ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TRÊN KHÍ máu ĐỘNG MẠCH TRONG điều TRỊ hội CHỨNG SUY hô hấp cấp TIẾN TRIỂN NẶNG BẰNG kĩ THUẬT TRAO đổi OXY QUA MÀNG NGOÀI cơ THỂ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Ộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI HOÀNG LONG ĐáNH GIá HIệU QUả TRÊN KHí MáU ĐộNG MạCH TRONG ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HấP CấP TIếN TRIểN NặNG BằNG Kĩ THUậT TRAO ĐổI OXY QUA MàNG NGOàI C¥ THĨ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Ộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI HONG LONG ĐáNH GIá HIệU QUả TRÊN KHí MáU ĐộNG MạCH TRONG ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HấP CấP TIếN TRIểN NặNG BằNG Kĩ THUậT TRAO ĐổI OXY QUA MàNG NGOàI CƠ THể Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu Mã số: 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS Đào Xuân Cơ HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ mơn Hồi sức cấp cứu Bộ môn Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn - Ban Giám đốc, Khoa Cấp Cứu - Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đào Xuân Cơ, thầy tận tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập thực luận văn - Xin trân trọng cảm ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn, người khơng biết tơi, song đánh giá cơng trình nghiên cứu tơi cách cơng tâm Các ý kiến góp ý Thầy, Cô học cho đường nghiên cứu khoa học giảng dạy sau Xin bày tỏ lòng biết ơn đến: - Các bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực cho tơi có điều kiện học tập hoàn thành luận văn - Các bạn bè, đồng nghiệp người thân gia đình động viên khích lệ tơi suốt q trình thực luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Thái Hồng Long LỜI CAM ĐOAN Tơi Thái Hồng Long, học viên Cao học khóa 25 - chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đào Xn Cơ Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Cao học Hồi sức cấp cứu khoá 25 Thái Hồng Long DANH MỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT AECC : Hội nghị đồng thuận Âu – Mỹ APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Ditress Syndrome) ALI : Tổn thương phổi cấp BN : Bệnh nhân ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng) FiO2 : Tỷ lệ oxy khí thở vào (inspired oxygen fraction) HA : Huyết áp HCO3 : Bicarbonat HSTC : Hồi sức tích cực PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch (Arterial partial pressure of carbon dioxide) PaO2 : Áp lực riêng phần O2 máu động mạch (Arterial partial pressure of oxygen) PEEP : Áp lực riêng cuối thở (Continuous Positive Airway Pressure) P/F : Tỷ lệ PaO2 FiO2 PH : Potential Hydrogen SOFA : Sequential Organ Failure Assessment SpO2 : Độ bão hòa oxy máu mao mạch (Pulse Oximeter Oxygen Saturation) VA : Veno-arterial(Tĩnh mạch- động mạch) Vte : Thể tích khí lưu thơng thở (Tidal Volume Expiration) VV : Veno- venous (Tĩnh mạch-tĩnh mạch) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐƠ 10 DANH MỤC HÌNH 41 Banfi C, Pozzi M, Siegenthaler N, et al (2016) Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniques Journal of Thoracic Disease, (12) 3762-3773 42 Scaravilli V, Zanella A, Sangalli F, et al (2014) Basic Aspects of Physiology During ECMO Support ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults, Springer, 19-36 43 Bartlett R H (2017) Physiology of Gas Exchange During ECMO for Respiratory Failure J Intensive Care Med, 32 (4) 243-248 44 ELSO Guidelines for cardiopulmonary Extracorporeal life support extracorporeal life support organization vision 1.2 November 2013 Ann Arbor, MI, USA W.w.w.elsonet.org Accessed 16 May 2013, 45 Brechot N, Luyt C E, Schmidt M, et al (2013) Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support for refractory cardiovascular dysfunction during severe bacterial septic shock Crit Care Med, 41 (7) 1616-1626 46 Bermudez C A, Rocha R V, Sappington P L, et al (2010) Initial experience with single cannulation for venovenous extracorporeal oxygenation in adults Ann Thorac Surg, 90 (3) 991-995 47 Reynolds M M, Annich G M (2011) The artificial endothelium Organogenesis, (1) 42-49 48 Kasirajan V, Smedira N G, McCarthy J F, et al (1999) Risk factors for intracranial hemorrhage in adults on extracorporeal membrane oxygenation1 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 15 (4) 508-514 49 Garcia J P, Kon Z N, Evans C, et al (2011) Ambulatory veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: innovation and pitfalls J Thorac Cardiovasc Surg, 142 (4) 755-761 50 Roncon-Albuquerque R, Jr., Ferreira-Coimbra J, Vilares-Morgado R, et al (2016) PaO2/FiO2 Deterioration During Stable Extracorporeal Membrane Oxygenation Associates With Protracted Recovery and Increased Mortality in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Ann Thorac Surg, 102 (6) 1878-1885 51 Beurtheret S, Mastroianni C, Pozzi M, et al (2012) Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome: single-centre experience with 1-year follow-up Eur J Cardiothorac Surg, 41 (3) 691-695 52 Smith A, Hardison D, Bridges B, et al (2013) Red blood cell transfusion volume and mortality among patients receiving extracorporeal membrane oxygenation Perfusion, 28 (1) 54-60 53 Nguyễn Thị Xuyên, Nguyễn Anh Trí, Lương Ngọc Kh (2015) Đơng máu rải rác lòng mạch Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lý huyết học, 139-141 54 Phạm Đăng Thuần (2016) Nhận xét hiệu phác đồ chống đông heparin kĩ thuật tim phổi nhân tạo giường (ECMO) khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, 55-56 Luân văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 55 Pham T, Combes A, Roze H, et al (2013) Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)-induced acute respiratory distress syndrome: a cohort study and propensity-matched analysis Am J Respir Crit Care Med, 187 (3) 276-285 56 Lubnow M, Philipp A, Foltan M, et al (2014) Technical complications during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation and their relevance predicting a system-exchange retrospective analysis of 265 cases PLoS One, (12) e112316 57 Davies A, Jones D, Bailey M, et al (2009) Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome JAMA, 302 58 Krueger K, Schmutz A, Zieger B, et al (2017) Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation With Prophylactic Subcutaneous Anticoagulation Only: An Observational Study in More Than 60 Patients Artif Organs, 41 (2) 186-192 59 Dornia C, Philipp A, Bauer S, et al (2015) D-dimers Are a Predictor of Clot Volume Inside Membrane Oxygenators During Extracorporeal Membrane Oxygenation Artif Organs, 39 (9) 782-787 60 Glick D, Dzierba A L, Abrams D, et al (2015) Clinically suspected heparin-induced thrombocytopenia during extracorporeal membrane oxygenation J Crit Care, 30 (6) 1190-1194 61 Wu M Y, Huang C C, Wu T I, et al (2016) Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adults: Prognostic Factors for Outcomes Medicine (Baltimore), 95 (8) e2870 62 Brodie D, Bacchetta M (2011) Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults N Engl J Med, 365 (20) 1905-1914 63 Bembea M M, Lee R, Masten D, et al (2013) Magnitude of arterial carbon dioxide change at initiation of extracorporeal membrane oxygenation support is associated with survival J Extra Corpor Technol, 45 (1) 26-32 64 Mendes P V, Park M, Maciel A T, et al (2016) Kinetics of arterial carbon dioxide during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation support in an apnoeic porcine model Intensive Care Med Exp, 65 Beiderlinden M, Eikermann M, Boes T, et al (2006) Treatment of severe acute respiratory distress syndrome: role of extracorporeal gas exchange Intensive Care Med, 32 (10) 1627-1631 66 Aubron C, DePuydt J, Belon F, et al (2016) Predictive factors of bleeding events in adults undergoing extracorporeal membrane oxygenation Ann Intensive Care, (1) 97 67 Chang X, Li X, Guo Z, et al (2016) [Analysis of complications in 61 extracorporeal membrane oxygenation cases] Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 54 (5) 384-388 68 Panigada M, Iapichino G, L'Acqua C, et al (2016) Prevalence of "Flat-Line" Thromboelastography During Extracorporeal Membrane Oxygenation for Respiratory Failure in Adults ASAIO J, 62 (3) 302309 69 Guodong G, Lin L, Qiang H, et al (2015) [Outcome of extracorporeal membrane oxygenation support for adult patients in Fuwai Hospital during the last 10 years: treatment strategy and risk factors] Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 27 (12) 959-964 70 Kasirajan V, Smedira N G, McCarthy J F, et al (1999) Risk factors for intracranial hemorrhage in adults on extracorporeal membrane oxygenation Eur J Cardiothorac Surg, 15 (4) 508-514 71 Sakamoto S, Taniguchi N, Nakajima S, et al (2012) Extracorporeal life support for cardiogenic shock or cardiac arrest due to acute coronary syndrome Ann Thorac Surg, 94 (1) 1-7 72 Esper S A, Bermudez C, Dueweke E J, et al (2015) Extracorporeal membrane oxygenation support in acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock Catheter Cardiovasc Interv, 86 Suppl S45-50 73 Ang A L, Teo D, Lim C H, et al (2009) Blood transfusion requirements and independent predictors of increased transfusion requirements among adult patients on extracorporeal membrane oxygenation – a single centre experience Vox Sanguinis, 96 (1) 34-43 74 Weingart C, Lubnow M, Philipp A, et al (2015) Comparison of Coagulation Parameters, Anticoagulation, and Need for Transfusion in Patients on Interventional Lung Assist or Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation Artif Organs 75 Yeo H J, Kim H, Jeon D, et al (2015) Low-dose heparin during extracorporeal membrane oxygenation treatment in adults Intensive Care Med, 41 (11) 2020-2021 76 Fabio N P (2014) ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults, Pringer, 3-77 77 Panigada M, Iapichino G, L'Acqua C, et al (2015) Prevalence Of "FlatLine" Thromboelastography During Extracorporeal Membrane Oxygenation For Respiratory Failure In Adults ASAIO J, 62 (3) 302-309 ,.,.lPhụ lục 1: Bảng điểm SOFA Hô hấp PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 < 100 Đông máu SOFA score Tiểu cầu < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000 Gan SOFA score Bilirubin 20 – 32 33 – 101 102 – 204 > 204 Tim mạch SOFA score HA trung bình < 70 mmHg Dopa Dobu ≤ mcg/kg/ph Dopa > 5mcg/kg/ph Noradrenalin Adrenalin ≤ 0,1 mcg/kg/ph Dopa > 15 mcg/kg/ph Noradrenalin Adrenalin > 0,1 mcg/kg/ph Thần kinh trung ương SOFA score Glasgow 13 – 14 10 – 12 6–9 440 nước tiểu < 200ml/ 24h SOFA score PHỤ LỤC 2:BẢNG ĐIỂM TỔN THƯƠNG PHỔI (MURRAY LUNG INJURY SCORE) Chỉ số Mức độ tổn thương Khơng có hình ảnh tổn thương phế nang Tổn thưong phế nang chiếm 1/4 phổi Tổn thương phế nang chiếm 2/4 phổi X quang ngực Tổn thương phế nang chiếm 3/4 phổi Tổn thương phế nang chiếm 4/4 phổi PaO2/FiO2> 300 PaO2/FiO2: 225 - 299 Chỉ số giảm oxy máu PaO2/FiO2: 175 - 224 (mmHg) PaO2/FiO2: 100 - 174 PaO2/FiO2< 100 PEEP > PEEP - Chỉ số PEEP PEEP - 11 (cmH20) PEEP 12 - 14 PEEP > 15 Compliance > 80 Compliance 60 -79 Chỉ số compliance hệ thống hô hấp Compliance 40 - 59 (ml/cmH20) Compliance 20 - 39 Compliance < 19 Điểm 4 4 Lấy tổng số điểm chia cho số hạng mục đánh giá cho s ố điểm cuối cùng, số điểm chia được: 0: Không tổn thương phổi 0,1 - 2,5: Tổn thương phổi nhẹ đến trung bình > 2,5: Tổn thương phổi nặng (ARDS) PHỤ LỤC 3:BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NẶNG (APACHE II) Chỉ số Nhiệt độ HATB TS tim TS thở (A-a) PO2 PaO2 pH máu ĐM Na+ K+ Creatinin Hct (%) ≥ 41 ≥ 160 ≥ 180 ≥ 50 ≥ 500 ≥ 7,7 ≥ 180 ≥7 ≥ 310 ≥ 60 39 - 40,9 38,5 -38,9 36 -38,4 130 -159 110 -129 70 -109 140 -179 110 -139 70 -109 35- 49 25 -34 12 - 24 350 – 499 200 - 349 < 200 > 70 7,6 -7,69 7,5 -7,59 7,3 -7,59 160 -179 155 -159 150 -154 130 -149 -6,9 5,5 -5,9 3,5-5,4 176 -299 132 -167 52,8 -123 50 -59,9 46 - 49,9 30 - 45,9 34 -35,9 10 -11 32 -33,9 50 -69 55 -69 -9 61-70 -3,4 ≥ 40 Bạch cầu 20 -39,9 15 -19,9 - 14,9 Glasgow 13 -15 10 -12 Tuổi < 44: 45-54: 55-64: 65-74: > 75: Bệnh lý cấp Bệnh lý mạn tính nặng: cộng thêm điểm hay mạn Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: cộng thêm điểm tính Tổng số điểm 30 -31,9 40 -54 55 -60 7,25 -7,32 7,15 -7,24 120 -129 111 -119 2,5 -2,9 < 52,8 20 -29,9 1-2,9 7-9 4-6 ≤ 29,9 ≤ 49 ≤ 39 ≤5 Điểm < 55 < 7,15 ≤ 110 < 2,5 < 20 0.8 qúa ngày – Xuất huyết nội sọ – Bất chống định liên quan đến việc dùng heparin liên tục IV CHUẨN BỊ Nhân viên: – 03 bác sỹ Hồi sức cấp cứu, tim mạch dượcđào tạo kỹ thu ật ECMO – 04 điều dưỡng Hồi sức cấp cứu đào tạo kỹ thu ật ECMO – 01 kíp kỹ thuật mạch máu (02 bác sỹ 02 điều d ưỡng) Người bệnh: – Đánh giá lại tiêu chuẩn định chống định kỹ thuật ECMO bệnh nhân – Thực đầy đủ xét nghiệm chức gan thận, khí máu, xét nghiệm đơng máu trước thực kỹ thuật – Siêu âm tim Doppler mạch máu lớn – Giải thích tai biến ký cam kết với gia đình bệnh nhân trình thực kỹ thuật Hồ sơ bệnh án – Ghi định kỹ thuật – Cam kết bệnh nhân gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia kỹ thuật Trang thiết bị (dụng cụ) thuốc: 4.1 Dụng cụ: – Hệ thống máy ECMO: + Hệ thống điều khiển bơm, bơm đậy bản, phận điều khiển tay, hệ thống tạo khí máu oxy áp l ực, hệ th ống s ưởi ấm máu + Màng trao đổi oxy (oxygenation) hệ thống dây tuần hoàn thể + Hệ thống theo dõi: theo dõi áp lực hệ thống ECMO theo dõi số Hb, Hct, PH, PO2, PCO2, SvO2 – Cannula (Catherter): lựa chọn theo tuổi, cân nặng, chiều cao, di ện tích thể bệnh lý – Dụng cụ phẫu thuật mạch máu – Đèn phẫu thuật – Hệ thống hút áp lực (ống hút, máy hút) – Máy theo dõi chức sống 4.2 Thuốc: – Fentanyl – Midazolam – Pancuronium – Heparin – NatriClorua 9% – Các chế phẩm máu: hồng cầu, tiểu cầu, Plasma tươi, Cryo – Các vật tư khác: bông, băng, cồn gạc, áo mổ, xăng ph ục vụ cho trình thực kỹ thuật V TIẾN HÀNH KỸ THUẬT ECMO Bước – Kiểm tra hồ sơ – Kiểm tra lại định chống định khám bệnh nhân tr ước thủ thuật + Đặt Cannula ECMO: tĩnh mạch – tĩnh mạch – Đường máu ra: Cannula lấy máu khỏi th ể th ường đặt tĩnh mạch đùi phải, siêu âm để đưa đầu Cannula n ằm giao ểm tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải – Đường máu về: tĩnh mạch cảnh bên phải, siêu âm để đ ưa đầu Caninula nằm vị trí giao điểm tĩnh m ạch ch ủ nhĩ phải Chú ý: kỹ thuật đặt theo phương pháp guidewise mở tĩnh mạch Bước Kết nối hệ thống tuần hoàn thể với catheter Bước – Điều chỉnh thông số * Điều chỉnh tốc độ máu: Tốc độ máu điều chỉnh nhằm mục đích đạt oxy hố máu cách tối đa trì ổn định huyết động Thông thường tốc độ máu ban đầu khoảng 50 ml/kg/phút, dao động khoảng 50-100 ml/kg/phút *Điều chỉnh lượng oxy Trong giai đoạn đầu, sử dụng oxy 100%, sau tỉ lệ oxy đ ược điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng khí máu bệnh nhân Chú ý c ần trì hemoglobin trì mức > 10 g/l * Chống đông: Truyền Heparin liên tục qúa trình th ực ECMO, điều chỉnh heparin nhằm trì thơng số ACT t 160 – 200 giây, v ới bệnh nhân có nguy chảy máu trì ACT từ 170-190 giây * Đặt thơng số máy thở: Thông số máy thở cài đặt kiểu thể tích áp l ực đ ược nhằm giúp phổi nghỉ ngơi tránh tối đa tổn thương thêm cho ph ổi ngộ độc oxy: áp lực cao nguyên (Pplateau) trì d ưới 30cm H2O FiO2 ≤ 0.5 Bước – Kết thúc – Khi chức trao đổi khí phổi hồi phục, tiến hành th nghiệm giảm dần hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân – Giữ nguyên tốc độ máu, giảm dần nồng độ oxy máy ECMO cho đ ến mức 20% theo dõi BN vài giờ, huyết áp ổn đ ịnh khí máu tốt, dừng kỹ thuật – Lưu ý: sau dừng bơm, lượng máu hệ thống tuần hồn ngồi thể khơng dồn trực tiếp trả cho bệnh nhân thông qua catheter mà phải dồn vào túi chứa máu sau truyền lại cho bệnh nhân lượng máu theo đường tĩnh mạch thông thường VI Theo dõi – Theo dõi dấu hiệu sống nói chung: mạch, huy ết áp, SpO2, nước tiểu … – Theo dõi số đánh giá mức độ oxy hố máu: trì đ ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) độ bão hòa máu tĩnh mạch trộn (SvO2) trì mức 75% đến 80% độ bão hoà oxy máu động mạch trì 85% đến 100% – Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi bên đặt đường máu về, thiếu máu não khu vực nửa thể bao gồm não chi – Theo dõi dấu hiệu chảy máu, tan máu, nhiễm khuẩn, tắc m ạch phổi … có liên quan đến ECMO VII Biến chứng Chảy máu – Biến chứng chảy máu dùng chống đông heparin liên tục giảm tiểu cầu – Đề phòng: theo dõi trì số ACT khoảng 170-190 giây bệnh nhân có nguy chảy máu cao, số lượng tiểu cầu 100.000/mm3 Tắc mạch phổi: – Tắc mạch phổi xảy cục máu đơng tạo h ệ thống tuần hoàn thể vào thể gây tắc mạch phổi – Đề phòng: sử dụng chống đơng heparin liên tục trì ch ỉ số ACT khoảng 210 – 230 giây Quan sát bi ểu c s ự hình thành cục máu đơng thống tuần hoàn th ể: bao gồm thường quy quan sát điểm nối, theo dõi áp lực xuyên màng (c màng oxy hoá) Biến chứng liên quan đến catheter – Chảy máu – Nhiễm trùng ... THÁI HOÀNG LONG ĐáNH GIá HIệU QUả TRÊN KHí MáU ĐộNG MạCH TRONG ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HấP CấP TIếN TRIểN NặNG BằNG Kĩ THUậT TRAO ĐổI OXY QUA MàNG NGOàI C¥ THĨ Chun ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số:... nhận xét kết điều trị Vì vậy, tiến hành đề tài nghiên cứu: Đánh giá hiệu cải thiện khí máu động mạch điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng kĩ thuật trao đổi oxy qua màng thể ” với hai... màng thể ” với hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu cải thiện khí máu động mạch điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng kĩ thuật trao đổi oxy qua màng ngồi thể (ECMO) khoa hồi sức tích cực