Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng dưới hướng dẫn của siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chứng bệnh phổ biến Theo thông báo Hội cột sống học Hoa Kỳ năm 2005 bệnh TVĐĐ CSTL chiếm 2-3% dân số, thường gặp lứa tuổi 30 – 50 [1] Theo thống kê Nguyễn Văn Chương CS (2004-2013), TVĐĐ CSTL chiếm tỉ lệ cao 26,9% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú khoa Nội Thần kinh bệnh viện 103 [2] Tuy phần lớn trường hợp không gây nguy hiểm đến tính mạng đau thần kinh tọa ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, công việc chất lượng sống người bệnh Bệnh thường xảy lứa tuổi lao động, có nhiều đóng góp cho xã hội, từ gây ảnh hưởng nhiều đến kinh tế xã hội Vì vậy, việc chẩn đốn điều trị TVĐĐ CSTL có hiệu ln vấn đề thời Đau yếu tố ảnh hưởng đến công việc hoạt động hàng ngày người bệnh Cơ chế đau thoát vị đĩa đệm phức tạp, có phần đau nhận cảm chỗ đau chế thần kinh [3-6] Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật tiến y học, có nhiều phương pháp điều trị đau thần kinh tọa TVĐĐ CSTL, ứng dụng theo ba hướng: điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu phẫu thuật [2-3], [7-11] Tuy nhiên, theo tác giả nước, phương pháp điều trị bảo tồn định hàng đầu cho hầu hết trường hợp đạt kết điều trị cho 90% bn TVĐĐ, phương pháp tiêm corticoid NMC xem phương pháp điều trị bảo tồn chủ đạo Cho đến có nhiều nghiên cứu giới Việt Nam đánh giá hiệu phương pháp tiêm màng cứng điều trị đau dây thần kinh tọa TVĐĐ [2],[3],[12-24] Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai áp dụng kỹ thuật tiêm màng cứng vị trí khe cụt khe liên đốt L4-L5 khơng có hỗ trợ kỹ thuật hình ảnh huỳnh quang, siêu âm [3], [7], [12], [13] Đã có nghiên cứu kỹ thuật tiêm ngồi màng cứng khơng có hướng dẫn kỹ thuật hình ảnh, tỉ lệ kim khơng khoang ngồi màng cứng từ 25-38% [25-27], chí 50% [28,29] Điều làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị tăng tỉ lệ tai biến kỹ thuật Tiêm NMC thực hướng dẫn huỳnh quang, kỹ thuật đặt người bệnh nhân viên y tế vào nguy nhiễm phóng xạ đặc biệt người độ tuổi sinh đẻ khơng thuận tiện thực hành hàng ngày [30-32], tiêm NMC có siêu âm hướng dẫn đánh giá hiệu quả, dễ tiến hành [25-35] Bởi vậy, để làm rõ thêm liệu tiêm corticoid màng cứng qua khe cụt hướng dẫn siêu âm có thuận tiện thực hành, có làm tăng hiệu điều trị an tồn cho người bệnh hay khơng tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm tiêm corticoid màng cứng hướng dẫn siêu âm” nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu điều trị đau thần kinh tọa vị đĩa đệm tiêm corticoid ngồi màng cứng theo đường cụt hướng dẫn siêu âm Đánh giá tính an tồn, khả thực kỹ thuật mối liên quan số yếu tố lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với hiệu điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống thắt lưng, Cột sống gồm 33-35 đốt sống chia thành đoạn theo chức bao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng đoạn cột sống cụt Trong đoạn đốt sống lại có nhiều đơn vị chức gọi đoạn vận động (đơn vị vận động) tạo đốt sống, đĩa đệm, ống sống, khoảng gian đốt, dây chằng, phần mềm [dẫn lại 36], [37] Hình 1.1 Sơ đồ đoạn vận động cột sống 1.1.1 Hình thể chung đốt sống thắt lưng [dẫn lại 13], [38] Cột sống thắt lưng: Gồm đốt sống, đĩa đệm hai đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1) Kích thước đĩa đệm xuống lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5 Mỗi đốt sống gồm thành phần thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống lỗ đốt sống: Hình 1.2 Hình thể đốt sống thắt lưng Đây đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu chức cột sống, chức chịu tải trọng chức vận động Các trình bệnh lý liên quan đến yếu tố học thường hay xảy đây, chức vận động lề, đốt cuối L4, L5 1.1.2 Đĩa đệm Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, CSTL có đĩa đệm hai đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng) Đĩa đệm hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo cấu trúc liên kết, chất sụn sợi, gồm phần: nhân nhầy, vòng sợi hai sụn -Nhân nhầy: Nhân nhày chiếm khoảng 40% thể tích khoang liên đốt sống, chứa khoảng 1ml chất đệm gelatin có đường kính nhỏ 50% đường kính ngang đĩa đệm nằm lệch sau Chính cấu trúc gelatin cho phép nhân đệm hoạt động cấu trúc hấp thu lực Cùng với tuổi tác, thành phần protein đĩa đệm thay đổi, từ thay đổi đặc tính đĩa đệm Ở người trẻ, nhân nhày vịng sợi có ranh giới rõ, trái lại người già tổ chức đĩa đệm tính ban đầu nên khó xác định -Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, cấu tạo sợi sụn đàn hồi, đan ngoặc với kiểu xoắn ốc Phía sau sau bên, vòng sợi mỏng gồm số bó sợi tương đối mảnh, nên “ điểm yếu vịng sợi” Đó yếu tố làm cho nhân nhầy lồi phía sau nhiều [13] - Mâm sụn: hợp chất chứa sụn hyaline cho chân bám vào mặt xương thân đốt sống Mâm sụn thành phần cấu trúc thuộc thân đốt sống có liên quan trực tiếp với đĩa đệm, bao phủ mặt mặt thân đốt sống tham gia vào trao đổi chất lỏng đĩa đệm thân đốt sống 1.1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng Cột sống bao phủ phía trước phía sau theo chiều dài dây chằng dọc trước dây chằng dọc sau Các dây chằng đóng góp vào nhiệm vụ bảo vệ, tăng độ vững cột sống đảm bảo chức di động mềm dẻo cột sống Các dây chằng dây chằng dọc trước, dọc sau, bao khớp, dây chằng vàng - Dây chằng dọc trước: Chạy dọc mặt trước thân đốt sống, dính vào mép trước mép bên thân đốt sống với - Dây chằng dọc sau: nằm mặt sau thân đốt L2 đến xương Dây chằng dính chặt vào bờ thân xương, tới thân đốt sống thắt lưng dây chằng dải nhỏ khơng phủ kín giới hạn sau đĩa đệm Do đó, phần sau bên đĩa đệm tự nên thoát vị đĩa đệm thường xảy nhiều vùng - Dây chằng vàng: Dây chằng vàng phủ phần sau ống sống bám từ cung đốt đến cung đốt khác tạo nên vách thẳng phía sau ống sống để bảo vệ tủy sống rễ thần kinh Sự phì đại dây chằng vàng nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng - Ngồi cịn có dây chằng khác dây chằng gai, dây chằng liên gai, dây chằng liên mấu ngang, bao khớp góp phần vào làm bền vững cấu trúc cột sống 1.1.4 Vai trò phương thức hoạt động đĩa đệm [dẫn lại 1] Đĩa đệm hoạt động vật thể hấp thụ lực, tác động lên đốt sống Các đĩa đệm có hai chức chính: -Phân tán lực nén, khả biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực tồn mặt khớp thân sống khơng tập trung vùng ngoại vi thân sống - Cho phép chuyển động đa mặt phẳng thân sống Nhờ vào khả biến dạng đặc biệt mình, đĩa đệm khó bị nén ép Bất lực tác động lên phân tán đến vịng sợi mặt khớp thân sống Hoạt động chủ yếu dựa nguyên lý tương quan áp lực thủy tĩnh áp lực thể tích mơi trường bên mơi trường bên ngồi đĩa đệm 1.1.5 Rễ thần kinh [dẫn lại 1] Mỗi tầng đĩa đệm có đơi rễ thần kinh từ bao màng cứng qua lỗ liên hợp Các rễ phía sau dẫn truyền sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy sống, rễ phía trước chủ yếu mang sợi vận động dọc theo có sợi cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh Các rễ phía sau phía trước hai bên bao bọc bao rễ ống thần kinh Các thụ thể rễ trước nằm phần trước tủy sống thụ thể rễ phía sau nằm vùng hạch rễ phía sau Vùng hạch phía sau thường nằm phần tận rễ sau phần đỉnh bao rễ, hướng xuống đến chân cung gần đến nách rễ Các rễ thần kinh bao bọc màng cứng màng nhện gọi bao rễ 1.1.6 Đặc điểm giải phẫu xương khe cụt [39-43] Xương hình thành nên từ kết hợp đốt sống tạo nên phần thấp cột sống Những biến thể giải phẫu, hình thái số đo hình thái xương nói chung, đặc biệt khe cụt nói riêng có vài trị quan trọng thực hành lâm sàng: gây tê tiêm corticoid màng cứng Những hiểu biết đầy đủ giải phẫu khe cấu trúc xung quanh có vai trò quan trọng việc làm tăng tỉ lệ thành công cho thủ thuật tiêm NMC giảm thiểu nguy tai biến thủ thuật Hình 1.3: Xương mặt sau - Sừng cùng: vết tích cịn sót lại q trình hình thành đốt (S5), lên nhú xương phần cuối xương Việc sờ thấy sừng cần thiết để định vị khe kỹ thuật dựa mốc giải phẫu bình thường Tuy nhiên việc khó khăn chiều cao sừng thấp 3mm Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy khoảng 55% sờ thấy sừng cùng, 24% sờ thấy sừng 21% không sờ thấy sừng Việc không xác định sừng góp phần làm tỉ lệ thất bại tăng cao kỹ thuật tiêm NMC “mù”[39, 42] - Khe cùng: kết kết hợp khuyết thiếu sống trình tạo thành ống sống đốt sống thấp, phần kết thúc ống Khe bao hai bên sừng sờ thấy chỗ lõm xuống Ở phía sau, khe bao phủ da, lớp mỡ da dây chằng cụt Đường kính ống đo đỉnh khe từ 4.6 ± 2mm đến 6.1 ± 2mm giảm dần theo tuổi Trong thực hành lâm sàng, đường kính khe nhỏ 3.7mm liên quan đến việc khó thực kỹ thuật tiêm NMC mù Các nghiên cứu báo cáo đường kính khe nhỏ 3mm gặp khoảng 9%, khơng có khe gặp khoảng 3% khảo sát xương khô người [39],[41],[42] - Đỉnh khe cùng: Đỉnh khe thường nằm đốt (S4), khoảng 65-68%, mức S3, S5 khoảng 15% mức mức S1 S2 khoảng 35% trường hợp Khi đỉnh khe mức cao làm tăng nguy đâm kim vào túi màng cứng, ngược lại mức thấp làm dây chằng cụt ngắn lại Độ dài dây chằng cụt ngắn 17,6mm có liên quan tới khó thực tiêm NMC với kỹ thuật tiêm mù [39] Hình 1.4: Một số hình ảnh biến thể giải phẫu xương cùng[43] 1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý dây thần kinh tọa 1.2.1 Giải phẫu dây thần kinh tọa [36],[37] Dây thần kinh tọa dây thần kinh hỗn hợp, to thể, xuất phát từ đám rối sợi rễ L4, L5, S1, S2, S3 tạo nên, mà chủ yếu rễ L5 S1 [37] Ở chậu hông dây thần kinh tọa qua khuyết hông to xương chậu để vào mông.Ở mông dây thần kinh tọa nằm ụ ngồi mấu chuyển lớn xương đùi Ở sau đùi, dây thần kinh tọa nằm đùi chạy theo 10 đường vạch từ điểm cách ụ ngồi mấu chuyển lớn đến nếp lằn khoeo [37] Đến đỉnh trám khoeo, dây thần kinh tọa chia hai nhánh dây thần kinh mác chung (dây thần kinh hơng khoeo ngồi) dây thần kinh chầy (dây thần kinh hơng khoeo trong) Có dây thần kinh tọa phân chia từ đùi, có mông Khi rễ thắt lưng V rễ I hợp thành dây thần kinh tọa để ống sống, phải qua khe hẹp gọi khe gian đốt đĩa đệm-dây chằng Khe có cấu tạo phía trước thân đốt sống, đĩa đệm, phía bên cuống giới hạn lỗ liên hợp, phía sau dây chằng Khi thành phần bị tổn thương gây đau thần kinh tọa chèn ép dầy dính [36] Hình 1.5 Đường dây thần kinh tọa 1.2.2 Chức dây thần kinh tọa thể [13] Mỗi dây thần kinh tọa phân chia chân có vai trị riêng: Rễ thắt lưng L5 (nhánh hơng khoeo ngồi) chịu trách nhiệm chi phối vận động cẳng chân trước ngoài: thực động tác gấp bàn chân, Đau kiểu học: đau tăng lại giảm nghỉ ngơi Dấu hiệu ép rễ: - Đau tăng ho, hắt hơi: - Bấm chng: Điều trị trước đây: CVKS  1.Có Khơng Có Khơng Giảm đau  Khác  V Cận lâm sàng: A Kết phim CHT CSTL: Vị trí đĩa đệm vị: • Số tầng thoát vị: tầng  L4-5 L5-S1 tầng  L2/3 + L3/4 >2 tầng L3/4 + L4/5 L4/5 + L5S1  Phân loại TVĐĐ: Phồng, lồi đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm thực thụ Thoát vị đĩa đệm di trú: Thể TVĐĐ Ra trước đơn  Ra sau trung tâm Ra sau lệch bên (T)   Ra sau lệch bên (P)  Hẹp ống sống thắt lưng Không hẹp  Hẹp tương đối  Vào lỗ ghép  Vào thân đốt sống  Hẹp tuyệt đối  B Đo đạc thông số giải phẫu vùng cụt siêu âm Thông số đo đạc (mm) Khoảng cách từ da đến mỏm khe Độ sâu ống Độ dài dây chằng cụt Khoảng cách từ da đến đỉnh sừng xương Khoảng cách sừng Góc luồn kim VI Điều trị Định nghĩa (Cách đo) KQ - Tiêm NMC đường cụt khơng có hướng dẫn SÂ: - Tiêm NMC đường cụt có hướng dẫn SÂ: - Các phương pháp điều trị phối hợp khác: Thuốc: CVKS  Giảm đau  Giãn  Khác £ - Thời gian thực thủ thuật tiêm NMC: VII Đánh giá hiệu Đánh giá thời điểm: Thời điểm T0: Trước tiêm Thời điểm T1: Sau tiêm tuần Thời điểm T2: Sau tiêm 01 tháng Thời điểm Mức độ đau Mức độ đau (điểm) NP Lasegue (độ) Độ giãn CSTL (cm) Khoảng cách tay đất (cm) Gập CS (độ) Duỗi CS (độ) Chức SHHN (điểm) T0 T1 T2 Ghi VIII Đánh giá tác dụng không mong nuốn Thời điểm Tác dụng không mong muốn Shock phản vệ Phản ứng dị ứng Nhiễm trùng nơi tiêm Đau tăng lên sau tiêm Viêm màng não mủ sau tiêm Dò dịch não tủy sau tiêm Hội chứng chèn ép rễ máu tụ T0 T1 IX Đánh gía hài lịng bệnh nhân Rất hài lịng Hài lịng 3.Ít hài lịng X Bộ câu hỏi thang điểm Oswestry T2 T3 Không hài lịng T30 Tiêu chí đánh giá Mức độ đau thời điểm kiểm tra Tự chăm sóc cá nhân Nhấc đồ vật Đi Ngồi Đứng Ngủ Các mức độ Điểm Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau dội Đau dội Đau tồi tệ Tự chăm sóc thân, khơng đau Tự chăm sóc thân, có đau nhẹ Phải thực động tác chậm, cẩn thận Cần trợ giúp số công việc Cần trợ giúp hầu hết công việc Không thể tự chăm sóc Nhấc đồ vật nặng tư không đau Nhấc đồ vật nặng tư thế, có đau nhẹ Chỉ nhấc vật nặng tư thuận lợi Chỉ nhấc vật nhẹ tư thuận lợi Chỉ nhấc vật nhẹ Khơng thể nhấc Đi bình thường, khơng giới hạn khoảng cách Đau > km Đau > km Đau > 0,5 km Phải dùng nạng lại Chỉ hoạt động giới hạn quanh giường Bình thường Ngồi bình thường có ghế thích hợp Đau ngồi 60 phút Đau ngồi 30 phút Đau ngồi 10 phút Không thể ngồi đau Đứng lâu bình thường Đứng lâu gây đau nhẹ Chỉ đứng 60 phút, đau Chỉ đứng 30 phút, đau Chỉ đứng 10 phút, đau Khơng thể đứng Bình thường 5 5 5 Tiêu chí đánh giá Sinh hoạt tình dục Hoạt động xã hội Đi du lịch Các mức độ Thỉnh thoảng bị ảnh hưởng đau Ngủ bị đau Ngủ bị đau Ngủ bị đau Đau khơng thể ngủ ngày Bình thường, khơng đau Bình thường, có đau nhẹ Gần bình thường đau Bị hạn chế Rất hạn chế Khơng thể Bình thường, khơng đau Bình thường, có đau nhẹ Hạn chế hoạt động nặng thể thao Hạn chế hoạt động Chỉ hoạt động nhà Không thể tham gia Bình thường, khơng đau Bình thường, đau nhẹ Đau Đau Đau 0,5 Không thể Điểm 5 5 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN ANH TUN Đánh giá hiệu điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm tiêm corticoid màng cứng dới hớng dẫn siêu âm Chuyờn ngnh : Ni - C xng khớp Mã số : CK.62 72 20 10 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Văn Hùng TS Bùi Văn Giang HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa 2, xin chân thành gửi lời cảm ơn đến: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thực luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc -Trưởng phân môn Xương Khớp Trường Đại học Y Hà Nội, PGS TS Nguyễn Thị Ngọc Lan - thầy cô giáo Bộ mơn hết lịng dạy dỗ bảo tơi Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Hùng TS Bùi Văn Giang – hai người Thầy tơn kính tận tình hướng dẫn, hết lịng tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian kể từ xây dựng đề cương đến hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn đến tất Bác sỹ, Điều dưỡng toàn thể nhân viên Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt xin gửi lời cảm ơn chân thành đến ThS.BS Nguyễn Ngọc Bích, ThS BS Lê Thị Liễu, ThS.BS Trần Huyền Trang nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, thu thập số liệu thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo đồng nghiệp Bệnh viện nơi công tác tạo điều kiện cho tơi có thời gian học tập tốt Cuối cùng, tơi muốn bày tỏ tình u biết ơn với gia đình ln hậu phương vững để yên tâm học tập Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2017 Nguyễn Anh Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Anh Tuấn, học viên Chuyên khoa II – khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Cơ Xương Khớp, xin cam đoan Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Văn Hùng TS Bùi Văn Giang Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Anh Tuấn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống thắt lưng, 1.1.1 Hình thể chung đốt sống thắt lưng 1.1.2 Đĩa đệm 1.1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng 1.1.4 Vai trò phương thức hoạt động đĩa đệm .6 1.1.5 Rễ thần kinh 1.1.6 Đặc điểm giải phẫu xương khe cụt 1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý dây thần kinh tọa .9 1.2.1 Giải phẫu dây thần kinh tọa 1.2.2 Chức dây thần kinh tọa thể 10 1.3 Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm hội chứng chèn ép rễ 11 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm 11 1.3.2 Sinh lý bệnh hội chứng chèn ép rễ 12 1.4 Đại cương đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm 13 1.4.1 Lâm sàng .13 1.4.2 Cận lâm sàng .16 1.4.3 Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm 18 1.4.4 Chẩn đoán phân biệt 18 1.5 Điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm 18 1.5.1 Điều trị nội khoa phục hồi chức .18 1.5.2 Phương pháp điều trị can thiệp 19 1.6 Một số NC giải phẫu vùng cụt tiêm corticoid khoang NMC điều trị đau thần kinh tọa 19 1.6.1 Những nghiên cứu giải phẫu vùng cụt đánh giá siêu âm liên quan đến kỹ thuật tiêm corticoid NMC 19 1.6.2 Các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng đường tiêm corticoid NMC đoạn cột sống thắt lưng điều trị đau thần kinh toạ 20 1.6.3 Tiêm corticoid khoang NMC có hướng dẫn chẩn đốn hình ảnh 25 1.6.4 Tại Việt Nam .26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Địa điểm nghiên cứu 28 2.2 Thời gian nghiên cứu 28 2.3 Đối tượng nghiên cứu 28 2.3.1 Cỡ mẫu 28 2.3.2 Đối tượng bệnh nhân 28 2.3.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 28 2.3.4 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 28 2.4 Phương pháp nghiên cứu 29 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.4.2 Phương pháp nghiên cứu .31 2.4.3 Phương pháp đánh giá 36 2.4.4 Xử lý số liệu 42 2.4.5 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 43 3.1.1 Đặc điểm tuổi 43 3.1.2 Đặc điểm giới 44 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 44 3.1.4 Đặc điểm tiền sử bệnh 45 3.1.5 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 45 3.1.6 Đặc điểm hoàn cảnh khởi phát bệnh 46 3.1.7 Đặc điểm vị trí đau, rễ tổn thương 46 3.1.8 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .47 3.1.9 Đặc điểm thoát vị đĩa đệm dựa vào phim CHT 48 3.2 Đánh giá hiệu phương pháp tiêm NMC có hướng dẫn siêu âm 50 3.2.1 Hiệu điều trị phương pháp tiêm corticoid NMC đường cụt hướng dẫn siêu âm thông qua số triệu chứng lâm sàng 50 3.2.2 Hiệu điều trị chung phương pháp tiêm corticoid NMC đường cụt hướng dẫn siêu âm .57 3.3 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với hiệu điều trị Tính an tồn khả thực kỹ thuật 60 3.3.1 Tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị 60 3.3.2 Kết thực kỹ thuật tiêm NMC qua khe cụt 61 3.3.3 Một số đặc điểm giải phẫu vùng xương đánh giá siêu âm 62 3.3.4 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị 62 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 65 4.1.1 Tuổi 65 4.1.2 Giới 66 4.1.3 Nghề nghiệp 67 4.1.4 Đặc điểm tiền sử bệnh tật .67 4.1.5 Thời gian mắc bệnh .68 4.1.6 Hoàn cảnh khởi phát bệnh 69 4.1.7 Đặc điểm vị trí đau vị trí rễ tổn thương 69 4.1.8 Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp khác .70 4.1.9 Đặc điểm thoát vị đĩa đệm dựa vào phim CHT 70 4.2 Đánh giá hiệu điều trị đau thần kinh tọa vị đĩa đệm tiêm methylprednisolone acetate ngồi màng cứng theo đường cụt hướng dẫn siêu âm 72 4.2.1 Sự cải thiện mức độ đau 72 4.2.2 Sự cải thiện khoảng cách tay đất 75 4.2.3 Cải thiện độ Lasegue 76 4.2.4 Hiệu cải thiện chức sinh hoạt hàng ngày tiêm Depo Medrol NMC đường cụt hướng dẫn siêu âm .77 4.2.5 Đánh giá hài lòng bệnh nhân sau tháng điều trị 79 4.3 Tính an tồn, khả thực kỹ thuật Mối liên quan số yếu tố lâm sàng, hình ảnh CHT với hiệu điều trị .86 4.3.1 Đánh giá tính an tồn tiêm NMC đường cụt hướng dẫn siêu âm điều trị đau TK tọa TVĐĐ 86 4.3.2 Đánh giá kết thực kỹ thuật tiêm NMC qua khe cụt .88 4.3.3 Mối liên quan số yếu tố lâm sàng, hình ảnh CHT với hiệu điều trị 91 KẾT LUẬN 92 KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình nhóm chứng nhóm NC: .43 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 43 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh 45 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 45 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát bệnh 46 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ tổn thương 47 Bảng 3.7 Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp nhóm NC nhóm chứng 47 Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị đĩa đệm .48 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị đĩa đệm .49 Bảng 3.10 So sánh mức độ đau theo VAS thời điểm trước tiêm sau tiêm nhóm chứng nhóm NC: 50 Bảng 3.11 So sánh mức độ giảm điểm đau VAS thời điểm trước sau tiêm nhóm chứng nhóm NC 51 Bảng 3.12 So sánh kết điều trị nhóm thời điểm sau tiêm .52 Bảng 3.13 So sánh khoảng cách tay đất (KC T-Đ)giữa nhóm trước sau tiêm .53 Bảng 3.14 So sánh kết điều trị nhóm thời điểm sau tiêm 54 Bảng 3.15 So sánh giá trị trung bình NF Lasegue nhóm thời điểm trước sau tiêm .55 Bảng 3.16 Kết điều trị dựa vào mức Cải thiện nghiệm pháp Lasegue trước sau điều trị 56 Bảng 3.17 So sánh điểm đánh giá chức sinh hoạt hàng ngày nhóm chứng nhóm NC thời điểm trước sau tiêm .57 Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện điểm đánh giá chức sinh hoạt hàng ngày nhóm chứng nhóm NC thời điểm trước sau tiêm 58 Bảng 3.19 Kết điều trị dựa vào mức Cải thiện điểm Oswestry trước sau điều trị 59 Bảng 3.20 Phân bố bệnh nhân theo tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị 60 Bảng 3.21 Các thông số giải phẫu vùng xương nhóm NC 62 Bảng 3.22 Mối liên quan giới tính kết điều trị 62 Bảng 3.23 Mối liên quan thời gian đau kết điều trị 63 Bảng 3.24 Mối liên quan số tầng thoát vị kết điều trị .64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính .44 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .44 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau 46 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo loại TVĐĐ 48 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp ống sống 49 Biểu đồ 3.6 So sánh mức độ đau theo VAS thời điểm trước tiêm sau tiêm nhóm chứng nhóm NC .50 Biểu đồ 3.7 So sánh mức độ giảm điểm đau VAS thời điểm trước sau tiêm nhóm chứng nhóm NC 51 Biểu đồ 3.8 So sánh mức độ thay đổi khoảng cách tay đất thời điểm trước sau tiêm nhóm chứng nhóm NC 53 Biểu đồ 3.9 Cải thiện nghiệm pháp Lasegue 55 Biểu đồ 3.10 So sánh điểm đánh giá chức sinh hoạt hàng ngày nhóm chứng nhóm NC thời điểm trước sau tiêm 57 Biểu đồ 3.11 So sánh mức độ cải thiện điểm đánh giá chức sinh hoạt hàng ngày nhóm chứng nhóm NC thời điểm trước sau tiêm 58 Biểu đồ 3.12 Mức độ hài lòng người bệnh sau điều trị 60 Biểu đồ 3.13 So sánh tỉ lệ thành công tiêm NMC khơng có có siêu âm hướng dẫn 61 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ đoạn vận động cột sống Hình 1.2 Hình thể đốt sống thắt lưng .4 Hình 1.3 Xương mặt sau Hình 1.4 Một số hình ảnh biến thể giải phẫu xương .9 Hình 1.5 Đường dây thần kinh tọa 10 Hình 1.6 Chi phối dây thần kinh tọa 11 Hình 1.7 Cơ chế sinh bệnh học đau thần kinh tọa TVĐĐ 16 Hình 2.1 Mặt cắt dọc mặt cắt ngang khe siêu âm .34 4,6,8-11,32,34,35,44,46,48,49,50,51,53,55,57,58,60,61,108 1-3,5,7,12-31,33,36-43,45,47,52,54,56,59,62-107,109- ... làm tăng hiệu điều trị an tồn cho người bệnh hay khơng chúng tơi tiến hành nghiên cứu: ? ?Đánh giá hiệu điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm tiêm corticoid màng cứng hướng dẫn siêu âm? ?? nhằm... sau: Đánh giá hiệu điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm tiêm corticoid màng cứng theo đường cụt hướng dẫn siêu âm Đánh giá tính an toàn, khả thực kỹ thuật mối liên quan số yếu tố lâm sàng,... 1.5 Điều trị đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm 1.5.1 Điều trị nội khoa phục hồi chức [1] Mục đích điều trị bảo tồn đau thần kinh tọa TVĐĐ giảm đau, hết dị cảm, phục hồi chức vận động tạo điều