Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mỏm khuỷu ở người lớn bằng phương pháp xuyên đinh néo ép tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp từ 012011 đến 092015

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mỏm khuỷu loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không lớn chấn thương, 5,65% tổng số loại gãy xương nội khớp (theo Bracq&Sofcot 1986) Tuy nhiên việc điều trị không tốt để lại nhiều di chứng khớp giả, liền lệch, viêm thoái hoá khớp, hạn chế vận động khớp khuỷu Gãy mỏm khuỷu lâm sàng thường biểu nhiều hình thái Gãy kín, gãy hở, gãy mỏm khuỷu kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo gãy chỏm quay, gãy kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ Mỗi hình thái gãy có phương pháp điều trị thích hợp Tuy mục đích điều trị tái tạo lại diện khớp cách hoàn thiện, bảo toàn phục hồi chế duỗi, cố định vững tạo điều kiện cho tập phục hồi chức khớp khuỷu sớm, tránh biến chứng Cái điều trị gãy mỏm khuỷu phục hồi lại chức vận động khớp khuỷu, ý tới phục hồi lại hình thể giải phẫu xương Cũng loại gãy xương khác, gãy mỏm khuỷu điều trị bảo tồn phẫu thuật Điều trị bảo tồn kéo nắn chỉnh diện gãy bó bột cánh cẳng bàn tay Tuy nhiên nắn chỉnh diện khớp, cố định bột tốt gặp phải di lệch thứ phát biến chứng phức tạp sau không tập phục hồi chức sớm Hơn di lệch gãy mỏm khuỷu thường di lệch xa mảnh gãy co kéo tam đầu cánh tay, nên việc nắn chỉnh lại diện khớp khó thực điều trị bảo tồn Hiện tác giả giới Việt Nam thống nhất: gãy mỏm khuỷu có di lệch phải điều trị phẫu thuật Mục đích phẫu thuật nắn chỉnh diện khớp cách thật hoàn hảo, mảnh vỡ cố định cách chắn tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện, phục hồi chức sớm (có thể tập ngày đầu sau mổ) Có nhiều kỹ thuật cố định mỏm khuỷu bị gãy: buộc vòng đai thép quanh xương, buộc vòng đai thép xương, buộc néo ép số 8, bắt vít chéo, bắt vít theo trục, nẹp vít có móc Mỗi kỹ thuật có ưu điểm, nhược điểm khác nhau,trong kỹ thuật xuyên đinh néo ép phương pháp đơn giản có hiệu nhất.(1)(12)(49) Tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ lâu triển khai phẫu thuật kết xương xuyên đinh néo ép để điều trị gãy mỏm khuỷu, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể kết điều trị phương pháp Để phục vụ người bệnh tốt hơn, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị thực đề tài “Đánh giá kết điều trị gãy kín mỏm khuỷu người lớn phương pháp xuyên đinh néo ép Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp từ 01/2011 đến 09/2015” với mục tiêu sau: Mô tả tổn thương, đặc điểm Xquang gãy mỏm khuỷu Đánh giá kết phẫu thuật điều trị gãy kín mỏm khuỷu phương pháp xuyên đinh néo ép Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 1/2011 đến 09/2015 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng khuỷu liên quan đến phẫu thuật Khuỷu đoạn chi giới hạn nếp gấp khuỷu khoảng cm Khuỷu xương khớp khuỷu chia làm vùng: vùng khuỷu trước vùng khuỷu sau Vùng khuỷu sau khớp khuỷu có liên quan đến giải phẫu bệnh lý phẫu thuật (3)(7)(10) 1.1.1 Vùng khuỷu sau 1.1.1.1 Giới hạn hình thể ngoài: Vùng khuỷu sau thường gọi vùng mỏm khuỷu, nằm phía sau khớp khuỷu Ở vùng khuỷu sau có mỏm khuỷu lồi lên Khi duỗi cẳng tay mỏm khuỷu có lõm ngang, hai bên hai rãnh dọc: rãnh rộng sâu rãnh Mỏm khuỷu nằm đường ngang qua mỏm lồi cầu mỏm lồi cầu Khi gấp cẳng tay, mỏm khuỷu đường ngang qua hai mỏm đó(13) 1.1.1.2 Cấu tạo: từ nông vào sâu - Các lớp nông + Da: dày thô ráp + Mỡ: + Lớp mô tế bào da: có vài mạch nông không quan trọng vài nhánh thần kinh cảm giác nông - Lớp mạc sâu: mỏng mỏm khuỷu tam đầu, dày khối bên hoà nhập với ngoại cốt mạc mỏm xương vùng - Lớp vùng khuỷu sau gồm nhóm + Nhóm giữa: có phần tam đầu bám vào mỏm khuỷu + Nhóm ngoài: có lồi cầu xếp thành lớp: * Lớp nông: từ có khuỷu, duỗi cổ tay trụ, duỗi riêng ngón duỗi ngón tay Trong bốn nông có khuỷu từ mỏm lồi cầu đền mặt đầu xương trụ nằm hoàn toàn vùng khuỷu sau (hình 1.1) Hình 1.1 Các vùng khuỷu sau (lớp nông) [Atlat giải phẫu người dịch năm 2007] * Lớp sâu có phần sau ngửa (hình 1.2) Hình 1.2 Các mạch máu vùng khuỷu sau (lớp sâu) [Atlat giải phẫu người dịch năm 2007] Nhóm trong: có đầu gấp cổ tay trụ chùm lên đầu gấp sâu ngón tay Hai đầu nguyên uỷ gấp cổ tay trụ bám vào mỏm lồi cầu mỏm khuỷu, tạo thành cung xơ ôm lấy rãnh khuỷu lồi cầu trong, cho dây thần kinh trụ chui qua (hình 1) - Các mạch thần kinh sâu: + Các mạch: Gồm phần sau mạng nối quanh khớp khuỷu, nằm cơ, áp sát vào xương khớp, sau mỏm lồi cầu có nhánh động mạch cánh tay sâu (động mạch bên giữa) Ở sau mỏm lồi cầu có nhánh sau động mạch quặt ngược trụ (ĐM quặt ngược trụ sau), nối với động mạch bên trụ tách từ động mạch cánh tay (hình 1.3) Hình 1.3 Mạng mạch khớp khuỷu (nhìn sau) (4) + Thần kinh: có dây thần kinh bên mỏm khuỷu * Bên có thần kinh khuỷu nhánh thần kinh quay, tách nhánh chi phối cho tam đầu, đâm thẳng xuống bắt chéo qua khe tam đầu bờ khuỷu * Bên có thần kinh trụ, áp sát mặt sau vách gian bị che phủ sau đầu tam đầu, xuống nằm rãnh thần kinh trụ (rãnh tạo mỏm khuỷu mỏm lồi cầu trong) che phủ mạc căng từ đầu tam đầu tới đầu gấp cổ tay trụ, chui qua cung xơ theo xuống vùng cẳng tay trước Hình 1.4 Các dây thần kinh vùng khuỷu sau(4) 1.1.2 Khớp khuỷu Khớp khuỷu liên kết đầu xương cánh tay với đầu hai xương cẳng tay (xương quay xương trụ) Thực chất khớp kép bao gồm khớp, nằm bao khớp chung (7)(4) - Khớp cánh tay - trụ - Khớp cánh tay - quay - Khớp quay trụ - hay khớp quay - trụ gần 1.1.2.1 Các mặt khớp - Đầu xương cánh tay (nhìn trước) có chỏm ngoài, ròng rọc Đầu xương cánh tay (nhìn sau) có hố khuỷu giữa, rãnh thần kinh trụ tạo mỏm khuỷu mỏm lồi cầu trong, phía mỏm lồi cầu - Đầu xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọc xương cánh tay, khuyết quay khớp với vành xương quay - Đầu xương quay có hõm khớp tiếp với lồi cầu xương cánh tay vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ Hình 1.5 Các diện khớp khuỷu (Atlat giải phẫu người dịch năm 2007) 1.1.2.2 Bao khớp: bao xơ bọc chung ba mặt khớp Ở bám quanh đầu xương cánh tay, cách xa chu vi mặt khớp (7)(10) Ở bám quanh phía mặt khớp xương trụ cổ xương quay, nên chỏm xương quay xoay tự bao khớp (7)(10) Bao hoạt dịch: lót mặt bao xơ tạo ổ hoạt dịch chung cho khớp (khớp cánh tay-trụ, cánh tay quay khớp quay-trụ gần) Cũng mà ổ hoạt dịch khớp khuỷu tạo túi bịt (7)(10) Hình 1.6 Bao khớp màng hoạt dịch (7) 1.1.2.3 Các dây chằng: chia thành hai loại - Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay: động tác khớp gấp duỗi nên dây chằng hai bên chắc, khoẻ dây chằng trước dây chằng sau + Dây chằng bên trụ: từ mỏm lồi cầu xương cánh tay, toả hình quạt thành bó bám vào đầu xương trụ: bó trước bám vào bờ mỏm vẹt; bó bám vào bờ xương trụ; bó sau bám vào bờ mỏm khuỷu + Dây chằng bên quay: từ mỏm lồi cầu xương cánh tay toả hình quạt thành bó bám vào đầu xương quay: bó trước bám vào bờ trước khuyết quay; bó bám vào bờ sau khuyết quay; bó sau bám vào mỏm khuỷu + Dây chằng trước dây chằng sau: mặt trước mặt sau khớp Gồm sợi dọc, mỏng, yếu, từ đầu xương cánh tay tới đầu xương quay xương trụ Riêng dây chằng sau có sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không trật hố khuỷu duỗi cẳng tay - Dây chằng khớp quay - trụ gần gồm có: + Dây chằng vòng quay: vòng quanh cổ xương quay, hai đầu bám vào bờ trước bờ sau khuyết quay xương trụ Dây chằng rộng hẹp lại có sụn bọc nên coi mặt khớp vòng tiếp khớp với vành quay động tác xoay chỏm xương quay, giữ xương quay không trật + Dây chằng vuông: hình vuông từ cổ xương quay tới bờ khuyết quay xương trụ, vừa giữ cố định hai xương, vừa giới hạn độ xoay đầu xương quay Dây chằng bên quay Dây chằng vòng Hình 1.7 Dây chằng bao khớp nhìn (Atlat giải phẫu người dịch năm 2007) Dây chằng bên trụ Hình 1.8 Dây chằng bao khớp nhìn (Atlat giải phẫu người dịch năm 2007) 1.1.2.4 Động tác: động tác khớp khuỷu bao gồm động tác khớp cánh tay - trụ - quay động tác khớp quay-trụ gần (khớp quay trụ trên) - Ở khớp cánh tay - trụ - quay: động tác chủ yếu gấp duỗi cẳng tay - Ở khớp quay - trụ gần: tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay, động tác sấp ngửa cẳng tay hoạt động phối hợp đồng thời khớp: khớp cánh tay - quay, khớp quay-trụ gần, khớp quay - trụ xa Những nghiên cứu sinh học, đo máy electrogoniometer (máy đo góc điện tử) tác giả cho thấy động tác chủ yếu khớp khuỷu là(21) +Gấp duỗi khuỷu: bình thường khuỷu duỗi gấp là: ± 0,6 đến 143 ± 0,6 + Sấp ngửa cẳng tay: sấp ngửa cẳng tay là: 71,20 ± 88,00 ± 0,9 - Theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ + Duỗi gấp khuỷu: 00 - 1460 + Sấp ngửa cẳng tay: 700 840 - Theo giáo sư Nguyễn Đức Phúc (năm 2000) lâm sàng thường đo là: Động tác gấp duỗi cẳng tay Động tác sấp ngửa bàn tay CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 4.1.1 Tuổi Trên 37 bệnh nhân nghiên cứu tuổi cao 88, thấp 17 tuổi trung bình 48,18 Nhóm tuổi gặp nhiều là: 20-60, chiếm 64,86% Trên 60 tuổi gặp 13 trường hợp Những nhóm tuổi độ tuổi lao động nên việc điều trị phải sớm để nhanh chóng phục hồi cho bệnh nhân trả lại sức lao động cho họ Nghiên cứu phù hợp với kết Nguyễn Xuân Thuỳ Đoàn Lê Dân (1998): tuổi cao 85, thấp 17, nhóm tuổi 25-55 chiếm 68% (17), phù hợp với kết Nguyễn Hữu Ngọc (11)(12) Donald Macko (1985) cho kết tương tự ; tuổi trung bình 35.5 tuổi (32) Ở kết khác thấy tỷ lệ tuổi chênh lệch đôi chút xong độ tuổi lao động (60),(80) 4.1.2 Giới Nghiên cứu 37 trường hợp thấy tỷ lệ nam 59,46% cao nữ 40,54% Về nguyên nhân nam giới (nhất niên) tham gia giao thông gây tai nạn nhiều hơn, tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt (do đánh nhau, chơi thể thao, chủ yếu gặp nam Kết phù hợp với số kết nghiên cứu khác Nguyễn Xuân Thuỳ Đoàn Lê Dân (30 nam 10 nữ) (17), Panayiotis J (l993) cho kết (l4 nam, 10 nữ) Nghiên cứu Vilhjalmur F năm 2000 cho thấy 31 bệnh nhân có nam 22 nữ, kết cho thấy châu âu phụ nữ thường bị tai nạn sinh hoạt cao nam giới Nguyên nhân bệnh nhân gãy mỏm khuỷu trượt ngã 4.1.3 Nguyên nhân, chế gãy Nguyên nhân: nguyên nhân lớn tai nạn sinh hoạt gặp tới 45,94%, nhiên có nhiều nguyên nhân khác xếp vào nhóm (tự ngã, đánh nhau, thể thao…) Đứng thứ hai tai nạn giao thông 40,54% nói nguyên nhân hàng đầu, kết luận thống kê chấn thương khác thời điểm nay, nguyên nhân tăng đột biến phương tiện tham gia giao thông, không chấp hành luật giao thông đường xuống cấp sở hạ tầng, đường xá trật hẹp không đáp ứng với số lượng lớn phương tiện tham gia Sau tai nạn lao động 13,52% Những thương tích tai nạn giao thông gây thường nặng, kèm theo thương tích phối hợp, biến chứng toàn thân chỗ, đe doạ đến tính mạng Nghiên cứu Donald Macko (32); John a, Mc Auliffe cho thấy tai nạn giao thông gây thương tổn gẫy phức tạp Tai nạn sinh hoạt có tai nạn thể thao gặp trường hợp ngã đá bóng trường hợp ngã chơi bóng chuyền chống khuỷu xuống đất gây gãy khuỷu Nghiên cứu Rao-PS.; Rao-Sk thông báo trường hợp gãy ném tạ Tác giả điều trị néo ép cho kết tốt, tháng sau bệnh nhân tập luyện thể thao Cơ chế: 37 bệnh nhân, thấy tổn thương theo chế trực tiếp 34 trường hợp (chiếm 91,9%) Cơ chế phù hợp với tác giả khác Trong gãy mỏm khuỷu chế trực tiếp chiếm tỷ lệ cao Một chấn thương trực tiếp ngã xe máy khuỷu đập xuống đường, cú đánh trực tiếp khuỷu (32) gây gãy mỏm khuỷu Cơ chế gián tiếp gặp trường hợp (chiếm tỷ lệ 8,10%), duỗi khuỷu mức (22) ngã chống bàn tay xuống cứng, khuỷu duỗi Lực sang chấn truyền qua hai xương cẳng tay, mỏm khuỷu bị dồn lại hõm khớp gây gãy khuỷu Trong gãy gián tiếp đường gãy thường chèn xuống sau kèm rách bao khớp phía trước 4.1.4 Đặc điểm gãy xương 4.1.4.1 Biến dạng chi gãy Gãy mỏm khuỷu thường biến dạng chi không đáng kể Nếu gãy đơn gãy phối hợp chi không biến dạng, trục chi thẳng, sờ thấy đau chói, vận động đau tăng không lệch trục Chúng gặp bệnh nhân gãy kèm trật khuỷu có biến dạng lớn vùng khuỷu 4.1.4.2 Sưng nề, bầm tím quanh ổ gãy: Phần lớn tất gãy mỏm khuỷu sưng nề, gãy nội khớp nên sưng nề máu tụ ổ gãy, máu tụ lẫn dịch khớp khớp có bầm tím kèm theo Chúng gặp 90,0% sưng nề, sưng nề nhiều chiếm 29,72%, không sưng nề gặp trường hợp gãy cũ Triệu chứng sưng nề dấu hiệu ban đầu quan trọng giúp cho chẩn đoán gãy mỏm khuỷu 4.1.4.3 Triệu chứng X- quang: Đây triệu chứng quan trọng “tiêu chuẩn Vàng” để chẩn đoán điều trị gẫy mỏm khuỷu Bệnh nhân phải chụp phim hai tư thẳng nghiêng, khuỷu phải gấp 90o có thấy hết di lệch mảnh vụn ổ gãy, tình trạng đầu xương cánh tay chỏm quay (66) Trên 37 trường hợp nghiên cứu chụp phim toàn theo tiêu chuẩn thấy: - Đường gãy ngang có 17 trường hợp chiếm 45,94% - Đường gẫy chéo xoắn có trường hợp chiếm 13,51% - Gãy có mảnh rời có 15 trường hợp chiếm 40,54% Ở đường gãy ngang chiếm tỷ lệ cao 45,94% loại đường gãy Nghiên cứu D.Huten cho kết tương tự 17/37 bệnh nhân có di lệch loại Gãy có mảnh rời đứng thứ hai chiếm 40,54% trường hợp Đường gãy chéo xoắn phim thấy dạng hình thái là: đường gãy chéo đấu gần (proximal); đường gãy chéo đầu xa (distal), phẫu thuật gãy chéo tiến hành thường thuận lợi Loại gãy có mảnh rời thứ nhiều mảnh rời điều trị khó Gãy có trật khuỷu gặp bệnh nhân chiếm 5,40% lại có bệnh nhân gãy phức tạp kèm theo Việc điều trị gặp khó khăn hơn, phải nắn chỉnh lại khuỷu vị trí bình thường sau kết hợp xương, cố định khớp khuỷu sau tuần cho phục hồi bao khớp.Các bệnh nhân hướng dẫn tập phục hồi khớp khuỷu cách sau tháo cố định khớp khuỷu, bệnh nhân cho kết phục hồi xa tốt,1 bệnh nhân có kết phục hồi xa trung bình 4.1.4.5 Phân loại: Dựa theo phân loại Schatzker phân làm loại: - A: gãy ngang có 15 bệnh nhân chiếm 40,54 % - B: gãy ngang có chèn bệnh nhân chiếm 21,62% - C: gãy chéo đầu trung tâm có bệnh nhân chiếm 5,4% - D: gãy phức tạp (nhiều mảnh rời) bệnh nhân chiếm 18,91% - E: gãy chéo đầu ngoại vi bệnh nhân chiếm 8,10% - F: gãy có trật khuỷu có bệnh nhân chiếm 5,40% Theo phân loại giúp cho phẫu thuật viên xác định rõ tổn thương khuỷu, đánh giá xác định kỹ thuật cần làm tiên lượng sau mổ Trong 37 bệnh nhân có 15 gãy ngang (chiếm tỷ lệ cao 40,54%) loại gãy mà di lệch tương đối dễ nắn chỉnh Hai đầu gãy rời diện tương đối phẳng, nắn hai đầu gãy dễ áp sát vào cố định chắn Gãy phức tạp có nhiều mảnh rời nhỏ điều trị thường gặp nhiều khó khăn bệnh nhân gặp phải loại này, chủ yếu di lệch phức tạp Đường gãy có ăn lên phần mỏm vẹt phần hõm Sigma Việc điều trị phải ý đến vị trí mảnh rời để đặt lại cho đúng, tạo điều kiện tốt cho liền xương Trên bệnh nhân gãy phức tạp điều trị phẫu thuật xuyên đinh néo, phối hợp phục hồi chức sớm Với loại gãy số tác giả nước đặt vấn đề điều trị phương pháp kết hợp xương nẹp vít cắt bỏ phần mỏm khuỷu vụn sau khâu phục hồi gân tam đầu cánh tay (24),(25) Trên thực tế áp dụng kỹ thuật néo ép cho loại gãy thấy kết tốt không phương pháp Trên bệnh nhân gãy chéo (loại C,E) mà đường gãy chéo đầu trung tâm đầu ngoại vi chi gãy Chúng thấy vị trí đường gãy có khác nhau, loại gãy đầu trung tâm phẫu thuật thuận lợi loại gãy chéo đầu ngoại vi Gãy đầu ngoại vi có đường gãy lên tới mỏm vẹt, việc nắn chỉnh gặp khó khăn Việc cố định mảnh gãy, diện gãy áp sát vào loại gãy đầu gần tốt bệnh nhân gãy ngang có chèn mảnh xương vụn nhỏ (chiếm 21,62 %) Loại gãy thường nắn chỉnh bên (trong điều trị bảo tồn) khó khăn, mảnh xương nhỏ chèn vào diện gãy làm cho mặt khớp không phẳng, hai diện gãy không áp sát vào nhau, can xương xấu ảnh hưởng đến sau Phẫu thuật phải nhấc mảnh xương vụn đặt lại diện khớp thật phẳng cố định tạo điều kiện tốt cho vận động khuỷu sớm Gãy có trật khuỷu gặp bệnh nhân (chiếm 5,40%) mẫu nghiên cứu Là loại trật khuỷu sau, đầu xương cánh tay chống xuống khuỷu, xương quay xương trụ, số bệnh nhân có bệnh nhân gặp gãy phối hợp mỏm khuỷu phức tạp, chỏm quay, thân xương trụ Với loại gãy thương tổn vùng khuỷu lớn phẫu thuật đặt lại diện khớp khó khăn thường kết phục hồi chức không tốt (42)(77) Trong số trường hợp gãy có trật khuỷu có bệnh nhân cho kết xa mức độ tốt,còn bệnh nhân cho kết xa mức độ trung bình 4.1.5 Tổn thương phối hợp Trên mẫu nghiên cứu thấy bệnh nhân có tổn thương phối hợp kèm theo (chiếm 18,91%).trong có trường hợp có trật khớp khuỷu,4 trường hợp có gẫy thân xương trụ,1 trường hợp gãy đầu xương quay + Gặp hai bệnh nhân có trật khớp khuỷu kèm theo việc điều trị gặp khó khăn phải kéo nắn khuỷu vị trí bình thường sau kết xương,cố định khuỷu tạm thời tuần cho phục hồi bao khớp.1 bệnh nhân cho kết xa phục hồi khớp khuỷu mức độ tốt,1 bệnh nhân phục hồi mức độ trung bình + Gặp bốn bệnh nhân có gẫy thân xương trụ kết hợp bệnh nhân kết xương xuyên đinh kirschner đinh xuyên chéo thành trước xương trụ, đinh dài xuyên dọc theo lòng ống tủy xương trụ cố định ổ gẫy thân xương vững sau néo ép mỏm khuỷu,1 bệnh nhân kết xương xuyên đinh néo ép mỏm khuỷu kết hợp thân xương trụ nẹp vít,có bệnh nhân sau kết xương phục hồi vận động tốt, bệnh nhân phục hồi vận động mức độ trung bình + Găp bệnh nhân có gãy chỏm xương quay kết hợp bệnh nhân phẫu thuật giữ lại chỏm xương quay 01 vít xương Bệnh nhân sau kết xương phục hồi mức độ trung bình 4.1.6 Thái độ xử trí Gãy mỏm khuỷu nên mổ sớm Có thể mổ cấp cứu cấp cứu có trì hoãn (17) Gãy mỏm khuỷu gãy nội khớp, xương xốp chảy máu nhiều, chèn ép nhanh nên cần mổ sớm để giải ép, mặt khác mổ ép mảnh gãy có tác dụng cầm máu Theo Jonh Crawford Adam Vihjalmur Finsen (năm 2000), nên mổ vòng 24 kể từ bị tai nạn Các tác giả cho mổ sớm có kết tốt so với mổ muộn (24) Nhưng chưa có nghiên cứu nói vấn đề Theo gãy mỏm khuỷu nên mổ sớm mổ cấp cứu Chúng có 22 bệnh nhân mổ cấp cứu với tỷ lệ 59,45%, đem lại kết phục hồi 81,81% tốt Trong số 15 bệnh nhân mổ phiên chiếm tỷ lệ 40,54% kết hồi phục tốt 53,33% Mổ cấp cứu mang lại kết phục hồi cao so với mổ phiên 4.2 Kết điều trị 4.2.1 Thời gian nằm viện trung bình từ phẫu thuật đến viện 5,43 ngày 4.2.2 Tình trạng vết mổ 34/37 bệnh nhân vết mổ khô liền đầu chiếm tỷ lệ 91,89% 3/37 bệnh nhân nhiễm trùng toác vết mổ Đây trường hợp tổn thương nặng, phức tạp,chứng tỏ lực chấn thương lớn phần mềm bị tổn thương nhiều ảnh hưởng lớn đến trình liền vết mổ 4.2.3 Tình trạng khớp khuỷu tháng thứ sau mổ - Gấp khuỷu trung bình 1300; lớn l450 nhỏ 1100 - Giảm biên độ duỗi khuỷu: trung bình 15 ; lớn 600; nhỏ 00 - Biên độ sấp + ngửa: trung bình 1450 lớn 1600 ; nhỏ 1200 - Giảm biên độ sấp ngửa: trung bình 100; lớn 350; nhỏ 00 - Trên số liệu thu thấy khuỷu hạn chế so với thông số vận động khuỷu bình thường (13) tiêu chuẩn đánh giá Tomeno B Theo phục hồi tốt việc hướng dẫn, giúp bệnh nhân tập phục hồi chức sớm quan trọng Tuy nhiên số bệnh nhân sau mổ ngày đầu đau, vết mổ chưa ổn định sưng nề, nên việc vận động khuỷu hạn chế Phải kết hợp với điều trị nội khoa (thuốc giảm đau, thuốc chống phù nề) luyện tập nhẹ nhàng có tập phục hồi chức phù hợp với bệnh nhân Do đánh giá kết sau phẫu thuật tháng khuỷu có tiến triển tích cực, tháng sau tập luyện lao động mà tầm vận động khuỷu tiếp tục phục hồi tốt 4.2.4 Kết X- quang + Ngay sau mổ: 37 bệnh nhân mổ kết xương mỏm khuỷu chụp Xquang kiểm tra cho kết 100% thẳng trục di lệch ổ gãy, kết xương vững + Sau khám lại: Thời gian trung bình khám lại 12 tháng +18 ngày Muộn nhất: 25 tháng Sớm nhất: 03 tháng Kết X- quang khám lại: 32/37 thẳng trục, kết xương vững chắc, không gập góc chiếm tỷ lệ 86,48%; có 4/37 bệnh nhân liền lệch mỏm khuỷu di lệch gập góc sau nhẹ (chiếm 10,81%) có di lệch thứ phát, cho kết vận động khớp khuỷu mức độ trung bình, không đau.1/37 bệnh nhân liền xương di lệch gập góc ( >10ᵒ ) vận động khớp khuỷu hạn chế đau 4.2.5 Kết phục hồi chức Tất 37 bệnh nhân nghiên cứu: 20 bệnh nhân hồi cứu 17 bệnh nhân tiến cứu Đánh giá kết phục hồi chức theo Tomeno B [19] thấy + Rất tốt có 26 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 70,27% + Tốt có bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 8,1% + Trung bình có bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 21,26% + Không có bệnh nhân đánh giá kết Số bệnh nhân có kết tốt tốt (70,27%) cao so với nhóm lại Theo Wolgang G, Bulke, Bush D (43) 97% tốt tốt Tỷ lệ không khác xa so với với nghiên cứu D.Hunten có 76% tốt tốt, 16% có kết trung bình, 8% kết Nghiên cứu có kết gần tương tự Tomeno B (1983) 200 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu đuợc mổ theo phương pháp néo ép cho thấy 80% loại tốt tốt Những loại gãy phức tạp có nhiều mảnh vụn, di lệch nhiều tỷ lệ 29% (20) Kết cho thấy kỹ thuật néo ép áp dụng rộng rãi có kết đáng thuyết phục Vilrllhalmur Finsen MD, Persnorre Lingaas M.D cộng (2000) báo cáo kết điều trị gãy mỏm khuỷu phương pháp néo ép cho thấy: 78 bệnh nhân mổ có 94% tốt tốt, 6% trung bình kết Kết cao so với kết Nghiên cứu Macko Donald (32) cho thấy 20 bệnh nhân mổ với néo ép có 9/20 tốt, 7/20 tốt, 3/20 trung bình, 1/20 Kết phù hợp với kết Nguyễn Xuân Thuỳ Đoàn Lê Dân (17) có kết tương tự với 85% tốt tốt, 15% trung bình Nghiên cứu Nguyễn Hữu Ngọc cho kết tốt tới 80% (11),(12) tác giả áp dụng kỹ thuật néo ép cho nhiều trường hợp gãy số vị trí xương khác cho kết tốt Nguyễn Văn Dũng Nguyễn Trung Sinh (1997), nghiên cứu 20 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu bệnh viện Việt Đức 103 Cho kết tốt chiếm 60%, đạt yêu cầu chiếm 35% chiếm 5,0% (theo thang điểm Weseley CS) Hoàng Thanh Bình Nguyễn Đức Phúc năm 2002, nghiên cứu 57 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu mổ viện Việt Đức với kết 80,7 % loại tốt, 7% loại tốt 10,5 % loại trung bình Vũ Giang Nam cộng năm 2010,nghiên cứu 31 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu mổ kết xương néo ép,tại bệnh viên 103 với kết 87,1% tốt tốt, 12,9% cho kết trung bình 4.2.6 Kết liền xương Trên 20 bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu chụp phim kiểm tra theo hẹn, theo tư thẳng nghiêng cho thấy 18/20 bệnh nhân có kết liền xương thẳng trục kỳ đầu chiếm tỷ lệ 90% Chúng gặp 2/20 bệnh nhân có liền xương di lệch chiếm 10% di lệch thứ phát kết tương đương với kết Nguyễn Hữu Ngọc, Vũ Giang Nam (12),(19) Trên 17 bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu qua chụp phim kiểm tra ngày thứ hoăc thứ sau mổ kiểm tra lại sau tháng tháng tháng đến 10 tháng cho thấy vết mổ liền đầu phương tiện kết xương tốt, thẳng trục, di lệch 13/17 bệnh nhân (chiếm 76,47%) Gặp 3/17 trường hợp có liền xương di lệch đến liền xương di lệch lớn(gâp góc>10) có bệnh nhân di lệch thứ phát cho kết vận động khớp khuỷu mức độ trung bình 4.2.7 Tình trạng vận động khuỷu sau kiểm tra Sau mổ buồng bệnh điều trị hậu phẫu, bệnh nhân hướng dẫn tập phục hồi chức ngày đầu sau mổ tùy theo mức độ tổn thương tình trạng toàn thân bệnh nhân mà có tập từ thấp đến cao, từ nhẹ đến vừa, cho phù hợp Khi viện bệnh nhân chuyển khoa phục hồi chức để điều trị ngoại trú hướng dẫn tự tập luyện địa phương hẹn khám lại theo lịch Phần lớn bệnh nhân sau mổ tuần chỗ ổn định, bệnh nhân không thấy đau, vết mổ không phù nề, kết hợp với phục hồi chức sớm, đến tháng đầu chức vận động khuỷu dần phục hồi Trên 37 bệnh nhân nghiên cứu thấy 27 bệnh nhân có kết phục hồi khớp khuỷu tốt tốt (chiếm 72,97%) khuỷu vận động gần bình thường sau đến tháng, bệnh nhân hạn chế vận động khuỷu giảm biên độ sấp ngửa cẳng tay xếp loại trung bình (theo tiêu chuẩn Tomeno B), có bệnh nhân xếp loại Mỗi lần đến khám theo hẹn bệnh nhân nhân viên y tế khám tư vấn, hướng dẫn tiếp tục trì luyện tập phục hồi chức hẹn thời gian khám lại Qua kiểm tra thấy: biên độ vận động khuỷu, biên độ sấp ngửa cẳng tay lên Theo tiêu chuẩn Tomeno đánh giá đại đa số kết phục hồi tốt tốt sau tháng 29/37 bệnh nhân chiếm 78,37% không bệnh nhân xếp loại 4.3 Biến chứng Có số biến chứng phương tiện kết xương ảnh hưởng không nhiều tới kết phục hồi chức kết liền xương Nghiên cứu Donald macko, Robcrt M, Szabo MD Romcro JM, Mran-A, Jensen [32],[36] cho kết tương tự Trên mẫu nghiên cứu gặp số biến chứng sau: 4.3.2 Trồi đinh mỏm khuỷu Chúng gặp trường hợp, đầu mỏm khuỷu đinh lồi lên, đội da vùng khuỷu lên Biến chứng làm cho bệnh nhân cảm giác khó chịu vận động khuỷu Hầu hết bệnh nhân bị đau vô tình tỳ đè vào vùng da bị đầu đinh đẩy lồi lên, tất vận động khuỷu tốt, không ảnh hưởng tới khuỷu Theo số tác giả nước ngoài, để tránh biến chứng kĩ thuật mổ xuyên đinh qua mảnh gãy nên xuyên chếch thành trước xương trụ từ l đến 2cm, dồn đinh sâu vào khuỷu, kèm theo uốn cong đầu đinh phía trung tâm đóng ngập sâu phần đầu uốn vào mỏm khuỷu [1],[32] 4.3.3 Lộ hở đinh nhiễm trùng toác vết mổ Chúng gặp trường hợp nhiễm trùng vết mổ lộ hở đinh trường hợp chấn thương nặng mỏm khuỷu gẫy phức tạp đụng dập phần mềm lớn gặp ngày thứ 7-10 sau phẫu thuật.những bệnh nhân sau điều trị nội khoa tích cực vết mổ khô tiến hành khâu da hai hướng dẫn tập phục hồi khớp khuỷu cách.có trường hợp cho kết liền xương phục hồi khớp khuỷu tốt trường hợp liền xương di lệch lớn phục hồi khớp khuỷu trung bình 4.3.3 Chậm liền khớp giả Trong tổng số 37 bệnh nhân không gặp bệnh nhân chậm liền xương hay khớp giả Chỉ có bệnh nhân đến viện chẩn đoán: bệnh nhân sau gãy mỏm khuỷu bó bột tháng, bệnh nhân sau gãy mỏm khuỷu bó thuốc nam tháng thứ Trên phim chụp X- quang bệnh nhân chưa có biểu liền xương Cả bệnh nhân phẫu thuật làm ổ gãy, kết xương néo ép số kết hợp tập phục hồi chức sớm Kết phục hồi tốt 4.4 Vấn đề phục hồi chức sớm Như trình bầy, gãy mỏm khuỷu phải cố định từ đầu mục đích phẫu thuật là, cố định vững chắc, tạo điều kiện tốt cho phục hồi chức sớm Có tránh biến chứng ảnh hưởng tới vận động sau khuỷu Vấn đề tác giả giới nước đề cập tới (11)(12)(13)(17), chí tập vận động khuỷu ngày đầu tuần đầu sau mổ Theo Fyfe.I.S ; Mossad M.M với phương pháp kết xương néo ép tập ngày đầu sau mổ Theo nghiên cứu chúng tôi, 90% thực tốt vấn đề Với bệnh nhân kết xương vững từ đầu, từ ngày thứ sau mổ bệnh nhân hướng dẫn tập gấp duỗi, sấp ngửa khuỷu chủ động hay thụ động giường, vận động nhẹ đến nặng Những bệnh nhân cao tuổi, chỗ sưng nề nhiều, gãy phức tạp, gãy có trật khuỷu, có gãy xương cẳng tay kèm theo tuỳ bệnh nhân mà định thời điểm tập luyện phục hồi cho phù hợp Hướng dẫn người nhà tập cho bệnh nhân việc quan trọng Khi viện tư vấn tốt tập trung tâm phục hồi chức năng, bênh nhân điều kiện tập trung tâm, hướng dẫn bệnh nhân tập luyện nhà, tư vấn trực tiếp qua điện thoại Hiện mạng lưới y tế trải khắp tỉnh thành phố, huyện xã, kể vùng sâu vùng xa, nên việc tập phục hồi chức năng, tập vận động khuỷu không vấn đề khó khăn Chính điều làm cho kết điều trị gãy mỏm khuỷu đạt kết tốt KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị 37 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu phương pháp kết xương xuyên đinh néo ép Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng thời gian từ tháng năm 2011 đến tháng 9/2015 rút số kết luận sau: Tổn thương đặc điểm X-quang • Tổn thương - Gãy mỏm khuỷu gãy xương nội khớp di lệch giãn cách lớn, phần lớn trường hợp gãy mỏm khuỷu sưng nề Chúng gặp 90% sưng nề, gặp sưng nề lớn chiếm 29,71% Trong gãy mỏm khuỷu biến dạng chi không đáng kể, gặp gãy kèm chật khớp khuỷu.trên mẫu nghiên cứu gặp tổn thương phối hợp kèm theo trường hợp có trật khớp khuỷu,4 trường hợp có gẫy thân xương trụ,1 trường hợp gãy đầu xương quay * Đặc điểm X-quang - Dựa phân loại Schatzker phân làm loại,trên 37 trường hợp gãy mỏm khuỷu chúng tội gặp A Gãy ngang có 15 bệnh nhân ( chiếm 40.54%) B Gãy ngang có chèn: bệnh nhân ( chiếm 21,62%) C Gãy chéo đầu trung tâm có bệnh nhân ( chiếm 5,4%) D Gãy phức tạp ( nhiều mảnh rời ) chiếm 18.61% E Gãy chéo đầu ngoại vi bệnh nhân chiếm 8,10% F Gãy có trật khuỷu có bệnh nhân chiếm 5,40% Theo phân loại khắc phục nhược điểm phân loại khác, giúp cho phẫu thuật viên xác định rõ tổn thương khuỷu, đánh giá xác định kỹ thuật cần làm tiên lượng sau mổ Kết điều trị gãy mỏm khuỷu phương pháp néo ép Đây kỹ thuật cho kết tốt với loại gãy có mảnh gãy di lệch xa Trong mẫu nghiên cứu thấy 37 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu mổ kết hợp tập phục hồi chức sớm, theo dõi kiểm tra với thời gian từ tháng đến năm cho thấy * Kết nắn chỉnh giải phẫu: 37 bệnh nhân có kết tốt, xương thẳng trục, diện khớp phẳng, kết xương vững từ đầu * kết liền xương: 32 bệnh nhân can xương thẳng trục, liền xương tốt chiếm 86,48% bệnh nhân liền lệch chiếm 10,81%,1 bệnh nhân liền xương di lệch lớn chiếm 2,7% bệnh nhân không liền xương * Kết phục hồi chức năng: 29 bệnh nhân loại tốt tốt chiếm 78,37%, bệnh nhân xếp loại trung bình chiếm 21,62 % Không có bệnh nhân đánh giá loại Qua kết thấy phương pháp phẫu thuật kết xương néo ép số kết hợp phục hồi chức sớm điều trị gãy mỏm khuỷu mang lại hiệu cao, kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng kinh tế Phương tiện kết xương không đòi hỏi cầu kỳ, phức tạp Phương pháp áp dụng rộng rãi tuyến có khoa ngoại chung, khoa chấn thương chỉnh hình mà trang thiết bị chưa đầy đủ, kể tuyến Quận, Huyện [...]... gây chèn ép [31] + Cong đinh, gãy đinh, đinh trôi ra ngoài 1.7 Tình hình nghiên cứu điều trị gãy mỏm khuỷu ở nước ngoài Gãy mỏm khuỷu đã được các tác giả nước ngoài biết đến từ lâu .Từ thế kỷ trước người ta đã dùng nẹp bất động khuỷu duỗi từ 4 đến 6 tuần, kết quả thất bại cao, khuỷu bị cứng và mất gấp Một số tác giả khác cũng đã dùng phương pháp điều trị nắn chỉnh bó bột cho gãy mỏm khuỷu, kết quả cũng... pháp này CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán gãy mỏm khuỷu đã được điều trị bằng phẫu thuật xuyên đinh néo ép tại Bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 01/ 2011 đến tháng 09/ 2015, đáp ứng những tiêu chuẩn sau: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân nhập Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp, được chẩn đoán gãy kín mỏm khuỷu đơn thuần hoặc kèm các tổn... bảo quản (không phải xương bệnh lý) Gây gãy xương thực nghiệm, lấy đường gãy ngang mỏm khuỷu điển hình làm thực nghiệm Sau đó kết xương bằng ba phương pháp: - Phương pháp 1: kết xương bằng vít sốp dọc ống tuỷ xương trụ - Phương pháp 2: kết xương bằng khâu xương hình chữ U và chỉ thép đường kính 1,2mm, xoắn chắc - Phương pháp 3: kết xương bằng phương pháp néo ép AO Thử độ vững chắc của ba phương pháp. .. 1999 (8) còn áp dụng phương pháp kết xương néo ép cho bệnh nhân là trẻ em trong các trường hợp gãy xương vùng khuỷu, các trường hợp được mổ tại Viện nhi Quốc gia cho thấy kết quả tốt * Nguyễn Đắc Nghĩa - Nguyễn Thái Sơn (2001 Bệnh viện Saint – Paul) trên nhiều bệnh nhân gãy xương mỏm khuỷu được áp dụng phương pháp néo ép trong kết xương cho thấy kết quả tốt Bệnh nhân vận động khuỷu sớm tránh được những... Loại 2 điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong, đã điều trị cho 12 bệnh nhân với kết quả tốt Trong đó có phương pháp néo ép là chủ đạo Năm 1999 Aktuglu-k; Ozsoy-H báo cáo 3 trường hợp gẫy mỏm khuỷu, họ được tác giả điều trị bằng khung cố định ngoại vi Ilizarov Từ năm 1976 đến 1991 Panayiotis J; Papagelopoulos (34) Đã điều trị cho 24 mỏm khuỷu gãy không liền bằng các kỹ thuật như: néo ép, vít xốp ống... cứu các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (đã được mổ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2014) về các yếu tố + Tuổi, giới + Nguyên nhân gãy xương + Thời gian từ khi gãy đến khi điều trị + Đặc điểm tổn thương Tổn thương phối hợp Tổn thương xương theo phân loại của Schatzker * Nhóm tiến cứu: - Bệnh nhân nhập Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 9/2014 đến tháng 9/2015... đặt ra những phương pháp điều trị thích hợp (45)(69) 1.5 Điều trị gãy mỏm khuỷu 1.5.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn có kết quả khi nắn chỉnh từ bên ngoài và cố định khuỷu ở tư thế duỗi khuỷu hoàn toàn (hoặc chỉ gấp khuỷu khoảng 45 0) Điều trị bảo tồn chỉ nên áp dụng khi gãy không di lệch (đường gãy giãn cách dưới 2mm) (1)(6) Cần cố định bột trong 4 tuần sau đó bỏ bột tập vận động khuỷu Khi tập... đến cố định xương bên trong cho những gãy mỏm khuỷu Năm 1883 Listcr Joseph là người đầu tiên đặt vấn đề điều trị gãy mỏm khuỷu bằng phẫu thuật kết xương bên trong [69], ông đã mổ gãy mỏm khuỷu bằng cách buộc vòng chỉ bạc và đưa ra nhận xét cho thấy kết quả tốt hơn Năm 1913 Wadell G, Howat T.W, giới thiệu kỹ thuật cố định gãy mỏm khuỷu bằng nẹp vít [48] Tác giả dùng nẹp vít chuyên cho mỏm khuỷu để điều. .. với néo ép, nẹp vít, nẹp vít hai bên xương trụ kết hợp ghép xương xốp Đã cho kết quả tốt tới 70 % Thay khớp khuỷu toàn bộ, một kỹ thuật cao cũng được áp dụng trong điều trị gãy mỏm khuỷu không liền Ba bệnh nhân trên 65 tuổi đã được thay khớp khuỷu toàn bộ, sau mổ vận động tốt (47) Ngày nay rất nhiều tác giả đã áp dụng kỹ thuật néo ép trong điều trị gãy mỏm khuỷu cho mọi loại gãy và đã thu được kết quả. .. Phân loại gãy theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ 1.2.5 Phân loại của Colton (1973) (81) tác giả người Anh chia gãy mỏm khuỷu thành 4 loại (hình 1.12): - Loại I: gãy bong đứt mỏm khuỷu có thể phạm khớp hoặc không phạm khớp, mảnh vỡ nhỏ hơn 50% của mỏm khuỷu - Loại II: gãy ngang hoặc chéo từ phần giữa mỏm khuỷu đến bờ sau mỏm khuỷu - Loại III: gãy ở phần nền của mỏm khuỷu - Loại IV: gãy mỏm khuỷu nhiều