổn bàn tay vết thương đứt rời ngón tay thường gặp, gia tăng năm gần việc thương tổn phục hồi kỹ thuật vi phẫu giúp giảm thiểu nhiều di chứng nặng nề cho bệnh nhân, trả họ lại với sống lao động Với phát minh kính hiển vi phẫu thuật khâu vi phẫu, việc ứng dụng kỹ thuật vi phẫu nối chi nói chung nối ngón tay nói riêng giới áp dụng mở rộng sau báo cáo lần Tamai (nối thành cơng ngón tay đứt rời năm 1965) [1] Tại Việt Nam năm 1987 Nguyễn Huy Phan Nguyễn Bắc Hùng thành công việc nối lại ngón tay bị đứt rời bệnh viện Trung ương Quân đội 108 [2] Kể từ nhiều báo cáo thành cơng kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời bệnh viện, trung tâm lớn bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM, Bệnh viện Xanh pơn, Bệnh viện Việt đức công bố [3] [4] [5] [6] [7] [8] Tuy nhiên thương tổn ngón tay đứt rời thách thức với nhiều bệnh viện, phẫu thuật viên phẫu thuật tạo chấn thương chỉnh hình kỹ thuật định Kết nối ngón tay đứt rời kỹ thuật vi phẫu mạch máu Việt Nam giới được thông báo với tỷ lệ thành công từ gần 60% đến 90% [9] [10] [11] [12] Từ thành lập đến khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pơn triển khai thực nhiều loại phẫu thuật sử dụng kỹ thuật vi phẫu, có phẫu thuật nối lại ngón tay đứt rời có sử dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu Có nhiều báo cáo phẫu thuật nối ngón tay đứt rời sở y tế Việt Nam, muốn đề cập đến việc sử dụng kĩ thuật vi phẫu mạch máu để nối ngón tay đứt rời BV Xanh Pôn nhằm đưa nhận định riêng việc định, yếu tố ảnh hưởng kết quả, nguyên nhân thất bại Chúng tiến hành đề tài: “Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu phẫu thuật nối ngón tay đứt rời” nhằm Mô tả đặc điểm lâm sàng thương tổn ngón tay đứt rời Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu điều trị vết thương đứt rời ngón tay Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mơ có cấu trúc tinh vi, phức tạp gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các mô quan trọng che phủ da mô da mỏng 1.1.1 Da tổ chức da Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ da (đặc biệt đầu búp ngón tay) cụm mỡ phân lập thành ô nhỏ vách xơ sợi từ lớp da đầu búp ngón đến tận màng xương, viêm nhiễm thường dễ gây biến chứng viêm gân xương Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc mạch máu thần kinh giúp cho búp ngón có khả xúc giác tế nhị[13] Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ da mỏng 1.1.2 Hệ thống gân Trong ngón tay (trừ ngón tay cái), ln có hai gân gấp gân duỗi Gân gấp có vai trò quan trọng chức ngón tay [13] Hai gân gấp nông sâu nằm bao hoạt dịch chui qua ống gân chật hẹp tạo dây chằng, dễ bị dính gân sau nối gân [14] Trong khâu nối ngón tay, gân chức không thiệt hại đáng kể, đứt hai gân việc nối lại gân gấp quan trọng, cần nối gân đủ đồng thời tránh nguy dính gân sau [15] Gân chọn ưu tiên nối trường hợp gân gấp sâu Đối với ngón (ngón I), có gân gấp dài có lực vận động mạnh kháng lực cho đối ngón, ngón cần trọng nối lại gân gấp dài Gân duỗi gân dẹt, khơng có bao hoạt dịch Hình 1.1 Hệ thống gân gấp nông sâu [16] 1.1.3 Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay Ngón tay có hệ thống mạch máu nuôi phong phú nhờ nhánh nối dồi Thơng thường ngón tay có ĐM gan ngón tay Ngón I, II, III có ĐM phụ mặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ cung ĐM mu cổ tay)[13] [14] Trong ĐM nói ln có bên ĐM ưu thế: cụ thể, ngón I, II có ĐM ưu bên trụ, ngón IV, V có ĐM ưu bên quay, ngón III ĐM tương đương [17] ĐM ngón I, II chiếm ưu có nguồn gốc từ cung ĐM gan tay sâu (cấp máu từ ĐM quay) ĐM ngón III, IV, V nhận nguồn máu từ cung ĐM gan tay nơng (cấp máu từ ĐM trụ) Tuy nhiên trước tách ĐM gan ngón tay riêng ĐM gan ngón chung nhận nhánh nối từ cung ĐM gan tay sâu [17] Đường kính ĐM ngón tay thường thay đổi tùy vào vị trí đo tùy ngón tay[17] Trong nghiên cứu tác giả Ngô Xuân Khoa công bố năm 2013 đường kính lòng ĐM ngón tay lớn khoảng chừng 1,45 ± 0,15 mm đốt gần, khoảng 0,5 ± 0,1mm đốt xa [18] Hình 1.2 ĐM TK ngón tay [16] 1.1.4 Hệ thống tĩnh mạch (TM) Máu hồi lưu ngón tay chủ yếu qua hệ thống TM nơng mu ngón tay, bên TM nhờ có hệ thống van mà máu đẩy hệ thống cung tĩnh mạch mu bàn tay [13] Ở đốt xa ngón tay hệ thống TM tập trung phía mặt gan ngón tay nhiều lớn Hình 1.3 Phân bố hệ thống TM ngón tay [16, 19] 1.1.5 Hệ thống thần kinh (TK) Mỗi ngón tay có TK gan ngón riêng tùy hành ĐM gan ngón riêng nhánh mu ngón tay ĐM mu ngón tay Các TK ngón tay có chức thu nhận cảm giác, TK nhánh tận cảm giác dây TK quay, giữa, trụ [13] Thần kinh quay: Nhánh nông TK quay nhánh cảm giác đơn từ cẳng tay xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngồi mu bàn tay mu ba ngón rưỡi phía ngồi Thần kinh giữa: Là dây hỗn hợp vận động cảm giác Cảm giác cho nửa gan tay từ phía ngồi (trừ phần nhỏ da phía ngồi dây quay chi phối), mặt gan ngón rưỡi phía ngồi kể từ ngón mặt mu đốt II, III ngón 2,3 Thần kinh trụ: Cảm giác cho nửa mặt gan mu tay, mặt gan mu ngón rưỡi phía kể từ ngón út Hình 1.4 Chi phối cảm giác vùng bàn tay [20] 1.1.6 Các xương bàn tay, ngón tay Với 27 xương hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho hoạt động tinh vi phức tạp bàn tay chia thành nhóm Cổ tay (8 xương), bàn tay (5 xương), ngón tay hay đốt ngón tay (14 xương) Trong ngón I có đốt: đốt gần (đốt 1), đốt xa (đốt 2), ngón II, III, IV, V (ngón dài) có đốt: đốt gần (đốt 1), đốt (đốt 2), đốt xa (đốt 3) Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, đốt ngón khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp đốt 1-2) khớp liên đốt xa (khớp đốt 2-3) Ngón I có khớp liên đốt [13] Hình 1.5 Xương bàn tay [16] 1.2 Khái niệm ngón tay đứt rời 1.2.1 Một số khái niệm  Đứt rời (Amputation) Theo Biemer [21] định nghĩa sau: Đứt rời loại thương tổn đứt lìa cấu giải phẫu phận thể, phần đứt khơng tuần hồn máu, khơng phục hồi lưu thơng máu phần đứt lìa bị hoại tử  Nối lại (Replantation) Là khái niệm sử dụng để giáp nối phẫu thuật cấu trúc giải phẫu cần thiết để phục hồi chức phận thể bị đứt rời Khoảng cách thời gian từ lúc xảy chấn thương gây tuần hồn ni phần chi thể đứt rời đến lúc nối xong mạch máu thường gọi “thời gian thiếu máu”  Tái lập tuần hoàn máu (Revascularisation) Tái lập tuần hồn máu khái niệm mơ tả việc phục hồi mạch máu bị đứt phận thể chưa bị đứt rời hẳn mà số cấu giải phẫu lành lặn với lượng máu lưu hành định 1.2.2 Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ thương tổn Đứt rời chia làm đứt rời hoàn toàn đứt rời gần hoàn toàn Đứt rời hoàn toàn (total amputation): cấu trúc giải phẫu (phần chi thể) bị đứt rời khỏi hẳn thể Đứt rời gần hoàn toàn (subtotal amputation): trường hợp đứt rời Dạng thương tổn mà cấu giải phẫu quan trọng Dạng I Xương mạch máu bị đứt khơng Dạng II Gân duỗi tuần hồn máu phần đứt Dạng III Gân gấp số phần mềm khác Dạng IV Các dây TK lành Biemer phân làm các Dạng V Cầu da dạng tổn thương cụ thể cho chi thể đứt rời bảng bên [21] Tổ chức lại Bảng 1.1: Các thành phần lại ngón tay ĐR gần hồn tồn 1.2.3 Phân loại theo vị trí thương tổn Trong tổn thương bàn tay Biemer phân loại thương tổn đứt rời theo vị trí đứt thành vùng [21] Hình 1.6 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay [21] - Vùng I: Giới hạn từ vùng đầu mút ngón tay đến móng Tại vùng này, động mạch hai bên sườn ngón nhỏ cho nhánh tiểu động mạch để nối với nhau, tĩnh mạch nhỏ bắt đầu hình thành Do vậy, đứt ví trí này, khó có khả khâu nối mạch máu (siêu vi phẫu) Tuy nhiên, thực ghép phức hợp sau: dùng dao thật sắc cắt gọn bề mặt tổn thương, xuyên đinh nhỏ để cố định phần đứt với phần trung tâm ngón, sau khâu lớp da Do tính chất quan trọng phần búp ngón, Allen phân loại chi tiết đứt rời vùng thành vùng nhỏ [22]: Vùng 1: đứt rời khoảng từ đầu xương đốt đến đầu ngón tay Vùng 2: đứt rời khoảng từ đầu xương đốt đến móng tay Vùng 3: từ móng tay tới móng Vùng 4: từ móng tới xương đốt Hình 1.7 Các vùng đứt rời búp ngón [23] - Vùng II: Từ móng đến khớp liên đốt xa Tại vùng này, người lớn, đường kính ngồi động mạch khoảng 0,4 mm - 0,5 mm, tĩnh mạch to động mạch nhỏ, khó khăn cho khâu nối mạch Tuy nhiên, với kim số 11/0 phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, phẫu thuật nối lại vị trí đạt tỷ lệ thành công 70% chức phận đạt kết cao vị trí có gân gấp sâu ngón tay - Vùng III: Từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn - ngón Tại vùng này, kích thước mạch máu lớn vùng II nên khâu nối mạch thuận lợi Tuy thế, kết chức phận lại khó đạt kết tốt nối lại vùng II, vùng III gân gấp nơng gấp sâu ngón tay nằm chung ống ngón tay chật hẹp, mối nối gân dễ dính vào ống ngón tay nên ảnh hưởng đến chức vận động ngón Vì lý cần nối gân gấp sâu đủ đảm bảo chức ngón tay tương đối Nhiều tác giả chủ trương khơng nối lại ngón tay có ngón dài bị đứt vùng - Vùng IV: Từ khớp bàn ngón đến cung động mạch gan tay bàn tay Tại vùng này, kích thước mạch máu lớn, thuận lợi cho khâu nối, phục hồi chức phận thuận lợi so với nối vùng III - Vùng V: Đây đứt bàn tay cổ tay Phẫu thuật nối lại bàn tay bị đứt rời vị trí tuyệt đối thuận lợi kỹ thuật khả phục hồi chức phận Như với thương tổn đứt rời ngón tay theo phân loại thuộc vùng I, II III Riêng ngón tay (ngón I) tính thêm vùng IV 10 Ngồi phân loại Biemer có phân loại khác Taima, Daniel v.v Hình 1.8 Phân mức độ cắt cụt ngón tay theo Taima [24] 1.2.4 Phân lại theo đặc điểm thương tổn Hiện hầu hết tác giả thống chia tổn thương đứt rời ngón tay thành nhóm [15] [25] [26] Thương tổn sắc gọn: thương tổn giới hạn bề mặt vết thương, khơng có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết thương Xương bị cắt gọn, không bể nát nơi mặt gẫy, khơng dòi hỏi cắt lọc nhiều Nguyên nhân thường dao chém máy cắt sắc gọn Loại chấn thương không làm dập nát mô nhiều Thương tổn bầm dập: thương tổn máy cưa, cánh quạt cắt, da rách nham nhở, xương bể nát gọn, mơ mềm dập nát nhiều, mạch máu chủ yếu bị cắt đứt vật cùn nghiền nát tạo nên Loại chấn thương làm tổn thương rộng phần mềm xung quanh vết cắt, da nơi vết thương thường bị dập phần Trường hợp mô mềm dập nát nhiều, đòi hỏi cắt lọc rộng chí phải làm ngắn xương Loại tổn thương dập nát mà phải cắt lọc mạch máu rộng vùng lành thường khó kéo đầu mạch lại gần Đối với loại thương tổn cần ghép mạch máu chuyển mạch ngón lân cận sang ghép Thương tổn nhổ đứt: tổn thương giật đứt cắt gọn Các phần mềm mạch máu, thần kinh, gân cơ, da bị tổn thương mức độ, vị trí khác nhau, nhiều thương tổn dạng mức độ dập nát nhiều VƠ CẢM Tê vùng Mê NKQ Phối hợp QUY TRÌNH NỐI NGĨN TAY Số kíp PT Xử trí STT Xương Gân duỗi Gân gấp ĐM TM TK Xương: PP cố định xương Gân duỗi KT khâu khác Gân gấp KT khâu Số lượng Da Nẹp bột khác ĐM STT(ngón) Vị trí KT khâu SL mạch Ghép M TM lấy Chuyển M Time Ghi chú: Heparin Lidocain Khác TM STT(ngón) Vị trí KT khâu SL mạch Ghép M TM lấy Chuyển M Time Xử trí khác Ghi TK có nối khơng nối Vị trí nối KT nối Ghi khác DA Bất động Bột Nẹp Iselin VI ĐIỀU TRỊ HẬU PHẪU CHĂM SÓC TẠI CHỖ Chiếu đèn Nhỏ nước ấm giữ ẩm Thay băng Khác ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN (THUỐC) Loại thuốc Co/Không Liều Cách SD Time Ghi KS Heparin Aspegic Dextran Giảm đau Máu Khác Ghi DIỄN BIẾN Ngày 1h TC màu PHMM Các ngày khác màu Ngày 10 Ghi khác 3h PHMM 6h 12h 24h Ghi Ghi VII BIẾN CHỨNG, XỬ TRÍ Tắc mạch ĐM Dấu hiệu Vị trí Thời gian (sau mổ) Xử trí khác TM Ghi Nhiễm trùng Khác VIII RA VIỆN Ngón Sống Hoại tử phần Thái độ BN IX hài long Hoại tử tồn khơng hài lòng Vận động Khác khác KHÁM LẠI ĐỊNH KỲ Tháng Tình trạng ngón Nghề nghiệp BN Chức Hành nghề cũ Đổi nghề Khác Nghi Ghi BỆNH ÁN MINH HỌA Hành Bn: Nguyễn Ngọc N giới: nam Vào viên: 7/9/2010 Số bệnh án: 10092876 tuổi 22 Ra viện: 14/9/2010 Số lưu trữ: 315 Chuyên môn Nguyên nhân tai nạn: máy cưa Thời gian từ lức tai nạn đến lúc phẫu thuật: 3.5 giờ, bảo quản Thời gian phẫu thuật: 4.5 Hình ảnh trước mổ ĐR hồn tồn ngón bàn tay T Vùng theo phân loại Bimer Dạng thương tổn sắc gọn Nối ĐM bên ngón, TM mu ngón PP nối mạch trực tiếp tận-tận Hình ảnh bệnh nhân lúc viện BỆNH ÁN MINH HỌA Hành Bn: Đặng Đình D Vào viên: 16/3/2011 Số bệnh án: 11033497 giới: nam tuổi 20 Ra viện: 26/3/2011 Số lưu trữ: 131 Chuyên môn Nguyên nhân tai nạn: dây tời máy chuyển gạch Thời gian từ lức tai nạn đến lúc phẫu thuật: giờ, không bảo quản trước vào viện Thời gian phẫu thuật: Hình ảnh thương tổn ĐR hồn tồn ngón Vùng theo PL Bimer Dạng nhổ đứt Nối ĐM ngón I, TM mu ngón Hình ảnh sau mổ Chức gấp, duỗi , đối chiếu ngón tay tốt khám lại sau viện tháng BỆNH ÁN MINH HỌA Hành Bn: Phạm Thị L giới: nữ tuổi 31 Vào viên: 9/5/2011 Ra viện: 23/5/2011 Số bệnh án: 10065019 Số lưu trữ: 235 Chuyên môn Nguyên nhân tai nạn: máy sắt kẹp vào tay Thời gian từ lức tai nạn đến lúc phẫu thuật: 3.5 giờ, bảo quản Thời gian phẫu thuật: 4.5 Hình ảnh thương tổn Dạng lột găng ngón I Hình ảnh lúc Bn viện (sau 10ngày) Nối ĐM, TM: TM nối trực tiếp tận tận, TM chuyển từ mu bờ quay đốt bàn ngón TK BỆNH ÁN MINH HỌA Hành Bn: Nguyễn Minh H Vào viên: 9/1/2013 giới: nam tuổi 22 Ra viện: 23/1/2013 Số bệnh án: 112175720 Số lưu trữ: 28 Chuyên môn Nguyên nhân tai nạn: kẹt tay máy giặt Thời gian từ lức tai nạn đến lúc phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: 5.5 Hình ảnh thương tổn Đứt gần rời ngón II, gân gấp Vị trí khớp đơý 1,2 (vùng III theo Bimer) Dạng bầm dập Hình ảnh sau mổ Khơng tìm ĐM ngoại vi Nối ĐM trung tâm bờ quay với TM đầu ngoại vi (ĐM hóa TM) Nối TM mu ngón tay Ngón nhợt nhẹ so với ngón lân cận (mũi tên) Hình ảnh Bn khám lại sau tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO Komatsu S,Tamai S, Successful replantation of a completely cut-off thumb: case report Plast Reconstr Surg, 1968: p 374-377 Nguyễn Huy Phan, Nhân trường hợp nối ngón tay bàn tay đứt rời cưa máy Phẫu thuật tạo hình, 1992 1: p 47-48 Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Thế Hoàng,Lưu Hồng Hải, Nối lại bàn tay, ngón tay kỹ thuật vi phẫu - kinh nghiệm năm Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 10-2003, 2003 292: p 13-19 Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến,Nguyễn Thế Hoàng, Kết trồng lại 159 ngón tay đứt rời kỹ thuật vi phẫu bệnh viên Trung ương Quân đội 108 Tạp chí nghiên cứu y học, 2011 Phụ trương, vol 77: p 77-83 Nguyễn Việt Tiến,Nguyễn Bắc Hùng, Trồng lại bàn tay, ngón tay kỹ thuật vi phẫu Y học thực hành, 1998 (348): p 44-47 Võ Văn Châu, Trồng lại ngón tay đứt rời bệnh nhân 11 tuổi Tập san phẫu thuật tạo hình, 1992 1: p 48-49 Lê Văn Đoàn,Nguyễn Việt Tiến, Kết trồng lại 314 chi thể kỹ thuật vi phẫu bệnh viên Trung ương Quân đội 108 - kinh nghiệm 13 năm Y học thực hành, 2008 2: p 45-50 Đào Văn Giang, Đánh giá kết phẫu thuật nối lại bàn tay, ngón tay đứt rời kỹ thuật vi phẫu bệnh viện Việt đức, in Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện2007, Đại học Y Hà Nội B O'Brien, Replantation and reconstructive microvascular surgery Part I Annals of the1 Royal College of Surgeons of England, 1976 58: p 87-103 10 Shahram Nazerani, Mohammad Hosein Kalantar Motamedi,Mohamad Reza Ebadi, Experience With Distal Finger Replantation: A 20-year Retrospective Study From a Major Trauma Center Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery, 2011 15: p 144-150 11 Ren Gao-hong, Pei Guo-xian,G Li-qiang, Fingertip replantation after amputation: report of 32 fingers Academic Journal of the first medical college of PLA, 2004 24(8): p 953-955 12 Sharma S, Lin S,Panozzo A, Thumb Replantation A Retrospective Review of 103 Cases Annals of Plastic Surgery, 2005 55(4): p 352-356 13 Trịnh Văn Minh, ed Giải phẫu người 2004, Nhà xuất Y học: Hà Nội 14 Phạm Đăng Diệu, ed Giải phẫu chi - chi 2010, Nhà xuất Y học: TP Hồ Chí Minh 15 Võ Văn Châu, ed Kỹ thuật vi phẫu phẫu thuật bàn tay 2007, Nhà xuất y học 16 Franh H Netter, ed Atlas giải phẫu người 2001, Nhà xuất Y học: Hà nội 17 Coleman S.S,Ason B.J, Arterial patterns in the hand based upon a study of 650 specimens Sur Gynecol Obstet, 1961 113: p 409-24 18 Ngô Xuân Khoa,Nguyễn Việt Nam, Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón tay Y học Việt Nam, 2013 2: p 106-111 19 H.Venkatramani,S.R Sabapathy, Fingertip replantation Technical considerations and outcome analysis of 24 consecutive fingertip replantations Indian Journal of Plastic Surgery, 2011 44(2) 20 Goldner RD,Urbaniak JR, eds Green’s Operative Hand Surgery Replantation1999, Churchill Livingstone Philadelphia 1151 21 Edgar Biemer, Definitions and classifications in replantation surgery British Journal of Plastic Surgery, 1980 33(2): p 164-168 22 Allen MJ, Conservative management of finger tip injuries in adults Hand, 1980 12(3): p 257-65 23 G Daute, Technique for Distal Replantation Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, 1999 3(2): p 80-86 24 Susumu Tarnai, Twenty years' experience of limb replantation Review of 293 upper extremity replants The journal of hand surgery, 1982 7(6): p 549 - 556 25 Diane M Allen,L Scott Levin, Digital Replantation Including Postoperative Care Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, 2002 6(4): p 171-177 26 F Thomas D Kaplan,K.B Raskin, Indications and Surgical Techniques for Digit Replantation Bulletin • Hospital for Joint Diseases, 2001-2002 60(3,4): p 179-188 27 Akyỹrek M, Safak T,Keỗik A, Ring avulsion replantation by extended debridement of the avulsed digital artery and interposition with long venous grafts Annals of Plastic Surgery, 2002 48(6): p 574-81 28 Adani R, Marcoccio, Castagnetti C,, Long-term results of replantation for complete ring avulsion amputations Annals of Plastic Surgery, 2003 51(6): p 564-568 29 Nguyễn Huy Phan, ed Kỹ thuật vi phẫu mạch máu - thần kinh thực nghiệm ứng dụng lâm sàng 1999, Nhà xuất khoa học kỹ thuật: Hà Nội 30 Chih-Hung Lin, Nihal Aydyn,Yu-Te Lin, Hand and Finger Replantation After Protracted Ischemia (More Than 24 Hours) Annals of Plastic Surgery, 2010 64(3): p 286-290 31 Baek SM,Kim SS, Successful digital replantation after 42 hours of warm ischemia Journal of reconstructive microsurgery, 1992 8(6): p 455-8 32 Wei FC, Chang YL, Chen HC,, Three successful digital replantations in a patient after 84, 86, and 94 hours of cold ischemia time Plastic and Reconstructive surgery, 1988 82(2): p 346-50 33 Dimitrios Christoforou, Michael Alaia,Susan Craig-Scott, Microsurgical Management of Acute Traumatic Injuries of the Hand and Fingers Bulletin of the Hospital for Joint Diseases, 2013 71(1): p 6-16 34 Choi, Matthew Seung Suk a,Lee, Trends in digital replantation Current Orthopaedic Practice (SPECIAL FOCUS: Hand and Wrist), 2012 23(4): p 284-288 35 Boulas HJ, Amputations of the fingers and hand: indications for replantation Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1998 6(2): p 100-105 36 Nguyễn Thế Hoàng, Case reports: Thumb Reconstruction Using Amputated Fingers Clinical Othopaedics and Related Research, 2008 466(8): p 1996-2001 37 Po-Chung An, Yur-Ren Kuo MD, Tsan-Shiun Lin MD,, Heterotopic Replantation in Mutilating Hand Injury Annals of Plastic Surgery, 2003 50(2): p 113-119 38 Baker GL,Kleinert JM, Digit replantation in infants and young children: determinants of survival Plastic and Reconstructive surgery, 1994 94(1): p 135-145 39 Nguyễn Vũ Hoàng, Đánh giá kết số phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm vết thương ngón tay, in Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viên2002, Đại học Y Hà Nội 40 Chen, Replantation of severed fingers clinical experience in 217 case involving 373 severed fingers Chinese Medical Journal, 1975 1(3): p 184-196 41 Ümit Kantarci, Selim Çepel,Halil Buldu, Successful replantation in ten-digit amputation Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 2010 44(1): p 76-78 42 Ryan M Neinstein, Linda T Dvali,Suzanne Le, Complete digital amputations undergoing replantation surgery: a 10-year retrospective study HAND, 2012 7: p 263-266 43 Sandeep J Sebastin,Kevin C Chung, A Systematic Review of the Outcomes of Replantation of Distal Digital Amputation Plastic and Reconstructive surgery, 2011 128(3): p 723-737 44 Phan Đức Minh Mẫn, Nhận xét tình hình khâu nối ngón tay đứt rời hồn tồn trẻ em 2007, Hội chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh: TP Hồ Chí Minh 45 Nguyễn Phương Nam, Một số nhận xét nối bàn tay ngón tay đứt lìa bệnh viện Bà Rịa, in Hội nghị chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh2008: TP Hồ Chí Minh p 316-324 46 Yabe T, Muraoka M,Motomura H, Fingertip replantation using a single volar arteriovenous anastomosis and drainage with a transverse tip incision The journal of hand surgery, 2001 26(6): p 1120-4 47 Kamei K, Sinokawa Y,Kishibe M, The venocutaneous fistula: a new technique for reducing venous congestion in replanted fingertips Plastic and Reconstructive surgery, 1997 99(6): p 1771-4 48 Jianyong Zhao MD, Shalimar Abdullah, M Wen-jun Li,, ANovel Solution for Venous Congestion Following Digital Replantation:AProximally Based Cross-Finger Flap Journal of Hand Surgery, 2011 36A: p 1224-1230 49 Sigurd Pechlaner, Fridun Kerschbaumer,Heriber Hussl, eds Atlas of Hand Surgery 2000, Thieme Stuttgart: New York 50 Steven M, Levine, Spiros G,, Aeromonas Septicemia After Medicinal Leech Use Following Replanration of Severed Digits American Journal of Critical Care, 2010 19: p 470-471 51 Akyürek M, Safak T,Keỗik A, Fingertip replantation at or distal to the nail base: use of the technique of artery-only anastomosis Annals of Plastic Surgery, 2001 46(6): p 605-612 52 Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam, in Aspirin2006, Bệnh viện Bạch Mai: Hà Nội 53 Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam, in Dextran2006, Bệnh viện Bạch Mai: Hà Nội 54 Wayne A Morrison,David McCombe, Digital Replantation Hand Clinecs, 2007 23(1): p 1-12 55 Phạm Hữu Nghị, Tổng quan tổn thương thiếu máu - tưới trở lại vi phẫu thuật Tạp chí y dược lâm sàng 108, 2010 5(3): p 123 - 128 56 Phan Đức Minh Mẫn, Luận án tiến sĩ y học: Đánh giá kết khâu nối vi phẫu thuật ngón tay đứt rời, 2011, TP Hồ Chí MInh 57 Sandeep J Sebastin,Kevin C Chung, A Systematic Review of the Outcomes of Replantation of Distal Digital Amputation Plastic and Reconstructive surgery, 2011 128(3): p 723-737 58 Cheng Guo Liang, Replantation of distally amputated finger segment Chinese Medical Journal, 1982 95 59 Lee CH, Han SK, Dhong ES,, The fate of microanastomosed digital arteries after successful replantation Plastic and Reconstructive surgery, 2005 116(3): p 805 -10 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI THANH T ĐáNH GIá KếT QUả ứNG DụNG Kỹ THUậT VI PHẫU mạch máu TRONG PHẫU THUậT NốI NGóN TAY §øT RêI Chun ngành : Phẫu thuật tạo hình Mã số : 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN THIẾT SƠN HÀ NỘI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi Mai Thanh Tú học viên cao học khóa 21, chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Trần Thiết Sơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2014 Người viết cam đoan Mai Thanh Tú CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bn: bệnh nhân ĐM: động mạch TM: tĩnh mạch TK: thần kinh PTV: phẫu thuật viên BV: bệnh viện ĐR: đứt rời HT: hoàn toàn KQ: kết MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay 1.1.1 Da tổ chức da 1.1.2 Hệ thống gân 1.1.3 Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay 1.1.4 Hệ thống tĩnh mạch (TM) 1.1.5 Hệ thần kinh (TK) 1.1.6 Các xương bàn tay, ngón tay 1.2 Khái niệm ngón tay đứt rời 1.2.1 Một số khái niệm 1.2.2 Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ thương tổn 1.2.3 Phân loại theo vị trí thương tổn 1.2.4 Phân lại theo đặc điểm thương tổn 10 1.2.5 Phân loại theo thời gian thiếu máu 11 1.3 Quy trình nối ngón tay đứt rời 13 1.3.1 Chỉ định 13 1.3.2 Quy trình kỹ thuật 14 1.4 Tình hình nghiên cứu nối ngón tay Việt Nam giới 16 1.5 Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ .18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu .27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 Chương 3: KẾT QUẢ .34 Chương 4: BÀN LUẬN 52 KẾT LUẬN .63 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các thành phần lại ngón tay ĐR gần hồn tồn Bảng 3.1: Số lượng ngón tay nối lại Bn 34 Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuổi 34 Bảng 3.3: Đặc điểm nghề nghiệp 35 Bảng 3.4: Nguyên nhân tai nạn 35 Bảng 3.5: Phân bố tay 36 Bảng 3.6: Vùng tổn thương ngón tay theo mốc giải phẫu xương 36 Bảng 3.7: Phân vùng tổn thương theo Bimer 37 Bảng 3.8: Loại tổn thương 37 Bảng 3.9: Bảo quản ngón tay đứt rời 37 Bảng 3.10: Phương pháp vô cảm 38 Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật 38 Bảng 3.12: Các PP nối ĐM 39 Bảng 3.13: Số lượng TM nối ngón tay 40 Bảng 3.14: Các phương pháp nối TM 40 Bảng 3.15: Kết phẫu thuật 41 Bảng 3.16: Biến chứng sau mổ 41 Bảng 3.17: Kết điều trị theo đặc điểm tổn thương 42 Bảng 3.18: Kiểu đứt rời kết điều trị 42 Bảng 3.19: Thành phần cầu da kết điều trị 42 Bảng 3.20: Đặc điểm thương tổn nhóm ĐR gần hồn tồn khơng cầu da 43 Bảng 3.21: Đặc điểm thương tổn nhóm ngón tay ĐR hồn tồn 43 Bảng 3.22: Kết điều trị với bảo quản ngón tay ĐR 44 Bảng 3.23: Kết điều trị ngón tay ĐR hồn tồn theo cách bảo quản 44 Bảng 3.24: Kết điều trị ngón tay ĐR hồn tồn bảo quản 45 Bảng 3.25: Kết điều trị nhóm khơng đượcbảo quản bảo quản sai 45 Bảng 3.26: Kết điều trị theo phân loại vùng thương tổn Bimer 46 Bảng 3.27: Kết điều trị theo vùng tổn thương giải phẫu 46 Bảng 3.28: Kết điều trị theo cách nối Động mạch 47 Bảng 3.29: Kết điều trị dạng ĐR số lượng TM nối 47 Bảng 3.30: Các phương pháp hồi lưu máu TM 48 Bảng 3.31: Mối liên hệ biến chứng hậu phẫu kết điều trị 48 Bảng 3.32: Mối liên hệ thời gian thiếu máu kết điều trị 49 Bảng 3.33: Kết điều trị sử dụng Heparin sau mổ 50 Bảng 3.34: Biến chứng điều trị sử dụng Aspirin trì sau phẫu thuật 50 Bảng 3.35: Kết điều trị sử dụng Aspirin sau mổ 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống gân gấp nơng sâu ngón tay dài Hình 1.2 ĐM TK ngón tay Hình 1.3 Phân bố hệ thống TM ngón tay Hình 1.4 Chi phối cảm giác vùng bàn tay Hình 1.5 Xương bàn tay Hình 1.6 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay Hình 1.7 Các vùng đứt rời búp ngón Hình 1.8 Phân mức độ cắt cụt ngón tay theo Taima 10 Hình 1.9 Ngón tay bị thương tổn dạng nhổ đứt 11 Hình 1.10 Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời 12 Hình 1.11 Kỹ thuật bộc lộ phẫu tích TM giúp tịnh tiến tăng chiều dài TM 19 Hình 1.12 Hình thức dẫn lưu máu đầu ngón tay cầu nối ĐM-TM khơng thể nối TM đầu ngón 19 Hình 1.13 Các bước khâu nối mạch máu tận – tận với mũi khâu chuẩn 21 Hình 1.14 Đỉa sử dụng hút máu ứ ngón tay đứt rời sau nối vi phẫu 23 ... hưởng kết quả, nguyên nhân thất bại Chúng tiến hành đề tài: Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu phẫu thuật nối ngón tay đứt rời nhằm Mơ tả đặc điểm lâm sàng thương tổn ngón tay đứt rời. .. tay đứt rời Đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu điều trị vết thương đứt rời ngón tay 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay Bàn tay, ngón tay chứa đựng...2 Có nhiều báo cáo phẫu thuật nối ngón tay đứt rời sở y tế Việt Nam, muốn đề cập đến việc sử dụng kĩ thuật vi phẫu mạch máu để nối ngón tay đứt rời BV Xanh Pơn nhằm đưa nhận định