kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi bằng kỹ thuật khâu một hàng không cột chỉ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN TRUNG HIẾU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI BẰNG KỸ THUẬT KHÂU MỘT HÀNG KHÔNG CỘT CHỈ CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH MÃ SỐ: CK 62720725 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác NGUYỄN TRUNG HIẾU MỤC LỤC Trang Bảng đối chiếu thuật ngữ Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục ảnh MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học 1.1.1 Giải phẫu học chóp xoay 1.1.2 Cung mỏm vai 1.2 Chức sinh học chóp xoay 1.2.1 Chức chóp xoay 1.2.2 Cơ sinh học chóp xoay 1.3 Giải phẫu bệnh học 1.4 Nguyên nhân rách chóp xoay 10 1.5 Chẩn đốn lâm sàng rách chóp xoay 11 1.5.1 Bệnh sử 11 1.5.2 Khám lâm sàng 11 1.5.2.1 Nghiệm pháp khám gân vai 12 1.5.2.2 Nghiệm pháp khám gân gai tròn bé 13 1.5.2.3 Nghiệm pháp khám gân gai 14 1.5.2.4 Nghiệm pháp hội chứng cấn vai 15 1.6 Chẩn đốn hình ảnh 16 1.6.1 X quang 16 1.6.2 MRI có khơng tiêm thuốc cản từ gadolinium 17 1.6.3 Siêu âm 19 1.7 Phân loại rách chóp xoay 19 1.7.1 Phân loại theo độ dày vị trí chỗ rách 19 1.7.2 Phân loại theo kích thước chỗ rách De Orio 20 1.7.3 Phân loại theo hình dạng rách 20 1.7.4 Phân loại rách bán phần chóp xoay 20 1.8 Chỉ định điều trị rách chóp xoay 22 1.8.1 Nhóm 1: Rách bán phần viêm gân chóp xoay 22 1.8.2 Nhóm 2: Rách hồn tồn chóp xoay có nguy thay đổi khơng hồi phục sớm 23 1.8.3 Nhóm 3: Rách hồn tồn chóp xoay với thay đổi khơng thể hồi phục 23 1.9 Sự lành gân 24 1.10 Các nghiên cứu nƣớc điều trị rách chóp xoay qua nội soi kỹ thuật khâu hàng không cột 27 1.11 Tình hình nghiên cứu nƣớc 28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 30 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Các công cụ nghiên cứu 31 2.2.3 Các bước tiến hành 32 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 46 3.1.1 Giới tính 46 3.1.2 Tuổi 47 3.2 Đặc điểm lâm sàng 47 3.2.1 Vai tổn thương 47 3.2.2 Lí đến khám 48 3.2.3 Thời gian khởi phát bệnh 49 3.2.4 Nguyên nhân 49 3.2.5 Các kết khám lâm sàng 50 3.2.5.1 Các dấu hiệu khám lâm sàng 50 3.2.5.2 Dấu hiệu hội chứng cấn vai 50 3.2.5.3 Các nghiệm pháp khám gân chóp xoay 51 3.2.5.4 Khám tầm vận động khớp vai đau 52 3.2.5.5 Kết điểm UCLA trước mổ 53 3.3 Các kết hình ảnh học 53 3.3.1 Phân loại mỏm vai Xquang 53 3.3.2 Kết chẩn đoán MRI nội soi mổ 53 3.4 Chẩn đoán xử trí mổ 55 3.4.1 Phân loại chóp xoay rách theo DeOrio 55 3.4.2 Hình dạng lỗ rách chóp xoay 56 3.4.3 Xử lý chóp xoay rách 56 3.4.4 Xử lý thương tổn kèm 58 3.4.5 Thời gian phẫu thuật 58 3.4.6 Dời điểm bám chóp xoay vào 58 3.5 Các biến chứng sau mổ 59 3.6 So sánh kết thang điểm UCLA trƣớc sau mổ 59 3.6.1 Đau 59 3.6.2 Khả sử dụng tay 59 3.6.3 Gấp trước chủ động 60 3.6.4 Sức gấp trước 60 3.6.5 Sự hài lòng bệnh nhân 60 3.6.6 So sánh tổng điểm UCLA trước sau mổ 61 3.6.7 Phân loại thang điểm UCLA sau mổ 61 3.6.8 So sánh điểm UCLA nhóm rách chóp xoay hồn tồn nhóm rách bán phần 62 3.6.9 So sánh điểm UCLA sau mổ nhóm co rút gân phải dời điểm bám chóp xoay vào khơng dời điểm bám 62 3.6.10 So sánh điểm UCLA sau mổ nhóm có cắt gân nhị đầu dài không 63 3.6.11 So sánh điểm UCLA sau mổ nhóm có tạo hình mỏm vai không 63 3.6.12 So sánh điểm UCLA sau mổ nhóm 60 tuổi 60 tuổi 63 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 64 4.1.1 Tuổi 64 4.1.2 Giới 64 4.1.3 Thời gian khởi phát 65 4.1.4 Tay bị tổn thương 65 4.1.5 Cơ chế tổn thương 66 4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nội soi 66 4.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 66 4.2.2 Sự tương quan hình ảnh cộng hưởng từ nội soi 67 4.2.3 Đặc điểm chóp xoay rách qua nội soi 71 4.3 Kết đánh giá theo thang điểm UCLA 73 4.3.1 Triệu chứng đau 73 4.3.2 Khả sử dụng tay 73 4.3.3 Tầm vận động gấp trước chủ động 73 4.3.4 Sức gấp trước 74 4.3.5 Sự hài lòng bệnh nhân 74 4.3.6 Kết tổng cộng thang điểm UCLA 75 4.4 Kết điều trị sau 75 4.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị 78 4.5.1 Tuổi bệnh nhân 78 4.5.2 Loại rách chóp xoay hồn tồn hay bán phần 80 4.5.3 Bệnh lý kèm theo 82 4.5.3.1 Bệnh lý gân nhị đầu dài tổn thương SLAP 82 4.5.3.2 Hội chứng cấn vai 83 4.5.4 Dời điểm bám chóp xoay vào 86 4.5.5 Sự tuân thủ vật lý trị liệu sau mổ 89 4.6 Các biến chứng 90 4.7 Một số nhận xét mặt kỹ thuật 92 4.8 Điểm yếu đề tài 94 KẾT LUẬN 96 KIẾN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Mẫu bệnh án nghiên cứu Bệnh án minh họa Danh sách bệnh nhân Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Danh sách bệnh nhân Bệnh viện Chợ Rẫy Chấp thuận hội đồng đạo đức BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ Tiếng Việt Bài tập sức đẳng trường Bảng thang điểm chức khớp vai Đại học California, Los Angeles Cặp đơi lực Cây thăm dị nội soi khớp Chóp xoay Cộng hưởng từ Cộng hưởng từ có tiêm thuốc Dấu Neer Dụng cụ đẩy Dụng cụ gắp Dụng cụ kẹp gân Dùi xương Gân gai Gân vai Gân nhị đầu Gân gai Gân trịn bé Giảm máu ni Hội chứng cấn vai Khâu hàng khơng cột Khoảng gian chóp xoay Khoảng tin cậy Kỹ thuật khâu bắc cầu Kỹ thuật khâu hai hàng Kỹ thuật khâu hàng Kỹ thuật trượt đôi Kỹ thuật trượt đơn Lỗ xâu Lưỡi cắt nội soi khớp Lưỡi đốt sóng cao tần Mũi khâu đơn giản Mũi khâu nằm ngang Mũi khâu vịng bít lớn Tiếng Anh Isometric strengthening University of California, Los Angeles’s score (UCLA’s score) Force couple Probe Rotator cuff Magnetic Resonance Imaging, MRI Magnetic Resonance Arthrography Neer sign Knot pusher Suture Retriever Rotator cuff grasper Punch Infraspinatus tendon, IS Subscapularis tendon, SC Biceps tendon Supraspinatus tendon, SS Teres minor tendon Hypovascularisation Impingement syndrome Knotless single-row repair Rotator cuff interval Confidence interval Suture bridge technique Double row technique Single row technique Double sliding technique Single sliding technique Eyelet Shaver Radio frequency cautery Simple stitch Horizontal stitch Massive cuff stitch Nghiệm pháp cánh tay rơi Nghiệm pháp ép bụng Nghiệm pháp Hawskin Nghiệm pháp “Lift-off” Nghiệm pháp lon đầy Nghiệm pháp lon rỗng Neo Rách bán phần bề dày chóp xoay Rách lớn Rách tồn phần bề dày chóp xoay Thang đo đau Tổn thương sụn viền từ trước sau Drop arm test Belly press test Hawskin test “Lift-off” test Full can test Empty can test Suture anchor Partial-thickness rotator cuff tear Massive tear Full-thickness rotator cuff tear Visual Analog Scale, VAS Superior Labral Anterior-Posterior lession, SLAP lession DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi dân số nghiên cứu 47 Bảng 3.2: Phân nhóm tuổi 47 Bảng 3.3: Đặc điểm thời gian khởi phát bệnh 49 Bảng 3.4: Các dấu hiệu khám lâm sàng 50 Bảng 3.5: Dấu hiệu hội chứng cấn vai 50 Bảng 3.6: Các nghiệm pháp khám gân chóp xoay 51 Bảng 3.7: Khám tầm vận động khớp vai đau 52 Bảng 3.8: Điểm ULCA trước phẫu thuật 53 Bảng 3.9: Phân loại mỏm vai phim Xquang 53 Bảng 3.10: So sánh kết rách gân chóp xoay qua nội soi MRI 54 Bảng 3.11: So sánh kết tổn thương SLAP qua nội soi MRI 54 Bảng 3.12: So sánh kết bệnh lý gân nhị đầu dài qua nội soi MRI 55 Bảng 3.13: Phân loại rách chóp xoay theo DeOrio 56 Bảng 3.14: Phân loại hình dạng lỗ rách chóp xoay 56 Bảng 3.15: Số lượng neo sử dụng phẫu thuật 57 Bảng 3.16: Tỉ lệ xử trí thương tổn kèm 58 Bảng 3.17: Thời gian phẫu thuật (phút) 58 Bảng 3.18: Tỉ lệ số ca dời điểm bám chóp xoay vào 58 Bảng 3.19: So sánh điểm đau theo thang điểm UCLA trước sau mổ 59 Bảng 3.20: So sánh khả sử dụng tay theo thang điểm UCLA 59 Bảng 3.21: So sánh vận động gấp trước chủ động theo thang điểm UCLA 59 Bảng 3.22: So sánh sức gấp trước theo thang điểm UCLA 60 Bảng 3.23: So sánh tổng điểm ULCA trước sau mổ 61 Bảng 3.24: Phân loại thang điểm ULCA sau mổ 61 Bảng 3.25: So sánh điểm ULCA nhóm rách chóp xoay hồn tồn bán phần sau mổ 62 Bảng 3.26: So sánh điểm ULCA nhóm co rút gân phải dời điểm bám chóp xoay vào khơng 62 Bảng 3.27: So sánh điểm ULCA sau mổ nhóm có khơng cắt gân nhị đầu dài 63 Bảng 3.28: So sánh điểm ULCA sau mổ nhóm có khơng có tạo hình mỏm vai 63 Bảng 3.29: So sánh điểm ULCA sau mổ nhóm 60 tuổi 60 tuổi 63 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính dân số nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ vai tổn thương 48 Biểu đồ 3.3: Lí bệnh nhân đến khám 48 Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân gây đau khớp vai 49 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ neo sử dụng để cố định mũi khâu gân chóp xoay 57 A Nghiệm pháp lon đầy (+), B Nghiệm pháp lon rỗng (+) MRI trước mổ: Rách gân gai, viêm gân gai vai, rách sụn viền trước TRONG MỔ Lỗ rách hình liềm, 3,5 cm Khâu đính neo Pushlock SAU MỔ (14 tháng) Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn tầm vận động sau mổ BỆNH ÁN 2: Bệnh nhân: Nguyễn Ngọc H, Tuổi: 55, Giới tính: Nam Số hồ sơ: 15.014899 Cơ chế tổn thương: đau tự nhiên Lâm sàng: khởi phát tháng Triệu chứng: đau, giới hạn vận động vai phải, teo gai Nghiệm pháp: Neer sign (+), Hawkins test (+), lon đầy (+), lon rỗng (+) Điểm UCLA trước mổ Đau Khả sử dụng tay Tầm vận động gấp trước Sức gập trước Sự hài lòng Tổng điểm 18 Kết MRI trước mổ: Rách hoàn toàn gân gai, rách bán phần gân vai Ngày phẫu thuật: 14g-16g30 ngày 06/04/2015 Chẩn đốn qua nội soi: Kiểu rách: hồn tồn gân gai, co rút gân Hình dạng rách: chữ U Kích thước lổ rách: 6cm Thương tổn kèm: SLAP loại 2, viêm gân nhị đầu dài, viêm hoạt mạc khớp vai Xử trí mổ: đốt hoạt mạc viêm, cắt gân nhị đầu dài, tạo hình mỏm vai, khâu chóp xoay bên-bên, đính vào điểm bám dời vào 5mm neo Pushlock Theo dõi sau mổ: Điểm UCLA sau mổ Đau 10 Khả sử dụng tay 10 Tầm vận động gấp trước Sức gập trước Sự hài lòng Tổng điểm 35 Thời gian theo dõi: 27 tháng Kết quả: theo UCLA tốt ẢNH MINH HỌA BỆNH ÁN TRƯỚC MỔ Bệnh nhân đau giới hạn tầm vận động trước mổ MRI trước mổ: Rách hoàn toàn gân gai, rách bán phần gân vai TRONG MỔ Chóp xoay rách lớn, 6cm, hình U Khâu bên-bên trước sau Khâu đính lại bám tận dời vào 10mm neo Pushlock SAU MỔ (27 tháng): Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn tầm vận động BỆNH ÁN 3: Bệnh nhân: Đoàn Thị T, Tuổi: 58, Giới tính: Nữ Số hồ sơ: 16.026789 Cơ chế tổn thương: té đập vai Phải Lâm sàng: bệnh năm Triệu chứng: đau, giới hạn vận động vai phải Nghiệm pháp: Neer sign (-), Hawkins test (+), lon đầy (+), lon rỗng (+) Điểm UCLA trước mổ Đau Khả sử dụng tay Tầm vận động gấp trước Sức gập trước Sự hài lòng Tổng điểm 18 Kết MRI trước mổ: Rách bán phần gân gai, tụ dịch quanh gân nhị đầu dài Ngày phẫu thuật: 9g30-12g ngày 08/06/2016 Chẩn đốn qua nội soi: Kiểu rách: hồn tồn gân gai Hình dạng rách: hình liềm Kích thước lổ rách: 4,5cm Thương tổn kèm: viêm nhẹ gân nhị đầu dài Xử trí mổ: đốt hoạt mạc viêm, tạo hình mỏm vai, khâu chóp xoay neo pushlock Theo dõi sau mổ: 12 tháng Điểm UCLA sau mổ Đau Khả sử dụng tay 10 Tầm vận động gấp trước Sức gập trước Sự hài lòng Tổng điểm 33 Thời gian theo dõi: 12 tháng Kết quả: theo UCLA tốt ẢNH MINH HỌA BỆNH ÁN TRƯỚC MỔ Nghiệm pháp lon rỗng (+) Giới hạn vận động vai phải MRI trước mổ rách bán phần gân gai, tụ dịch quanh gân nhị đầu dài TRONG MỔ Lỗ rách lớn chóp xoay hình liềm, 4,5cm Dời bám tận vào 10mm Khâu lại neo Pushlock SAU MỔ (12 tháng) Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn tầm vận động sau mổ Bệnh nhân trở sinh hoạt lao động hàng ngày (Là nghệ sĩ hát múa quan họ) Kết MRI sau mổ năm: Kết MRI: teo vai vừa, co rút, rách mặt hoạt dịch gân (Bệnh nhân hoàn toàn hết đau phục hồi hết tầm vận động vai) BỆNH ÁN 4: Bệnh nhân: Nguyễn Duy S, Tuổi: 61 tuổi Giới tính: Nam Số hồ sơ: 15.017488 Cơ chế tổn thương: Đau tự nhiên Lâm sàng: Bệnh 36 tháng Triệu chứng: đau, giới hạn vận động, yếu vai trái Nghiệm pháp: Neer sign (+), Hawkins test (+), lon đầy (+), lon rỗng (+) Điểm UCLA trước mổ Đau Khả sử dụng tay Tầm vận động gấp trước Sức gập trước Sự hài lòng Tổng điểm 18 Kết MRI trước mổ: Rách hoàn toàn gân gai, viêm gân vai, viêm túi hoạt dịch mỏm Ngày phẫu thuật: 9g30-11g30 ngày 22/04/2015 Chẩn đoán qua nội soi: Kiểu rách: Rách tồn phần gân gai Hình dạng rách: Hình liềm Kích thước lổ rách: 3cm Thương tổn kèm: viêm hoạt mạc khớp vai, khoang mỏm Xử trí mổ: Đốt hoạt mạc viêm, tạo hình mỏm vai, khâu gân chóp xoay neo Pushlock Theo dõi sau mổ: Điểm UCLA sau mổ 12 tháng Đau 10 Khả sử dụng tay Tầm vận động gấp trước Sức gập trước Sự hài lòng Tổng điểm 33 Thời gian theo dõi: 27 tháng Kết quả: theo UCLA tốt ẢNH MINH HỌA BỆNH ÁN TRƯỚC MỔ Đau giới hạn vận động tay trái trước mổ MRI trước mổ: rách hoàn toàn gân gai, viêm gân vai Viêm túi hoạt dịch mỏm vai TRONG MỔ Rách hoàn toàn gân gai Lổ rách hình liềm, 3cm Tạo hình mỏm vai Khâu chóp xoay hàng neo Pushlock SAU MỔ (24 tháng) Bệnh nhân sau mổ phục hồi gần hoàn toàn tầm vận động khớp vai ... cấn vai Khâu hàng khơng cột Khoảng gian chóp xoay Khoảng tin cậy Kỹ thuật khâu bắc cầu Kỹ thuật khâu hai hàng Kỹ thuật khâu hàng Kỹ thuật trượt đôi Kỹ thuật trượt đơn Lỗ xâu Lưỡi cắt nội soi khớp... Nam chưa có nhiều nghiên cứu điều trị rách chóp xoay hồn tồn qua nội soi Đặc biệt khơng có nghiên cứu kỹ thuật khâu hàng, không cột qua nội soi để điều trị rách chóp xoay 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG... Đánh giá kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi kỹ thuật khâu hàng không cột 4 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1GIẢI PHẪU HỌC 1.1.1 Giải phẫu học chóp xoay Các chóp xoay bao gồm gai, gai, vai trịn bé