Nội dung bài viết trình bày kỹ thuật phacochop ứng dụng để mổ 49 bệnh nhân bị đục thể thủy tinh tuổi già từ 1.2002 đến 5.2002 tại Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh. Kết quả khả quan 89,8% bệnh nhân có thị lực sau mổ từ 5/10 trở lên, chỉ có 10,02% bệnh nhân có thị lực 4/10. Tỷ lệ biến chứng thấp, 4,1% rách bao trước trong mổ và 12,2% phù giác mạc độ 1 và phục hồi chỉ trong vài ngày sau mổ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PHACO CHOP TRÊN PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH TUỔI GIÀ Nguyễn Xuân Vũ*, Trần Thò Phương Thu**õ TÓM TẮT Kỹ thuật phaco chop ứng dụng để mổ 49 bệnh nhân bò đục thể thủy tinh tuổi già từ 1.2002 đến 5.2002 Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh Kết khả quan 89,8% bệnh nhân có thò lực sau mổ từ 5/10 trở lên, có 10,02% bệnh nhân có thò lực 4/10 Tỷ lệ biến chứng thấp, 4,1% rách bao trước mổ 12,2% phù giác mạc độ phục hồi vài ngày sau mổ Kỹ thuật hiệu cao đục thể thủy tinh có độ cứng 3, tỷ lệ biến chứng thấp: rách bao trước phù giác mạc có trường hợp nhân độ Thò lực trung bình sau mổ 7/10 Đối với nhân độ hiệu kỹ thuật thấp, tỷ lệ biến chứng cao: rách bao trước trường hợp phù giác mạc trường hợp EVALUATING RESULTS OF APPLYING PHACO CHOP TECHNIQUE IN SENILE CATARACT SURGERY Tran Thi Phuong Thu, Nguyen Xuan Vu * Y Hoïc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 25 - 29 Phaco chop technique was used to perform cataract surgery for 49 senile cataract patients from January 2002 to May 2002 at Ho Chi Minh City Eye Hospital 89,8% patients had postoperative visual acuity ≥ 5/10 There were low complication rates, capsulorrhexis tear in cases (4,1%) and postoperation corneal edema in cases (12,2%) the edema was resolved within a few days This technique showed good results in cases with grade and nuclear hardness There was no cases of capsulorrhexis tear and cases of corneal edema (4,1%) Postoperative visual acuity is 7/10 or better With hard nulei grade 4, the results was not so good There were capsulorrhexis tear (4,1%) and corneal edema (8,1%) ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thủy tinh nguyên nhân gây mù hàng đầu giới Việt nam Phẫu thuật đục thể thủy tinh phẫu thuật quan trọng phổ biến ngành nhãn khoa.Mục tiêu phẫu thuật đục thể thủy tinh cho người bệnh phục hồi đạt thò lực tối đa ổn đònh sớm sau mổ Ngày phẫu thuật đục thể thủy tinh phương pháp phaco chứng tỏ ưu mổ không đau, không cần nằm viện phục hồi thò lực nhanh sau mổ Ở Việt nam phẫu thuật phaco ứng dụng Bệnh Viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1996 Từ đến có công trình nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh phương pháp phaco bác só: Thái Thành Nam(4), Trần Thò Phương Thu(7), Lâm Kim Phụng(5) Kỹ thuật phaco chop phẫu thuật phaco bác só Kunihiro Nagahara người Nhật giới thiệu năm 1993(3) ứng dụng rộng rãi giới, đặt biệt Châu Á, nơi có nhiều dạng đục thể thủy tinh đặt biệt nhân cứng *Bệnh Viện Mắt, TP Hồ Chí Minh * *Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nhãn khoa 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Kỹ thuật phaco chop bác só Thái Thành Nam sử dụng nghiên cứu với kỹ thuật khác chưa phân tích sâu hiệu kỹ thuật Mục tiêu nghiên cứu phân tích đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật phaco chop phẫu thuật đục thể thủy tinh tuối già người Việt Nam Mục tiêu chuyên biệt phân tích ưu khuyết điểm kỹ thuật phaco chop ứng dụng phẫu thuật đục thể thủy tinh tuổi già người Việt Nam Theo dõi kết sau mổ gồm thò lực biến chứng Ghi nhận thời gian phaco tương đương phân tích mối tương quan độ cứng nhân thời gian phaco Phân tích mối tương quan biến chứng mổ sau mổ với độ cứng nhân Từ phân tích đưa đònh cho kỹ thuật phaco chop ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Những bệnh nhân bò đục thể thủy tinh đơn từ 50 tuổi trở lên nhập viện Khoa Bán công Bệnh Viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1.2002 đến tháng 5.2002 bệnh lý mắt khác Cỡ mẫu: 49 bệnh nhân Phương pháp tiến hành Phương pháp đánh giá nhân thể thủy tinh đục Theo cách đánh giá Bệnh viện mắt TP Hồ Chí Minh, dựa vào màu sắc nhân, ánh đồng tử, tuổi bệnh nhân: Độ I: nh đồng tử hồng, đục bao, 35 tuổi Độ II: Nhân màu vàng nhạt, đục bao hay đục nhân người 60 tuổi 26 Nghiên cứu Y học Độ III: Nhân màu nâu nhạt, ánh đồng tử hồng Độ IV: Nhân màu nâu đục trắng toàn Độ V: Nhân đen Khám bệnh nhân tiền phẫu, ghi nhận thò lực đánh giá độ cứng nhân Tiến hành phẫu thuật ghi nhận số liệu mổ gồm thời gian phaco biểu máy, phần trăm công suất sử dụng biến chứng xảy lúc mổ Khám bệnh nhân sau mổ ghi nhận thò lực biến chứng sau mổ vào ngày hôm sau, tuần, tháng tháng sau mổ Số liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS for Window 10.0 sử dụng test thống kê chi bình phương student t Kỹ thuật phẫu thuật Phaco chop, nhỏ tê chổ 100% Phẫu thuật viên ngồi phía thái dương bệnh nhân, đặt vành mi, ánh sáng chỉnh thấp tăng dần để tránh khó chòu cho bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân mở hai mắt nhìn thẳng vào đèn kính hiển vi phẩu thuật Chọc lổ phụ vò trí (đường mổ xem 12 giờ) bơm chất nhày thay toàn thủy dòch chất nhày Dùng dao 3,2 mm tạo đường hầm giác mạc mặt phẳng vò trí 12 Dùng kẹp xé bao liên tục hình tròn đường kính từ 5,5mm – mm Dùng kim cong cỡ 27 bơm nước bao trước để thủy tách nhân khỏi bao làm nhân xoay dễ dàng bao Đạp bàn đạp phaco bước cho nước chảy đưa đầu phaco vào tiền phòng đồng thời luồn chop qua lổ phụ vào tiền phòng Đạp bàn đạp qua bước hút lớp thượng nhân bề mặt nhân Luồn chop bao trước vò trí xích đạo nhân giữ ổn đònh nhân Đặt đầu phaco nhân đạp bàn đạp qua bước ba cắm đầu phaco vào nhân Kéo chop phía đầu phaco để cắt nhân, chop chạm vào đầu phaco tách nhẹ chop đầu phaco sang hai bên để tách nhân gãy làm đôi Xoay nửa nhân đến vò trí tiếp tục luồn chop xích đạo dùng đầu phaco cắm vào nửa nhân, kéo Chuyên đề Nhãn khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 chop để cắt nửa nhân thành mảnh Tiếp tục động tác xoay hút cắt để chia nhân thành nhiều mảnh nhỏ dùng phaco để hút mảnh nhỏ Khi hút mảnh nhân nhỏ dùng chop để nhồi mảnh nhân vào đầu phaco để nhờ lực hút tốc độ dòng chảy cao hút mảnh nhân để tiết kiệm lượng phaco Lớp chất vỏ hút đầu rửa hút (IA), sau dùng đầu rửa hút đánh bóng bao trước bao sau để hạn chế đục bao sau sau mổ Bơm chất nhày vào tiền phòng đặt thủy tinh thể nhân tạo mềm Rửa hút chất nhày đầu rửa hút Bơm nước tái tạo tiền phòng Chế độ cài đặt mổ: Phaco US 1: Lực hút: 500 mmHg Tốc độ dòng chảy:40 ml/phút Lực phaco: 40% Pulse: nhòp/giây Chiều cao chai: 90 cm Phaco US 2: Lực hút: 200 mmHg Tốc độ dòng chảy: 30 ml/phút Lực phaco: 30% Pulse: nhòp/phút Chiều cao chai: 90 cm Chế độ rửa hút IA 1: Lực hút: 500 mmHg Tốc độ dòng chảy:30 ml/phút Chiều cao chai: 90 cm Chế độ rửa hút IA 2: Lực hút: 10 mmHg Tốc độ dòng chảy:10 ml/ phút Chiều cao chai: 60 cm Chế độ phaco US dùng để lấy mảnh nhân cuối để tránh nguy hiểm cho bao sau chế độ rửa hút IA dùng để đánh bóng bao Chuyên đề Nhãn khoa KẾT QUẢ Từ 1.2002 đến tháng 5.2002 có 49 bệnh nhân gồm 25 nữ (51%) 24 nam (49%) mổ kỹ thuật phaco chop Tuổi thấp 50, cao 92, tuổi trung bình 67,16 ± 10,14 Độ cứng nhân trung bình 3,16 ± 0,69 nhân cứng độ chiếm 51% (25 ca), nhân độ chiếm 33% (16 ca) nhân độ 2: 16% (8 ca) Thò lực trung bình trước mổ 0,061 (đếm ngón tay m) Thò lực trước mổ 1/10 chiếm 69,3%, từ 1/10 đến 3/30 chiếm 30,7% Thò lực trung bình tháng sau mổ 0.69 (gần 7/10), có khác biệt nhỏ thò lực sau mổ ngày (0.65) sau mổ tháng ý nghóa thống kê (p=0,418) Thời gian phaco tương đương trung bình (EPT) (thời gian phaco sử dụng nhân với % công suất phaco sử dụng chia cho 100) 4,02 ± 0,64 giây Có mối liên quan tỷ lệ thuận EPT độ cứng nhân, nhân cứng thời gian phaco dài (r = + 0,722) có mối liên quan tỷ lệ nghòch giưã thời gian phaco thò lực sau mổ (bảng 1) Biến chứng mổ có ca bò rách bao trước (4,1%) xảy nhân cứng, rách bao sau hay thoát pha lê thể Sau mổ có ca bò phù giác mạc nhẹ độ phù giác mạc biến vài ngày thời gian phaco EPT kéo dài 10,29 ± 3,12 giây có mối liên quan giưã phù giác mạc – độ cứng nhân - EPT(bảng 2) Bảng 1: Mối tương quan thời gian phaco EPT với độ cứng nhân thò lực sau mổ Độ cứng nhân ĐỘ II ĐỘ III ĐỘ IV Số mắt Ept Thò lực tb sau mổ 0,06 ± 0,06 9/10 25 2,26 ± 0,19 7/10 16 8,75 ± 1,27 5/10 Bảng 2: Mối tương quan Biến chứng - Độ cứng nhân – EPT – Thò lực TB sau mổ: Biến chứng Độ ii Độ iii Độ iv Không rách bao 100% Rách bao trước 0% 25 100% 0% 14 87,5% 12,5% Ept Thò lực sau mổ 3,47 ± 0,53 7/10 16,92 ± 2,52 4/10 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Biến chứng Độ ii Độ iii Độ iv Không phù GM Phuø GM 100% 0% 23 92% 8% 12 75% 25% Ept Thò lực sau mổ 3,14 ± 0,47 7/10 10,29 ± 3,12 6/10 BÀN LUẬN Phương pháp mổ phaco ngày lực chọn cho phẫu thuật đục thể thủy tinh lợi điểm rỏ rệt: đường mổ nhỏ, an toàn, nhanh chóng, không đau phục hồi ổn đònh thò lực nhanh sau mổ Kỹ thuật mổ phaco ngày chủ yếu sử dụng lượng phaco để phá nhân tốt Đầu phaco hoạt động sinh hai nhiệt lượng vi bọt khí Nhiệt sinh ma sát giưã phân tử bên đầu phaco ma sát đầu phaco mô xung quanh Nhiệt sinh vò trí đường rạch làm bỏng giác mạc từ gây dò vết mổ, phù giác mạc, loạn thò phẫu thuật nghiêm trọng Năng lượng vi bọt khí (cavitation) sinh đầu phaco tỏa hướng làm tổn thương nội mô giác mạc gây phù giác mạc(2) Các kỹ thuật mổ phaco phổ biến ngày kỹ thuật “Divide and conquer”, “Phaco chop” “phaco stop and chop”…mỗi kỹ thuật có ưu điểm riêng Gần có nhiều nghiên cứu so sánh kỹ thuật “phaco chop” “Divide and conquer” mặt thời gian phaco, lượng sử dụng, biến chứng mổ, sau mổ thò lực sau mổ Các nghiên cứu cho thấy ưu có ý nghóa thống kê phaco chop thời gian phaco lượng so với “Divide and Conquer” tế bào nội mô kỹ thuật phaco chop Tina Wong nghiên cứu cho thấy thời gian phaco tương đương trung bình kỹ thuật phaco chop thấp hẳn so với kỹ thuật divide and conquer (0,39 phút so với 0,98 phút)(12) Tuy nhiên Vaipayee lại thấy khác biệt phaco chop stop and chop số liệu mổ sau mổ (6) 28 Nghiên cứu Y học Howard Fine thực kỹ thuật phaco chop với chế độ pulse loại máy phaco cho 244 mắt thời gian phaco EPT thay đổi từ 16,36 giây (máy Amo Diplomax) đến 2,65 giây (Máy Sovreign)(1) Ilan Sebban với kỹ thuật Phaco one chop nucleotomy mổ cho 196 bệnh nhân có thời gian phaco EPT trung bình 1,9 giây.(6) Trong nghiên cứu dùng kỹ thuật phaco chop với lượng thấp, dùng tốc độ dòng chảy cao để giúp lấy mảnh nhân giảm sử dụng lượng Cùng lúc sử dụng chế độ pulse cắt giảm thời gian phaco 50%, xen kẻ sử dụng phaco sử dụng rửa hút (khi bàn đạp bước 3) để tăng hiệu rửa hút Hơn tăng cường lực học dùng chop nhồi mảnh nhân nhỏ vào đầu phaco dùng lực hút cao hút Khi dùng kỹ thuật phaco chop luồn chop xích đạo trước để giữ ổn đònh nhân, với nhân giữ cố đònh dùng lượng phaco nhiều để cắm ngập đầu phaco vào nhân so với trường hợp cắm đầu phaco nhân di động (không luồn chop trước) Với kỹ thuật phối hợp với thời gian phaco EPT 4,02 giây, thời gian thấp nhiều so với Tina Wong(8) độ cứng nhân cao, đa số nhân độ độ Các tác giả mổ phaco chop nhận thấy kỹ thuật khó áp dụng cho nhân mềm(6), nhiên lại thấy ngược lại luồn chop xích đạo trước nhân mềm bò cắt dễ dàng không dùng phaco Đối với nhân độ không dùng phaco, thời gian phaco EPT 0,06 giây Ngược lại kỹ thuật lại cho thấy hiệu nhân cứng, nhân cứng bao nhân khoảng trống nên cố gắng luồn chop xích đạo bao trước dễ bò rách gây nguy hiểm cho mổ Chúng nhận thấy với nhân cứng nên dùng đầu phaco để cắm vào nhân trước hút kéo nhân tạo khoảng trống bao nhân để luồn chop Chúng không gặp trường hợp rách bao sau Có trường hợp bò phù giác mạc nhẹ sau mổ thò lực thấp trường hợp không phù Chuyên đề Nhãn khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ý nghóa thống kê (p=0,293) Và hầu hết phù giác mạc phục hồi vài ngày sau mổ Phù giác mạc (12,2%) rách bao trước (4,1%) chủ yếu xảy nhóm nhân cứng độ nhân cứng, bao mỏng, phải dùng nhiều thời gian phaco vànăng lượng (xem bảng 2) Tỷ lệ biến chứng tương tự tác giả: Tina Wong có 9,68% rách bao trước(8), Howard Fine có 10,65% phù giác mạc(1) KẾT LUẬN Kỹ thuật phaco chop ứng dụng cho mổ đục thể thủy tinh tuổi già người Việt nam cho kết tốt 89,8% có thò lực sau mổ 5/10 trở lên Kỹ thuật đặc biệt có hiệu nhân cứng độ 2: thời gian phaco tương đương trung bình (EPT) 0,06 giây thò lực sau mổ 9/10 nhân độ 3: thời gian phaco tương đương trung bình 2,26 giây thò lực sau mổ 7/10 Tuy nhiên nhân cứng độ tỏ hiệu quả, thời gian phaco tương đương trung bình 8,75 giây có biến chứng rách bao trước mổ phù giác mạc sau mổ Chuyên đề Nhãn khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO I Howard Fine, Use of power modulations in phacoemulsification Choo choo chop and flip phacoemulsification, Journal of cataract and refractive surgery, Volume 27, Number 2, February 2001, 188 – 197 Howard Fine, Comparison or sonic and ultrasonic phacoemulsification using the Staar Sonic Wave System, Journal of cataract and refractive surgery, Volume 28, Number 9, September 2002, 1581 – 1584 Paul S Koch, The Stop and Chop Phacoemulsification, Ophthalmology Clinics of North America, Saunder Company, Volume8, Number 3, September 1995, 497 507 Thái Thành Nam, Đánh giá kết mổ đục thủy tinh thể kỹ thuật nhũ tương hóa, Luận văn chuyên khoa cấp chuyên ngành mắt 2000 Lâm Kim Phụng, Nghiên cứu tương quan tỷ lệ tế bào nội mô thời gian nhũ tương hóa thể thủy tinh, Luận văn chuyên khoa cấp chuyên ngành mắt 2000 Ilan Sebban, Phaco one chop nucleotomy, Journal of cataract and refractive surgery, Volume 28, Number 8, August 2002 Trần Thò Phương Thu, Lượng giá phẫu thuật phaco “stop, chop, chop and stuff” bệnh nhân đục thủy tinh thể nhân cứng, Tạp chí Y học thực hành, Số (399) 2001, 57 – 60 Tina Wong, Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques, Journal of cataract and refractive surgery, Volume 26, Number 9, September 2000, 1374 – 1378 29 ... thuật đục thể thủy tinh tuối già người Việt Nam Mục tiêu chuyên biệt phân tích ưu khuyết điểm kỹ thuật phaco chop ứng dụng phẫu thuật đục thể thủy tinh tuổi già người Việt Nam Theo dõi kết sau... 2003 Kỹ thuật phaco chop bác só Thái Thành Nam sử dụng nghiên cứu với kỹ thuật khác chưa phân tích sâu hiệu kỹ thuật Mục tiêu nghiên cứu phân tích đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật phaco chop phẫu thuật. .. 10,65% phù giác mạc(1) KẾT LUẬN Kỹ thuật phaco chop ứng dụng cho mổ đục thể thủy tinh tuổi già người Việt nam cho kết tốt 89,8% có thò lực sau mổ 5/10 trở lên Kỹ thuật đặc biệt có hiệu nhân cứng độ