Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng học viện quân y đỗ tuấn anh đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phơng pháp tôn thất tùng trong điều trị bệnh sỏi trong gan Chuyên ngnh : ngoại tiêu hoá M số : 62.72.07.01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội 2008 Công trình đợc hoàn thành tại : học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Đỗ Đức Vân PGS. TS. Vũ Huy Nùng Phản biện 1 : GS. TS. Nguyễn Khánh Trạch Phản biện 2 : PGS. TS. Nguyễn Duy Huề Phản biện 3 : PGS. TS. Phạm Duy Hiển Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân Y. Vào hồi: 14 giờ, ngày 12 tháng 9 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân Y - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả đ đăng in có liên quan đến luận án 1*. Đỗ Tun Anh, Nguyn Quang Ngha (2005), Ch nh v k thut ct gan ni soi, Y hc Vit Nam, 312,(7), tr. 53- 59. 2*. Đỗ Tun Anh, Trn Bỡnh Giang v cng s (2006), Phu thut nụ soi ct gan kinh nghim ca bnh vin Vit c qua 22 trng hp, Y hc Vit Nam, 329, (12) tr. 282- 289. 3*. Đỗ Tun Anh, V Huy Nựng v cng s (2007), ỏnh giỏ kt qu sm sau m ct gan do si ti bnh vin Vit c, Y hc Vit Nam, 331 (2), tr.22- 27. 4*. ỗ Kim Sn, ỗ Tun Anh v cng s (2004), p dng dao m siờu õm trong phu thut ct gan theo phng phỏp Tụn Tht Tựng, Y hc thc hnh, 491, tr. 18- 21. 5*. Trn ỡnh Th, ỗ Kim Sn, Đỗ Tuấn Anh v cng s (2004), Vai trũ ca ni soi ng mt trong mụ trong chn oỏn v h tr iu tr phu thut si trong gan, Y hc thc hnh, 491, tr.196- 200. 6*. Trn ỡnh Th, ỗ Kim Sn, Nguyn Tin Quyt, on Thanh Tựng, ỗ Tun Anh (2004), Vai trũ siờu õm trong m trong chn oỏn v h tr iu tr phu thut i vi si trong gan, Ngoi khoa, 54 (4), tr. 29 34. 7*. Tr n ỡnh Th, on Thanh Tựng, Tun Anh (2007), Tn thng hp ng mt trong bnh lý si trong gan qua siờu õm v ni soi ng mt trong m, Y hc Vit Nam, 333(4), tr. 16- 21. GII THIU LUN N 1. t vn Sỏi đờng mật trong gan là sỏi nằm ở trong các ống gan từ hợp lu đờng mật ở rốn gan đến các nhánh đờng mật trong gan, tới bao Glisson ở ngoại biên của gan. ở Việt Nam sỏi đờng mật chính kết hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao 31,9-61%. Việc điều trị đối với sỏi trong gan còn rất phức tạp và gặp nhiều khó khăn. Mặc dù đã có nhiều phơng pháp phẫu thuật đợc áp dụng, tuy nhiên tỷ lệ sót sỏi còn rất cao, ở Việt Nam là 31- 49%, trong đó sỏi trong gan sót sỏi là 50-81,5%. Các tác giả nớc ngoài là 78,2- 90,1%. Mặt khác, sỏi ở đờng mật trong gan diễn biến tiềm tàng, xen kẽ với các đợt tắc mật, nhiễm trùng cấp tính, gây ra những tổn thơng nặng nề đối với nhu mô gan và đờng mật. Đặc biệt trong những năm gần đây ngời ta đã thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa viêm mãn tính đờng mật do sỏi mật với ung th gan đờng mật, tỷ lệ ung th đờng mật trên bệnh nhân có sỏi dao động từ 2 10%. Từ những đặc điểm nặng nề của bệnh lý sỏi trong gan nh vậy cắt gan do sỏi mật là một phơng pháp đợc lựa chọn. Chính vì lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi trong gan" nhằm các mục tiêu sau: 1. ứ ng dụng kỹ thuật cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi trong gan, trên cơ sở đó rút ra các chỉ định cắt gan thích hợp 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của phơng pháp này. 2. Tớnh cp thit ca ti Si trong gan chim 31,9-61% trong cỏc bnh si mt, trong ú gan trỏi t l l 69,1%. Cú nhiu phng phỏp iu tr si trong gan nhng t l si sút con rt cao (78,2- 90,1%). Chớnh vỡ ý ngha ú vic iu tr ct gan do si nhm iu tr hn ch sút si, tỏi phỏt ca si v loi b c phn gan b tn th ng trỏnh ung th ng mt sau ny. 3. Nhng úng gúp mi ca lun ỏn p dng cỏc ch nh ct gan do si kinh in, t ú a ra cỏc ch nh ct gan do si trong gan hai bờn v nhng ch nh ct gan tuyt i trong cỏc trng hp si trong gan cú bin chng. ng dng ct gan theo phng phỏp Tụn Tht Tựng thc hin cỏc trng hp ny v ỏnh giỏ kt qu ca ph ng phỏp ny. 2 4. B cc lun ỏn Lun ỏn gm 126 trang. Ngoi phn t vn (2 trang), phn kt lun (2 trang), cũn cú 4 chng, bao gm: Chng 1: Tng quan 36 trang; Chng 2: i tng v phng phỏp nghiờn cu 16 trang; Chng 3: Kt qu nghiờn cu 33 trang; Chng 4: Bn lun 37 trang. Lun ỏn cú 45 bng; 37 hỡnh; 3 biu , 129 ti liu tham kho (Ting Vit 64; Ting Anh 45; Ting Phỏp 20), v danh sỏch bnh nhõn nghiờn cu (91 bnh nhõn). Chng 1. TNG QUAN TI LIU 1.1.Lịch sử cắt gan trên thế giới và ở Việt Nam Phẫu thuật cắt bỏ gan đã thực bắt đầu với phẫu thuật cắt bỏ thùy trái, lịch sử của cắt bỏ thùy trái có thể đợc xem nh lịch sử của phẫu thuật cắt bỏ gan. Langenbus (1887), Duke (1898), Klose (1911). Các tác giả này sau khi báo cáo quá sớm một phẫu thuật cắt bỏ thùy trái , nhng đến ngày thứ 3 sau mổ ngời bệnh chết. Duval (1920) thành công trong cắt bỏ thùy gan trái đầu tiên ở Pháp. Ngời ta dùng kỹ thuật sau đây: đa khối u ra ngoài, gây thiếu máu chậm ở khối u bằng một ga rô ở gốc của nó, khối u sẽ tự hủy do hoại tử ở ngoài bụng, hoặc là bằng cách thắt thành chuỗi dọc theo tất cả chiều ngang của thùy gan định cắt bỏ. Caprio (1931), ngời đầu tiên mổ cắt thùy gan trái có kế hoạch do sỏi mật. Mayer May và Tôn Thất Tùng (1939) thông báo trong kỷ yếu của Viện hàn lâm phẫu thuật Paris cắt bỏ thùy trái đầu tiên sau khi đã tìm và thắt lần lợt hai cuống Glisson và tĩnh mạch trên gan trái (nay gọi là tĩnh mạch gan trái) nhờ tách mô gan bằng kìm Kocher. Các tác giả đã thắt các cuống mạch ở bên trong gan. Lortat Jacob (1952) đã thông báo phơng pháp cắt gan của mình, đó là cắt gan có kế hoạch bằng cách phẫu tích và thắt các mạch máu từ ngoài gan ở rốn gan. Tôn Thất Tùng (1960) thực hiện cắt gan do sỏi ở Việt Nam. Đến năm 1962 ông đã thông báo phơng pháp cắt gan khô mang tên mình. 1.2. Nguyên tắc chung của cắt gan: Lấy bỏ phần tổ chức gan bị tổn thơng nhng phải bảo đảm các yêu cầu sau. Hạn chế nhất tỷ lệ mất máu trong mổ. Không để lọt khí vào lòng mạch. Phần gan lành và các thành phần bên trong (đờng mật và mạch 3 máu) phải đợc bảo đảm an toàn. Có nhiều phơng pháp cắt gan đợc đề cập đến nh : Khống chế cuống mạch, mật trong nhu mô (Tôn Thất Tùng), hay ngoài nhu mô gan (Lortat-Jacob), hay cả hai (Bismuth. H). Có tác giả áp dụng kỹ thuật khống chế mạch chọn lọc, hay dùng một Clampe mềm cặp toàn bộ nhu mô gan định cắt. Nhằm khống chế chảy máu ở diện cắt gan, các tác giả Tôn Thất Tùng, Treut. Y. P. đa ra cặp cuống gan trong mổ nhng phải tuân thủ theo nguyên tắc: - Hạn chế cặp cuống gan. - Khi cặp cuống gan phải cặp ngắt quãng, thời gian cặp 6-10 phút nhằm hạn chế thiếu máu ở tổ chức gan (thiếu ôxi) và nhất là những bất thờng giải phẫu động mạch gan. 1.3. Cắt gan do sỏi trong gan Từ những đặc điểm bệnh lý của sỏi trong gan đặt ra những yêu cầu trong điều trị phẫu thuật: Lấy sỏi tối đa, hạn chế sỏi sót, nhất là khi có tổn thơng nặng nề nhu mô gan. Ngoài việc lấy sỏi, phải loại bỏ phần gan bị tổn thơng. Cắt gan là phơng pháp điều trị sỏi trong gan đã đợc nhiều tác giả trong và ngoài nớc thực hiện. Tôn Thất Tùng: Trong 459 trờng hợp sỏi trong gan, đã có 87 trờng hợp (16,7%) đợc chỉ định cắt gan, trong đó chủ yếu là cắt thùy gan trái (73 trờng hợp). Tôn Thất Bách trong 1056 trờng hợp cắt gan tại bệnh viện Việt Đức có 408 trờng hợp (chiếm 38,6%) cắt gan do sỏi mật. Đỗ Kim Sơn trong giai đoạn 1976 - 1998 cho biết tỷ lệ cắt gan do sỏi là 3%. Nguyễn Cao Cơng trên 52 bệnh nhân cắt gan do sỏi trong gan là cắt thùy gan trái (100%). Otani. K trong 86 bệnh nhân sỏi trong gan có 26 bệnh nhân đợc chỉ định cắt gan (30,2%). Choi. T. K và Chen. M. F: tỷ lệ cắt gan do sỏi trong gan là 15,1 - 22,6%. * Chỉ định cắt gan trong điều trị sỏi trong gan. - Sỏi trong gan khu trú tại 1 hạ phân thuỳ hoặc 1 phân thuỳ mà không có khả năng lấy hết bằng dụng cụ. - Sỏi trong gan ở vùng có ống gan bị chít hẹp ở hạ lu. - áp xe gan đờng mật do sỏi trong gan khu trú và các biến chứng: vỡ, chảy máu đờng mật mà không có khả năng cầm máu bằng các phơng pháp khác. Kỹ thuật cắt gan trong sỏi mật theo phơng pháp Tôn Thất Tùng: kỹ thuật cắt gan qua nhu mô, khống chế các cuống Glisson trong gan và tĩnh mạch gan, hay còn gọi là phơng pháp cắt gan khô. Ưu điểm của cắt gan trong sỏi mật đã đợc nhiều tác giả trên thế 4 giới khẳng định. Cắt gan cho phép lấy sỏi một cách tối đa trong các trờng hợp lấy sỏi đờng dới không thực hiện đợc. Cắt gan cho phép loại bỏ đợc các tổn thơng hẹp đờng mật mà đây chính là nguyên nhân hình thành sỏi mật. Cắt gan còn cho phép loại trừ đợc một yếu tố nguy cơ của ung th tế bào biểu mô đờng mật. Theo Kyong Sik Lee và Javaid. B thông báo một số nghiên cứu về ảnh hởng của sỏi trong gan với sự xuất hiện ung th đờng mật. Các tác giả cho rằng: những kích thích cơ học của sỏi gan và kích thích hóa học của dịch mật nhiễm trùng lên trên thành đờng mật gây tổn thơng các tế bào biểu mô đờng mật dẫn đến loạn sản và ung th đờng mật. Otani. K. đã theo dõi và so sánh hai nhóm bệnh nhân có sỏi trong gan: một nhóm 26 bệnh nhân đợc cắt gan, còn một nhóm 28 bệnh nhân đợc lấy sỏi và tán sỏi qua da, kết quả cho thấy: ở nhóm đợc cắt gan, do loại bỏ đợc các chỗ hẹp của đờng mật nên tỷ lệ tái phát sỏi sau 5 năm chỉ là 5,6%, trong khi đó ở nhóm bệnh nhân không đợc cắt gan không giải quyết triệt để đợc chỗ hẹp đờng mật, tỷ lệ tái phát sỏi cao đến 31,5%. Tôn Thất Tùng [59] trong 86 trờng hợp cắt gan tỷ lệ tử vong là 17,2%. Theo Đỗ Kim Sơn [4*] tỷ lệ tử vong cắt gan do sỏi mật là 3%. Otani. K [93] thông báo trong 26 bệnh nhân đợc cắt gan do sỏi có : 1 trờng hợp chảy máu sau mổ, 3 trờng hợp xì mật, 2 trờng hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trờng hợp áp xe gan ở mỏm cắt. Chơng 2. đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối t ợng nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2001 12/2005 đợc chẩn đoán xác định có sỏi trong gan, đợc mổ cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Sỏi mật trong gan (có hoặc không có sỏi đờng mật ngoài gan) dựa trên chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hởng từ, chụp mật- tụy ngợc dòng, chụp mật qua dẫn lu đờng mật ) cha mổ hoặc đã mổ sỏi mật nhiều lần. - Không giới hạn tuổi và giới tính. - Những trờng hợp mổ cắt gan do sỏi nhng kết quả giải phẫu bệnh lý có ung th đờng mật. 5 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Không tính các trờng hợp mổ cắt gan do u và do chấn thơng gan nhng phát hiện có sỏi trong gan, có cắt gan kèm theo. - Không tính các trờng hợp mổ vì ung th đờng tiêu hóa (dạ dầy, đại tràng, tụy) khi mổ có sỏi trong gan, có cắt gan kèm theo. - Không tính các trờng hợp ung th đờng mật do sỏi đợc phát hiện trớc và trong mổ. 2.1.3. Cỡ mẫu Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu mô tả nh sau: 2 2 2 1 )1(. E ppZ N = N = Số bệnh nhân tối thiểu cần có. Z 1- /2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%). E 2 = 0,01 (sai số tối thiểu cho phép). P: Tỷ lệ thành công (hết sỏi) của phơng pháp điều trị phẫu thuật sỏi trong gan. Chúng tôi sử dụng công trình của Trần Đình Thơ với P = 0,64. Thay vào ta có cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu cần có là 89 bệnh nhân. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu không đối chứng, theo dõi dọc theo thời gian. 2.3. Đánh giá kết quả gần + Tốt: trên lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt. Xét nghiệm men gan bình thờng hoặc giảm hơn so với trớc mổ, bilirubin bình thờng hoặc giảm hơn so với trớc mổ. Siêu âm, X quang sạch sỏi. Không có biến chứng sau mổ và tai biến trong mổ. + Trung bình: Trên lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt. xét nghiệm men gan bình thờng hoặc giảm hơn so với trớc mổ, bilirubin bình thờng hoặc giảm hơn so với trớc mổ. Siêu âm, X quang còn sỏi sót hoặc nghi ngờ sót sỏi. Có biến chứng sau mổ hoặc tai biến trong mổ nhng ít ảnh hởng đến sức khỏe (biến chứng: tràn dịch màng phổi, nhiễm trùng vết mổ, có tai biến trong mổ nhng không có biến chứng sau mổ), bệnh nhân ra viện. + Xấu: Tất cả các bệnh nhân có biến chứng sau mổ nặng ảnh hởng đến sức khỏe (áp xe tồn d sau mổ, chảy máu đờng mật sau mổ) hoặc nặng về, tử vong sau mổ. 2.4. Đánh giá kết quả xa sau mổ (12- 60 tháng). Tiến hành kiểm tra gọi bệnh nhân lên khám lại. 6 * Nhóm bệnh nhân gọi lại kiểm tra: cảm giác chủ quan của bệnh nhân: đau, sốt, vàng da. - Khả năng sinh hoạt và lao động. - Khám thực thể: gan, lách, dịch cổ chớng, tuần hoàn bàng hệ - Siêu âm gan mật kiểm tra. - Xét nghiệm sinh hóa: bilirubin (trực tiếp, gián tiếp), men gan (SGOT, SGPT), CA 19.9 và CEA. * Nhóm bệnh nhân viết th liên hệ trả lời theo các tiêu chí sau: - Sau khi mổ: + Sinh hoạt, ăn uống có bình thờng hay không. + Yếu, nằm nghỉ tại giờng có ngời chăm sóc hay không? - Các triệu chứng hiện tại: Đau bụng? Vàng da? Ngứa? Bụng to ? U bụng ? ăn kém? - Sau khi mổ ở bệnh viện Việt Đức bệnh nhân có điều trị, mổ ở bệnh viện nào nữa không ? - Kết quả siêu âm gần nhất ? * Nhóm bệnh nhân liên lạc qua điện thoại: cũng với các thông tin nh nhóm đợc trả lời qua th. 2.5. Xử lý số liệu Các biến định lợng liên tục đợc trình bày dới dạng các số trung bình( X ) và độ lệch chuẩn (SD). Các biến định tính, biến thứ hạng đợc trình bày dới dạng tỷ lệ %. Dùng phân tích đơn biến để tìm mối liên quan giữa các yếu tố tiên lợng và kết quả điều trị (biến chứng, tử vong). Sự khác biệt đợc coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05. Phân tích thống kê với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 14.0. Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Số liệu bệnh nhân Từ 01/2001 đến 12/2005 đã mổ cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng cho 91 trờng hợp do sỏi đờng mật trong gan. 3.1.2 Tuổi - Cao nhất : 84 - Thấp nhất : 20 - Trung bình : 49 14,5 3.1.3 Giới: 68,1% là nữ. 3.1.4 Nghề: 67% làm ruộng. 7 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1. Đặc điểm tiền sử Bảng 3.1. Tiền sử bệnh TT Tiền sử n % 1 Giun chui ống mật 9 10,0 2 Mổ sỏi mật 25 27,5 3 Tam chứng Charcot 75 82,4 Tiền sử giun chui ống mật đợc xác định khi bệnh nhân mổ mật đợc xác định có giun trong đờng mật hoặc đã làm nội soi gắp giun trong tiền sử (10,0%). Những trờng hợp có đau bụng kiểu giun chui ống mật chúng tôi không tính ở đây. Trong nhóm này có tiền sử tam chúng Charcot (82,4%). Điều đó có nghĩa là không phải tất cả sỏi mật trong gan có triệu chứng này. 3.2.2. Biểu hiện lâm sàng Bảng 3.2. Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện TT Biểu hiện lâm sàng n % 1 Đau dới sờn phải 79 86,8 2 Vàng da 19 20,9 3 Sốt > 37o 34 37,4 4 Túi mật to 5 5,5 5 Gan to 5 5,5 6 TMFM do sỏi 7 7,7 7 VFM 1 1,1 8 Sốc nhiễm trùng đờng mật 1 1,1 9 Chảy máu đờng mật 2 2,2 10 áp xe gan đờng mật 18 20,0 11 Viêm tụy cấp do sỏi mật 10 11,0 Đau là dấu hiệu thờng gặp nhất khiến ngời bệnh khi khám bệnh và vào viện (86,8%), sốt trên 37 o là 37,4%, vàng da 20,9%. Đa số nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là đợc mổ theo kế hoạch 76/91 (83,5%). Chỉ có 15/91 (16,5%) là đợc mổ cấp cứu. 8 3.2.3. Biểu hiện cận lâm sàng Bảng 3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng TT Cận lâm sàng n % 1 BC tăng ( 9 x 109/l) 29 31,9 2 Máu lắng tăng (K* > 10) 89 97,8 3 SGOT tăng 170 UI/l 6 6,6 4 SGPT tăng 60 UI/l 30 33,0 5 Ure máu tăng > 9 mol /l 1 1,1 6 Creatinin máu tăng > 120mol /l/l 0 0 7 Bilirubin máu > 20mol/l 25 27,4 8 Amylase máu tăng > 300UI/l 10 11,0 * K* = (h 1 + 2 2 h ) : 2 > 10 * Hầu hết bệnh nhân có máu lắng cao (97,8%). * Bilirubin máu tăng ở 27,4%. Vì lẽ hầu hết bệnh nhân mổ có kế hoạch (83,5%). 3.2.4. Siêu âm trớc mổ * Nhu mô gan Bảng 3.4. Hình ảnh siêu âm nhu mô gan TT Hình ảnh n % 1 Bình thờng 66 72,5 2 ápxe gan đờng mật 14 15,4 3 Gan xơ phì đại 7 7,7 4 Gan xơ teo (Thùy trái) 4 4,4 Tổng 91 100 Trong siêu âm thấy 72,5% là nhu mô gan bình thờng. áp xe gan đờng mật chiếm 15,4%. * Vị trí sỏi trên bệnh nhân trên siêu âm Tất cả 91 bệnh nhân đều có sỏi trong gan. Trong đó sỏi trong gan đơn thuần (không có sỏi ở OMC) là 46/91(50,5%). Sỏi gan phải đơn thuần là 0% . Sỏi gan trái đơn thuần là 40/91 (43,9). Sỏi 2 gan là 19/91 (20,9%). 3.2.5. Nguy cơ của phẫu thuật Dựa trên bảng phân loại của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ ASA. 9 Bảng 3.5. Phân loại nguy cơ phẫu thuật ASA TT ASA n % 1 Độ I 0 0 2 Độ II 83 91,2 3 Độ III 8 8,8 4 Độ IV 0 0 5 Độ V 0 0 Tổng 91 100 Đối tợng nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm ASA II và III là nhóm có nguy cơ phẫu thuật ở mức độ nhẹ và vừa. Không có trờng hợp nào nhóm I, IV,V. 3.3. Tổn thơng trong mổ Sau khi mở bụng, ghi nhận mô tả tổn thơng thực thể trong ổ bụng, đánh giá tổn thơng nhu mô gan và tình trạng ổ bụng. 3.3.1. Hình ảnh tổn thơng nhu mô gan Sau khi mở bụng, bộc lộ gan và đờng mật, chúng tôi ghi nhận các tổn thơng trên đại thể. Kết quả thể hiện ở bảng 3.11. Bảng 3.6. Tổn thơng nhu mô gan trong mổ TT Nhu mô gan n Tỷ lệ (%) 1 Bình thờng 14 15,4 2 Gan to ứ mật 7 7,7 3 Xơ gan mật 5 5,5 4 áp xe gan đờng mật 18 19,8 5 Sẹo xơ cũ trên bề mặt gan 45 49,4 6 Gan xơ teo 2 2,2 Tổng 91 100 Chiếm tỷ lệ cao nhất là sẹo xơ cũ trên bề mặt gan 49,4%. Sẹo xơ áp xe dăn dúm, di tích của các ổ áp xe nhỏ. áp xe gan đờng mật 19,8% có biểu hiện gan to, phù nề, ứ mật, có áp xe đờng mật, mặt gan có những nốt mủ nhỏ li ti. Trong đó có: 3 trờng hợp đã vỡ mủ trên bề mặt có giả mạc và mạc nối đến vây xung quanh. 2 trờng hợp ổ áp xe gan đờng mật làm tổn thơng chảy máu đờng mật đợc phát hiện trớc mổ. 2 trờng hợp gan xơ teo do sỏi (2,2%). 7 trờng hợp nghi ngờ ung th đờng mật, làm sinh thiết tức thì trả 10 lời không thấy tế bào ung th . 3.3.2. Tổn thơng hẹp đờng mật Tổn thơng hẹp đờng mật trong mổ. Bảng 3.7. Tỷ lệ hẹp đờng mật trong gan TT Hình thái tổn thơng n % 1 Có hẹp đờng mật 41 45 2 Không hẹp đờng mật 50 55 Tổng 91 100 Trong 41 bệnh nhân có hẹp đờng mật thì 30/41 (73,2%) là hẹp đờng mật gan trái, 7/41 (17,1%) là hẹp đờng mật ở hai gan, 4/41 trờng hợp hẹp ở rốn gan (9,7%). Không có trờng hợp nào hẹp ở ống mật chủ. * Số lợng chỗ hẹp trên mỗi bệnh nhân Bảng 3.8. Số lợng chỗ hẹp đờng mật TT Số chỗ hẹp n % 1 Có 1 vị trí 34 82,9 2 Có 2 vị trí 7 17,1 3 Trên 2 vị trí 0 0 Tổng 41 100 Có một vị trí hẹp 82,9%, trong số này, hẹp đờng mật bên gan trái là 30/41 chiếm 73,2%, 4/41 là hẹp đờng mật rốn gan. Nếu cắt gan qua chỗ hẹp đợc, nguy cơ sót sỏi ở đây là ít nhất. Khi có 2 vị trí hẹp nằm ở 2 bên gan (17,1%) giải quyết đợc 1 vị trí hẹp bằng cắt gan qua chỗ hẹp. Phần hẹp còn lại phải nong rộng, đa dụng cụ vào lấy sỏi. Nhóm này có nguy cơ sót sỏi và sỏi mật cao nhất. * Phân bố mức độ hẹp theo phân cấp đờng mật Trong tổng số 41 bệnh nhân có hẹp đờng mật trong gan, có 48 vị trí hẹp đợc phân bố theo phân cấp đờng mật nh sau: Bảng 3.9. Hẹp theo phân cấp đờng mật TT Vị trí hẹp n % 1 Mức độ HPT 7 14,6 2 Mức độ phân thùy 19 39,6 3 Mức độ ống gan 22 45,8 Tổng 48 100 11 Mức độ hẹp hạ phân thùy 14,6% là vị trí rất khó lấy sạch sỏi. Mức độ hẹp ống gan chiếm đa số 45,8%. Vị trí này dễ lấy sỏi, ít bị sót sỏi. * Mức độ hẹp : Nặng : Sau khi nong, rất khó khăn đa dụng cụ lên để lấy sỏi. Vừa : Sau khi nong, có thể đa dụng cụ lên lấy sỏi. Bảng 3. 10. Mức độ hẹp TT Mức độ n % 1 Hẹp vừa 29 60,4 2 Hẹp nặng 19 39,6 Tổng 48 100 Hẹp nặng là 39,6%. Nhóm này khi muốn vào lấy sỏi phải nong chỗ hẹp, có nhiều nguy cơ chảy máu và sót sỏi sau mổ. Nếu có lấy sạch sỏi, đây cũng là nhóm có nguy cơ sỏi mật tái phát sau này. 3.4. Vị trí và phân bố sỏi * Vị trí sỏi trên cây đờng mật trong mổ Bảng 3.11. Tần suất sỏi trong mổ TT Vị trí Tần suất % 1 Túi mật 14/72 19,4 2 Đờng mật ngoài gan 53/91 58,2 3 ống gan phải 16/91 17,6 4 ống gan trái 51/91 56,0 5 ống gan phân thùy bên 4/91 4,4 6 Phân thùy trớc 19/91 20,9 7 Phân thùy sau 18/91 19,8 8 HPT II 75/91 82,4 9 HPT III 75/91 82,4 10 HPT IV 4/91 4,4 11 HPT V 4/91 4,4 12 HPT VI 7/91 7,7 13 HPT VII 12/91 13,2 14 HPT VIII 11/91 12,1 Tổng 363 Vị trí sỏi trên một bệnh nhân là: 363 vị trí trên 91 bệnh nhân : 4,0 (4,0 vị trí sỏi trên một bệnh nhân). 12 * Vị trí sỏi trong gan mô tả khi mổ Bảng 3.12. Vị trí sỏi trong mổ TT Vị trí sỏi n % Gan P 0 0 Gan T 31 34,0 1 Sỏi trong gan đơn thuần (n = 38) 2 gan 7 7,7 OMC- gan P 0 0 OMC- gan T 36 39,6 2 Sỏi trong và ngoài gan (n = 53) OMC- 2 gan 17 18,7 Tổng 91 100 Sỏi trong gan đơn thuần 38/91 (41,8%) chủ yếu là sỏi gan trái 31/38 (81,6%). Sỏi 2 gan phải và trái (có thể là có sỏi ngoài gan hoặc không), chiếm tỷ lệ 24/91 (26,4%). Đây là nhóm rất phải cân nhắc khi cắt gan. Sỏi gan trái đơn thuần 31/38 (81,6%). Sỏi gan trái (có thể có sỏi ngoài gan hoặc không) chiếm tỷ lệ 67/91 (73,6%). Đây là nhóm rất phù hợp với chỉ định cắt gan. Với nhóm này có thể giải quyết đợc sạch sỏi và tránh sỏi tái phát sau này. 3.5. Chỉ định cắt gan do sỏi trong gan 3.5.1. Các phẫu thuật cắt gan do sỏi Bảng 3.13. Vị trí cắt gan theo chỉ định phẫu thuật Sỏi khu trú 30 33,0 Hẹp đờng mật 36 39,6 Chảy máu đờng mật 1 1,1 áp xe gan đờng mật 10 11,0 1 Thùy trái n = 79 (86,8%) Xơ teo 2 2,2 Do hẹp đờng mật 4 4,4 2 Gan trái n = 5 (5,5%) Chảy máu đờng mật 1 1,1 II Sỏi khu trú 4 4,4 III Sỏi khu trú 1 1,1 IV Hẹp đờng mật 1 1,1 3 Cắt HPT n = 7 (7,7%) VI Sỏi khu trú 1 1,1 Tổng 91 100 13 3.5.2. Các chỉ định cắt gan do sỏi Bảng 3.14. Chỉ định cắt gan TT Chỉ định cắt gan n % 1 Sỏi khu trú (không có khả năng lấy sỏi) 36 39,6 2 Hẹp đờng mật 41 45,0 Chảy máu đờng mật 2 2,2 áp xe gan đờng mật 10 11,0 3 Tổn thơng nặng về nhu mô gan Thùy gan trái xơ teo 2 2,2 Tổng số 91 100 Chiếm tỷ lệ cao nhất cắt gan do sỏi là hẹp đờng mật 41/91 trờng hợp (45,0%). Tổn thơng nặng về nhu mô gan 14/91 (15,4%). Chủ yếu (86,8%) cắt thùy gan trái. Trong đó hẹp và sỏi khu trú chiếm tỷ lệ khá cao trong cắt thùy trái 66/79 (83,5%). Cắt gan trái (cắt gan lớn) do hẹp và chảy máu đờng mật 5/91 (5,5%). Cắt gan trái, thùy gan trái và hạ phân thùy của gan trái 90/91 (98,9%), chỉ có 1/91 (1,1%) cắt gan hạ phân thùy VI của gan phải do sỏi khu trú. 3.5.3. Chỉ định cắt gan khi có sỏi trong gan hai bên Bảng 3.15. Cắt gan do sỏi 2 gan Cắt gan Phẫu thuật kèm theo TT Tổn thơng Thuỳ trái Gan trái Nối mật ruột Dẫn lu trong gan 1 Hẹp đờng mật - Rốn gan - ống gan trái 3 5 1 3 4 2 2 2 Tổn thơng nhu mô gan: - Chảy máu đờng mật - Apxe gan đờng mật - Xơ teo thuỳ gan trái 1 8 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Tổng số 19 5 6 2 Sỏi 2 gan chiếm 24/91 trờng hợp trong đó cắt gan đơn thuần là 18/24; cắt gan kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, nối mật ruột là 2/24 trờng hợp và cắt gan nối mật ruột đơn thuần là 4/24 trờng hợp. 14 3.5.4. Tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ và cách điều trị Ghi nhận các tai biến trong mổ và theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ ( 30 ngày ít nhất sau mổ). Thu đợc kết quả nh sau: Bảng 3.16. Biến chứng TT Loại biến chứng Mổ cấp cứu Mổ phiên n % 1 Thủng tá tràng trong mổ 1 1 2 2,2 2 Chảy máu đờng mật sau mổ 0 1 1 1,1 3 áp xe tồn d 0 3 3 3,3 4 Nhiễm trùng vết mổ 0 1 1 1,1 5 Tràn dịch màng phổi 0 3 3 3,3 Tổng số 1 9 10/91 11,0 Tỷ lệ biến chứng 10/91 (11,0%) trong đó: Thủng tá tràng gặp: 2 trờng hợp (2,2%) do quá trình gỡ dính giải phóng tá tràng với mặt dới gan. Đợc khâu lại ngay trên ống thông dạ dầy đặt qua môn vị xuống DII tá tràng và khâu lỗ thủng, dẫn lu tá tràng. Chảy máu đờng mật: 1 trờng hợp do nhiễm trùng đờng mật xuất hiện ở ngày thứ 7 sau mổ. Bệnh nhân này đợc bơm rửa đờng mật, kháng sinh, truyền dịch sau 2 ngày không thấy chảy máu. áp xe tồn d: 2 trờng hợp tại mỏm cắt gan, các bệnh nhân này đợc thay băng, chọc hút dới siêu âm, tách vết mổ, dùng kháng sinh, sau 1 tuần kiểm tra dới siêu âm, ổ dịch tồn d hết. Ung th đờng mật: 1 trờng hợp áp xe tồn d trên bệnh nhân (3759/C24) diễn biến nặng, bệnh nhân suy đa tạng xin về ngày thứ 26 sau mổ. Tràn dịch màng phổi : 3 trờng hợp vì có áp xe dới hoành, khi điều trị ổ áp xe tồn d hết thì ổ dịch cũng hết theo (2 trờng hợp). 1 trờng hợp bệnh nhân suy đa tạng xin về ngày thứ 26 của bệnh. Nhiễm trùng vết mổ : 1 trờng hợp, thay băng hàng ngày. 3.5.5 Tỷ lệ sỏi sót sau mổ Bảng 3.17. Sỏi sót sau mổ TT Kết quả Mổ cấp cứu Mổ phiên n % 1 Hết sỏi 10 66 76 83,5 2 Sót sỏi 5 10 15 16,5 Tổng 15 76 91 100 - Tỷ lệ sót sỏi : 15/91 (16,5%) - Sót sỏi trong mổ cấp cứu : 5/15 (33,3%) - Sót sỏi trong mổ phiên : 10/76 (13,1%) 15 3.5.5.1. Sự phân bố sỏi sót Bảng 3.18. Sự phân bố sót sỏi TT Vị trí sót sỏi n Tỷ lệ (%) 1 Gan trái (ống gan trái) n=2 2 13,3 OMC - gan phải 2 2 Gan phải n=10 Đơn thuần 8 10 66,7 3 2 gan đơn thuần n=3 3 20,0 Tổng 15 100 Tỷ lệ sót sỏi gan phải rất cao : 66,7%. Sót sỏi ống mật chủ-gan phải là 2/15 (13,3%). Vị trí sót sỏi có trong gan phải : 13 vị trí Vị trí sót sỏi có gan trái: 5 vị trí 3.5.5.2. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ sót sỏi * Vị trí sót sỏi trên cây đờng mật - 32 vị trí sót sỏi trên 15 bệnh nhân sót sỏi, xấp xỉ 2,13 vị trí sót sỏi trên một bệnh nhân. - Tỷ lệ sót sỏi cao nhất ở HPT IV và HPT V là 75% sót sỏi. HTP VI,VII, VIII tỷ lệ sót sỏi đều rất cao. * Sỏi sót liên quan đến vị trí sỏi trong gan. Bảng 3.19. Sỏi sót và liên quan đến vị trí sót sỏi TT Vị trí sỏi Tần suất sót sỏi % 1 Sỏi gan trái n = 67 2/67 3,0 2 Sỏi 2 gan n = 24 13/24 54,2 Tỷ lệ sót sỏi ở bệnh nhân có sỏi trong gan 2 bên rất cao 54,2%. Sỏi ở gan trái, tỷ lệ sót sỏi thấp 3,0%. Ta thấy sỏi hai gan có tỷ lệ sót sỏi là 54,2% và sót ỏi bên gan trái tỉ lệ là 3% (P 0,05). * Sót sỏi liên quan đến vị trí hẹp đờng mật Bảng 3.20. Vị trí sót sỏi liên quan đến hẹp đờng mật TT Vị trí sỏi Tần suất sót % 1 Hẹp ở một vị trí (n = 34) 5/34 14,7 2 Hẹp ở 2 vị trí (n = 7) 4/7 57,1 Ta thấy hẹp ở 2 vị trí sót sỏi là 57,1% và hẹp ở 1 vị trí sót sỏi là 14,7% ( P 0,05). Trong số 41 trờng hợp có hẹp đờng mật, sót sỏi là 9/48 chiếm tỉ lệ 21,9%. 16 * Sót sỏi liên quan đến tình trạng hẹp đờng mật trong gan Bảng 3.21. Sót sỏi liên quan đến tình trạng hẹp đờng mật trong gan TT Phân nhóm Tần suất Tỷ lệ 1 Có hẹp 9/41 21,9 2 Không hẹp 6/50 12 Tổng 15/91 16,5 Tình trạng hẹp đờng mật có sót sỏi là: 9/41 bệnh nhân (21,9%). Nhóm không hẹp sót sỏi là 6/50 bệnh nhân (12%) P < 0,05. 3.6. Kết quả giải phẫu bệnh lý a) Túi mật: Viêm túi mật mãn (38/52), cấp (7/52), hoại tử (7/52). b) Nhu mô gan: Bảng 3.22. Tổn thơng nhu mô gan trên giải phẫu bệnh lý TT Giải phẫu bệnh lý n % 1 Viêm đờng mật mãn tính xơ hóa 71 78 2 áp xe gan đờng mật 18 19,8 3 Ung th đờng mật 2 2,2 Tổng 91 100 - Viêm đờng mật mãn tĩnh xơ hoá 71/91 chiếm tỷ lệ 78%. - áp xe gan đờng mật là 18/91 chiếm tỷ lệ 19,8%. - Ung th đờng mật là 2/91 chiếm tỷ lệ 2,2%. 3.7. Phân loại kết quả gần Bảng 3.2.3. Kết quả phẫu thuật TT Kết quả Tần suất % 1 Tốt 70 76,9 2 Trung bình 17 18,7 3 Xấu 4 4,4 Biến chứng: Tỷ lệ 4/91 (4,4%) (chỉ tính những biến chứng nặng có ảnh hởng sức khoẻ: apxe tồn d sau mổ, chảy máu đờng mật sau mổ). Trong đó có một trờng hợp bệnh nhân nặng xin về do suy đa tạng. [...]... cao hơn 21 22 hẳn, đa số là cắt gan trái và thùy gan trái, các hạ phân thùy của gan trái là 90/91 trờng hợp (98,9%) 4.1.4.2 Kỹ thuật cắt gan Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng: Kỹ thuật cắt gan qua nhu mô khống chế cuống glisson trong gan và tĩnh mạch gan 4.1.4.3 Điều trị hẹp đờng mật Trong nhóm này cho thấy cắt gan do hẹp ở thùy gan trái là cao nhất 36/41 trờng hợp (78,8%) Cắt gan trái do hẹp là 4/41 trờng... về, tử vong sau mổ: 1/91 (1,1%) 4.2 Đánh giá kết quả điều trị cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi tron gan 4.2.1 Đánh giá kết quả 4.2.1.1 Kết quả gần * Tỷ lệ sót sỏi (Bảng 3.17) Tỷ lệ sót sỏi là 16,5% Tỷ lệ sót sỏi của Nguyễn Cao Cơng sau mổ cắt gan là 11,53%, Chen M F Tỷ lệ sót sỏi chung do sỏi trong gan là 85,46% Trong đó nhóm có cắt gan, sót sỏi là 60% Trong nghiên cứu... (2,4%) cắt gan hạ phân thuỳ do hẹp 4.1.4 Nghiên cứu về các chỉ định cắt gan do sỏi trong gan và kỹ thuật cắt gan Cắt gan là biện pháp cần thiết để loại bỏ biến chứng của sỏi Qua đó chứng tỏ cắt gan ít đợc chỉ định khi sỏi ở nhiều vị trí của hệ thống đờng mật, nhất là khi có cản trở lu thông dịch mật xuống tá tràng Trong những trờng hợp này, cắt gan chỉ là một phơng pháp kết hợp với các phơng pháp khác... trong mổ phiên 24 Kết luận Qua nghiên cứu 91 bệnh nhân có sỏi trong gan đợc cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng đợc theo dõi từ 12 - 60 tháng sau mổ, chúng tôi đa ra các kết luận sau: 1 Để có đợc kết quả tốt trong điều trị sỏi trong gan, cắt gan phải đợc dựa trên các chỉ định rất chặt chẽ, chỉ cắt gan khi : - Sỏi khu trú ở một phân thùy, hạ phân thùy mà không có khả năng lấy hết bằng dụng cụ qua đờng... dụng cụ qua đờng dới (39,6%) hoặc có kèm theo chít hẹp đờng mật ở hạ lu (45%) - Có tổn thơng nặng về nhu mô gan (chảy máu đờng mật, áp xe gan đờng mật, nhu mô gan xơ teo) do biến chứng của sỏi trong gan (15,4%) Đặc biệt khi thấy các tổn thơng này thuộc về gan trái thì chỉ định cắt gan đợc đa ra là tuyệt đối 2 Kỹ thuật cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng là phơng pháp có thể lấy đợc sỏi tối đa, hạ thấp... định, tiến hành cắt thuỳ gan trái và gan trái sau khi dẫn lu đờng mật mang lại kết quả tốt: 2 chết trên 17 lần mổ cắt bỏ gan Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trờng hợp nào cắt gan phải Còn với các trờng hợp cắt gan trái, thuỳ trái do sỏi và biến chứng của sỏi mang lại kết quả tốt áp xe gan đờng mật (8/12 trờng hợp) Xơ teo thùy gan trái nặng, chức năng của vùng gan đó không còn, gan xơ teo... sỏi 2 gan chỉ cắt gan khi có tổn thơng nặng về nhu mô gan và các biến chứng của áp xe gan đờng mật 4.1.5 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật (Bảng 3.16) 4.1.5.1 Tai biến trong mổ: Thủng tá tràng 2/91 4.1.5.2 Biến chứng sau mổ 8/91 trờng hợp, tỷ lệ 8,8% Báo cáo của Nguyễn Cao Cơng [6] là 30,76%, Otani K [93]là 38,5% Biến chứng của phẫu thuật * Chảy máu đờng mật sau mổ cắt gan do sỏi mật: 1,1% Theo. .. (12/24 trờng hợp, chiếm 50%) ở vị trí rốn gan (4/12 trờng hợp ở vị trí hẹp ống gan trái (8/12 trờng hợp) + Khi có sỏi trong gan 2 bên có tổn thơng nặng về nhu mô gan (12/24 trờng hợp chiếm 50%): Trong các trờng hợp cần có sự can thiệp bên gan phải cần hết sức cân nhắc Theo Tôn Thất Tùng trong các trờng hợp có chảy máu đờng mật bên gan phải do sỏi Tiến hành cắt gan phải tức thì đã đa lại tỷ lệ tử vong... đợc, nhng kết quả giải phẫu bệnh lý trả lời có tế bào ung th Qua đó thấy vai trò cắt gan do sỏi trong gan có u điểm loại bỏ đợc tổ chức ung th, ổ nhiễm khuẩn 4.1.3 Sỏi trong gan Tần suất xuất hiện của sỏi trong gan trái là 91/91: 100% (sỏi gan trái, sỏi 2 gan, có hay không có sỏi ống mật chủ kèm theo) Tần suất xuất hiện của sỏi trong hai gan là 24/91: 26,4% Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi gan trái... - Tổn thơng giai đoạn không có biến chứng nhiễm trùng: 15,4% gan có vẻ bình thờng, mầu nâu đỏ, mịn 7,7 % gan có biểu hiện ứ mật: gan to, chắc, màu xanh đen 5,5% gan có hình ảnh xơ gan ứ mật, nhu mô gan thô, bề mặt xuất hiện các hạt xơ, trên nền gan màu xám - Tổn thơng giai đoạn có biến chứng nhiễm trùng chúng tôi có 19,8% trờng hợp trên đại thể có hình ảnh áp xe gan đờng mật với các ổ áp xe nhỏ trên . " ;Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật cắt gan theo phơng pháp Tôn Thất Tùng trong điều trị bệnh sỏi trong gan& quot; nhằm các mục tiêu sau: 1. ứ ng dụng kỹ thuật cắt gan theo phơng pháp Tôn. có sỏi 2 gan chỉ cắt gan khi có tổn thơng nặng về nhu mô gan và các biến chứng của áp xe gan đờng mật. 22 4.1.4.2. Kỹ thuật cắt gan Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng: Kỹ thuật cắt gan qua nhu. phơng pháp khác. Kỹ thuật cắt gan trong sỏi mật theo phơng pháp Tôn Thất Tùng: kỹ thuật cắt gan qua nhu mô, khống chế các cuống Glisson trong gan và tĩnh mạch gan, hay còn gọi là phơng pháp cắt