Kết quả của thông khí cơ học trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỐNG VẤN THÙY KẾT QUẢ CỦA THƠNG KHÍ CƠ HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác TỐNG VẤN THÙY MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS 1.2 Tỉ lệ mắc 1.3 Nguyên nhân 1.4 Sinh bệnh học ARDS 1.5 Chẩn đoán ARDS 10 1.6 Điều trị ARDS 10 1.7 TKCH ARDS 14 1.8 Tình hình nghiên cứu nước 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2 Cỡ mẫu 26 2.3 Đối tượng nghiên cứu 26 2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ 26 2.5 Phương tiện nghiên cứu 26 2.6 Phương pháp nghiên cứu 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.2 Diễn biến lâm sàng, khí máu thơng số học phổi 41 3.3 Kết điều trị 48 3.4 Biến chứng liên quan tới thông khí học 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57 4.2 Diễn tiến lâm sàng, khí máu thơng số học hô hấp 64 4.3 Kết điều trị 69 4.4 Biến chứng liên quan tới thơng khí học 75 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AECC American European Consensus Hội nghị đồng thuận Âu Mỹ Conference ALI Acute Lung Injury Tổn thương phổi cấp APACHE II Acute Physiology and Chronic Thang điểm APACHE II Health Evaluation II Acute Respiratory Distress Hội chứng suy hô hấp cấp tiến Syndrome triển Continuous Positive Airway Thơng khí áp lực dương liên Pressure tục CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán CVP Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm ECMO Extra Corporeal Membrane Oxy hóa máu qua màng ngồi Oxygenation thể Fraction of inspired Oxygen Tỉ lệ oxy khí thở ARDS CPAP FiO2 HATB Huyết Áp Trung Bình HSTC Hồi Sức Tích Cực I/E Inspiratory/Expiratory Tỉ số thời gian hít vào/thở ICU Intensive Care Unit Khoa chăm sóc đặc biệt KMĐM Khí Máu Động Mạch KTC Khoảng tin cậy LIS Lung Injury Score Chỉ số tổn thương phổi MOF Multiple Organ Failure Suy đa tạng OR Odds Ratio Tỉ số nguy PaO2 Partial pressure of arterial Phân áp riêng phần khí oxy Oxygen động mạch Pmaw Pressure Mean Airway Áp lực trung bình đường thở PC- CMV Pressure Control - Continuous Thơng khí kiểm soát áp lực Mandatory Ventilation PCV Pressure Control Ventilation Thơng khí kiểm sốt áp lực PEEP Positive End Expiratory Áp lực dương cuối thở Presssure Pplat Plateau Pressure Áp lực bình nguyên PIP Peak Inspiratory Pressure Áp lực đỉnh đường thở PSV Pressure Support Ventilator Thở máy hỗ trợ áp lực RM Recruitment Maneuver Tái huy động phế nang SIRS Systemic Inflammatory Response Đáp ứng viêm hệ thống Syndrome SOFA Sequential Organ Failure Bảng điểm SOFA Assessment Thơng Khí học TKCH VC- CMV Volume Control – Continuous Thơng khí kiểm sốt thể tích Mandatory Ventilation Vt Volume tidal Thể tích khí lưu thơng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Nguyên nhân ARDS 36 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng thời điểm chẩn đoán ARDS 37 Bảng 3.3 Đặc điểm khí máu động mạch chẩn đoán ARDS 38 Bảng 3.4 Số tạng bị suy thời điểm chẩn đoán ARDS 39 Bảng 3.5 Diễn tiến lâm sàng trình điều trị 41 Bảng 3.6 Thay đổi khí máu động mạch qua ngày 42 Bảng 3.7 Thay đổi PEEP trình điều trị 46 Bảng 3.8 Thay đổi số học phổi trình điều trị 47 Bảng 3.9 Tỉ lệ biện pháp điều trị phối hợp ARDS 49 Bảng 3.10 Một số yếu tố tiên lượng tử vong ARDS 53 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố mức độ nặng ARDS 39 Biểu đồ 3.2 Tình trạng sốc chẩn đoán ARDS 40 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh mạn tính kèm theo 40 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu SpO2 ngày đầu TKCH Vt thấp 44 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu PaO2 ngày đầu TKCH Vt thấp 45 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân có PaCO2>45mmHg ngày đầu TKCH Vt thấp 45 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ biện pháp điều trị giảm oxy máu 48 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ tử vong theo nhóm điều trị 49 Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ tử vong theo độ nặng ARDS 51 Biểu đồ 3.10 Tử vong theo nguyên nhân ARDS 51 Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ tử vong liên quan số tạng bị suy 51 Biểu đồ 3.12 Thời gian tử vong 52 Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ nguyên nhân tử vong ARDS 52 Biểu đồ 3.14 Thời gian thở máy 54 Biểu đồ 3.15 Số ngày nằm ICU 55 Biểu đồ 3.16 Biến chứng TKCH 56 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Phế nang bình thường phế nang tổn thương giai đoạn cấp Hình 1.2: Các biện pháp điều trị giảm oxy máu ARDS 12 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 32 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM 17 Mark E Mikkelsen, Paul N Lanken, and Jason D Christie (2015), “Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome”, Principles of Critical Care 4th ed, McGraw-Hill Education, p 449470 18 David P Gurka and Robert A Balk (2014), “Acute Respiratory Failure”, Critical care medicine : principles of diagnosis and management in the adult 4th ed, Elsevier Saunder, p 629-644 19 Costa, E.L and M.B Amato (2013), “The new definition for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: is there room for improvement?”, Curr Opin Crit Care, 19(1), p 16-23 20 Paul L Marino (2014), “Acute respiratory distress syndrome”, The ICU Book 4th ed, New York, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, p 667-698 21 Bein, T., et al (2016), “The standard of care of patients with ARDS: ventilatory settings and rescue therapies for refractory hypoxemia”, Intensive Care Med, 42(5): p 699-711 22 Jonathan A Silversides and Niall D Ferguson (2013), “Clinical review: Acute respiratory distress syndrome – clinical ventilator management and adjunct therapy”, Critical Care, 17, p 225-234 23 O'Gara, B., E Fan, and D.S Talmor (2015), “Controversies in the Management of Severe ARDS: Optimal Ventilator Management and Use of Rescue Therapies”, Semin Respir Crit Care Med, 36(6), p 823-34 24 Dean R Hess (2011), “Approaches to Conventional Mechanical Ventilation of the Patient With Acute Respiratory Distress Syndrome”, Respiratory Care, 56(10), p 1555-1572 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM 25 Roy G Brower, et al (2000), “Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome”, N Engl J Med, 342(18), p 1301-1308 26 Huang, C.T., et al (2014), “Efficacy and adverse events of highfrequency oscillatory ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis”, Crit Care, 18(3), p R102 27 Meng-Yu Wu, et al (2016), “Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adults Prognostic Factors for Outcomes”, Medicine, 95(8), p 1-8 28 Corey E Ventetuolo and ChristopHer S Muratore (2014), “Extracorporeal Life Support in Critically Ill Adults”, Am J Respir Crit Care Med, 190(5), p 497-508 29 Catherine Chen, Vladimir Despotovic, and Marin H Kollef (2016), “Chapter 8: Critical Care”, The Washington Manual of Medical Therapeutics 35th ed, Lippincott Williams & Wilkins, p.227-254 30 Boyle, A.J., R Mac Sweeney, and D.F McAuley (2013), “Pharmacological treatments in ARDS; a state-of-the-art update”, BMC Med, 11, p 166 31 Spieth, P.M and H Zhang (2014), “Pharmacological therapies for acute respiratory distress syndrome”, Curr Opin Crit Care, 20(1), p 11321 32 Horita, N., et al (2015), “Impact of Corticosteroids on Mortality in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis”, Intern Med, 54(12), p 1473-9 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM 33 Wan, Y.D., et al (2016), “Efficacy and Safety of Corticosteroids for Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and MetaAnalysis”, Chest, 149(1), p 209-19 34 The ARDS Network (2000), “Ketoconazole for early treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial”, Jama, 283(15), p 1995-2002 35 Rittayamai, N and L Brochard (2015), “Recent advances in mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome”, Eur Respir Rev, 24(135), p 132-40 36 MB Amato and CS Barbas (1998), “Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome”, N Engl J Med, 338(6), p 347-354 37 Ryoichi Ochiai (2015), “Mechanical ventilation of acute respiratory distress syndrome”, Journal of Intensive Care, 3(25), p 1-9 38 Luciano Gattinoni, Eleonora Carlesso, and Pietro Caironi (2014), “Mechanical Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome”, Critical Care Medicine 2014, p 206-220 39 Dan L Longo, et al (2012), “Chapter 269: Mechanical Ventilatory Support”, Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed, The McGraw-Hill Companies, p 2210-2215 40 Mehta, C and Y Mehta (2016), “Management of refractory hypoxemia”, Ann Card Anaesth, 19(1), p 89-96 41 Jean-Michel Constantin, Emmanuel Futier, and Anne-Laure Cherprenet (2010), “A recruitment maneuver increases oxygenation after intubation of hypoxemic intensive care unit patients: a randomized controlled study”, Critical Care,14 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM 42 Anup Das, Oana Cole, and Marc Chikhani (2015), “Evaluation of lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome using computer simulation”, Critical Care, 19(8) 43 Claude Guérin, et al (2013), “Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome”, N Engl J Med, 368(23), p 21592168 44 JM Lee, et al (2014), “The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated studylevel meta-analysis of 11 randomized controlled trials”, Crit Care Med, 42(2), p 1252-1262 45 Matthew Cove and Arthur Boujoukos membrane oxygenation”, (2013), “Extracorporeal Mechenical Ventilation, Oxford University, p 03-014 46 Li-Chung Chiu, et al (2015), “Survival Predictors in Acute Respiratory Distress Syndrome With Extracorporeal Membrane Oxygenation”, Ann Thorac Surg, 99, p 243-250 47 Dean R Hess and R M Kacmarek (2014), “Ventilator-Induced Lung Injury”, Essentials of mechenical Ventilation 3th ed, McGraw-Hill Education, p 20-28 48 De Prost, N., et al (2011), “Ventilator-induced lung injury: historical perspectives and clinical implications”, Ann Intensive Care, 1(1), p 28 49 Slutsky, A.S and V.M Ranieri (2013), “Ventilator-induced lung injury” N Engl J Med, 369(22), p 2126-36 50 Uhlig, S., M Ranieri, and A.S Slutsky (2004), “Biotrauma hypothesis of ventilator-induced lung injury” Am J Respir Crit Care Med, 169(2), p 314-5 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM 51 Giacomo Bellani, et al (2016), “Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries”, JAMA, 318(8), p 788-800 52 Lai, C.C., et al (2016), “The Ratio of Partial Pressure Arterial Oxygen and Fraction of Inspired Oxygen Day After Acute Respiratory Distress Syndrome Onset Can Predict the Outcomes of Involving Patients” Medicine (Baltimore), 95(14), p e3333 53 Jean-Louis Vincent and Rui Moreno (2010), “Clinical review: Scoring systems in the critically ill”, Critical Care, 14, p 207 54 Kalanuria, A.A., W Zai, and M Mirski (2014), “Ventilator-associated pneumonia in the ICU”, Critical Care, 18(2), p 1-8 55 Gajic, O., Tobin MJ (2007), Principles and Practice of Mechanical Ventilation, 2nd Ed, Critical Care, 11(1), p 1-1 56 Gralnek, I.M., et al (2015), “Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal Gastrointestinal hemorrhage: Endoscopy (ESGE) European Guideline”, Society of Endoscopy, 47(10), p a1-46 57 Rubenfeld, G.D., et al (2005), “Incidence and outcomes of acute lung injury”, N Engl J Med, 353(16), p 1685-93 58 Adriano R Tonelli, et al (2014), “Effects of Interventions on Survival in Acute Respiratory Distress Syndrome: an Umbrella Review of 159 Published Randomized Trials and 29 Meta-analyses”, Intensive Care Med, 40(6), p 769-787 59 Dean R Hess and Robert M Kacmarek (2014), “Acute Respiratory Distress Syndrome”, Essentials of Mechanical Ventilation 3th ed, McGraw-Hill Education, p 177-188 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM 60 Lorraine B Ware and Micheal A Matthay (2000), “The acute respiratory distress syndrome”, The New England Journal of Medicine, 342(18), p 1335-1350 61 Gilman B Allen and Polly Parsons (2005), “Acute lung injury: significance, treatment and outcome”, Current Opinion in Anaesthesiology, 18, p 209 - 215 62 Frank J K and Matthay M A (2005), “Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury”, Crit Care Med, 33(1), p 182-188 63 Laurent Brochard and Roudot-Thoraval (1998), “Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome” Am J Respir Crit Care Med, 158, p 1831 1838 64 Moloney E D and Griffths M J D (2004), “Protective ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome”, Br J Anaesth, 92, p 261- 270 65 Kim, W.Y and S.B Hong (2016), “Sepsis and Acute Respiratory Distress Syndrome: Recent Update”, Tuberc Respir Dis (Seoul), 79(2), p 53-7 66 Lopez Saubidet, I., et al (2015), “Mortality in patients with respiratory distress syndrome”, Med Intensiva, 15, p 242-249 67 Brun-Buisson, C., et al (2004), “Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units Results from the ALIVE study”, Intensive Care Med, 30(1), p 51-61 68 Taborda, L., et al (2014), “Acute respiratory distress syndrome: case series, two years at an intensive care unit” Acta Med Port, 27(2), p 211-7 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM 69 Monge Garcia and Gil Cano (2012), “Respiratory and hemodynamic changes during lung recruitment maneuvering through progressive increases and decreases in PEEP level”, Med intensiva, 36, p 77-88 70 Jean-Jacques Rouby, et al (2007), “Positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome: should the ‘open lung strategy’ be replaced by a ‘protective lung strategy’?”, Critical Care 2007, 11(6), p 1-3 71 Erica Aranha Suzumura, et al (2014), “Effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis”, Intensive Care Med, 40(9), p 1227-1240 72 So Young Park, et al (2015), “The efficacy and safety of prone positioning in adults patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials”, J Thorac Dis, 7(3), p 356-367 73 Sakr, Y., et al (2005), “High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury”, Chest, 128(5), p 3098-108 74 Stapleton, R.D., et al (2005), “Causes and timing of death in patients with ARDS”, Chest, 128(2), p 525-32 75 Estenssoro, E., et al (2002), “Incidence, clinical course, and outcome in 217 patients with acute respiratory distress syndrome”, Crit Care Med, 30(11), p 2450-6 76 Oliveira, R.H and A Basille Filho (2006), “Incidence of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in the intensive care unit of a university hospital: a prospective study”, J Bras Pneumol, 32(1), p 35-42 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Họ tên bệnh nhân: tuổi: Địa chỉ: giới: nghề nghiệp: Ngày nhập viện: Ngày viện: Thời gian điều trị: Chẩn đoán vào viện: Chẩn đoán viện: Thời gian khởi phát ARDS: Thời gian khởi phát tới TKCH: Thời gian thở máy: Thời gian nằm ICU: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN: Glasgow: Nhịp tim: Nhịp thở: HATB: CVP: T0: SpO2: APACHE II: LIS: SOFA: Số tạng bị suy: Bệnh mạn tính đồng mắc: CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP: Vận mạch: Kháng sinh: An thần Giãn cơ: Lọc máu liên tục: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM XÉT NGHIỆM SINH HÓA HUYẾT HỌC TRƯỚC KHI CHẨN ĐOÁN: HC (T/l) Bilirubin (mmol/l) Hb (g/l) Glucose (mmol/l) BC (G/l) Ure (mmol/l) BCtt (G/l) Creatinin(Mmol/l) TC (G/l) AST (U/l) CRP (mg/l) ALT (U/l) Protein (g/l) Natri (mmol/l) Albumin (g/l) Kali (mmol/l) Prothombin (%) NGUYÊN NHÂN ARDS: Viêm phổi: Viêm phổi hít: Ngạt nước: Dập phổi: Nhiễm khuẩn phổi: Viêm tụy cấp: Chấn thương: Truyền máu: Ngộ độc: DIỄN TIẾN LÂM SÀNG, KHÍ MÁU VÀ CÁC CHỈ SỐ HÔ HẤP: Chỉ số Trước Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày TM Nhịp tim Nhịp thở HATB SpO2 Vt Pplateau Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM Chỉ số Trước Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày TM Ppeak Thơng khí phút PEEP tối ưu Compliance Paw PaO2 PaO2/FiO2 PCO2 PH Acid Lactic Số lần mở phổi BIẾN CHỨNG CỦA TKCH: Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) Tràn khí màng phổi Tràn khí trung thất Chướng dày Xuất huyết tiêu hóa Tụt HA Rối loạn nhịp Xẹp phổi BỆNH NHÂN NẰM SẤP: Thời gian bắt đầu nằm sấp: Thời gian ngưng nằm sấp: BIẾN CHỨNG CỦA NẰM SẤP: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM Viêm phổi hít: Lt tì đè: Vị trí Tuột NKQ: Tắc NKQ Tuột catheter: Tắc catheter KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Sống: Tử vong: Thời gian tử vong so với lúc khởi phát: Thời gian tử vong so với lúc TKCH: Tử vong lúc thở máy: Tử vong lúc cai máy thở: NGUYÊN NHÂN TỬ VONG: Suy hô hấp: Suy đa tạng: Sốc nhiễm khuẩn: Biến chứng TKCH; Loạn nhịp: Khác: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM THANG ĐIỂM SOFA Điểm SOFA