các phương pháp phẫu thuật, hoá chất bổ trợ và đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện k

Vì vậynhững nghiên cứu về kỹ thuật mổ xẻ, sự xâm lấn của tế bàoung th trong thành dạ dày, giới hạn đờng cắt dạ dày, kỹ thuậtnạo vét hạch, điều trị hoá chất, xạ trị bổ trợ sau mổ.... Naka

Đặt vấn đề

Ung th dạ dày (UTDD) là một ung th phổ biến thờnggặp nhất trên toàn thế giới, đứng hàng thứ t trong số cácung th hay gặp nhất Hai phần ba các UTDD xảy ra ở cácnớc đang phát triển [117 1 9 ] UTDD đã trở thành vấn đềsức khoẻ toàn cầu, nó chiếm tỷ lệ 9,9% trong tất cả cácbệnh ung th mới đợc phát hiện và tỷ lệ tử vong chiếm12,1% trong các bệnh ung th [88 2 8 ], [116 0 8 ]

Theo ớc tính của cơ quan nghiên cứu ung th quốc tế,năm 2000 có khoảng 876.000 trờng hợp UTDD mới mắc,chiếm 8,7% số trờng hợp ung th mới và 647.000 trờng hợp tửvong do UTDD, (chiếm 10,4% các trờng hợp tử vong do ungth) [11719] ở Việt Nam, UTDD đứng hàng thứ 2 sau ung thphổi ở nam và đứng hàng thứ 3 ở nữ sau ung th vú và cổ tửcung Theo ghi nhận ung th ở Việt Nam giai đoạn 2001 –

2004 ớc tính trung bình một năm có khoảng 6.395 trờng hợpmới mắc chiếm tỷ lệ 22,5/100.000 dân đối với nam và 3.725trờng hợp chiếm tỷ lệ 10,2/100.000 dân đối với nữ [1111608

]

Hiện nay chiến lợc điều trị UTDD là chẩn đoán sớmbằng nội soi và sau đó là phẫu thuật triệt để mới có thể cảithiện tiên lợng và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnhnhân Tuy nhiên chiến lợc phòng chống và điều trị UTDD ởcác nớc còn nhiều ý kiến khác nhau ở nớc ta hiện nay do

điều kiện kinh tế việc chẩn đoán sớm bằng sàng lọc cộng

đồng, ứng dụng nội soi trong chẩn đoán sớm UTDD vẫn chathể thực hiện rộng rãi Trớc mắt chúng ta vẫn phải đối mặtvới hầu hết các trờng hợp bệnh ở giai đoạn muộn Vì vậynhững nghiên cứu về kỹ thuật mổ xẻ, sự xâm lấn của tế bàoung th trong thành dạ dày, giới hạn đờng cắt dạ dày, kỹ thuậtnạo vét hạch, điều trị hoá chất, xạ trị bổ trợ sau mổ Có giátrị thiết thực góp phần cải thiện tiên lợng bệnh UTDD.

ở Việt Nam trong thập niên từ 1995 đến nay đã cónhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuậtUTDD Đáng chú ý là nghiên cứu của Đỗ Đức Vân tại Bệnh việnViệt Đức, đánh giá kết quả điều trị UTDD trong 23 năm liêntục (1970 – 1992), ghi nhận trên 1.908 UTDD đa ra một sốkết luận về kết quả điều UTDD phụ thuộc vào một số yếu tốnh: kỹ thuật mổ xẻ, giai đoạn bệnh, di căn hệ thống hạch.Sau đó Đỗ Đức Vân, Trịnh Hồng Sơn và một số tác giả kháctrong nớc đã có nhiều nghiên cứu về nạo vét hạch trong UTDD[102], [147], [328], [304], [315], [326], [415], [4650] cho thấyquan điểm và ý nghĩa của nạo vét hạch trùng hợp với phơnghớng và kết quả nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản

Nakamura (1992) [110] đã nghiên cứu về đặc điểmbệnh học và các yếu tố tiên lợng trên 10.000 UTDD, Sasako(2001) [127] với những kinh nghiệm về phẫu thuật UTDD tạiNhật Bản cho rằng:

Pphẫu thuật đóng vai trò hàng đầu trong điều trịUTDD, tuy nhiên kết quả của điều trị phẫu thuật phụ thuộcvào rất nhiều yếu tố nh: giai đoạn bệnh, cách thức phẫu

thuật, kỹ thuật nạo vét hạch, vị trí, kích thớc của khối u, týpmô bệnh học Trong đó có những yếu tố ảnh hởng đến kếtquả điều trị phẫu thuật có thể can thiệp đợc nh: chẩn đoánsớm nhờ nội soi, cách thức phẫu thuật hợp lý, ứng dụng kỹthuật nạo vét hạch D2, D3 theo các tác giả Nhật Bản trongphẫu thuật UTDDtrong phẫu thuật UTDD.

Một số yếu tố do đặc điểm của khối u nh: vị trí, kíchthớc khối u, týp mô bệnh học, độ xâm lấn của khối u, tìnhtrạng di căn hạch, giai đoạn bệnh có vai trò trong đánh giátiên lợng của bệnh, là cơ sở khách quan để lựa chọn phơngpháp phẫu thuật hợp lý

ở Việt Nam, UTDD chiếm vị trí quan trọng trong cácung th hay gặp nhất, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn muộn rấtcao, tỷ lệ bệnh nhân di căn tái phát sau phẫu thuật rấtnhiều Do vậy nhữngMột số nghiên cứu về điều trị hoá chất

bổ trợ sau phẫu thuật điều trị bổ trợ sau phẫu thuật có mộtvai trò nhất địnhđã đi đến kết luận điều trị hoá chất bổtrợ , làm kéo dài thời gian sống thêm, giảm nhẹ các triệuchứng và nâng cao chất lợng sống cho các bệnh nhân UTDD.ASCO 2008 đã khẳng định lợi ích của hoá chất tân bổ trợ

và hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật có tác dụng kéo dài thờigian sống thêm cho bệnh nhân UTDD [559]

Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chỉ định

điều trị ung th dạ dày bằng phẫu thuật và các biện pháp khác tại Bệnh viện K, đánh giá các yếu tố tiên lợng bệnhcác phơng pháp phẫu thuật, hoá chất bổ trợ và

đánh giá kết quả điều trị ung th dạ dày tại Bệnh viện K”, N nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu các chỉ định điều trị ung th dạ dày: phẫu thuật cắt bán phần, cắt toàn bộ dạ dày, các phẫu thuật triệu chứngtạm thời và

điều trị hoá chất bổ trợ sau phẫu thuậtcủa các phơng pháp phẫu thuật cắt bán phần, cắt toàn

bộ, các phẫu thuật tạm thời và hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung th dạ dày, từ

đó rút ra các yếu tố tiên lợng bệnh tại Bệnh viện K, từ đó rút ra một số yếu tố tiên lợng bệnh.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Dịch tễ học ung th dạ dày

Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi tuỳ theo từng vùng và địa

d-a trên thế giới (bảng 3.1) Nhật Bản và Hàn Quốc là 2 quốcgia có tỷ lệ mắc mới (Incidence rate) cao nhất, tiếp theo làTrung Quốc, Nam Mỹ, Đông Âu và Nam Âu Bồ Đào Nha, Tây

Âu và Bắc Mỹ là những vùng có nguy cơ trung bình, còn tỷ

lệ thấp nhất là Châu Phi Tại khu vực Đông Nam á, Việt Nam

có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi (ARS) là 24/100.000dân đối với nam và 11/100.000 dân đối với nữ Tỷ lệ tiếptheo trong vùng là Singapore rồi đến Myanmar và Malaysia(bảng 1.21) Giữa miền Bắc và miền Nam Việt Nam cũng có

sự chênh lệch về tỷ lệ mắc UTDD Thống kê cho thấy tỷ lệmắc UTDD của khu vực Hà Nội cao hơn gần gấp đôi so với tỷ

lệ ghi đợc tại Thành phố Hồ Chí Minh [65] Theo ghi nhậnung th tại 5 tỉnh thành Việt Nam là Hà Nội, Hải Phòng, TháiNguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ giai đoạn 2001 - 2004,UTDD chiếm tỷ lệ 13,1% các bệnh ung th và đứng hàng thứ

2 ở hầu hết các vùng [76]

Tỷ lệ UTDD ở nam nhiều hơn nữ (2:1) ở hầu hết các báocáo đã đợc công bố Bệnh ít thấy ở lứa tuổi dới 40, tỷ lệUTDD tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70.Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc UTDD caothờng xảy ra ở tầng lớp dân c có điều kiện kinh tế xã hộithấp

Tỷ lệ mắc UTDD ở đa số các quốc gia đã giảm rõ rệttrong những năm nửa sau của thế kỷ 20 Tuy nhiên tỷ lệ nàyvẫn còn đang ở mức cao 755.000 ca mới phát hiện mỗi năm

và vẫn giữ vị trí thứ 2 trong các bệnh ung th của thế giới.Còn ở Việt Nam thì UTDD đứng hàng thứ 2 ở cả 2 giới (sauung th phổi và ung th vú ở nữ) [65]

Sự phân bố bệnh theo vị trí khối u: Các nghiên cứu gần

đây cho thấy sự tăng nhanh tỷ lệ UTDD tâm vị, trong khicác vị trí khác đang giảm đi Có giả thuyết cho rằng UTDD1/3 dới và 1/3 giữa liên quan đến vi khuẩn H.Pyloryi, mà thờigian gần đây do áp dụng công thức 3 thuốc kháng sinh điềutrị H.Pyloryi hiệu quả làm giảm đáng kể số lợng bệnh nhânnhiễm H.Pyloryi, nên ung th ở vùng này cũng giảm đi Ung th1/3 trên hay gặp ở các nớc phát triển hơn là các nớc đangphát triển, có thể liên quan đến chế độ ăn nhiều năng lợngbéo phì và cũng tơng đơng với tỷ lệ bệnh lý trào ngợc dạdày, thực quản

Bảng 1.1 Tỷ lệ mới mắc hàng năm của UTDD (cho 100.000 dân)

(Cơ quan Quốc tế nghiên cứu ung th về tỷ lệ mới mắctheo giới)

B¶ng 1.21 Tû lÖ m¾c míi UTDDung th d¹ dµy t¹i c¸c níc §«ng Nam ¸ n¨m 2000

Quèc gia D©n sè Sè UTDD *

Tû lÖ m¾c chuÈn theo tuæi cho 100.000 d©n **

H×nh 1.1: Tû lÖ m¾c míi UTDDung th d¹ dµy ë mét sè níc và vïng l·nh thæ trªn thÕ giíi

n¨m 2002 , nguån: theo n¨m 1995 ( GLOBOCAN 2002, IARC )

1.1 2 Gi¶i phÉu vµ m« häc cña d¹ dµy

6 95.513.

4 95.514.

1 95.50.695.518.

9 95.58.695.522.

395.521.

8 95.516.

1 95.513.

2 95.54.395.53.5 95.512.

4 95.57.995.58.0 95.57.4 95.56.9 95.54.4 95.55.9 95.53.2 95.53.8 95.54.3 95.53.4

95.569.

20.6 19.2 15.2 12.2

12.7 9.7 17.8

6.0 8.8

4.5

5.1

11.1 10.0

2.1

4.3 3.9

5.1

95.52.0

2.9

2.9 6.2

2.5

4 vùng gồm: tâm vị, phình vị, thân vị và hang mônvị.

2 bờ cong gồm: bờ cong nhỏ (BCN) và bờ cong lớn (BCL)

Để xác định vị trí khối u, hiệp hội nghiên cứu UTDDNhật Bản chia dạ dày làm 3 vùng (Hình 1.12), 1/3 trên, 1/3giữa và 1/3 dới bằng cách nối giữa các điểm chia đều 2 bờcong

Chu vi thiết diện của dạ dày đợc chia làm 4 phần(Hình1 1.21): BCN, BCL, thành trớc và thành sau

- Líp díi niªm m¹c: lµ m« liªn kÕt tha, chøa c¸c tÕ bµo mì,dìng bµo, lympho bµo, m¹ch m¸u vµ b¹ch huyÕt.

- Líp c¬ bao gåm 3 líp c¬ tr¬n: c¬ däc, c¬ vßng vµ c¬chÐo ë m«n vÞ c¸c c¬ häp l¹i t¹o thµnh c¬ th¾t m«n vÞ lµn¬i giíi h¹n gi÷a d¹ dµy vµ t¸ trµng

- Líp thanh m¹ch: lµ líp m« liªn kÕt máng bªn ngoµi cãmét líp trung biÓu m«, gi÷a líp c¬ vµ líp thanh m¹c cßn cã lípdíi thanh m¹c lµ m« liªn kÕt láng lÎo

1.12.3 Hệ bạch huyết.

Khoảng hơn 1 thế kỷ nay nhiều nhà giải phẫu và gần

đây các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu sự phân bố

và liên thông của hệ thống bạch huyết dạ dày

Năm 1900 Cunéo là ngời đầu tiên nghiên cứu sự lan tràncủa UTDD qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này trong

điều trị phẫu thuật UTDD [11820]

Năm 1932 Rouvière đa ra sơ đồ bạch huyết của dạ dày(Hình 1.23) [1231725], hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn

từ mao mạch bạch huyết ở dới thanh mạc, trong lớp cơ, dới niêmmạc Các mao mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằmdọc theo các động mạch lớn là: chuỗi dọc theo động mạchvành vị, chuỗi dọc theo động mạch gan và chuỗi dọc theo

động mạch lách Cả 3 chuỗi này đều đổ về hạch thân tạng

- Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vịbao gồm tất cả BCN và 2/3 trên của phần ngang dạ dày, gồm

3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị vànhóm BCN

- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của vùng gan bao gồmtất cả BCL ở phần trên và toàn bộ phần ngang BCN, góc BCN

và một phần dới BCN gồm 5 chuỗi: chuỗi động mạch ganchung và chuỗi động mạch gan riêng, chuỗi động mạch vị tátràng, chuỗi động mạch vị mạc nối phải, chuỗi động mạchmôn vị, chuỗi tá tràng tụy tạng

- Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết của vùng lách, baogồm 2/3 trái của phình vị lớn và quãng 2cm đầu tiên của

BCL Nhóm này gồm 4 chuỗi: chuỗi vị mạc nối trái, chuỗi dâychằng vị tỳ, chuỗi cuống lách, chuỗi mạc nối lạch tuỵ và chuỗi

động mạch lách

Hình 1 23 : Hệ thống bạch huyết của dạ dày

(Nguồn: Theo Rouvière, nguồn [ 1231725]Pissas đã chứng minh rằng trong phần mỏng của mạchnối nhỏ có sự thông thơng giữa nhóm hạch BCN và hạch thântạng, điều này giải thích cho nhiều trờng hợp ung th ở BCN dicăn trực tiếp tới hạch thân tạng ở phần dày của mạc nối nhỏcũng có sự thông thơng đi từ vùng tâm vị tới thẳng mặt dớigan hoặc dây chằng tròn Điều này cắt giữa hiện tợng di cănvào gan và rốn gan của UTDD Khoảng 64% các trờng hợp bạchhuyết từ vùng hang vị và BCN không đổ về chuỗi độngmạch gan mà đổ về chuỗi vành vị, điều này giải thích đợchiện tợng di căn sớm vào chuỗi hạch vành vị trong ung th vùng

hang môn vị Có tới 80% các trờng hợp bạch huyết của phình

vị lớn đổ trực tiếp vào chuỗi lách, đi vào các hạch ở rốnlách, rồi từ đó đi theo chuỗi hạch vị mạc nối trái, đi xuốngtiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải [119321]

Theo hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản năm 1981 đã

đa ra bảng phân loại hệ thống hạch của dạ dày chia làm 16nhóm và 4 chặng hạch Năm 1995, trên cơ sở của bảng phânloại 1981 các tác giả Nhật Bản có bổ sung chi tiết ở một sốnhóm hạch nhng trên thực tế trên y văn của các tác giả NhậtBản vẫn sử dụng bảng phân loại các nhóm hạch năm 1981[1110513]

Nhóm 14 : Các hạch ở gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15 : Các hạch dọc theo các mạch máu đại trànggiữa

Nhóm 16 : Các hạch xung quanh động mạch chủ

Sơ đồ này chỉ nêu lên vị trí giải phẫu của các nhómhạch chứ không nói lên con đờng di căn vào hạch của UTDD làphải tuần tự qua các nhóm 1 rồi vào nhóm 2, đến nhóm 3 mới đến nhóm 16 (Hình 1.34)

Hình 1 34 : Hệ thống hạch của dạ dày Nguồn: ( Theo phân loại của Hội nghiên cứu ung th dạ dày Nhật

Bản, năm 1995 nguồn [ 90 8490 ] )

Các nhóm hạch trên đợc chia làm 4 chặng:

- Chặng N1: gồm những nhóm hạch từ nhóm 1 đếnnhóm 6 những nhóm hạch này nằm dọc theo BCN và BCL

- Chặng N2: gồm những nhóm hạch từ nhóm 7 đếnnhóm 11 các nhóm hạch này nằm theo các bó mạch chính(động mạch gan chung, động mạch vị trái, động mạch thântạng và động mạch lách)

- Chặng N3: gồm các nhóm hạch từ nhóm 12 đến nhóm

15 (nằm theo bó mạch ở cuống gan, bó mạch mạc treo tràngtrên, sau đầu tụy, các hạch dọc theo các nhánh của độngmạch đại tràng giữa)

- Chặng N4: gồm các hạch xung quanh động mạch chủ(nhóm hạch 16)

Việc xác định các chặng hạch này quan trọng vì nógiúp cho các nhà phẫu thuật ở các nớc khác nhau dễ đánh giámức độ mổ triệt căn và mức độ nạo vét hạch Mức độ nạovét hạch tơng ứng với việc lấy đi 1 hay nhiều các hạch trên.

- D0: Không nạo vét hạch

- D1: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1

- D2: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1 và N2

- D3: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1, N2 và N3

- D4: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1, N2, N3 vàN4

Hiện nay ít ngời đề cập đến nạo vét hạch D4, vì khiung th di căn đến nhóm hạch này thì coi nh là đã di căn xa,việc nạo vét hạch lúc đó không có ý nghĩa triệt căn và khôngcải thiện thời gian sống thêm sau mổ

1.3 2 Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân chia giai

đoạn của UTDD ung th dạ dày .

1.32.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh.

1 23 1.1 UTDD sớm: Năm 1960 các tác giả Nhật Bản là

Nakamura và Shirakahe đã dùng thuật ngữ “ung th dạ dàysớm” – EGC (Early gastric cancer) để chỉ những tổn thơngkhu trú ở niêm mạc hoặc dới niêm mạc, nhng đã có hoặc cha

có di căn hạch Thuật ngữ này đã đợc hiệp hội UTDD NhậtBản chấp nhận năm 1962

Ví trị UTDD sớm hay gặp ở 1/3 dới, sau đó đến 1/3giữa và 1/3 trên

Kích thớc có thể thay đổi từ vài milimet đến hàngchục milimet, tuy nhiên trong các nghiên cứu thờng chọn ng-ỡng của đờng kính này là 20mm, để đánh giá các yếu tốnguy cơ và tiên lợng bệnh

Số lợng tổn thơng: Tính chất nhiều ổ của UTDD sớm làmột đặc tính đặc đợc nhiều công trình nghiên cứu ghinhận Các tổn thơng ác tính đều phải đợc chứng minh bằnghình ảnh mô học, giữa các tổn thơng đợc tách biệt bởi niêmmạc bình thờng

+ Hình ảnh đại thể của UTDD sớm

Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối uphẳng nông có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuốngnhẹ Cách phân loại này hiện nay đợc áp dụng rộng rãi

- Dạng 0I: Dạng lồi lên

Hình 1 45 : Hình ảnh ung th dạ dày sớm Nguồn: ( Theo phân loại của Hiệp hội nội soi Nhật Bản , năm

1995 [ 90 8490 ] )

1 23 1.2 UTDD tiến triển (Advanced gastric carcinoma.)

Là tổn thơng UTDD đã xâm lấn sâu xuống thành dạdày, tới quá lớp niêm mạc, qua thành dạ dày ra tới thanh mạc vàxâm lấn các tạng lân cận Có thể đã có di căn xa nh: gan,

0I: Lồi

0IIa: Nhô nông0IIb: Phẳng0IIc: Lõm nông

0III: Lõm sâu

phổi, hạch thợng đòn trái, tử cung và phần phụ ở phụ nữhoặc ra phúc mạc thành.

Hình ảnh đại thể: phân loại hình ảnh đại thể UTDDtheo Borrmann (Hình 1.65) [908490], đợc chấp nhận và sửdụng rộng rãi nhất gồm các loại sau:

- Dạng 1 - Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày, cứng,mặt không đều, loét, dễ chảy máu khi chạm vào u

- Dạng 2 – Thể loét không xâm lấn: Loét đào sâu vàothành dạ dày, hình đĩa bờ có thể gồ cao, nền ổ loét cómàu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn và thẳng

đứng

- Dạng 3 – Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn do

bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành bên cạnh, xâm lấn niêmmạch xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xungquanh

- Dạng 4 – Thể xâm nhiễm: Tổn thơng không có giới hạn

rõ, niêm mạc có thể không đều, sùi loét nhỏ trên bề mặt,trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thơng khu trú 1 vùngdạ dày mà thờng lan rộng Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn,thành dạ dày cứng co lại nh một ống cứng Khi nội soi dạ dàyphải sinh thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để xác

định chẩn đoán vi thể Trên thực tế các tổn thơng sùi, loét,thâm nhiễm thờng xen kẽ ở các mức độ khác nhau, đôi khikhó xếp vào loại nào Vì vậy phải căn cứ vào tổn thơng nào

là chính để phân loại

Hình 1 56 : Hình ảnh ung th dạ dày tiến triển

Nguồn:( Theo phân loại của Borrmann, nguồn năm 1995

[ 90 8490 ] ).

Có lẽ để tiện cho quá trình theo dõi UTDD, hiệp hộinghiên cứu UTDD Nhật Bản đã thống nhất gộp lại phân loạihình ảnh của UTDD sớm của Nhật Bản với hình ảnh đại thểUTDD tiến triển theo Bormann thành các dạng sau: Toàn bộhình ảnh đại thể UTDD sớm gọi là dạng 0 với các loại 0I, 0IIa,0IIb, 0IIc, 0III nh phần trên đã trình bày và toàn bộ hình ảnh

đại thể của UTDD tiến triển đợc xếp thành các dạng tiếptheo: dạng 1, 2, 3, 4 nh 1, 2, 3, 4 của Bormann, dạng 5 làUTDD không xếp loại Nh vậy có thể tóm tắt các dạng hình

ảnh đại thể UTDD nh sau:

- Dạng 0: UTDD sớm gồm 5 loại đã nêu trên

Dạng 4: Thâm nhiễm

- Dạng 4: Thể thâm nhiễm

- Dạng 5: Không thể xếp loại

Cách sắp xếp này hợp lý và bao quát hơn cả vì thực raUTDD sớm và UTDD tiến triển chỉ là 2 giai đoạn của cùng mộtbệnh mà thôi

* Phân loại của Lauren: UTBM tuyến dạ dày có 2 loạichính, có ý nghĩa trên lâm sàng và tiên lợng [10010094]

- UTBM dạng ruột

- UTBM dạng lan toả: dạng này có xu hớng phát triểnrộng, có tiên lợng xấu hơn dạng ruột UTBM tế bào nhẫn đợcxếp vào nhóm lan toả

* Phân loại của WHO gồm 5 loại:

- UTBM tuyến

+ UTBM tuyến nhú+ UTBM tuyến ống+ UTBM tuyến nhầy+ UTBM tế bào nhẫn

- UTBM không biệt hoá.

- UTBM tuyến vẩy

- UTBM tế bào vẩy

+ Dạng đặc+ Dạng không đặc

UTBM tế bào dạng nhẫn

UTBM tuyến nhầy

- Các dạng đặc biệt

UTBM tuyến gai

UTBM tế bào gai

U carcinoid

Các u khác

Phân loại mô bệnh học của hiệp hội nghiên cứu UTDDNhật Bản tỷ mỉ và chi tiết, nhng với những mẫu nghiên cứu

nhỏ rất khó áp dụng Trên thực tế cách phân loại của Lauren

và của WHO vẫn đợc áp dụng rộng rãi nhất Có ý nghĩa choviệc lựa chọn phơng pháp điều trị và đánh giá tiên lợngbệnh

1.23.3 Phân loại giai đoạn UTDD.ung th dạ dày.

* Phân loại TNM ung th biểu mô dạ dày theo UICC vàAJCC

T1: U xâm nhập mô đệm hoặc dới niêm mạc

T2: U xâm nhập lớp đệm, cơ hoặc dới thanh mạc

T3: U xâm nhập qua thanh mạc, không xâm nhập vàocấu trúc lân cận

Giai ®o¹n 0: TisN0M0

Giai ®o¹n Ia: T1N0M0

Giai ®o¹n Ib: T1N1M0, T2N0M0

Giai ®o¹n II: T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0

Giai ®o¹n IIIa: T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0

Giai ®o¹n IIIb: T3N2M0, T4N1M0

Giai ®o¹n IV: T4N2M0, TbÊt kú NbÊt kú, M1

* Ph©n lo¹i theo Kodama (NhËt B¶n) [99]

Ph©n lo¹i nµy dùa trªn vÞ trÝ cña ung th vµ nhãm h¹ch dic¨n

12, 13,

Phân loại Nhật Bản dựa theo vị trí 16 nhóm hạch đợcxếp thành 4 loại từ N1 đến N4, mỗi loại tơng ứng với mỗi kiểunạo vét hạch Nạo vét hạch D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3 Nạovét hạch D1, D2 hay D3 không phải tơng ứng với hoàn toàn cácchặng 1, chặng 2 hay chặng 3 mà tuỳ thuộc vào vị trí u ở 1/3trên, 1/3 giữa hay 1/3 dới Ví dụ hạch nhóm 1 (cạnh bờ phải tâmvị) đợc xếp vào N1 đối với ung th 1/3 trên, 1/3 giữa nhng lại làN2 đối với ung th vùng hang môn vị Nhóm 10, 11 (nhóm rốn lách

và dọc động mạch lách) xếp vào N2 đối với ung th 1/3 giữa

nh-ng lại là N3 với unh-ng th vùnh-ng hanh-ng môn vị

* Phân loại di căn hạch của Adachi dựa theo vị trí 16 nhómhạch [5937]

Năm 1995 Adachi đã đa ra phân loại di căn hạch đơngiản, dễ sử dụng, không phụ thuộc vào vị trí của u nguyênphát gồm 3 mức:

Mức 1: Di căn hạch quanh dạ dày (Perigastric node):nhóm 1-6

Mức 2: Di căn hạch trung gian (Intermediate node): nhóm

7 – 9

Mức 3: Di căn hạch xa (Distant node): nhóm 10 – 16

Theo cách phân loại này, mức độ di căn hạch không phụthuộc vào vị trí u nguyên phát, do đó tính chính xác khôngcao, ít đợc áp dụng trong nghiên cứu

* Phân loại theo UICC

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh số lợng tuyệt đối củahạch di căn là một yếu tố tiên lợng độc lập, đáng tin cậy vàkhách quan Có ý nghĩa tiên lợng trong bệnh UTDD Trên cơ sở

đó UICC năm 1997 [13033]24] đa ra phân loại dựa trên số ợng hạch di căn nh sau:

l-pN0: Không di căn hạch

pN1: Di căn từ 1 – 6 hạch

pN2: Di căn từ 7 – 15 hạch

pN3: Di căn từ 16 hạch trở lên

Tuy nhiên cách phân loại này cũng gặp phải khó khăn,

đó là phải lấy ít nhất đợc 15 hạch để xét nghiệm vi thể mới

đánh giá chính xác đợc giai đoạn di căn hạch Vì vậy năm

2002 UICC khẳng định lại cách phân loại theo số lợng hạch dicăn của UICC năm 1997 và nhấn mạnh nếu áp dụng cáchphân loại này thì số lợng hạch nạo vét và xét nghiệm vi thểtối thiểu phải là 15 hạch [1302433]

* Phân loại giai đoạn UTDD theo Dukes

Năm 1994 lần đầu tiên Adachi đã áp dụng cách phânloại của Dukes vào phân loại giai đoạn UTDD nh sau [5826]:

Dukes A: Ung th niêm mạc, dới niêm mạc hoặc vào lớp cơ.Dukes B: Ung th lan tới lớp thanh mạc

Dukes Ca: Di căn từ 1 – 6 hạch

Dukes Cb: Di căn từ 7 hạch trở lên

Qua nghiên cứu tác giả đa ra kết luận: Phân loại giai

đoạn UTDD theo Dukes cho thấy số lợng hạch di căn ung th cóliên quan đến tính chất của khối u và thời gian sống sau

mổ Cách phân loại này đơn giản và có giá trị trong phânloại giai đoạn UTDD Tuy nhiên trên thực tế có những trờnghợp ung th giai đoạn T4 nhng không di căn hạch thì khôngphân loại đợc theo Dukes Đây chính là điểm hạn chế củaphân loại này

1.4 Điều trị UTDD ung th dạ dày

1.4.1 Phẫu thuật điều trị UTDD ung th dạ dày

Phẫu thuật là phơng pháp cơ bản để điều trị UTDD,các phơng pháp khác nh hoá trị, xạ trị, sinh học đợc coi làphơng pháp bổ trợ trong phẫu thuật hoặc áp dụng chonhững bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật hay phẫuthuật không triệt để đợc

Phẫu thuật UTDD đợc lựa chọn cho mọi giai đoạn, ở giai

đoạn sớm hoặc ung th còn khu trú, phơng pháp lựa chọn là

phẫu thuật triệt để ở giai đoạn muộn phẫu thuật đợc coi làphẫu thuật tạm thời điều trị triệu chứng.

1.4.1.1 Phẫu thuật tạm thời (Palliative Surgery)

Đối với các trờng hợp UTDD ở giai đoạn muộn, khi ung th

đã xâm lấn đến nhiều tạng nh: xâm lấn vào cuống gan,

đầu tụy, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc không cònkhả năng cắt bỏ khối u, thì các phẫu thuật tạm thời nhằmmục đích điều trị khắc phục các biến chứng hẹp tắc nhnối vị tràng, mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng Cácphẫu thuật này phần nào cũng cải thiện đợc chất lợng sốngcho bệnh nhân, có ý nghĩa nh là biện pháp điều trị triệuchứng

Đối với những trờng hợp UTDD đã có di căn xa, nhng khối

u nguyên phát còn khả năng cắt đợc thì vẫn nên cắt dạ dàycùng khối u để tránh đợc các biến chứng do khối u gây ra nh:hẹp tắc, chảy máu, chèn ép gây đau Đây là phẫu thuật cắtdạ dày tạm thời (Palliative gastrectomy) Phẫu thuật nàykhông những cải thiện chất lợng sống mà còn kéo dài đợcthời gian sống thêm cho bệnh nhân

1.4.1.2 Phẫu thuật triệt để (Radical surgery)

Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày đầu tiên bởi Pean (1879)sau đó là Rydygier (1880) và Billroth (1881) ở thời kỳ nàycác phẫu thuật chỉ dừng ở mức độ cắt bỏ khối u dạ dày màcha xác định đợc phạm vi phẫu thuật tới đâu để lấy hết tếbào ung th [615] Năm 1978, Pissac nhờ chụp bạch mạch trong

mổ và nghiên cứu dạ dày qua khám nghiệm tử thi đã chứng

minh đợc rằng có thể xác định đợc ranh giới lan rộng của tổchức ung th ngay trong khi mổ Từ đó hình thành một thuậtngữ trong điều trị UTDD là cắt dạ dày rộng rãi Tuy nhiênviệc cắt bỏ rộng rãi còn phải đợc xác nhận không chỉ bằngmô tả đại thể mà còn phải chứng minh bằng MBH vi thể mới

có thể khẳng định đợc đây là phẫu thuật triệt để

Năm 1984, hội nghị quốc tế về UTDD tại Haiwaii và gồm

3 tổ chức: UICC (hiệp hội chống ung th thế giới), AJCC (hiệphội chống ung th Mỹ) và JRSGC (hội nghiên cứu ung th NhậtBản) đã đa ra quy ớc thống nhất về cắt dạ dày triệt để dựatrên kết quả MBH về mép cắt dạ dày, các hạch lympho, cáccơ quan bị xâm lấn và di căn [626]

Một phẫu thuật đợc coi là triệt để phải có các điềukiện sau:

- Cắt bỏ đợc một phần hay TBDD mà diện cắt trên dới ukhông còn tổ chức ung th

- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn

- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn

1.4.1.3 Các phẫu thuật triệt để điều trị UTDDung th dạ dày

* Cắt bán phần dới dạ dày (Distance gastrectomy): Lấy

bỏ 3/4 hoặc 4/5 hoặc nhiều hơn nữa phần dới của dạ dàycùng với khối u và môn vị, lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lấygiới hạn dới là 1-2cm dới môn vị, giới hạn trên là 6-8cm cách bờtrên của khối u Sau khi cắt dạ dày và khối u lập lại đờng tiêu

hoá theo nhiều cách khác nhau, nhng thờng là các phẫu thuậtkiểu Billroth II, Polya, Finsterer.

* Cắt cực trên dạ dày: Cắt cực trên có tên gọi là cắt dạdày đầu gần (Proximale gastrectomy), cắt dạ dày thực quản(gastro-oesophagienne): Phía trên cắt tới thực quản (thựcquản đoạn bụng hay phần thấp của đoạn trung thất) Giớihạn dới ở thân dạ dày, cách bờ dới u chừng 5-8cm, chỉ địnhcho các ung th vùng tâm vị

Phẫu thuật cắt cực trên dạ dày hiện nay ít đợc sử dụngvì dễ bỏ sót vùng còn tế bào ung th, tình trạng viêm thựcquản trào ngợc do acid tiết ra ở phần dạ dày còn lại rất nghiêmtrọng Hầu hết dẫn tới viêm loét, sẹo, hẹp, nuốt nghẹn và cónguy cơ ung th thực quản cao

* Cắt toàn bộ dạ dày (Total gastrectomy): Cắt TBDD làlấy đi toàn bộ dạ dày, đờng cắt trên ở thực quản trên lỗ tâm

vị khoảng 1-2cm, đờng cắt dới dới lỗ môn vị khoảng 1- 2cm.Thắt các động mạch vành vị, động mạch vị mạc nối phải,

động mạch vị phải, động mạch môn vị sát gốc Nạo vét hạchtheo các nhóm hạch tâm vị, môn vị, BCN, BCL và dọc theocác động mạch Sau khi cắt bỏ toàn bộ dạ dày lập lại l uthông tiêu hoá bằng cách nối thực quản – ruột kiểu Omegahoặc Roux-en-Y, có thể tạo túi thay thế dạ dày bằng ruộtnon hoặc đại tràng Chỉ định cắt TBDD khi ung th nằm ởtâm vị, phình vị, thân vị Cũng có khi ung th hang môn

vị nh ng đã ăn lên quá cao gần tâm vị

* Cắt một phần dạ dày (Segmental gastrectomy): làphẫu thuật cắt đoạn giữa dạ dày cùng với khối u, bảo tồncơ thắt tâm vị và môn vị Ph ơng pháp này có thể ápdụng cho những UTDD sớm, đ ờng kính khối u lớn, đã xâmlấn lớp niêm mạc hoặc lớp cơ, ch a di căn hạch xa Ph ơngpháp này cho phép tổn th ơng ung th ở thành dạ dày vànạo vét đ ợc những hạch ở xung quanh dạ dày là chặng

đầu tiên của di căn ung th , đồng thời bảo tồn đ ợc khá tốtchức năng của dạ dày

* Cắt dạ dày hình chêm cùng khối u (Wedgeresection): áp dụng cho những UTDD sớm đã xâm nhập lớphạ niêm mạc, có thể thực hiện bằng mổ mở hoặc phẫuthuật nội soi

* Phẫu thuật UTDD sớm

Theo định nghĩa của các nhà nghiên cứu UTDD NhậtBản: UTDD sớm (EGC) là những tổn thơng ung th khu trú ở lớpniêm mạc hoặc sâu đến lớp dới niêm mạc Có thể có hoặckhông có di căn hạch bạch huyết vùng

Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (Endoscopic Mucosalresection) : áp dụng cho các UTDD sớm ở niêm mạc và cha có dicăn hạch [373], [124], [6974]

Di căn hạch của UTDD sớm khoảng từ 0-20% tuỳ theotừng tác giả, di căn chủ yếu đến chặng 1 Theo Sasako(2001), di căn hạch đến chặng 2 là 1,1% khi ung th khutrú ở lớp niêm mạc và 5,4% khi ung th xâm lấn đến lớp hạniêm mạc Do vậy phẫu thuật cắt bán phần dạ dày và vét

hạch D 1 , thậm chí là D 2 là lựa chọn thích hợp cho UTDDsớm Một số nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy nếu tổn th -

ơng ung th chỉ ở lớp niêm mạc với kích th ớc <2cm thì ch a

có di căn hạch bạch huyết [10 0 7 ], [1 11 04 ] Trong tr ờng hợpnày chỉ cần cắt niêm mạc qua nội soi là đủ (EndoscopicMucosal resection) khi tổn th ơng lan xuống lớp d ới niêmmạc phải tiến hành phẫu thuật cắt bán phần dạ dày kèmtheo vét hạch D 1 hoặc D 2

Một nghiên cứu của các tác giả ý dựa trên 589 UTDDsớm cho thấy tỷ lệ di căn hạch là 14,4% và đ a ra kết luận:cắt dạ dày kèm theo vét hạch D 2 là tiêu chuẩn ngay cả vớiUTDD sớm Cắt niêm mạc qua nội soi chỉ nên áp dụng vớiUTDD sớm Typ 0I, typ 0IIa và 0IIb khi ung th giới hạn ở lớpniêm mạc [7 0 5 ]

Theo Phạm Duy Hiển phần lớn UTDD sớm chỉ đ ợc chẩn

đoán chính xác sau mổ, còn trong khi mổ nó phụ thuộcnhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các phẫu thuậtviên có xu h ớng đánh giá UTDD sớm nhiều hơn thực tế,thậm chí khi UTDD xâm lấn đến lớp cơ hoặc sâu hơnnữa, khi đó di căn hạch chặng 2 có thể từ 25-40%, vì thếtheo quan điểm của nhiều tác giả nên vét hạch D 2 , tỷ lệtai biến và biến chứng không cao hơn khi vét D 1 [1 2 4 ]

* Phẫu thuật nội soi với UTDD

Từ thập kỷ 80, 90 cho đến nay vét hạch D 2 với UTDDtiến triển vẫn đ ợc coi là phẫu thuật chuẩn Song song vớicùng thời gian này tại Nhật Bản và Hàn Quốc cắt dạ dày nội

soi điều trị UTDD đã đ ợc tiến hành và ngày càng đ ợc ứngdụng rộng rãi, cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi trong UTDDsớm, cắt dạ dày hình chêm, cắt cực trên, cực d ới dạ dày

đều có thể thay thể bằng phẫu thuật nội soi Tuy nhiên vớiUTDD sớm, phẫu thuật nội soi ngày càng tỏ rõ u việt hơn

và đ ợc thừa nhận rộng rãi hơn vì nó đảm bảo chất l ợngsống cho bệnh nhân cao hơn Phẫu thuật nội soi pháttriển nhằm can thiệp tối thiểu nh ng không làm giảm mụctiêu điều trị triệt căn ung th Kết quả của nội soi hoàntoàn có thể so sánh với mổ mở Đảm bảo tính triệt căn củaphẫu thuật và thời gian sống thêm cho ng ời bệnh Nh ng nó

có những u việt rõ ràng nh giảm đau sau mổ, ít nhiễmtrùng, nhanh bình phục, thẩm mỹ cao và nhanh chóng hoàhợp với cuộc sống cộng đồng

* Phẫu thuật nạo vét hạch

Sự lựa chọn nạo vét hạch hay không, cũng nh kỹ thuật,

định nghĩa nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD vẫn còn

ch a thống nhất giữa các tác giả trên thế giới Trong khi ởNhật Bản phẫu thuật nạo vét hạch triệt để đ ợc coi là ph -

ơng pháp chuẩn trong điều trị Trái lại tại các n ớc ph ơngTây nạo vét hạch rộng rãi vẫn còn là vấn đề tranh luận vì

nó làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng phẫu thuật TạiNhật Bản cắt dạ dày đ ợc phân loại dựa theo phạm vi nạovét hạch

D 0 : cắt dạ dày + vét không hoàn toàn nhóm hạch N 1

(Cắt dạ dày đơn giản: Simple gastrectomy)

D 1 : cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N 1 (cắt dạdày triệt căn cải tiến : Modified Radical gastrectomy).

D 2 : cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N 1 , N 2 (cắtdạ dày triệt căn tiêu chuẩn: Standard Radical gastrectomy)

D 3 : cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N 1 , N 2 , N 3

(cắt dạ dày triệt căn mở rộng: Extended Radicalgastrectomy)

D 4 : cắt dạ dày + vét toàn bộ nhóm hạch N 1 , N 2 , N 3 , N 4

(cắt dạ dày triệt căn siêu mở rộng: Super extended Radicalgastrectomy)

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định di căn hạch là yếu

tố tiên l ợng chính trong UTDD Theo Maruyama tại NhậtBản, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ t ơng ứng với mức di căn hạch

N 0 , N 1 , N 2 , N 3 , N 4 là 82%, 50%, 24%, 6% và 2% [ 98 105 ]

Phẫu thuật D 0 đ ợc áp dụng cho những UTDD sớm ch a

có di căn hạch, ung th mới khu trú ở lớp niêm mạc Phẫu thuật

D 1 đ ợc áp dụng cho hầu hết những UTDD sớm, ung th đãxâm lấn xuống lớp d ới niêm mạc và các tr ờng hợp UTDD sớm có

di căn hạch ở chặng 1 Phẫu thuật D2, D3 đợc áp dụng rộng rãithành thờng quy cho tất cả các trờng hợp UTDD ở Nhật Bản[10816] Phẫu thuật D4 đợc áp dụng với những trờng hợp UTDDgiai đoạn muộn, khi ung th đã xâm lấn qua lớp thanh mạc, hiệnnay phơng pháp này chỉ đợc tiến hành ở một số trung tâm lớn

ở Nhật Bản

Phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch phụ thuộc vào vịtrí ung th 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 d ới Ví dụ nhóm hạch

số 2 đ ợc coi là N 1 đối với ung th 1/3 trên nh ng lại là N 2 vớiung th 1/3 d ới dạ dày.

(Hình 1 6 7 , Hình 1 8 7 , Hình 1 8 9 )

Hình 1.7: Nạo vét hạch D2 với ung th 1/3 dới (Lấy các nhóm hạch: 3, 4, 5, 6, 1, 7, 8, 9, nguồn [12 08 ])

H×nh 1.8: N¹o vÐt h¹ch D2 víi ung th 1/3 gi÷a

(LÊy c¸c nhãm h¹ch N1 vµ N2: 7, 8, 9, 10, 11, nguån [12 08 ])

H×nh 1.9: N¹o vÐt h¹ch D2 víi ung th 1/3 trªn

(LÊy c¸c nhãm h¹ch N1 vµ N2: 7, 8, 9, 10, 11, nguån [12 08 ])

- Nạo vét hạch D 2 với ung th 1/3 d ới phải lấy đi cácnhóm hạch 3, 4, 5, 6, 1, 7, 8, 9 [12 0 8 ].

- Nạo vét hạch D 2 với ung th 1/3 giữa phải lấy đi cácnhóm hạch N 1 và N 2 : 7,8, 9, 10, 11 [12 0 8 ]

- Nạo vét hạch D 2 với ung th 1/3 trên phải lấy đi cácnhóm hạch N 1 và N 2 : 7, 8, 9, 10, 11 [12 0 8 ]

1.4.2 Hoá chất điều trị liệu UTDDung th dạ dày.

Phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn giữ vai trò hàng đầutrong điều trị bệnh ung th dạ dày Mặc dù trong nhữngthập niên qua, khi đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán vàphẫu thuật nh ng vẫn còn khoảng 50-70% bệnh nhânUTDD tái phát và tử vong trong vòng 5 năm sau phẫu thuậttriệt để tại các n ớc ph ơng Tây Những tiến bộ trong lĩnhvực hoá trị cùng với những hiểu biết ngày càng sâu hơn

về sinh học phân tử, các đặc điểm về gen học, chu kỳ

tế bào đối với tế bào ung th sẽ đem đến những hy vọngcải thiện tiên l ợng đối với bệnh lý ác tính th ờng gặp này.Hoá trị đối với UTDD đ ợc nghiên cứu sử dụng từ thập niên

1960, nh ng chỉ thực sự khởi sắc từ khoảng 1 một thập niêngần đây với sự phát triển áp dụng các thuốc mới, các kỹthuật phối hợp điều trị đa mô thức

Một nh ợc điểm của hoá chất điều trị ung th là chúngkhông có khả năng lựa chọn hay không thể phân biệt đ ợc

đâu là tế bào ung th , đâu là tế bào lành Ví d ụ thuốc cótác dụng rất mạnh lên tế bào ung th có đặc tính phânbào nhanh thì các tế bào lành trong cơ thể có hoạt độngphân bào nhanh nh tuỷ x ơng, niêm mạc đ ờng tiêu hoá sẽ

bị ảnh h ởng độc tính rất nhanh Trong điều trị UTDD,bản thân UTDD nhất là sau phẫu thuật đã gây nhiều rốiloạn tiêu hoá, rối loạn hấp thu trầm trọng Vì vậy việcnghiên cứu áp dụng phối hợp thuốc, hoá chất tân bổ trợ để

có hiệu quả điều trị cao nhất với tế bào ung th và giảm

đến mức chấp nhận đ ợc độc tính với các tế bào lành đã

mở ra những triển vọng mới sáng sủa c ho điều trị hoáchất bổ trợ UTDD

1.4.2.1 Điều trị hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật: Điều

trị hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật UTDD hiện nay vẫn ch akhẳng định đ ợc giá trị chắc chắn, vai trò cũng nh lợi íchcủa hoá trị bổ trợ vẫn không đ ợc chứng minh bởi rất nhiềunghiên cứu Một số tác giả cho thấy hoá chất có hiệu quảphần nào trong điều trị bổ trợ, nh ng lại có một số tác giảkhác lại có ý kiến ng ợc lại [ 3 4 ] Năm 2006 tại B ệ nh viện Knhóm nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức thực hiện trên Trongmột nghiên cứu tại Bệnh viện K (2006) trên 45 UTDD đ ợcphẫu thuật triệt căn bằng phác đồ ELF K ế t quả thu đ ợc rất

đáng khích lệ, tỷ lệ sống thêm 3 năm toàn bộ là: 63,36%(Duke s B là 92,3% và Duke s C là 65,5%) và hoá chất bổ trợphác đồ ELF cho thấy: thời gian sống thêm toàn bộ sau 3năm là 63,36%, có một số độc tính th ờng gặp nh mệtmỏi, rụng tóc, giảm bạch cầu, thiếu máu nh ng các độc tínhnày dễ dàng đ ợc kiểm soát ở mức độ nhẹ, dễ dàng kiểmsoát để điều trị đúng phác đồ và liều l ợng thuốc [4 4 8 ]

Một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy hoá trị bổ trợ cảithiện 20-28% tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân UTDD sau

phẫu thuật, nh ng không đủ chứng cứ để đ a ra khuyếncáo áp dụng th ờng quy [ 76 ] Cần phải có các nghiên cứu

so sánh ngẫu nhiên với số l ợng lớn bệnh nhân để trả lờicâu hỏi này trong t ơng la i i [ ]

có tỷ lệ đ ợc điều trị phẫu thuật cao hơn (92% so với85%), nhóm bệnh nhân có hoá trị tr ớc mổ có tỷ lệ cắttriệt để cao hơn (79% so với 69% ; p=0,018 ) Tỷ lệ sống 5năm không bệnh và sống thêm toàn bộ của nhóm có điềutrị hoá chất tân bổ trợ tốt hơn nhóm không đ ợc điều trịhoá chất bổ trợ [ 71 ]

1.4.2 2 3 Hoá chất điều trị UTDD ung th dạ dày giai

đoạn muộn.

UTDD giai đoạn muộn bao gồm những ung th xâmlấn không thể lấy bỏ đ ợc và những thể ung th có di căn xa.Các nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên cho thấy hoá trị vớiUTDD giai đoạn muộn có hiệu quả làm tăng thời gian sốngthêm so với điều trị và chăm sóc nội khoa đơn thuần Một