Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo Schatzker bằng kết xương nẹp vít

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo Schatzker bằng kết xương nẹp vít tại Bệnh viện 103 trong 3 năm (2007 - 2010).

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY ĐỘ V, VI THEO SCHATZKER BẰNG KẾT XƢƠNG NẸP VÍT Vũ Nhất Định*; Thái Anh Tuấn** TÓM TẮT Nghiên cứu đánh giá kết điều trị cho 32 bệnh nhân (BN) (28 nam, nữ), độ tuổi trung bình 40,2 (20 - 62 tuổi) bị gãy mâm chày độ V (22 BN), VI (10 BN) theo Schatzker kết xương nẹp vít từ 2007 - 2010 Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng Kết quả: nhiễm khuẩn nơng: BN, BN bị gối vẹo vẹo ngồi (trong đó, BN bị lún mâm chày > mm) Biên độ vận động khớp gối > 125: 22 BN; 100 - 124: BN 90 - 99: BN * Từ khóa: Gãy kín mâm chày độ V, VI; Kết xương nẹp vít; Phương pháp Schatzker OUTCOME OF SCHATZKER TYPE V, VI TIBIAL PLATEAU FRACTURES TREATED WITH THE PLATE SCREW SUMMARY The purpose of this study was to report the surgical outcome of treatment by plate screw for thirty-two Schatzker type V, VI tibial plateau fractures from 2007 to 2010 There were 28 male and female patients The average age was 40.2 years (ranged from 20 to 62 years) There were 22 patients with type V fractures and 10 patients with type VI fractures according to Schatzker classification The average time to healing was 12 months There were superficial infections, fractures healed varus/valgus (the articular reduction was step - off > mm in patients) The overall knee range of motion averaged > 125 in 22 patients, 100 - 124 in patients and 90 - 99 in patient at the latest follow-up * Key words: Tibial plateau fracture type V, VI; Plate screw; Schatzher method ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày phần lớn gãy kín, gãy mâm chày độ V, độ VI theo Schatzker tổn thương phức tạp, khó điều trị [1, 2, 3, 4] Yêu cầu điều trị gãy mâm chày phải phục hồi tối đa giải phẫu mâm chày để tránh gây đau, thối hóa khớp, lệch trục ngắn chi sau Đồng thời, để phục hồi tốt chức gấp, duỗi gối đòi hỏi ổ gãy phải cố định vững để tập vận động sớm Mâm chày xương xốp hay bị lún vỡ thành nhiều mảnh, việc điều trị đáp ứng yêu cầu lúc dễ đạt Khi có tổn thương phối hợp vùng gối đứt nhổ điểm bám dây chằng chéo, tổn thương dây chằng bên, rách sụn chêm, làm khó khăn thêm việc điều trị phục hồi lại chức khớp gối *Bệnh viện 103 ** Bệnh viện 109 Phản biện khoa học: PGS TS Trần Đình Chiến TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 Nghiên cứu nhằm: §ánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo Schatzker kết xương nẹp vít Bệnh viện 103 năm (2007 - 2010) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phân tích đánh giá kết điều trị cho 32 BN (28 nam, nữ), từ 20 đến 62 tuổi (trung bỡnh 40,2 tuổi), chẩn đốn gãy kín mâm chày độ V (22 BN), độ VI (10 BN), điều trị kết xương nẹp vít Bệnh viện 103 từ tháng 12 - 2007 đến 12 - 2010 Đánh giá kết dựa vào tỡnh trạng vết mổ, kết nắn chỉnh ổ góy, tỡnh trạng lỳn mõm chày, biờn độ vận động khớp gối tỡnh trạng đau vận động KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN nghiªn cøu Tất BN bị tổn thương gối, đó, phần lớn gối trái (20/32 BN), có 12/32 BN bị tổn thương gối phải 24/32 BN bị gãy mâm chày tai nạn giao thông, 8/32 BN bị gãy mâm chày tai nạn sinh hoạt thể thao 6/32 BN đường gãy lan vào gai chày làm nhổ điểm bám dây chằng chéo trước 4/32 BN bị gãy đầu xương mác bên, khơng có biểu tổn thương thần kinh hơng khoeo ngồi, khơng có trường hợp bị tổn thương mạch máu chèn ép khoang cẳng chân Ngoài ra, BN bị gãy xương đùi bên, BN bị gãy xương đòn bên BN bị tổn thương kết hợp tai nạn giao thông Thời gian từ chấn thương đến mổ kết xương: < 24 giờ: BN; - ngày: 10 BN; - ngày: 12 BN; - 10 ngày: BN Đường mổ lựa chọn đường trước bên đường chữ Y, kết xương nẹp vít thơng thường có khơng có kết hợp bắt vít xương xốp ngồi nẹp Kết nắn chỉnh phục hồi hỡnh thể giải phẫu Trong nghiên cứu này, 22/32 BN bị gãy mâm chày độ V, 10/32 BN bị gãy mâm chày độ VI Đây tổn thương coi phức tạp loại gãy mâm chày Hai loại gãy thường hậu chấn thương mạnh, nên đường gãy phức tạp, có nhiều mảnh rời nhỏ, di lệch đa dạng phức tạp Với loại gãy này, việc nắn chỉnh lại hình thể giải phẫu khó khăn kết xương để đảm bảo cố định vững ổ gãy lúc đạt mong muốn Kết nắn chỉnh diện khớp mâm chày (n = 32) Bảng 1: LOẠI GÃY Độ V Độ VI CỘNG Khụng cũn lỳn 18 27 Lún ≤ mm - Lún > mm Cộng 22 10 32 MỨC ĐỘ DI LỆCH Các trường hợp bị lún mặt khớp mâm chày chủ yếu gặp gãy độ V, vị trí lún vị trí gãy có nhiều mảnh nhỏ, liên kết không vững với nhau, việc nắn chỉnh thơ bạo làm rời mảnh này, khó cố định TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 Các phương pháp can thiệp xâm lấn với trợ giúp nội soi C.arm bước ứng dụng lâm sàng, nhiên áp dụng cho gãy mâm chày đơn giản [3] Gãy độ V, VI tổn thương phức tạp (cả mâm chày, gãy thân xương, gãy có nhiều mảnh rời lan vào vùng mâm chày, nhiều mảnh nhỏ) nên khó nắn chỉnh cố định mổ mở rộng rãi [2] Nhiều trường hợp phẫu thuật viên phải lật gân bánh chè với lồi củ trước xương chày để kiểm soát mâm chày, phải cắt rời sừng trước sụn chêm khỏi bao khớp để kiểm soát diện khớp mâm chày Những can thiệp nặng nề, việc phục hồi chức gấp, duỗi khớp gối, X quang sau mổ không đạt mong muốn Theo chúng tôi, việc nắn chỉnh phục hồi lại diện khớp di lệch lún tốc mâm chày khó, có di lệch lún mảnh nhỏ lại khó hơn, vỡ mảnh nâng lên ln có nguy rời rạc, khó cố định, chí rơi vào khớp Đồng thời, vỡ mặt khớp có nhiều đường góy, nờn cú nguy gây đau thối hóa khớp sau Lựa chọn đƣờng mổ phƣơng tiện kết xƣơng Đối với BN bị gãy mâm chày độ VI, sử dụng đường mổ trước (10 BN) BN bị gãy mâm chày độ V, có mảnh gãy mâm chày lớn, dễ nắn chỉnh, sử dụng đường mổ trước (15 BN) BN bị gãy mâm chày độ V, có mảnh gãy nhỏ mâm chày trong, nhiều mảnh rời, khó nắn chỉnh, chúng tơi sử dụng đường mổ hình chữ Y (dọc bên cánh bánh chè thân chữ Y đường rạch dọc theo trục mào chày) BN sử dụng đường mổ Tựy theo vị trớ hỡnh thỏi đường góy mà nẹp chữ T hay nẹp chữ L lựa chọn, chí có trường hợp ổ góy cú quỏ nhiều mảnh nhỏ, chỳng tụi khụng bắt vớt đầu xương chày, nẹp lúc có vai trũ tường chắn giữ mâm chày Chưa sử dụng nẹp ốp bên mâm chày nẹp khóa cho trường hợp Chiều dài nẹp số lượng vít sử dụng phụ thuộc vào vị trí ổ góy Góy mõm chày độ VI thường sử dụng nẹp dài đường góy lan xuống thấp 10/32 BN (gãy mâm chày độ VI) đặt nẹp mặt trước xương chày Đối với trường hợp bị gãy phần sau mâm chày, khó tỳ nẹp vào vị trí Những trường hợp bị gãy mâm chày (22/32 BN), tùy theo hình thái tổn thương mà lựa chọn đặt nẹp mặt trước hay mặt sau mâm chày 12 BN đặt mặt trước mâm chày, phần mâm chày có nhiều mảnh nhỏ, phần mâm chày ngồi gồm mảnh rời lớn BN bị nhổ điểm bám dây chằng chéo trước, tiến hành néo cố định gai chày xuống với thỡ kết xương mâm chày 4/32 BN ghép xương thỡ với kết xương, tất ghép xương mào chậu tự thân Đây BN mâm chày bị lún sâu, sau nâng xương lún phục hồi lại mặt khớp mâm chày để lại diện khuyết xương lớn, làm cho khả bám vít vào xương có nguy bị lún trở lại nên ghép thêm xương vào ổ khuyết Kết sớm TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 Liền vết mổ kỳ đầu: 30 BN; toác vết mổ: BN, BN bị gãy hở độ V, mổ vào ngày thứ sau chấn thương, với đường mổ hình chữ Y BN mổ tình trạng gối sưng nề to, đóng vết mổ khó, ngã thân chữ Y cạnh bên Sau mổ ngày, ngã này, mép da bị thiểu dưỡng tốc vết mổ, may khơng bị nhiễm khuẩn sâu, khơng lộ xương nẹp vít Sau mổ tuần, gối giảm nề, khâu lại vết mổ liền sẹo Hầu hết BN gấp khoảng 20 30 thời điểm viện (sau - 10 ngày sau mổ) 6/32 BN chưa gấp chút phải mang nẹp bột cố định tăng cường Cả 32 BN thời điểm viện tự nâng chân lên khỏi mặt giường Ở thời điểm tháng sau mổ: 15 BN gấp duỗi chủ động tối đa khớp gối, ngồi xổm BN bị hạn chế duỗi 10 10 BN hạn chế gấp từ 10 - 20, BN chưa gấp 90 Nguyên nhân BN không duỗi tối đa thường thói quen kê đệm khoeo làm gối gấp nhẹ thường xuyên nghỉ Nguyên nhân hạn chế gấp thường đau kết xương khơng vững, phải bất động bên ngồi bổ sung Theo chúng tôi, việc phục hồi gấp thụ động giai đoạn đầu quan trọng Ở giai đoạn này, đau ngun nhân làm BN khơng dám gấp gối, hết đau thỡ gối cứng, dính, tứ đầu đùi co rút Việc tập vận động lại BN người nhà tự làm, hiểu biết họ vấn đề hạn chế, nguyên nhân làm hạn chế vận động khớp gối Ngay trường hợp kết xương không vững, nhân viên y tế luyện tập, kết khả quan hơn, thiệt thũi đa số BN Trong nghiên cứu này, trường hợp góy phức tạp mâm chày, kết xương không vững, gần bệnh viện nên thường xuyên tư vấn nhân viên y tế luyện tập, nên không bị hạn chế vận động khớp gối Ở thời điểm sau mổ tháng, hầu hết BN bị teo quanh khớp, đùi, làm cho gối to lên cách tương đối Khơng có trường hợp khớp gối sưng nề tràn dịch Kết xa Đánh giá kết xa thời điểm sau mổ > tháng, thời điểm kiểm tra xa sau mổ 20 tháng, trung bỡnh 12 tháng 31 BN sẹo mềm mại, BN sẹo mổ dính xương (đây BN bị toác vết mổ sau mổ vài ngày) Teo quanh khớp gối (đùi, cẳng chân): BN BN bị teo phần lớn giai đoạn < tháng sau mổ Ở BN có biên độ vận động khớp gối tốt, sau mổ > 12 tháng, khơng có tượng teo đùi cẳng chân Cả 32 BN kiểm tra liền xương, khơng có trường hợp bị chậm liền xương khớp giả BN mâm chày bị lún làm gối vẹo ngồi vẹo trong, đó, BN lún thứ phát sau kết xương Kết xương chưa đủ vững, không ghép xương ghép xương chưa thỏa đáng, kết hợp với tập luyện không cách, tỳ nén sớm nguyên nhân dẫn đến lún thứ phát sau mổ [1] BN cũn bị lún > mm sau nắn chỉnh, không thấy lún thêm cách rõ ràng BN bị lún thứ phát, BN không rõ bị lún từ bao giờ, mà thấy gối bị vẹo vẹo tăng dần theo thời gian, tự phát rõ lại tỳ nén mà không cần nạng 25 BN không thấy đau khớp gối; đau thường xuyên khớp gối (cả lại nghỉ ngơi): BN; đau gấp, duỗi gối lại, tỳ nén: BN Trong BN bị đau khớp gối, BN bị lún mâm TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2011 chày BN bị đau gấp duỗi gối, phim X quang mâm chày tốt, điều giải thích mặt khớp mâm chày chưa phục hồi tốt, phim X quang quy ước chưa đánh giá xác tổn thương, khơng trường hợp bác sỹ điều trị tiến hành chụp cắt lớp vi tính để đánh giá xác tổn thương trước mổ, từ lựa chọn đường vào phương tiện kết xương [3, 4] Về biên độ vận động khớp gối: > 125°: 29 BN ; 100° - 124° : BN; 90° - 99°: BN Hạn chế vận động khớp gối không liên quan đến tình trạng mâm chày có bị lún hay khơng khơng thấy có liên quan rõ ràng đến hình thái gãy mâm chày Cả BN bị lún mâm chày có biên độ vận động khớp gối tốt KẾT LUẬN Góy mõm chày độ V, VI theo Schatzker tổn thương phức tạp, khó điều trị 29/32 BN nắn chỉnh tốt mặt khớp mõm chày, 3/32 BN cũn bị lún > mm BN bị lún mâm chày thứ phát sau mổ Đường mổ chữ Y kiểm sốt tốt mâm chày, có nguy khó liền góc đường rạch Kết xương nẹp vít chưa thực đảm bảo cố định chống lún tốt cho trường hợp Tập phục hồi chức có vai trũ quan trọng phục hồi sau mổ BN bị hạn chế gấp gối, đó, BN gấp < 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO Về độ vững khớp gối: 32 BN không thấy dấu hiệu bị vững khớp gối (dấu hiệu ngăn kéo, dấu hiệu Lachmann, dấu hiệu há khớp ), đó, BN có đường gãy lan vào gai chày cố định néo xuống mâm chày Segur J.M, Torner P, Garcia S Use of bone allograft in tibial plateau fractures Arch Orthop Trauma Surg 1998 17, pp 357-359 Về chênh lệch chiều dài chi thể: BN có chênh lệch chiều dài chi so với bên lành, chi ngắn không lớn (trong khoảng - 2,5 cm) Các trường hợp ngắn chi bị lún mâm chày, làm gối vẹo vào Touliatos A.S, Kenakis J, Soucacos P.N Surgical management of tibial plateau fractures Acta Ortho Scand 1997, 275, pp.92-96 Stamer D.T, Schenk R, Stagger B Bicondylar tibial plateau fractures J Orthop Trauma 1994, 8, pp.455-461 Zarzycki W The results of surgical treatment of tibial plateau fractures Chir Narzadow Ruchu Ortho Pol 2006, 71, pp.149-149 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 92011 ... nhằm: §ánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo Schatzker kết xương nẹp vít Bệnh vi n 103 năm (2007 - 2010) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phân tích đánh giá kết điều trị cho 32... tuổi), chẩn đốn gãy kín mâm chày độ V (22 BN), độ VI (10 BN), điều trị kết xương nẹp vít Bệnh vi n 103 từ tháng 12 - 2007 đến 12 - 2010 Đánh giá kết dựa vào tỡnh trạng vết mổ, kết nắn chỉnh ổ... kết xƣơng Đối với BN bị gãy mâm chày độ VI, sử dụng đường mổ trước (10 BN) BN bị gãy mâm chày độ V, có mảnh gãy mâm chày lớn, dễ nắn chỉnh, sử dụng đường mổ trước (15 BN) BN bị gãy mâm chày độ