Nghiên cứu chỉ định các phương pháp phẫu thuật, hoá chất bổ trợ và đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện K
Bộ giáo dục v Đo tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y ===== ===== vũ hải nghiên cứu CHỉ ĐịNH CáC PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT, HOá CHấT Bổ TRợ V ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ Dạ DY TạI BệNH VIệN K Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mà số : 62 72 07 01 tóm tắt LuËn ¸n tiÕn sÜ Y häc Hμ néi - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại: Học viện Quân y Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS Đon Hữu Nghị PGS.TS Vũ Huy Nùng Phản biện 1: PGS.TS Trịnh Hồng Sơn Phản biện 2: PGS.TS Lê Đình Roanh Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Cờng Thịnh Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp Học viện Quân y Vào hồi 14 00 ngày 06 tháng 01 năm 2010 Có thể tìm luận ¸n t¹i: - Th− viƯn Qc gia - Th− viƯn Häc viƯn Qu©n y - Th− viƯn BƯnh viƯn K Các công trình nghiên cứu đ công bố Của tác giả có liên quan đến luận án Vũ Hải, Đoàn Hữu Nghị (2002), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết điều trị phẫu thuật qua 150 trờng hợp ung th dày Bệnh viện K từ 7/1999- 10/2000, Tạp chí thông tin y dợc, 4, tr 32 - 35 Vũ Hải, Bùi ánh Tuyết, Đoàn Hữu Nghị (2004), Đối chiếu chẩn đoán nội soi với tổn thơng giải phẫu bệnh ung th dày điều trị Bệnh viện K (9/2002 9/2003), Tạp chí y học thực hành, 7(483), tr 50 - 52 Vũ Hải, Đoàn Hữu Nghị, Trần Nam Thắng, Phan Văn Hạnh (2004), Đánh giá tình hình chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật ung th dày Bệnh viện K từ 1999 2003, Y häc thµnh Hå ChÝ Minh, 8(4), tr 191 197 Vũ Hải, Đoàn Hữu Nghị, Nguyễn Văn Hiếu (2006), Chỉ định, đặc điểm bệnh học kết điều trị phẫu thuật cắt toàn dày ung th− t¹i BƯnh viƯn K”, T¹p chÝ y dợc học quân sự, 31, tr 275 281 Vũ Hải, Nguyễn Văn Hiếu, Phạm Duy Hiển (2006), Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán kết điều trị ung th dày sớm bệnh viện K giai đoạn 1997 2005, Tạp chí y học thực hành, 541, tr 392 397 Vũ Hải, Trần Nam Thắng, Nguyễn Văn Hiếu (2008), Đánh giá kết điều trị số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt toàn dày ung th, Tạp chí ung th học Việt Nam, 1, tr 222 - 227 Đặt vấn đề Ung th dày (UTDD) ung th phổ biến thờng gặp toàn giới, đứng hàng thứ số ung th hay gặp Nó chiếm tỷ lệ 9,9% tất bệnh ung th đợc phát tỷ lệ tư vong chiÕm 12,1% c¸c bƯnh ung th− Việt Nam UTDD đứng hàng thứ sau ung th phổ nam đứng hàng thứ nữ sau ung th vú cổ tử cung Chiến lợc điều trị UTDD chẩn đoán sớm phẫu thuật triệt để Song kết điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh cách thức phẫu thuật, kỹ thuật nạo vét hạch, giai đoạn bệnh, đặc điểm giải phẫu bệnh điều trị bổ trợ sau mổ Việt Nam tỷ lệ UTDD đợc chẩn đoán điều trị giai đoạn muộn cao dẫn đến tỷ lệ di sau phẫu thuật cao Tỷ lệ sống năm sau mổ thấp Vì việc lựa chọn định điều trị phẫu thuật, điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật nhằm nâng cao chất lợng sống kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân cần thiết Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu định phơng pháp phẫu thuật cắt bán phần, cắt toàn bộ, phẫu thuật tạm thời hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật Đánh giá kết điều trị ung th dày Bệnh viện K, từ rút số yếu tố tiên lợng bệnh * ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài: - Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn phơng pháp điều trị phẫu thuật hoá chất bổ trợ UTDD - Đánh giá kết điều trị UTDD Bệnh viện K số yếu tố tiên lợng liên quan đến thời gian sống thêm - Chứng minh kết kéo dài thời gian sống thêm điều trị hoá chất bổ trợ * Cấu trúc luận án: Luận án có 129 trang, phần đặt vấn đề, kết luận kiến nghị luận án gồm chơng: chơng 1: tổng quan tài liệu 39 trang, chơng đối tợng phơng pháp nghiên cứu 11 trang, chơng kết nghiên cứu 41 trang, chơng bàn luận 32 trang Luận án có 21 biểu đồ, 30 bảng, hình ảnh, 144 tài liệu tham khảo (tiÕng ViƯt 52, tiÕng Anh 92) Ch−¬ng 1: Tỉng quan ti liệu 1.1 Dịch tễ học Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi tuỳ theo vùng địa d giới., Nhật Bản, Hàn Quốc hai quốc gia có tỷ lệ mắc cao Đông Nam Việt Nam vùng có nguy trung bình Tỷ lệ mắc UTDD đa số quốc gia đà giảm năm gần Việt Nam UTDD đứng hàng thứ bệnh ung th hai giới 1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh phân chia giai đoạn ung th dày 1.2.1 Đại thể UTDD sớm typ : Dang lồi, nhô nông, phẳng, lõm nông, lõm sâu UTDD tiến triển: Thể sùi, thể loét không xâm lấn, thể loét xâm lấn, thể thâm nhiễm thể không xếp loại 1.2.2 Vi thÓ Theo Lauren: týp ruét, týp lan táa Theo WHO: Ung th− biĨu m« tun, kh«ng biÕt hãa, tuyến vẩy, tế bào vẩy ung th biểu mô không xếp loại Phân loại giai đoạn theo TNM: Giai ®o¹n I – IV Theo Dukes: Dukes A, Dukes B: cha di hạch, Dukes Ca di hạch, Dukes Cb di >6 hạch 1.3 Điều trị ung th dày 1.3.1 Phẫu thuật - Phẫu thuật triệt căn: cắt bỏ phần hay toàn dày mà diện cắt không tổ chức ung th, lấy bỏ toàn hệ thống hạch bạch huyết di căn, lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn di Các phẫu thuật: cắt bán phần, cắt toàn bộ, cắt niêm mạc dày qua nội soi với ung th dày sớm Nạo vét hạch D1: cắt dày + vét hạch N1 D2: (N1, N2) D3: (N1, N2, N3) vµ D4: (N1, N2, N3, N4) - PhÉu thuật tạm thời: cắt dày tạm thời, nối vị tràng, mở thông dày, hỗng tràng Với mục đích điều trị triệu chứng, nâng cao chất lợng sống kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân 1.3.2 Hoá chất điều trị UTDD - Hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật: làm giảm bớt phát triển khối u, làm giảm thể tích khối u để từ chỗ phẫu thuật đợc đến khả phẫu thuật cắt khối u triệt để Hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật triệt có tác dụng nâng cao chất lợng sống kéo dài thời gian sống thêm Một số phác đồ phối hợp đa hoá chất: phác đồ FAM, FAMTX, EAP, ELF, FAP Hiện cha có phác đồ đợc coi thống toàn giới với bệnh nhân UTDD sau phẫu thuật triệt Nghiên cứu áp dụng phác đồ ELF với bệnh nhân UTDD sau mổ triệt 1.3.3 Vai trò xạ trị hoá xạ trị Xạ trị, hoá xạ trị làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ, vùng kéo dài thời gian sèng thªm 1.4 Mét sè yÕu tè liªn quan đến tiên lợng bệnh - Vị trí khối u: Khối u 1/3 dày có tiên lợng xấu - KÝch th−íc khèi u: U kÝch th−íc lín cã tiên lợng xấu - Độ sâu xâm lấn: Xâm lấn sâu tiên lợng xấu - Giải phẫu bệnh: Thể loét có tiên lợng tốt thể sùi thể thâm nhiễm - Mô bệnh học: UTBM biệt hoá, chế nhầy, týp lan toả có tiên lợng xấu - Di hạch: Di hạch nhiều, di chặng hạch xa, tiên lợng xấu - Giai đoạn bệnh: giai đoạn muộn tiên lợng xấu Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Gồm 504 bệnh nhân UTDD đợc chẩn đoán MBH UTBM tuyến dày, để nghiên cứu đặc điểm tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng Trong có: 458 bệnh nhân đợc phẫu thuật để nghiên cứu định phơng pháp phẫu thuật, có 323 bệnh nhân theo dõi đủ năm để đánh giá kết điều trị, TLS năm yếu tố tiên lợng bệnh 46 bệnh nhân đà đợc phẫu thuật cắt dày triệt có điều trị hoá chất bổ trợ để so sánh kết điều trị với nhóm điều trị phẫu thuật đơn 232 bệnh nhân phẫu thuật đơn có loại phẫu thuật giai đoạn bệnh để so sánh với nhóm điều trị hoá chất bổ trợ Các bệnh nhân đợc điều trị từ 01/02/1998 - 01/10/2004 Bệnh viện K, đợc theo dõi thông tin đến 30/5/2007 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, kết hợp với hồi cứu, mô tả có so sánh nhóm điều trị - Các thông tin bệnh nhân: lập hồ sơ chi tiết bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống Đánh giá kết điều trị: kết gần, xa, theo dõi thời gian sống sau điều trị qua khám lại th trả lời thông tin kết điều trị bệnh nhân - Nghiên cứu định: + Cắt bán phần cực dới: với ung th 1/3 dới, u cách tâm vị >6cm, cắt bỏ toàn mạc nối lớn, vét hạch D2, cắt tạng bị xâm lấn hay di + Cắt toàn dày: với ung th 1/3 giữa, 1/3 trên, u cách tâm vị