Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị não úng thủy thể thông người lớn bằng phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÃO ÚNG THUỶ THỂ THÔNG NGƯỜI LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU NÃO THẤT Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Đồng Văn Hệ*, Nguyễn Đức Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị não úng thuỷ thể thông người lớn phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng bệnh viện Việt Đức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Gồm 36 bệnh nhân não úng thủy thể thông phẫu thuật dẫn lưu não thất - ổ bụng khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 Kết quả: Hai vị trí chọn dẫn lưu vào não thất qua sừng trán (41,7%) sừng chẩm(58,3%) Dẫn lưu bán cầu ưu Ở Việt Đức, điều kiện kinh tế, kinh nghiệm phẫu thuật viên nên loại van có áp lực trung bình lựa chọn chủ yếu (86,1%) Có trường hợp (2,8%) gặp biến chứng chảy máu mổ, 19,4% số bệnh nhân bị nhiễm trùng, 16,7% bệnh nhân bị tắc dẫn lưu sau mổ(trong 13,9% bị hai biến chứng) Sau 3-6 tháng, có 80% số bệnh nhân có tri giác tốt, biểu lâm sàng cải thiện, 82,9% số bệnh nhân khơng hình ảnh não úng thủy phim chụp CT Kết luận: Dẫn lưu não thất ổ bụng phẫu thuật hiệu an toàn, điều trị não úng thuỷ thể thông, nhiên cần phải trọng đến kĩ thuật nguyên tắc vô khuẩn tuyệt đối dẫn lưu Từ khóa: Não úng thủy thể thông người lớn, dẫn lưu não thất ổ bụng ABSTRACT EVALUATION OF THE RESULTS OF ADULT COMMUNICATING HYDROCEPHALUS TREATMENT BY VENTRICULOPERITONEAL DRAINAGE AT VIETDUC HOSPITAL Dong Van He, Nguyen Duc Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 110 - 115 Objective: to evaluate the treatment results of communicating hydrocephalus at adults by ventriculoperitoneal drainage at Vietduc hospital Subjects and study design: 36 patients with communicating hydrocephalus were treated by ventriculoperitoneal drainage at Neurosurgery centre, at Vietduc hospital, from 1/2013 to 6/2014 Results: Two sites of drainage were through frontal horn (41.7%) and occipital horn (58.3%) The drainage was at less dominant hemisphere At Vietduc hospital, due to economical condition and experience of surgeons, moderate pressure valve was mainly chosen (86.1%) case (2.8%) had a complication of hemorrhage during surgery, 19.4% of patients had an infection, 16.7% had drainage obstruction after surgery After 3-6 months, 80% of patients had good perception, clinical manifestations improved, an image of hydrocephalus disappeared on CT at 82.9% of patients Conclusion: Ventriculoperitoneal drainage is a safe, effective method of treatment of communicating hydrocephalus But, we need to pay attention to techniques and principales of sterility during surgery Keywords: communicating hydrocephalus in adults, Ventriculoperitoneal drainage * Trung tâm PTTK bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: Ths.Bs Nguyễn Đức Anh, ĐT: 0988 115 187, Email: dacua2606@yahoo.com 110 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Não úng thuỷ (Hydrocephalus) tình trạng tích tụ dịch não tủy não thất mức bình thường dẫn đến tình trạng giãn não thất, tăng áp lực nội sọ Điều trị não úng thủy thể thông dẫn lưu não thất, có hiệu hẳn điều trị nội khoa dùng acetazolamide, thuốc lợi niệu thẩm thấu, chọc dẫn lưu lưng với kim to nhiều lần so với nội soi mở thông sàn não thất ba Phương pháp dẫn lưu não thất - ổ bụng dẫn lưu nước não tủy từ não thất xuống ổ bụng nhờ hệ thống ống làm vật liệu mềm luồn da Ngày nay, nhiều hệ thống dẫn lưu với tiến chất liệu sản xuất, khả thay đổi áp lực, khả kháng khuẩn áp dụng mang lại hiệu cao điều trị, đồng thời hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn tắc dẫn lưu phương pháp Mặc dù kĩ thuật phổ biến áp dụng điều trị não úng thuỷ nước để đạt kết tốt điều trị tránh biến chứng xảy khơng phải điều đơn giản Nghiên cứu thực với mục tiêu: đánh giá kết điều trị não úng thuỷ thể thông người lớn phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 36 bệnh nhân não úng thủy thể thông phẫu thuật dẫn lưu não thất - ổ bụng khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Từ 18 tuổi trở lên chẩn đoán não úng thuỷ thể thông dựa vào đặc điểm lâm sang chẩn đốn hình ảnh dẫn lưu não thất ổ bụng Nghiên cứu Y học (triệu chứng cải thiện, tai biến mổ, biến chứng sau mổ), kết viện, kết xa sau tháng (lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh) theo thang điểm GOS KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Vị trí đặt dẫn lưu Bảng 1: Vị trí đặt dẫn lưu Vị trí Sừng chẩm Sừng trán Tổng Số lượng (BN) 21 15 36 Tỷ lệ (%) 58,3 41,7 100 Nhận xét: Các phẫu thuật viên chủ yếu lựa chọn hai đường vào sừng trán sừng chẩm với tỉ lệ 41,7% 58,3% Bán cầu dẫn lưu Bảng 2: Bán cầu dẫn lưu Vị trí bán cầu dẫn lưu Bán cầu phải Bán cầu trái Tổng Số lượng (BN) 29 36 Tỷ lệ (%) 80,6 19,4 100 Nhận xét: Bán cầu phải lựa chọn 80,6% ca dẫn lưu, có 19,4% bệnh nhân dẫn lưu bên bán cầu trái Áp lực van dẫn lưu Bảng 3b Áp lực van dẫn lưu Áp lực van Cao Trung bình Thấp Không rõ loại Tổng Số lượng (BN) 31 36 Tỷ lệ (%) 86,1 5,6 8,3 100 Nhận xét: Van dẫn lưu áp lực trung bình chủ yếu với 31/36 trường hợp (chiếm 86,1%) Có hai trường hợp bệnh nhân lựa chọn dẫn lưu van áp lực thấp Đánh giá kết gần Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng Tai biến mổ 35/36 ca dẫn lưu khơng có tai biến xảy mổ Có ca chảy máu nhu mô não chiếm tỉ lệ 2,8% (dẫn lưu qua sừng trán) Nội dung nghiên cứu: Đánh giá kết điều trị dựa vào tiêu chỉ: loại van sử dụng dẫn lưu, vị trí dẫn lưu, bán cầu dẫn lưu, kết gần Biến chứng sau mổ: Có trường hợp xảy tai biến sau mổ chiếm tỉ lệ 25% ca dẫn lưu Cách thức nghiên cứu Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Bảng 4: Các loại biến chứng sau mổ Biến chứng Chảy máu Nhiễm trùng Tắc dẫn lưu Bán tắc dẫn lưu Rò nước não tuỷ Số lượng (BN) Tỷ lệ (%) 2,8 19,4 11,1 5,6 8,3 Nhận xét: có trường hợp chảy máu sau mổ chiếm tỉ lệ 2,8% Có 19,4% số trường hợp nhiễm trùng 16,7% số trường hợp bị tắc bán tắc dẫn lưu Nhiễm trùng Bảng 5: Biểu nhiễm trùng Biểu Sốt Dấu hiệu viêm màng não Số lượng BN 6 Tỷ lệ% 16.7 16,7 Nhận xét: bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng chiếm tỉ lệ 19,4% Rò nước não tuỷ Có trường hợp bệnh nhân bị rò nước não tủy qua vết mổ vùng đầu trường hợp biểu viêm màng não, cấy vi khuẩn Staphylococus epidermidis Tắc dẫn lưu Số lượng bệnh nhân tắc (hoặc bán tắc) dẫn lưu: chiểm tỉ lệ 16,7% Nhận xét: Có trường hợp bị tắc có trường hợp nguyên nhân viêm nhiễm Một bệnh nhân mổ lần, bị tắc dẫn lưu rách van dẫn lưu sau mổ thông van, cấy vi khuẩn Staphylococus epidermidis Vị trí tắc dẫn lưu Khó đánh giá vị trí tắc dựa theo phương thức phẫu thuật ghi lại phẫu thuật viên (bệnh án hồi cứu) trường hợp rách van dẫn lưu trường hợp bán tắc dẫn lưu điều trị nội khoa trường hợp phải dẫn lưu ngoài, trường hợp phải mổ tháo dẫn lưu trường hợp phải thay dẫn lưu 112 Diễn biến sau mổ Bảng 6: Diễn biến sau mổ Kết Đau đầu Động kinh Liệt vận động Thất ngôn Rối loạn tâm thần Khơng có bất thường Tử vong Sô lượng bệnh nhân Tỷ lệ% 8,3 0 2,8 0 16.7 25 694 2.8 Nhận xét: 69,4% khơng có biểu bất thường sau mổ Có bệnh nhân tử vong Kết viện Bảng 7: Kết viện Kết Tốt Trung bình Kém Tổng Số lượng (BN) 28 36 Tỷ lệ (%) 77,8 19,4 2,8 100% Nhận xét: Bệnh nhân sau mổ có kết tốt chiếm tỉ lệ 77,8% Nhóm trung bình chiếm tỉ lệ 19,4% có trường hợp có kết (bệnh nhân nặng xin về) Đánh giá kết xa Kết xa theo thang điểm GOS 35 bệnh nhân (do BN tử vong) Bảng 8: Kết xa theo thang điểm GOS Kết xa Tốt (GOS: – điểm) Trung bình (GOS: điểm) Kém (GOS: -2 điểm) Tổng Số lượng (BN) 28 Tỷ lệ (%) 80 20 35 100 Nhận xét: Nhóm có kết tốt chiếm tỉ lệ 80% Kết chẩn đốn hình ảnh kiểm tra lại Bảng 9: Hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ kiểm tra lại Hình ảnh CLVT/CHT Số lượng (BN) Tỷ lệ (%) Có hình ảnh não úng thủy 17,1 Khơng có hình ảnh não úng thủy 29 82,9 Tổng 35 100 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nhận xét: 82,9% khơng hình ảnh não úng thủy Số lượng bệnh nhân cần phẫu thuật lại Bảng 10: Số lượng bệnh nhân cần phẫu thuật lại Điều trị Mổ lại Không mổ Tổng Số lượng bệnh nhân 36 Tỷ lệ% 11,1 32 100 88,9 Nhận xét: Có trường hợp phải mổ lại, trường hợp nhập viện lại điều trị nội khoa BÀN LUẬN Điểm chọc dẫn lưu 41,7% bệnh nhân đặt dẫn lưu vào sừng trán, 58,3% đặt dẫn lưu vào sừng chẩm Nghiên cứu Albright (2012) trẻ nhỏ vị trí đặt dẫn lưu sừng trán biến chứng hơn, ngược lại với Bierbrauer (1991) Nghiên cứu Mollahoseni (2010) Piatt (2002) cho kết tương đương vị trí(1,9,12,13) Việc lựa chọn vị trí dẫn lưu tranh luận Bán cầu đặt dẫn lưu Nghiên cứu Y học thiết bị, vô khuẩn nên chủ yếu sử dụng loại van có áp lực cố định Trong nghiên cứu có 86,1% bệnh nhân sử dụng van áp lực trung bình 5,6% sử dụng van áp lực thấp, khơng có trường hợp sử dụng van áp lực cao Kết tương đương kết Boon cộng (1998) tiến hành 85 bệnh nhân não úng thủy thể thông sử dụng van dẫn lưu áp lực thấp trung bình, áp lực thấp khuyến cáo sử dụng Một số tác giả khác đưa kết nghiên cứu có sử dụng van áp lực cao van tự điều chỉnh áp lực Weiner (1999), Larsson(1991), Takeuchi (2000) (3,2,4,5,8,11) Có khác biệt việc sử dụng van Việt Nam điều kiện kinh tế thấp, điều kiện chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau điều trị chưa sát dẫn tới phẫu thuật viên dựa vào kinh nghiệm lựa chọn phương án dẫn lưu áp lực trung bình bệnh nhân dẫn lưu van áp lực thấp nghiên cứu trước sử dụng van áp lực trung bình, sau thời gian kiểm tra van thơng áp lực nước não tủy giảm khiến bệnh nhân giãn não thất trở lại Đánh giá kết gần Đa số phẫu thuật viên trí nên đặt dẫn lưu bán cầu ưu làm giảm tối đa tai biến sau phẫu thuật Trong nghiên cứu, 80,6% bệnh nhân dẫn lưu bán cầu phải Ngun nhân chúng tơi khơng thể đưa xác tỉ lệ dẫn lưu bên bán cầu ưu ưu thể thiếu sót ghi hồ sơ Các phẫu thuật viên lựa chọn bên dẫn lưu chủ yếu theo thói quen, với suy luận bán cầu ưu ưu thường bên phải (6,7) Tai biến mổ trường hợp xảy tai biến mổ: máu tụ nhu mô não sau dẫn lưu sừng trán (chiếm tỉ lệ 2,8%) Kết giống với kết Black (1980 có 3% số bệnh nhân gặp phải máu tụ não, 2- 17% gặp máu tụ màng cứng Một số tác giả khác Boon (1998), Krauss Mokri (1977), Malm (2000) không gặp tai biến Áp lực van Biến chứng sau mổ Ở bệnh nhân não úng thủy áp lực cao thường thay đổi, phụ thuộc nhiều yếu tố Do tính toán áp lực để lựa chọn van dẫn lưu dựa vào công thức phức tạp (Balédent Bouzerar, 2011) (3) Ở Việt Đức, điều kiện kinh tế, giá thành loại van điều chỉnh áp lực cao, điều kiện trang Nguyễn Quang Bài (1999) Drake (1994) đưa tỉ lệ biến chứng tắc dẫn lưu lên tới 30% năm tăng khoảng 5% năm Trong nghiên cứu có bệnh nhân (19,4%)bị nhiễm trùng, bệnh nhân bị tắc dẫn lưu (16,7%) bị tắc nhiễm trùng chiếm 13,9%) Kết nghiên cứu có tỉ lệ thấp so với báo cáo cao kết Zemack Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Romner (2002) có tỉ lệ nhiễm khuẩn 6%, tương đương với kết Raftopoulos (1996), tỉ lệ tắc dẫn lưu 20% (11,10) Trên giới tỉ lệ nhiễm khuẩn ngày kiểm sốt tốt Boon (1998), hay Malm (2000) khơng gặp trường hợp nhiễm khuẩn nghiên cứu Những bệnh nhân não úng thủy sau chấn thương, phải mổ hay khơng mổ thường có tồn trạng khơng tốt, gặp biến chứng nằm lâu loét tì đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu Bên cạnh đó, mổ số tác giả khuyến cáo trường hợp dẫn lưu não thất ổ bụng xếp số trường hợp không thực (11) Về điều trị biến chứng, tác giả thống cần thay dẫn lưu cho trường hợp tắc dẫn lưu không nhiễm khuẩn Tuy nhiên Việt Nam, tỉ lệ nhiễm khuẩn gây tắc dẫn lưu cao, có bệnh nhân phải dẫn lưu nhiều lần vấn đề đặt lại dẫn lưu não thất ổ bụng phải cân nhắc Trong nghiên cứu có trường hợp tắc dẫn lưu, có trường hợp khơng nhiễm khuẩn thay dẫn lưu, lại xử trí tháo dẫn lưu (1),dẫn lưu ngồi(2), hay thdùng kháng sinh đơn (13,2) Tình trạng viện Sau phẫu thuật, tình trạng lâm sàng cải thiện rõ rệt Ra viện có 80% hồn tồn tỉnh táo Các tác giả giới đưa tỉ lệ cải thiện sau mổ từ 60- 100%, Meler Bartels (2001) 65%, Raftopoulos (1992) 83,3% Kết tương đương với Trương Văn Trí Trần Đức Thái với kết tốt 86% (11) Đánh giá kết xa Về lâm sàng Trong nghiên cứu khám lại sau thời gian 3- tháng, 80% không gặp di chứng, triệu chứng lâm sàng cải thiện Trong trường hợp gặp biến chứng mổ có trường hợp tử vong (2,8%), trường hợp có rối loạn tâm thần (16,7%) trường hợp có liệt vận động (2,8%) Kết tương đương với kết Bryan (Mayo clinic, 2011) 114 75%, Malm với 72% bệnh nhân tiến triển tốt lâm sàng sau tháng Kết cao so với Meler Bartels (2001) Vanneste (1993) với 50% 31% số bệnh nhân có cải thiện (5,11) Kết có khác có khác thành phần bệnh nhân não úng thuỷ thể thơng vơ hay thứ phát Ngồi việc lựa chọn loại van dẫn lưu khác nhau, phương pháp chẩn đoán, điều trị phối hợp đặc biệt thời gian theo dõi sau mổ tác giả khác dẫn tới kết khác Chẩn đốn hình ảnh 35 bệnh nhân dẫn lưu chụp lại phim kiểm tra sau mổ có 82,9% số bệnh nhân khơng hình ảnh não úng thủy Raftopoulos (1996) theo dõi sau năm thấy có 61% số bệnh nhân chụp phim kiểm tra có hình ảnh não thất nhỏ đi, Greenberg đưa tỉ lệ cải thiện sau 10 tháng năm 64% 42% (11) Điều trị Có bệnh nhân (tỉ lệ 11,1%) mổ lại để thay dẫn lưu Tuy nhiên, để điều trị biến chứng nhiễm khuẩn hay tắc dẫn lưu hành trình gian nan Các tác giả giới thừa nhận khó khăn (11,13) KẾT LUẬN Dẫn lưu não thất ổ bụng để điều trị não úng thủy thể thơng biện pháp an tồn hiệu Hai vị trí chọn dẫn lưu vào não thất qua sừng trán (41,7%) sừng chẩm(58,3%) Các phẫu thuật viên trí cần dẫn lưu bán cầu ưu Việc sử dụng van dẫn lưu phụ thuộc vào nhiều yếu tố Ở Việt Đức, điều kiện kinh tế, kinh nghiệm phẫu thuật viên nên loại van có áp lực trung bình lựa chọn chủ yếu (86,1%) Dẫn lưu não thất ổ bụng thủ thuật an toàn nhiên phải trọng đến kĩ thuật nguyên tắc vô khuẩn dẫn lưu Có trường hợp (2,8%) gặp biến chứng chảy máu mổ, 19,4% số bệnh nhân bị nhiễm trùng, 16,7% bệnh nhân bị tắc dẫn lưu sau mổ(trong 13,9% bị Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 hai biến chứng) Tỉ lệ nhiễm khuẩn nước ta cao giới cho thấy điều kiện vô khuẩn nước ta kém, khả chăm sóc, chuẩn bị bệnh nhân trước, sau mổ chưa tốt Khi viện, triệu chứng lâm sàng cải thiện đáng kể Có 80% số bệnh nhân có tri giác tốt, biểu lâm sàng cải thiện, 82,9% số bệnh nhân khơng hình ảnh não úng thủy phim chụp CT 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Albright AL, et al (2012) Function of parietal and frontal shunts in childhood hydrocephalus J Neurosur 116: p 883 - 886 Bergsneider M (2005) Surgical management of idiopathic normal pressure hydrocephalus Guidelines for the Diagnosis and Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, Bierbrauer KS, et al (1990) A prospective, randomized study of shunt function and infection as a function of shunt placement Pediatr Neurosurg: p 287 - 291 Klassen BT (2011) Normal pressure hydrocephalus Neurology, 77 Klinge P, et al (2005) Outcome of shunting in idiopathic normal pressure hydrocephalus and the value of outcome assessement in shunted patients Guidelines for the Diagnosis and Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus Low CYD (2012) Post - traumatic hydrocephalus after ventricular shunt placement in a Singaporean neurosurgical unit Journal of clinical Neuroscience, 11 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 11 12 13 Nghiên cứu Y học Marmarou, et al (2005) The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessement of idiopathic normal pressure hydrocephalus Guidelines for the Diagnosis and Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, Mollahoseini R et al (2010) Evaluation of ventriculoperitoneal shunt malfunction regarding ventricular catheter placement Medical Journal of the Islamic Republic of Iran, 24: p 79-82 Mori K, et al (1995) Classification of hydrocephalus and outcome of treatment Brain & Development 17: p 338348 Nguyễn Quang Bài (1999), Những biến chứng cách xử lý biến chứng dẫn lưu não thất - ổ bụng Tạp chí Y Học thực hành 9: p 16-18 Piatt JH, et al (2002) Insertion of ventriculoperitoneal and ventriculovenous cerebrospinal fluid shunts Techniques in Neurosurgery,7: p 197–205 Pople LK, et al (2002)Hydrocephalus and shunts: What the neurologist should know J Neurol Neurosurg Psychiatry p 17-22 Simon TD et al, (2010) Reinfection folowing initial cerebrospinal fluid shunt J Neurosurg Pediatrics 6: p 277-285 Ngày nhận báo: 25/09/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/09/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 115 ... chứng xảy khơng phải điều đơn giản Nghiên cứu thực với mục tiêu: đánh giá kết điều trị não úng thuỷ thể thông người lớn phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng... VẤN ĐỀ Não úng thuỷ (Hydrocephalus) tình trạng tích tụ dịch não tủy não thất mức bình thường dẫn đến tình trạng giãn não thất, tăng áp lực nội sọ Điều trị não úng thủy thể thông dẫn lưu não thất, ... LUẬN Dẫn lưu não thất ổ bụng để điều trị não úng thủy thể thơng biện pháp an tồn hiệu Hai vị trí chọn dẫn lưu vào não thất qua sừng trán (41,7%) sừng chẩm(58,3%) Các phẫu thuật viên trí cần dẫn lưu