Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người cao tuổi bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất phác đồ EOX

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÀNH TRUNG CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== LÊ THÀNH TRUNG CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ VĂN QUẢNG Cho đề tài: Đánh giá kết điều trị ung thư dày người cao tuổi phẫu thuật kết hợp hóa chất phác đồ EOX Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62720149 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Chữ viết tắt BN CA CEA CT EGC EMR ESD EUS FDG FNA M MRI N PET T UTDD Bệnh nhân Carcinoma antigen Carcinoembryonic antigen Computed Tomography Early gastric cancer Endoscopic mucosal resection Endoscopic submucosal dissection Endoscopic Ultrasound 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose Fine-needle aspiration Metastases Magnetic Resonance Imaging Node Positron Emission Tomography Tumor Ung thư dày MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I CHẨN ĐOÁN Triệu chứng 2 Xét nghiệm .3 2.1 Tổng phân tích tế bào máu 2.2 Chất điểm khối u 2.3 Các xét nghiệm đánh giá toàn trạng: chức tim mạch, hô hấp, gan mật, thận… 3 Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh 3.2 Các thể mô học ung thư biểu mô dày .3 3.3 Chẩn đoán giai đoạn 4 Chẩn đốn hình ảnh thăm dò chức 4.1 Chẩn đoán x-quang dày 4.1.1 Dạ dày bình thường .6 4.1.2 Các bệnh lý dày thường gặp .7 4.2 Phương pháp nội soi dày 13 4.3 Siêu âm nội soi 15 4.4 Siêu âm ổ bụng 17 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính 18 5.1 Vai trò CLVT chẩn đốn Ung thư dày 18 5.2 Hình ảnh chụp CLVT 19 Phương pháp cộng hưởng từ 25 6.1 Sự phát triển MRI .25 6.2 Cộng hưởng từ (MRI) 26 Nội soi ổ bụng chẩn đoán .27 Phương pháp chụp ghi hình xạ PET PET/CT 28 II ĐIỀU TRỊ 32 TÓM TẮT .33 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1: So sánh hình ảnh đại thể x quang ổ loét dày Hình 2: Các thể vị trí ung thư dày 10 Hình 3: Chụp đối quang kép với barite cho thấy nhiều ổ viêm loét vùng hang vị 11 Hình 4: Loét dày lành tính sâu rộng 11 Hình 5: Loét nhỏ lành tính bờ cong lớn .12 Hình 6: Ổ loét ác tính bờ cong nhỏ 12 Hình 7: Ổ loét sâu, dày xung quanh, sinh thiết ổ loét lành tính .14 Hình 8: Thấy ổ loét niêm mạc sinh thiết adenocarcinoma 14 Hình 9: Ổ loét chảy máu, sinh thiết adenocarcinoma 14 Hình 10: Lớp thành dày nhìn thấy rõ ràng 17 Hình 11: Tổn thương ác tính T4N1 17 Hình 12: Hình ảnh dày khu trú thành dày (mũi tên) 20 Hình 13: Hình ảnh dày thành dày xâm lấn xung quanh 20 Hình 14: U tâm vị di gan 21 Hình 15: U xâm lấn thực quản 21 Hình 16: Di thận 21 Hình 17: Giai đoạn T1a - T2 .22 Hình 18: Giai đoạn T4a 23 Hình 19: Giai đoạn T4b 23 Hình 20: U hang vị dày với nhiều hạch quanh bờ cong nhỏ, rốn gan 24 Hình 21: Di gan trái .25 u dày .25 Hình 22: Di phổi 25 Hình 23: UTDD di phúc mạc 25 Hình 24: UTDD di buồng trứng 25 Hình 25: Chụp MRI dày BN nữ 71T 26 Hình 26: PET/CT giúp phân biệt rõ phần u dày thực phần xung quanh 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Globocal 2012, Ung thư Dạ dày phổ biến thứ loại ung thư ba nguyên nhân phổ biến gây tử vong liên quan đến ung thư toàn giới Trong năm 2015 Mỹ, ước tính có khoảng 24.590 người chẩn đốn 10,720 người tử vong UTDD loại ung thư phổ biến thư 15 Tỷ lệ mắc bệnh ung thư dày cao vùng Đông Á, Nam Mỹ Bắc ÂU Tại Nhật Bản Nước ta nằm vùng có tỷ lệ mắc ung thư dày cao; ghi nhận ung thư Việt Nam công bố 2010, ung thư dày đứng thứ ung thư nam (tỷ lệ mắc 24,5/100.000 dân), đứng thứ nữ (tỷ lệ mắc 12,2/100.000 dân) Ở nước phương tây, tỷ lệ mắc bệnh ung thư dày có nguồn gốc từ tâm vị chủ yếu Ngược lại với xu hướng tỷ lệ mắc phương Tây, ung thư đoạn xa dày chiếm ưu nước châu Á Nam Mỹ Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan, Costa Rica, Peru, Brazil, Chile, nước thuộc liên xô cũ Các nguyên nhân thay đổi chưa rõ đa yếu tố Chẩn đốn ung thư Dạ dày dựa vào lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, mô bệnh học sinh học phân tử dấu hiệu lâm sàng, nội soi dày có sinh thiết, mơ bệnh học có vai trò định, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư Chẩn đoán giai đoạn dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại siêu âm, siêu âm nội soi, CLVT PET-CT giúp đánh giá giai đoạn bệnh cách tương đối xác Những năm gần đây, nhờ tiến chẩn đốn hình ảnh mà đặc biệt nội soi ống mềm nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu, chụp cắt lớp đa dãy PET-CT giúp chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm tăng lên, đánh giá giai đoạn xác Trên sở để tiên lượng lập kế hoạch điều trị cụ thể, xác cho người bệnh, cải thiện kết điều trị thời gian sống thêm Mục tiêu chuyên đề khái quát phương pháp chẩn đoán cập nhật tiến chẩn đoán ung thư Dạ dày phục vụ cho luận án: “Đánh giá kết điều trị ung thư dày người cao tuổi phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ phác đồ EOX” I CHẨN ĐOÁN Triệu chứng Chẩn đốn sớm UTDD thường khó có tới 80% bệnh nhân UTDD sớm khơng có triệu chứng triệu chứng mơ hồ, giai đoạn muộn dấu hiệu điển hình Do vậy, cần ý dấu hiệu mà bệnh nhân phải đến khám - Sút cân đau bụng dai dẳng triệu chứng phổ biến thường gặp bệnh nhân đến khám chẩn đoán Sút cân ăn uống kém, đau, buồn nôn, nôn - Đau bụng vùng thượng vị triệu chứng hay gặp nhất, đau thần kinh phế vị, đau nhẹ bệnh giai đoạn sớm, đau nhiều giai đoạn muộn - Buồn nôn, đầy hơi, nôn gặp số bệnh nhân u lan rộng, tổn thương vùng môn vị gây cản trở lưu thông thức ăn - Chảy máu dày kín đáo dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt, chảy máu nặng - Hạch ngoại vi: hạch thượng đòn Biến chứng bệnh ung thư dày giai đoạn muộn: • Tràn dịch màng bụng tràn dịch màng phổi • Tắc nghẽn dày hẹp môn vị, miệng nối dày - ruột non… • Chảy máu dày: Nơn máu, ỉa phân đen • Thủng dày u • Vàng da gan gây nhân di gan • Vàng da ngồi gan • Suy kiệt suy mòn khối u Xét nghiệm 2.1 Tổng phân tích tế bào máu Để xác định có thiếu máu khơng, ngun nhân thiếu máu gây chảy máu, rối loạn chức gan, dinh dưỡng kém; khoảng 30% số bệnh nhân bị thiếu máu 2.2 Chất điểm khối u CEA, CA, kháng nguyên bào thai, chúng giảm nhanh sau sinh Các cơng trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chất điểm khối u (Tumor marker) dương tính bệnh UTDD khơng cao, khơng có ý nghĩa thực hành lâm sàng, nhiên cao yếu tố tiên lượng có giá trị Cùng với tiến ngành khoa học vật lý, hoá học, sinh học phân tử, miễn dịch di truyền… đóng góp đáng kể việc chẩn đoán sớm UTDD Các chất điểm khối u thuộc nhóm kháng nguyên liên kết ung thư CA19-9, CEA, CA 72-4, … tác giả người Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu 95 bệnh nhân UTDD phẫu thuật cắt dày triệt từ 2001-2004 vòng năm Các xét nghiệm cho kết tỉ lệ dương tính gồm CA19-9: 41%, CA 72-4: 32,6%, CEA: 24,2% Các tác giả nhận thấy nồng độ chất điểm khối u UTDD cho thơng tin có giá trị tiên lượng bệnh lý UTDD, 2.3 Các xét nghiệm đánh giá toàn trạng: chức tim mạch, hô hấp, gan mật, thận… Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh 3.1 Bệnh phẩm: Sinh thiết tổn thương loét nên lấy sáu mẫu vùng rìa tổn thương bệnh phẩm sau phẫu thuật làm xét nghiệm mô bệnh học 3.2 Các thể mô học ung thư biểu mô dày Theo tổ chức y tế giới 2010 chia UTDD thành Ung thư biểu mô tuyến: type ruột, type lan tỏa (adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tuyến nhú (papillary adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tuyến ống (tubular adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tuyến nhầy (mucinous adenocarcinoma) Ung thư biểu mô liên kết (poorly cohesive carcinoma ) Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tuyến vảy (adenosquamous carcinoma) Ung thư thể tủy (Medullary carcinoma ) Ung thư thể tế bào gan (Hepatoid adenocarcinoma ) Ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma) Ung thư biểu mơ tuyến khơng biệt hóa (undifferentiated carcinoma) 3.3 Chẩn đoán giai đoạn Phân loại TNM ung thư biểu mô dày theo WHO 2010 Khối U (T) TX Không xác định khối u nguyên phát T0 Khơng có chứng khối u ngun phát Ung thư biểu mô chỗ: Ung thư giới hạn lớp niêm mạc Tis dày, chưa xâm lấn mô liên kết niêm mạc Loạn sản độ cao T1 U xâm nhập mô đệm niêm mạc, niêm lớp hạ niêm mạc T1a U xâm lấn lớp mô liên kết niêm mạc hay niêm T1b U xâm lấn tới lớp hạ niêm mạc T2 U xâm nhập lớp T3 U xâm lấn đến lớp mạc T4 U xâm nhập mạc cấu trúc lân cận T4a U xâm lấn mạc T4b U xâm nhập quan lân cận Di hạch (N) NX Không xác định di hạch vùng N0 Không di hạch vùng N1 Di 1- hạch vùng N2 Di -6 hạch vùng N3 Di nhiều hạch vùng N3a Di - 15 hạch vùng N3b Di 16 nhiều hạch vùng Di xa (M) UTDD M Di M0 Không di M1 Di Giai đoạn UTDD Giai đoạn Tis N0 M0 Giai đoạn IA T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 T4b N0 or N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 T4b N3 M0 T4a N2,N3 M0 Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Giai đoạn I B Giai đoạn II A Giai đoạn II B Giai đoạn III A Giai đoạn III B Giai đoạn III C Giai đoạn IV Chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức 24 mạch vành vị, gan chung, thân tạng, lách vùng xa thượng đòn trái… - Các hạch di quanh dày lấy bỏ cắt dày tiêu chuẩn, việc phát hạch di quanh mạch máu lớn không lấy bỏ cắt dày tiêu chuẩn có ý nghĩa quan trọng tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị - Tuy nhiên để đánh giá hạch di CLVT vẩn thách thức lớn với hệ máy chụp với đầu dò đa dãy - Hạch coi hạch bệnh lý đường kính trục ngắn hạch >6mm hạch quanh dày >8mm vị trí khác CLVT khơng hữu ích việc phân biệt hạch phản ứng viêm hay khối u di Hình 20: U hang vị dày với nhiều hạch quanh bờ cong nhỏ, rốn gan 5.2.5 Đánh giá di xa CLVT , - Di gan phổ biến với di đường máu, đại đa số u nguyên phát khác di đến gan, UTDD di gan biểu phần lớn nốt, khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc viền - Các quan khác phổ biến phổi, tuyến thượng thận, thận - Di xương não không phổ biến 25 Hình 21: Di gan trái Hình 22: Di phổi u dày - Di phúc mạc mạc nối phổ biến UTDD biệt hóa cao Chúng bao gồm nốt khu trú, dày lên bất thường dính mạc treo ruột mạc nối Cổ trướng tắc ruột xảy - UTDD thường gặp di đến buồng trứng Những di buồng trứng thường hai bên biết đến khối u Krukenberg Hình 23: UTDD di phúc Hình 24: UTDD di buồng mạc trứng Phương pháp cộng hưởng từ 6.1 Sự phát triển MRI Với phát triển công nghệ MRI gần giới áp dụng để chẩn đoán Ung thư dày phương pháp này, xong chưa phổ biến 26 6.2 Cộng hưởng từ (MRI) Hình 25: Chụp MRI dày BN nữ 71T A: hình ảnh coronal tương phản tăng cường (MRI) cho độ dày thành dày (mũi tên) B: T2-weighted hình ảnh có khối (mũi tên) phá hủy lớp thành dày C: Chuỗi xung Diffusion thấy khối tăng tín hiệu (mũi tên) với hạn chế chuỗi xung khuếch tán D: Đại thể dày cắt bán phần MRI cung cấp độ tương phản mô mềm tốt so với CLVT, thời gian thu dài nhạy cảm với tượng chuyển động có hạn chế sử dụng MRI cho đường tiêu hóa ngoại trừ với ruột non Tiến 27 MRI bao gồm trình tự chụp ngắn việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch làm cho khả thi chẩn đoán tạng ổ bụng MRI hứa hẹn cho đánh giá mức độ xâm lấn GC phân biệt tốt so với CLVT MRI thực với dày căng nước hạt sủi bọt Hai nghiên cứu gần cho thấy kết thuận lợi cho đánh giá giai đoạn khối u dày với MRI so với 64 dãy CLVT Anzidei cộng nghiên cứu 40 bệnh nhân chụp MRI CT với phương pháp làm chướng dày CLVT MRI có độ xác 37,5% / 50% cho giai đoạn T1 81,2% / 88,7% cho giai đoạn T2, tương ứng, khơng có khác biệt đáng kể độ xác để đánh giá khối u giai đoạn T3, T4 Nghiên cứu cho thấy MRI dùng để xác định giai đoạn sớm ung thư dày Một nghiên cứu khác Maccioni cộng so sánh MRI CLVT cho đánh giá giai đoạn T N GC cho 25 bệnh nhân Tỷ lệ phát khối u dày tương tự cho MRI CLVT (92%), nghiên cứu cho phép để so sánh trực tiếp với hình ảnh nội soi Đối với MRI CLVT, độ xác 60% / 48% cho giai đoạn T 68% / 72% cho giai đoạn N ghi nhận tương ứng Mặc dù nghiên cứu cho thấy MRI so sánh với CLVT để đánh giá giai đoạn T N GC vượt trội CLVT cho đánh giá T, với số lượng nhỏ bệnh nhân nghiên cứu không cung cấp chứng mạnh mẽ cho việc sử dụng MRI tốt CLVT EUS Hiện nay, việc sử dụng MRI cho đánh giá giai đoạn GC giới hạn trường hợp đặc biệt bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang iodine, có chống định với CT EUS Nội soi ổ bụng chẩn đoán Gần đây, phương pháp nội soi ổ bụng phát triển đầu dò siêu âm qua nội soi ổ bụng nhiều tác giả sử dụng, xét nghiệm xâm nhập so với siêu âm qua nội soi Soi ổ bụng phương pháp có khả chẩn đốn tình trạng xâm lấn di UTDD ổ bụng, 28 xác định tổn thương dày, phương pháp cho biết tình trạng xâm lấn u vào quan lân cận, di gan, di phúc mạc Hơn nội soi ổ bụng sinh thiết tức tổn thương, giúp cho phẫu thuật viên định phẫu thuật làm tiền đề cho can thiệp nội soi UTDD Phương pháp tránh mổ thăm dò khơng cần thiết số trường hợp Lê Thanh Sơn cộng thực 70 trường hợp soi ổ bụng cho số bệnh nhân bị UTDD 1/3 có hẹp mơn vị nhằm xác định tình trạng di UTDD với độ nhạy độ đặc hiệu tỷ lệ xác phân loại di gan, di phúc mạc, di hạch là: 87,5%, 98,4%, 97,2%; 100%, 100%, 100% Tỷ lệ chẩn đốn xác mức xâm lấn u đạt 92,9% Tỷ lệ tiên lượng khả cắt dày đạt 93,3%, giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp mổ hợp lý Phương pháp chụp ghi hình xạ PET PET/CT Nguyên lý phương pháp người ta tiêm vào thể chất đồng vị phóng xạ Sau chất chuyển hóa tập trung mơ với mật độ khác Thơng thường tổ chức ung thư có đặc tính tăng sinh mạch, tăng chuyển hóa tế bào u dược chất phóng xạ giữ nhiều tạo nên hình ảnh nhân “nóng” ảnh ghi hình Dựa vào phân tích đặc tính mà máy ghi hình chẩn đốn phân biệt tổn thương lành hay ác Cụ thể vào giá trị hấp thu SUV (standard uptake value) cao so với hoạt độ phóng xạ bể máu trung thất (~ 2,5) xác định chắn tổn thương ác tính Dược chất phóng xạ sử dụng thơng dụng 18-Fluorodeoxyglucose (18FDG) dược chất phóng xạ gắn với phân tử đường Chính kỹ thuật cần cân nhắc trường hợp BN bị tiểu đường Đây thành tựu tạo hình y học quan trọng việc chẩn đoán phân giai đoạn TNM ung thư dày nói riêng loại ung thư khác nói chung Kỹ thuật có độ nhậy độ 29 đặc hiệu cao chụp CLVT việc đánh giá mức độ lan tràn u vào hạch di xa (độ nhạy: 95-100%, độ đặc hiệu: 80-90%), có khả phát 85-90% hình tăng tín hiệu vị trí tổn thương dày Tuy nhiên điểm hạn chế phương pháp tổ chức viêm cấp tính vấn đề tăng chuyển hóa tập trung phóng xạ gần tương đồng với tổn thương ác tính, việc phân biệt trở nên khó khăn, đơi người ta phải chụp lại sau Ở thời điểm thơng thường tổ chức viêm có tốc độ “ rửa” phóng xạ nhanh tổ chức ung thư Mặc dù có ưu điểm trội phương pháp chẩn đốn hình ảnh không khẳng định chắn mô bệnh học giá thành đắt Kỹ thuật chụp PET ghi hình đơn từ đầu tới hố chậu sau tiêm dược chất phóng xạ khả bỏ sót tổn thương nhỏ điều Trong năm gần việc phối hợp PET với chụp CLVT (PET/CT) tạo bước đột phá kỹ thuật ghi hình: kết hợp ghi hình tồn thân lớp cắt ngang, phát tổn nhỏ 3mm mà ảnh PET không thấy, đặc biệt nhân ung thư có đặc tính chuyển hóa thấp Nhiều báo cáo nêu PET với 18F-FDG khơng chẩn đốn xác khối u có kích thước nhỏ Theo Gould cộng tỉ lệ âm tính thật PET tổn thương nhỏ ổ bụng không xác định Imdahl cộng không cho PET tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán khối u dày PET/CT có khả phát đánh giá xác nốt đơn độc phổi Theo nghiên cứu Shanna K Kim cộng độ nhậy kỹ thuật 97% độ đặc hiệu 85%, độ xác 93% So với PET PET/CT cho kết độ xác, độ nhậy độ đặc hiệu cao hơn, so với chụp CLVT PET/CT cho kết đặc hiệu Sự phối hợp PET CLVT kết hợp độ nhậy chụp CLVT độ đặc hiệu PET Nhưng nốt đơn độc nhỏ tổn thương chuyển hóa việc đánh giá tính chất 30 tổn thương bị hạn chế Theo Mai Trọng Khoa CS PET/CT có giá trị chẩn đoán u nguyên phát di phổi với độ nhậy 96,8%, dương tính giả 3%, chẩn đoán giai đoạn bệnh, dự báo đáp ứng đánh giá kết điều trị Điểm mạnh FET/CT so với CLVT đơn giúp phân biệt rõ tổ chức u, vùng xẹp phổi vùng hoại tử, điểm tốt cho việc sinh thiết u làm giải phẫu bệnh lập thể tích đích thực u giúp cho lập kế hoạch xạ trị PET có giá trị ung thư dày sớm có độ nhậy thấp với u nguyên phát di hạch Ưu điểm PET/CT phát di xa đến gan, phổi, xương, ngược lại có độ xác hạn chế phát di phúc mạc nốt màng bụng nhỏ bị bỏ qua độ phân giả thấp FDG - PET/CT CLVT kỹ thuật sử dụng rộng rãi cho việc phát di phúc mạc Nghiên cứu so sánh FDG-PET / CT CLVT chứng minh FDG-PET / CT có độ nhạy độ xác thấp tương đương việc phát khối u dày nguyên phát hạch , Một vài nghiên cứu hấp thu FDG khối u nguyên phát hạch yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng để dự đoán nguy tái phát phẫu thuật không triệt Tiêu chuẩn trung bình giá trị định lượng hấp thu (SUV) lớn hạch dương tính với hấp thu FDG dự đốn phẫu thuật khơng triệt với độ nhạy 35,2%, độ đặc hiệu 91,0% độ xác 76,7% Từ kết nghiên cứu này,ta thấy FDG-PET / CT cung cấp thơng tin hiệu cho bác sĩ để xác định bệnh nhân có khả phẫu thuật triệt khơng sau xem xét điều trị trước phẫu thuật chẳng hạn hóa trị bổ trợ trước 31 Hình 26: PET/CT giúp phân biệt rõ phần u dày thực phần xung quanh 32 II ĐIỀU TRỊ ER (EMR ESD) lựa chọn điều trị cho bệnh nhân giai đoạn Tis T1a Phẫu thuật với vét hạch lựa chọn điều trị cho bệnh nhân giai đoạn T1b, T2 cao hơn, N Hóa trị trước sau mổ đề xuất (loại 1) sau cắt R0 cho bệnh nhân giai đoạn T1b, T2 cao hơn, N Hóa xạ trước phẫu thuật xem xét cho bệnh nhân (loại 2B) Đối với bệnh nhân khơng điều trị trước phẫu thuật, hóa xạ sau phẫu thuật khuyến cáo sau cắt bỏ R0 cho tất bệnh nhân có khối u T3-T4 hạch dương tính, cho bệnh nhân với T2, N0 có nguy cao Hóa trị hậu phẫu định sau cắt bỏ R0 vét hạch D2 bệnh nhân T2, T3-T4 hạch dương tính Fluoropyrimidine với hóa xạ sau phẫu thuật khuyến khích cho tất bệnh nhân có diện cắt dương tính sau phẫu thuật Bệnh nhân khơng thể cắt bỏ / di xa nhằm mục đích triệu chứng (điều trị tồn thân, chăm sóc hỗ trợ tốt nhất, thử nghiệm lâm sàng) Phương pháp điều trị nhắm đích đạt kết đáng khích lệ việc điều trị bệnh nhân ung thư dày giai đoạn tiến triển Trastuzumab cộng hóa trị khuyến cáo điều trị bước cho bệnh nhân bị ung thư dày tiến triển di có HER2 dương tính Ramucirumab, đơn trị kết hợp với paclitaxel khuyến cáo lựa chọn cho điều trị bước hai bệnh nhân ung thư dày tiến triển vùng di chăm sóc hỗ trợ phần khơng thể thiếu điều trị, đặc biệt bệnh nhân bị ung thư dày tiến triển di 33 TĨM TẮT Chẩn đốn ung thư Dạ dày dựa vào lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, mơ bệnh học sinh học phân tử Mỗi phương pháp chẩn đoán có vai trò định, dấu hiệu lâm sàng, nội soi dày có sinh thiết, mơ bệnh học có vai trò định, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư Chẩn đoán giai đoạn dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại siêu âm, siêu âm nội soi, CLVT, nội soi ổ bụng PET-CT giúp đánh giá giai đoạn bệnh cách tương đối xác đáp ứng với điều trị giai đoạn muộn Nhờ tiến chẩn đốn hình ảnh mà đặc biệt nội soi ống mềm nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu, chụp cắt lớp đa dãy PET-CT giúp chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm tăng lên, đánh giá giai đoạn xác Trên sở để tiên lượng lập kế hoạch điều trị cụ thể, xác cho người bệnh, cải thiện kết điều trị thời gian sống thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO GLOBOCAN (2012) Gastric Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2012 Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (2015) SEER Stat Fact Sheets: Stomach Cancer National Cancer Institute Bùi Diệu cộng (2010) Gánh nặng bệnh ung thư chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020, Tạp chí ung thư học Việt Nam, Nhà xuất Y học, 01/2010, p13-19 Crew KD, Neugut AI (2004) Epidemiology of upper gastrointestinal malignancies Semin Oncol;2004;31:450-464 Parkin DM, Muir CS (1992) Cancer incidence in five continents comparability and quality of data IARC Sci Publ; 45-173 Hoàng Trọng Thảng (2014), Bệnh loét dày tá tràng, Nhà xuất Đại học Huế, 1-19, 115-120 Lê Thị Khánh Tâm, Nguyễn Văn Hiếu (2012), Một số yếu tố tiên lượng tái phát, di ung thư dày sau điều trị triệt bệnh viện K, Y học lâm sàng, số 13, 414-417 Ucar E., Semerci E., Ustun H., et al (2008), Prognostic Value of Preoperative CEA, CA 19-9, CA 72-4, and AFP Levels in Gastric Cancer, Springer Healthcare Communications, 25(10), 1075-1084 WHO (2010) Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System 10 WHO (2010) Classification of Tumours of the Digestive System, Fourth Edition 11 Hikoo S (2007) Radiology of the Stomach and Duodenum 7: 22-25 12 Trịnh Hồng Sơn, Mai Thị Hội (2000), Điều trị ung thư dày sớm cắt bỏ tổn thương qua ống soi mềm, Y học thực hành, số 6, 4-6 13 Hatfield AR, Slavin G, Segal AW, Levi AJ (1975) Importance of the site of endoscopic gastric biopsy in ulcerating lesions of the stomach Gut;16:884-886 14 Nguyễn Thị Quỹ, Dương Mai Hương (2007), Bước đầu nhận xét khả chẩn đoán ung thư dày nội soi sinh thiết có nhuộm màu Indigocamin, Tạp chí Y học thực hành, tập (575+576), số 8, 67-70 15 Kuntz C, H.C (1999) Imaging diagnosis for staging of gastric cancer Semin Surg Oncol 17: 96 -102 16 Bergman JJ, F.P (1999) Endoscopic ultrasonography in patients with gastro-esophageal cancer Eur J Ultrasound., 10: 127- 138 17 Botet JF, L.C., Zauber AG, et al (1991) Preoperative staging of gastric cancer: comparison of endoscopic US and dynamic CT Radiology, 181: 426 -432 18 Puli SR, B.K.R.J., Bechtold ML, Antillon MR, Ibdah JA ( 2008) How good is endoscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A meta-analysis and systematic review World J Gastroenterol,14: 4011 -4019 19 Mocellin S, M.A., Nitti D (2011) EUS for the staging of gastric cancer: a meta-analysis Gastrointest Endosc 73: 1122 -1134 20 Kim JH, S.K., Youn YH, et al (2007) Clinicopathologic factors influence accurate endosonographic assessment for early gastric cancer Gastrointest Endosc 66: 901- 908 21 Polkowski M, P.J., Wronska E, Szawlowski A, NasierowskaGuttmejer A, Butruk E (2004) Endosonography versus helical computed tomography for locoregional staging of gastric cancer Endoscopy,36: 617 -623 22 Hwang SW, L.D., Lee SH, et al ( 2010 ) Preoperative staging of gastric cancer by endoscopic ultrasonography and multidetector-row computed tomography J Gastroenterol Hepatol 25: 512 -518 23 Anand D, B.J., Gupta PK, Kochman M, Baloch ZW ( 2007 ) Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of non-pancreatic lesions: an institutional experience J Clin Pathol 60: 1254 -1262 24 Mekky MA, Yamao K, Sawaki A, et al(2010) Diagnostic utility of EUS-guided FNA in patients with gastric submucosal tumors Gastrointest Endosc;71:913-919 25 James Thomas Patrick Decourcy Hallinana, Sudhakar Kundapur Venkateshb (2013) Gastric carcinoma: imaging diagnosis, staging and assessment of treatment response Cancer Imaging 13(2), 212- 227 26 Lee JH, J.Y., Kim DH ( 2000 ) Two-phase helical CT for detection of early gastric carcinoma: importance of the mucosal phase for analysis of the abnormal mucosal layer J Comput Assist Tomogr 24(5):777-82 27 Trịnh Hồng Sơn., Nguyễn Phúc Cường., and Đỗ Đức Vân (1998) Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh, phương pháp điều trị ung thư dày không thuộc ung thư biểu mô tuyến Y học thực hành 43-46 28 Isaac Hassan MB (2011) Gastric Carcinoma Imaging Medscape 29 Sohn K M., et al (2000) Comparing MR imaging and CT in the staging of gastric carcinoma American journal of roentgenology, 174(6): 1551-1557 30 Kim Y H., et al (2009) Staging of T3 and T4 Gastric Carcinoma with Multidetector CT: Added Value of Multiplanar Reformations for Prediction of Adjacent Organ Invasion Radiology, 250(3): 767-775 31 Isaac Hassan MB, Gastric Carcinoma Imaging Medscape, 2011 32 Joon-Il Choi, I.J., Jeong Min Lee (2014) State-of-the-art preoperative staging of gastric cancer by MDCT and magnetic resonance imaging World J Gastroenterol, 20(16), 4546-4557 33 Lee I J., Lee J M., Kim S H., et al (2009) Helical CT evaluation of the preoperative staging of gastric cancer in the remnant stomach AJR Am J Roentgenol, 192 (4), 902-8 34 Lim J S., Y.M.J., Kim M J., et al (2006) CT and PET in stomach cancer: preoperative staging and monitoring of response to therapy Radiographics, 26 (1), 143-56 35 Fukuya T., et al (1995) Lymph-node metastases: efficacy for detection with helical CT in patients with gastric cancer Radiology 197(3) 705-711 36 Ba-Ssalamah A., P.M., Uffmann M., et al (2003) Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases Radiographics, 23 (3), 625-44 37 Keogan MT, E.R (2001) Technologic advances in abdominal MR imagin Radiology: 310 -320 38 Anzidei M, N.A., Zaccagna F, et al (2009) Diagnostic performance of 64-MDCT and 1.5-T MRI with high-resolution sequences in the T staging of gastric cancer: a comparative analysis with histopathology Radiol Med; 114: 1065 -1079 39 Maccioni F, M.G., Al Ansari N, et al (2010) Preoperative T and N staging of gastric cancer: magnetic resonance imaging (MRI) versus multi detector computed tomography (MDCT) Clin Ter ; 161: e57 62 40 Trịnh Hồng Sơn (2001), Nghiên cứu nạo vét hạch điều trị phẫu thuật ung thư dày, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 41 Lê Thanh Sơn, L.T.H., Vũ Huy Nùng, Nguyễn Văn Xuyên (2008), Kết bước đầu nội soi ổ bụng chẩn đoán hỗ trợ phẫu thuật nối vị tràng điều trị ung thư dày có hẹp mơn vị, Tạp chí Y học Quân sự, số 1, 113-119 42 Kinkel K, L.Y., Both M, Warren RS, Thoeni RF (2002) Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a metaanalysis Radiology 224: 748 - 756 43 Wang Z, C.J (2011) Imaging in assessing hepatic and peritoneal metastases of gastric cancer: a systematic review BMC Gastroenterol, 11: 19 44 Smyth EC, S.M ( 2011) Role of 18F 2-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in upper gastrointestinal malignancies World J Gastroenterol 17: 5059 -5074 45 Kim EY, L.W., Choi D, et al (2011) The value of PET/CT for preoperative staging of advanced gastric cancer: comparison with contrast-enhanced CT Eur J Radiol 79: 183- 188 46 Ha TK, C.Y., Song SY, Kwon SJ (2011) F18- fluorodeoxyglucosepositron emission tomography and computed tomography is not accurate in preoperative staging of gastric cancer J Korean Surg Soc 81: 104 -110 47 Hur H, K.S., Kim W, Song KY, Park CH, Jeon HM ( 2010 ) The efficacy of preoperative PET/CT for prediction of curability in surgery for locally advanced gastric carcinoma World J Surg Oncol, 8: 86 doi:10.1186/1477-7819-8-86 48 Hur H, Kim SH, Kim W, Song KY, Park CH, Jeon HM ( 2010) The efficacy of preoperative PET/CT for prediction of curability in surgery for locally advanced gastric carcinoma World J Surg Oncol 8: 86 doi:10.1186/1477-7819-8-86 ... chẩn đoán ung thư Dạ dày phục vụ cho luận án: Đánh giá kết điều trị ung thư dày người cao tuổi phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ phác đồ EOX 2 I CHẨN ĐOÁN Triệu chứng Chẩn đốn sớm UTDD thư ng... PGS.TS LÊ VĂN QUẢNG Cho đề tài: Đánh giá kết điều trị ung thư dày người cao tuổi phẫu thuật kết hợp hóa chất phác đồ EOX Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 62720149 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018... nhở, hình thấu kính + Thể hỗn hợp Hình 2: Các thể vị trí ung thư dày 2: Nhiễm cứng giới hạn 3: Dạ dày teo nhỏ ung thư toàn phát dày (Linite gastrique) 4: Ung thư thể loét góc bờ cong nhỏ 5: Ung