Đánh giá kết quả điều trị tổn thương nang lành tính tuyến giáp bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến giáp quan nằm vùng cổ trước, chức sản xuất hc mơn, tác dụng lên nhiều quan quan trọng thể Bướu nhân tuyến giáp tổn thương dạng khối khu trú tuyến giáp, bệnh lý phổ biến Tại Hoa Kỳ (2016), tỷ lệ phát có nhân tuyến giáp lâm sàng từ 4% đến 7% siêu âm từ 50% đến 60% dân số Bướu nhân tuyến giáp thường gặp nhiều nữ giới người cao tuổi [1] Phần lớn nhân tuyến giáp nhân hỗn hợp gồm phần dịch phần đặc Khi phần dịch từ 50% đến 90% thể tích nhân, gọi tổn thương dạng nang Khi phần dịch chiếm 90% thể tích nhân, gọi nang đơn [2], [3] Về tiến triển, theo thời gian nang tuyến giáp thu nhỏ kích thước Nếu khơng lớn lên gây triệu chứng khơng cần điều trị Tuy nhiên, gây biến chứng chảy máu nang làm cho nang tăng kích thước gây đau chỗ, nuốt khó, khó thở, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, gây lo lắng cho người bệnh, bệnh nhân nên điều trị [1], [4] Về điều trị, từ năm 1976 phương pháp hút dịch đơn áp dụng điều trị tổn thương nang lành tính Tuy nhiên theo báo cáo Jensen F (1976), Clark OH (1979) nhiều báo cáo khác cho thấy tỷ lệ tái phát phương pháp 70% đến áp dụng [5],[6],[7],[8] Phương pháp phẫu thuật lựa chọn lâu dài cho nang lành tính tuyến giáp, nhiên với chi phí phẫu thuật lớn, nhiều nguy biến chứng tạm thời lâu dài gây ảnh hưởng đến chất lượng sống như: gây mê, sẹo mổ cũ, suy giáp…làm cho bệnh nhân thầy thuốc băn khoăn việc lựa chọn phương pháp điều trị Hiện theo khuyến cáo Hiệp hội tuyến giáp Hoa kỳ Hiệp hội tuyến giáp Châu Âu (2016) phương pháp tiêm cồn tuyết đối hướng dẫn siêu âm điều trị nang lành tính phương pháp đầu tay an tồn dễ thực hiện, khơng ảnh hưởng đến chức tuyến giáp, không gây phản ứng tự miễn [1] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá an tồn mặt kĩ thuật, hiệu thành công lâu dài phương pháp [9], [10], [11], [12] Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu phương pháp điều trị này, năm 1995 Bệnh viện An Bình (thành phố Hồ chí Minh) áp dụng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối hướng dẫn siêu âm vào việc điều trị nang lành tính tuyến giáp [13] Tuy nhiên chưa có báo cáo cụ thể kết qủa điều trị yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phương pháp Vì chúng tơi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị tổn thương nang lành tính tuyến giáp phương pháp tiêm cồn tuyệt đối hướng dẫn siêu âm” Với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học tổn thương nang lành tính tuyến giáp Đánh giá kết yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị tổn thương nang lành tính tuyến giáp phương pháp tiêm cồn tuyệt đối hướng dẫn siêu âm Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp Định nghĩa: Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm vùng cổ trước, phía trước vòng sụn khí quản hình cánh bướm, nằm hai bên quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ [14] Cấu tạo: Tuyến giáp gồm thùy: Thùy phải thùy trái, nối với eo giáp nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm Thùy tuyến giáp có hình tháp mặt, bờ cực, dài 5-6 cm, rộng từ 2-3 cm, dầy 2-3 cm trọng lượng 20- 25g người trưởng thành, nặng phụ nữ mang thai đến kỳ kinh nguyệt Tuyến cận giáp: Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ TG, bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg Có từ 2-6 tuyến, thường có tuyến [15], [16] Hình 1.1 Nhìn mặt trước mặt bên tuyến giáp, cận giáp Liên quan tuyến giáp: Tuyến giáp bao bọc trước khí quản, móng che phủ phía trước ngồi chùm lên móng ức đòn chũm Các tĩnh mạch cảnh trước chạy trước eo tuyến giáp Mặt sau tuyến giáp liên quan với quản khí quản, sau hầu thực quản, phía ngồi bao cảnh Có hai thần kinh liên quan mật thiết với tuyến giáp: Thần kinh quản quặt ngược nằm ranh giới khí quản thực quản nhánh thần kinh quản mặt sau cực tuyến giáp để tới nhẫn giáp Hình 1.2 Liên quan tuyến giáp qua mặt cắt ngang qua đốt sống cổ [16] 1.1.2 Mạch máu thần kinh chi phối tuyến giáp: Hình 1.3 Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng) Hình 1.4 Mạch máu thần kinh quặt ngược nhìn sau [15] Động mạch Động mạch giáp tách từ động mạch cảnh chạy tới cực tuyến giáp Động mạch giáp tách từ thân giáp cổ động mạch đòn chạy sau bao cảnh tới mặt sau tuyến giáp Động mạch giáp có khơng, tách từ cung động mạch chủ thân cánh tay đầu Tĩnh mạch Tĩnh mạch giáp dẫn máu từ cực tuyến giáp tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch giáp dẫn máu từ cực tuyến giáp thân tĩnh mạch cánh tay đầu Thần kinh Dây thần kinh X: Ở vùng cổ trước, dây X sau ĐM TM cảnh Nhánh bên Dây quản trên: Chạy vòng quanh, sau bắt chéo mặt ĐM cảnh tới bờ xương móng chia làm nhánh Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp - móng tận hết quản, chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng môn Nhánh ngoài: Là nhánh dây thần kinh quản trái, vận động cho nhẫn giáp, bị tổn thương dẫn đến khó nói điều chỉnh âm Dây thần kinh quản quặt ngược (TKTQQN): nhánh thần kinh X Nguyên ủy bên phải bên trái khác Dây TKTQQN phải: Sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần ĐM đòn, chạy quặt ngược lên mặt bên khí quản, trước thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó khít hầu Dây TK TQQN thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh ĐM giáp Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động Dây TKTQQN trái (T): Tách từ dây X bờ quai ĐM chủ, TKTQQN (T) có đoạn ngực, từ nguyên ủy TKTQQN (T) cuộn vòng quanh phía sau cung động mạch chủ ngược lên Ở cổ: TKTQQN rãnh khí thực quản cho nhánh nhỏ tới chi phối cho khí quản thực quản TKTQQN sừng sụn giáp cung sụn nhẫn xuyên qua màng nhẫn giáp để vào quản [17], [18] 1.1.3 Cấu trúc vi thể tuyến giáp Tuyến giáp phân thành tiểu thuỳ, tiểu thuỳ có 20-40 nang tuyến Tuyến giáp có khoảng 3x106 nang tuyến chứa chất dạng keo, kích thước khơng Nang tuyến gồm tế bào hình khối, nối liền nhau, tế bào có hình trụ bị kích thích TSH dẹt lại trạng thái nghỉ Các nang tuyến tổng hợp Thyroglobulin đưa vào lòng tuyến q trình tổng hợp hc mơn xảy Ngồi có tế bào cận nang gồm tế bào lớn, tròn, có ngun sinh chất sáng, xen vào màng đáy tế bào nang quanh chất keo, bên chứa nhiều hạt chế tiết calcitonin liên quan đến chuyển hố calcium [19] Hình 1.5 Một phần nang tuyến giáp kính hiển vi: nang keo, tế bào nang, tế bào cận nang [20] 1.1.4 Sinh lý học tuyến giáp Tuyến giáp tiết loại hoóc mơn: Hc mơn có chứa i ốt gồm thyroxin, triiodthyronin thyrocancitonin tế bào C cận nang tiết Các hc mơn tuyến giáp có chứa i ốt tổng hợp từ nguồn ngoại lai tái sử dụng iod nội sinh Tuyến giáp coi nơi dự trữ hc mơn giáp cho thể, hoạt động chịu huy hoóc môn hướng tuyến giáp TSH tuyến yên Sinh tổng hợp hc mơn T3, T4 Q trình sinh tổng hợp hc mơn TG huy vùng đồi tuyến yên Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hc mơn Triiodothyronin (T3) Tetraiodothyronin (T4) Các tế bào cạnh nang tuyến giáp tổng hợp nên hoóc mơn calcitonin Q trình sinh tổng hợp T3 T4 gồm giai đoạn: Giai đoạn bắt i ốt Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa i ốt nguyên tử Giai đoạn gắn i ốt nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hc mơn dạng gắn với Thyroglobulin Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu Hc mơn tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu T4 (93%) lại T3 (7%) Trong máu T3 T4 tồn chủ yếu dạng gắn với protein huyết tương, có 0,5% lượng T3 0,05% lượng T4 tồn dạng tự (FT3, FT4) FT3 dạng hc mơn TG hoạt động tế bào Tác dụng hóc mơn T3, T4 Các hc mơn chứa i ốt có tác dụng kích thích phát triển tế bào, tổ chức có vai trò chủ yếu q trình chuyển hố quan Các hc mơn cần thiết cho tăng trưởng, đặc biệt xương hệ thần kinh trung ương Hc mơn giáp có vai trò chủ yếu trình sinh nhiệt lượng, trình huy động, chuyển hoá lipid, glucid, protein, nước điện giải, tăng chuyển hoá canxi, photpho xương Tác dụng calcitonin: calcitonin tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết chế tăng lắng đọng calci xương hạn chế hoạt động hình thành hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa giai đoạn dậy nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc thể [21], [22] 1.2 Chẩn đoán điều trị tổn thương nang tuyến giáp lành tính 1.2.1 Khám lâm sàng 1.2.1.1 Triệu chứng Các triệu chứng chèn ép Cảm giác đầy nghẹn, tức nặng vùng cổ Khó nuốt tuyến giáp to đè lên thực quản Khàn tiếng chèn ép dầy thần kinh quản quặt ngược Khó thở chèn ép khí quản [23] Triệu chứng rối loạn chức tuyến giáp 10 Hội chứng cường giáp: Lo lắng kích thích, dễ cáu gắt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, vã nhiều mồ hôi, sụt cân, tiêu chảy, yếu cơ, run chân tay Hội chứng suy giáp: Mệt mỏi, trì độn, rối loạn trí nhớ, táo bón, sợ lạnh, tăng cân, da lạnh khơ, tóc giòn dễ gãy, chuột rút đau đầu, phản xạ gân xương kéo dài, phù nề mặt mí mắt, lưỡi dày dài, nói khó với giọng đầy lưỡi, mạch chậm, điện tâm đồ có điện sóng T thấp[24], [25] 1.2.1.2 Biểu thực thể Nhìn bình thường tuyến giáp khơng nhìn thấy được, to nhìn thấy người bệnh nuốt thấy di động Sờ đo người bệnh tư thoải mái, nơi có đủ ánh sáng, cúi đầu phía trước để làm chùng phía trước, cằm nâng để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ Khi sờ nắn xác định thể tích, giới hạn, mật độ, tính chất, số lượng nhân Các nang tuyến giáp có kích thước lớn cm đường kính sờ nắn được, đặc biệt nằm bề mặt tuyến, người gầy cổ dài Các u tuyến giáp đường kính 1cm, u sâu nhu mô mặt sau tuyến khó sờ nắn u mặt trước Những người béo, cổ ngắn khó phát hiện, hay bị bỏ sót, với bác sỹ có kinh nghiệm phát siêu âm U lành tính thường mềm, di động theo nhịp nuốt theo nhịp tay đẩy, ấn không đau U ác tình thường có biểu khối cứng, cố định với tổ chức xung quanh có hạch vùng, nhân lớn, cứng cố định, xung quanh có nhiều nhân nhỏ Hạch cổ sờ thấy hạch cổ yếu tố nguy ác tính [26] Xác định độ to u tuyến giáp theo phân loại Tổ chức Y tế giới (1976) Bảng 1.1 Phân loại độ to tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới LỜI CẢM ƠN Hồn thành luận văn tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu trường Đại học y khoa Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Phòng sau đại học, Bộ mơn chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Tập thể Bác sỹ, kĩ thuật viên khoa chẩn đốn hình ảnh, Khoa khám bệnh, Khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn GS TS Phạm Minh Thơng- Chủ nhiệm Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Người thầy trực tiếp hướng dẫn q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn ThS BS Ngô Lê Lâm, ThS BS Nguyễn Thị Tố Ngân, ThS BS Nguyễn Thanh Thủy, ThS BS Lê Thị My, ThS BS Phạm Đức Lượng, ThS BS Trịnh Hà Châu tận tình chuyển giao kĩ thuật giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu Xin cảm ơn tất đồng nghiệp, người thân, bạn bè, động viên cổ vũ tơi qúa trình hồn thành luận văn Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Tác giả Nguyễn Thị Thu Duyên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả Nguyễn Thị Thu Duyên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp .3 1.1.2 Mạch máu thần kinh chi phối tuyến giáp: 1.1.3 Cấu trúc vi thể tuyến giáp .7 1.1.4 Sinh lý học tuyến giáp .8 1.2 Chẩn đoán điều trị tổn thương nang tuyến giáp lành tính 1.2.1 Khám lâm sàng 1.2.1.1 Triệu chứng .9 1.2.1.2 Biểu thực thể 10 1.2.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh nhân tuyến giáp 11 1.2.2.1 Siêu âm 11 1.2.2.3 Chọc hút tế bào kim nhỏ (Fine Needle Aspiration: FNA) .23 1.3 Điều trị nhân tuyến giáp lành tính .27 1.3.1 Điều trị nội khoa Thyroxine 28 1.3.2 Điều trị nội i ốt phóng xạ (I131) 28 1.3.3 Điều trị phẫu thuật 28 1.3.4 Phương pháp điều trị sóng cao tần .29 Cắt đốt sóng điện cao tần kỹ thuật phá hủy mơ nhiệt phát sinh từ dòng điện cao tần xoay chiều dao động 200 1200 kHz Sóng cao tần qua điện cực làm dao động mạnh phân tử lưỡng cực (phân tử H20) mô quanh điện cực làm tăng nhiệt độ bên khối u, gây tượng đông đặc protein hoại tử tế bào quanh điện cực khoảng vài mm 29 Gần RFA trở thành phương thức thay cho điều trị i ốt phóng xạ, phẫu thuật cho nhân giáp đặc lành tính có kích thước 1,5cm tổn thương dạng nang với thành phần đặc 50% có vấn đề triệu chứng thẩm mỹ Điều trị sóng cao tần chứng minh phương thức khả thi hiệu nhân giáp đặc, nhược điểm so với EA chi phí cao Baek J.H (2009), Jeong W.K (2008), Baek J.H (2008) cho RFA điều trị nhân giáp đặc hiệu để làm giảm thể tích nhân giảm triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu, có tác giả tỷ lệ thành cơng đến 100% tỉ lệ giảm thể tích đến 79,7% vòng tháng [45], [46], [47] 29 1.3.5 Điều trị nhân tuyến giáp lành tính phương pháp tiêm cồn tuyệt đối 30 Chương 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 34 2.2.3 Công cụ thu thập thông tin phương pháp thu thập thông tin 34 2.2.4 Nội dung nghiên cứu phương pháp đánh giá 35 2.2.4.1 Hỏi bệnh khám lâm sàng 35 2.2.4.2 Siêu âm tuyến giáp: Thu thập đánh giá tiêu 35 2.2.4.3 Kết tế bào học: Theo Nguyễn Vượng (2002) [19] 37 2.2.5 Kỹ thuật tiến hành [3], [9], [10], [49] 37 2.2.5.1 Phương tiện kỹ thuật .37 2.2.5.2 Đánh giá trước điều trị 37 2.2.5.3 Tiến hành kỹ thuật: (dưới hướng dẫn siêu âm) 38 2.2.6 Đánh giá kết 40 2.2.7 Đánh giá mức độ đau tai biến sau làm thủ thuật 41 2.3 Xử lý số liệu 42 2.4 Đạo đức nghiên cứu 43 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 44 Chương 45 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học tổn thương nang lành tính tuyến giáp 45 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .45 3.1.2 Triệu chứng 45 3.1.3 Triệu chứng thẩm mỹ 46 3.1.4 Đặc điểm vị trí, thể tích nang siêu âm .46 3.1.5 Mức độ tăng sinh mạch siêu âm 47 3.1.6 Tỷ lệ thành phần đặc nang 47 3.1.7 Phân bố thể tích nang theo dạng tổn thương 48 3.1.8 Phân bố mức độ tăng sinh mạch theo dạng tổn thương 48 3.1.9 Tính chất nang từ kết tế bào học 49 3.1.10 Liên quan tính chất nang dạng tổn thương .50 3.1.11 Đối chiếu mức độ phù hợp chẩn đốn tính chất nang lâm sàng tế bào học .50 3.1.12 Đối chiếu mức độ phù hợp chẩn đốn tính chất nang siêu âm tế bào học .51 3.2 Kết điều trị tổn thương nang lành tính tuyến giáp phương pháp tiêm cồn tuyệt đối .51 3.2.1 Thay đổi triệu chứng sau điều tri .51 3.2.2 Thay đổi triệu chứng thẩm mỹ sau điều trị 52 3.2.3 Thể tích nang giảm sau điều trị .52 3.2.4 Mức giảm thể tích nang sau điều trị theo thời gian .53 3.2.5 Mức tăng sinh mạch trước sau điều trị .53 3.2.6 Liên quan thể tích ban đầu với mức giảm thể tích 53 3.2.7 Liên quan mức độ tăng sinh mạch với mức giảm thể tích 54 3.2.8 Liên quan tỷ lệ thành phần đặc nang với mức giảm thể tích .55 3.2.9 Liên quan tính chất dịch với mức giảm thể tích 56 3.2.10 Liên quan số lần điều trị với mức giảm thể tích 56 3.2.11 Mức độ giảm thể tích nang đơn .56 3.2.12 Mức độ giảm thể tích tổn thương dạng nang .58 3.2.13 So sánh mức giảm thể tích nang đơn tổn thương dạng nang 59 3.2.14 Liên quan thể tích ban đầu với mức độ giảm thể tích nang đơn 59 3.2.15 Liên quan thể tích ban đầu với mức độ giảm thể tích tổn thương dạng nang 60 3.2.16 Liên quan mức tăng sinh mạch kết điều trị nang đơn .61 3.2.17 Liên quan mức tăng sinh mạch kết điều trị tổn thương dạng nang 61 3.2.18 Mức độ đau biến chứng phương pháp EA .61 Chương 63 BÀN LUẬN 63 4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học tổn thương nang lành tính tuyến giáp 63 4.1.1 Đặc điểm chung: 63 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 64 4.1.3 Đặc điểm siêu âm 65 4.1.4 Kết quản tế bào học .68 4.2 Kết điều trị nang lành tính tuyến giáp phương pháp tiêm cồn tuyệt đối .70 4.2.1 Đánh giá kết điều trị tổn thương nang lành tính tuyến giáp 70 4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 73 4.2.3 Đánh giá kết điều trị nang đơn tổn thương dạng nang .77 4.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị nang đơn tổn thương dạng nang 79 4.2.5 Mức độ đau biến chứng phương pháp EA 80 KẾT LUẬN 82 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA 84 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 89 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại độ to tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới .10 Bảng 1.2 Phân loại TIRADS tổn thương tuyến giáp theo Russ G (2016) [41] .19 Bảng 1.3 Chỉ định FNA tổn thương tuyến giáp theo Russ G (2016) 20 Dấu hiệu SA 20 Nguy ác tính 20 Chỉ định FNA .20 Xâm lấn vỏ bao tổ chức lân cận 21 > 70 - 90% 21