tóm tắt luận án kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

Tính cấp thiết của đề tài: Tại Việt Nam, kỹ thuật nội soi khớp vai đã được triển khai bước đầu cho việc điều trị các tổn thương trật khớp vai tái hồi, tổn thương sụn viền trên từ trước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TĂNG HÀ NAM ANH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY

QUA NỘI SOI

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình

Mã số: 62.72.07.25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2014

Công trình được hoàn thành tại:

Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

GS NGUYỄN QUANG LONG

Phản biện 1:

GS.TS NGUYỄN VIỆT TIẾN

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Rách chóp xoay là vấn đề đã được nghiên cứu từ lâu Tỉ lệ rách gân trên gai và dưới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi Phương pháp phẫu thuật mổ mở khâu gân đã được các tác giả như Codman, Ruotolo thực hiện Tuy nhiên, phương pháp

mổ mở kinh điển không tốt bằng phương pháp mổ với đường mổ nhỏ hay mổ nội soi theo Yukihiko

Nội soi khớp vai giúp phẫu thuật viên khâu được chóp xoay, loại

bỏ sự chèn ép của mỏm cùng trên chóp xoay mà ít làm tổn hại đến cơ delta Vấn đề còn tiếp tục được nghiên cứu là làm sao cải thiện sự lành gân chóp xoay? kỹ thuật khâu nào mang lại kết quả chức năng khớp vai cao nhất và ít tốn kém nhất? chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ nhất là bệnh nhân lớn tuổi? và kết quả chức năng khớp vai theo dõi dài hạn có bị giảm đi theo thời gian hay không?

2 Tính cấp thiết của đề tài:

Tại Việt Nam, kỹ thuật nội soi khớp vai đã được triển khai bước đầu cho việc điều trị các tổn thương trật khớp vai tái hồi, tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau và khâu rách chóp xoay Kỹ thuật khâu chóp xoay qua đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi của tác giả Hoàng Mạnh Cường cho kết quả tốt đến rất tốt là 86% nhưng gặp khó khăn khi khâu gân dưới vai Y văn Việt Nam chưa có những nghiên cứu cụ thể để trả lời cho các câu hỏi:

Kết quả chức năng khớp vai sau mổ khâu chóp xoay qua nội soi như thế nào trong theo dõi ngắn hạn, trung hạn và dài hạn?

Các yếu tố như tuổi, giới, kích thước rách chóp xoay v.v có ảnh hưởng đến chức năng khớp vai sau mổ?

Các thương tổn khớp vai kèm theo rách chóp xoay là gì? Chúng

có ảnh hưởng gì lên chức năng khớp vai sau khi mổ hay không? Các biến chứng có thể gặp của phương pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi trên bệnh nhân Việt Nam là gì?

Gân chóp xoay có lành vào trong xương sau khi mổ hay không? Đây là vấn đề còn thiếu trong y văn Việt Nam và là vấn đề cần

phải nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:

1 Mô tả các đặc điểm tổn thương rách chóp xoay và các tổn thương kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay được điều trị khâu gân qua nội soi

2 Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan

3 Những đóng góp mới của đề tài:

Đây là nghiên cứu mới đầu tiên trong nước Đề tài đóng góp vào y văn các câu trả lời cho câu hỏi về tính an toàn của phương pháp phẫu thuật này, các tổn thương trong rách chóp xoay ở người việt nam cũng như tỉ lệ các thương tổn đi kèm, và kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo tuổi, giới tính, kỹ thuật khâu, thời gian theo dõi, thời gian mổ

4 Bố cục luận án:

Bố cục của luận án gồm có: Luận án gồm 135 trang, phần mở đầu (3 trang), có 4 chương bao gồm: Tổng quan tài liệu (39 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết quả nghiên cứu (29 trang), bàn luận (40 trang), kết luận và kiến nghị (4 trang), có 34 bảng,

69 hình, có 116 tài liệu tham khảo (tiếng Việt, tiếng Anh, tiếng Pháp) Luận án có đày đủ bệnh án mẫu với đầy đủ chi tiết, thông số nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY

1.1.1 Giải phẫu học gân cơ chóp xoay

Chóp xoay là bao gồm gân dưới vai bám vào củ bé xương cánh tay, gân trên gai, gân dưới gai bám vào củ lớn xương cánh tay và gân

cơ tròn bé bám vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay Một phần đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay

1.1.2 Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay

Mỏm cùng vai được chia làm 3 dạng: dạng I mỏm cùng phẳng, dạng II hình cong và dạng III hình móc Các tổn thương chóp xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng có liên quan đến mỏm cùng dạng II và III Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước

1.1.3 Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay

Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng ngực Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy

cơ thiếu máu nằm khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai và dưới gai Rathbun chỉ ra rằng sự thiểu dưỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo sự sử dụng quá mức khớp vai

1.1.4 Cơ sinh học

Gân trên gai và dưới gai khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xương cánh tay Phần gân này tạo thành cáp chóp xoay

Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dưới gai tương tự như cầu treo Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống như hai trụ cầu để treo phần cáp treo cầu Dù có rách gân trên gai và dưới gai nhưng nếu phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp chóp xoay

1.1.4.1 Khái niệm về cặp đôi lực

Cặp đôi lực được định nghĩa là cặp lực tác động lên một vật và làm xoay được vật đó Bonnel đưa ra khái niệm khớp có sự định tâm xoay động ba chiều nghĩa là tâm chỏm xương cánh tay vẫn luôn cố định vào tâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong ba mặt phẳng Để đạt được sự cân bằng động này, các cặp đôi lực phải tạo ra hai moment bằng nhau về cường độ nhưng đối nhau

về hướng

1.1.4.2 Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai

Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt là vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp xoay Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm

chỏm và giữ vững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta-phần chóp xoay bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, tròn

bé và dưới vai Trong mặt phẳng nằm ngang là cặp gân dưới vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ dưới gai và tròn bé

1.1.4.3 Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai

1.1.4.3.1 Động tác dạng vai và khái niệm nút chặn mềm dẻo

Theo Bonnel nếu chúng ta xem xương cánh tay là một cái thang dựng sát tường, cơ delta là sợi dây buộc vào thang, khi kéo dây thang

sẽ chạy lên mà không xoay được Nếu đặt một nút chặn trên đầu thang khi kéo sợi dây, vì một đầu thang bị chặn ở trên nên phần dưới của thang sẽ xoay và thang sẽ dạng ra Nút chặn ở đầu thang phải mềm dẻo

để không ngăn cản thang xoay và nút chặn này chính là cơ trên gai

1.1.4.3.2 Động tác khép vai

Các cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để

cố định xương bả vai, cánh tay có thể được khép bởi nhóm cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn Để tránh chỏm xương cánh tay bị trật xuống dưới, các cơ delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu, cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm

1.1.4.3.3 Động tác xoay trong và xoay ngoài

Động tác xoay ngoài được thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai

Ở động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn, cơ lưng rộng sẽ thực hiện Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế chỏm xoay ngoài tối đa nên được xem như là thành phần xoay trong

1.1.5 Diễn tiến của rách chóp xoay

Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không

được khâu lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn theo Yamanaka

1.1.6 Sinh bệnh học

Mansat cho rằng chóp xoay bị rách do 4 yếu tố: yếu tố cơ học, yếu

tố máu nuôi, bản thân gân chóp xoay bị yếu và yếu tố thoái hóa gân chóp xoay

1.1.7 Chẩn đoán rách chóp xoay

Bệnh sử: đau vai, đau từ vai lan xuống cánh tay nhưng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ, hạn chế vận động chủ động, bệnh nhân có thể bị chấn thương khớp vai, nhưng đa số các trường hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai

Lâm sàng: Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và dưới gai ở hố trên gai và dưới gai

Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay:

Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu:

Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed

Nghiệm pháp cho gân trên gai:

Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng

Nghiệm pháp cho gân dưới vai

Nghiệm pháp Gerber, nghiệm pháp ép bụng, nghiệm pháp

Napoléon, nghiệm pháp cánh tay rơi

Cận lâm sàng:

X quang thường quy:

X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung tính

X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay ngoài

X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay trong

X quang chóp xoay nghiêng hay khớp vai nghiêng kiểu Lamy

Siêu âm chóp xoay

Chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang

MRI có bơm thuốc cản quang vào trong khớp vai

Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm gân và túi cùng dưới mỏm cùng vai

- Viêm co rút bao khớp vai

- Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay

1.1.8.2 Theo kích thước của De Orio: đối với loại rách hoàn toàn

1.1.8.4 Phân loại rách một phần theo Ellman:

Độ 1: <3mm, độ 2: 3-6mm và độ 3: >6mm

1.2 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI

1.2.1 So sánh lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương

St Pierre P và cộng sự làm nghiên cứu sự lành gân vào xương trên

dê Tác giả đưa ra các kết luận như sau:

- Sự lành gân khi gân được khâu vào đường hầm xương xốp hay trên mặt vỏ xương là tương đương nhau

- Sự tiến triển lành gân vào xương bằng các sợi collagen giống như sợi Sharpey của gân bình thường bám vào xương

- Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian

1.2.2 Kỹ thuật đóng neo vào xương

Burkhart đã chứng kỹ thuật khâu chóp xoay bằng chỉ neo có lực

cố định vào xương tốt hơn kỹ thuật khâu với đường hầm xuyên xương

Kỹ thuật đóng neo vào xương với góc nghiêng nhỏ hơn hay bằng 45ogiúp tăng lực kéo bật của neo

1.2.3 Kỹ thuật khâu một hàng

Được thực hiện bằng cách đặt những mỏ neo theo đường thẳng tuyến tính (thường sử dụng 1 hoặc 2 mỏ neo đặt bên ngoài)

1.2.4 Kỹ thuật khâu hai hàng

Hàng trong các mỏ neo được đặt sát bờ bề mặt sụn khớp của chỏm xương cánh tay và hàng thứ hai bên ngoài được đặt dọc theo bờ ngoài của nơi bám chóp xoay dọc theo củ lớn xương cánh tay

1.2.5 Kỹ thuật khâu bắc cầu

Giống kỹ thuật khâu hai hàng nhưng các sợi chỉ của hàng thứ nhất dùng để ép gân vào xương và cố định bằng các mỏ neo chốt chỉ

1.2.6 So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng

Có 4 kiểu là mũi khâu đơn giản, mũi khâu nằm ngang, mũi khâu vòng bít lớn và mũi khâu Masson Allen cải biên Trong đó mũi khâu vòng bít và mũi Masson Allen có lực tải tốt hơn mũi khâu đơn giản và mũi khâu nằm ngang

1.2.7 Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai

1.2.7.1 Khái niệm

Một nút chỉ gồm 2 thành phần: nút thắt và vòng chỉ Để một nút chỉ có hiệu quả, cả nút thắt và vòng chỉ cần phải chắc chắn

1.2.7.2 Phân loại nút chỉ

1.2.7.2.1 Nút không trượt:

Nút thắt đơn, Nút chỉ Revo

1.2.7.2.2 Nút trượt:

Nút trượt không khóa, Nút trượt khóa

1.2.8 Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay

Các biến chứng bao gồm: gãy dụng cụ, dò dịch, nhiễm trùng, cứng khớp vai, chảy máu sau mổ, xẹp phổi tổn thương đám rối cánh tay

1.2.9 Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay

Bảng thang điểm Constant-Murley có nhược điểm nằm ở chỗ đánh giá sức cơ Bảng thang điểm UCLA chỉ đánh giá dựa trên khả năng kháng lại lực cản và mang tính chủ quan Tuy nhiên thang điểm này có phần đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ và có phân loại tốt, xấu

1.3 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY

1.3.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở

Năm 1911 Codman, Neer, Hawkin cho các bào cáo về mổ mở với

tỷ lệ tốt đến rất tốt Yukihiko Hata cho thấy nhóm mổ mở có kết quả kém hơn mổ qua đường mổ nhỏ hoặc nội soi

1.3.2 Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ

Năm 1990 Levy và cộng sự đã báo cáo 20/25 ca kết quả tốt và rất tốt Năm 1994 Paulos và Kody báo cáo 18 trường hợp với kết quả 88%

là tốt và rất tốt

Trong nước, tác giả Hoàng Mạnh Cường báo cáo trong luận văn chuyên khoa cấp II kết quả khâu rách chóp xoay qua đường mổ nhỏ với kết quả 86%

1.3.3 Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi

Kết quả từ 94-95% tốt đến rất tốt

1.3.4 Các kết quả nghiên cứu trong nước

Kết quả khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi của Tăng Hà Nam Anh qua 25 trường hợp đạt kết quả từ tốt đến rất tốt sau hơn 1 năm theo dõi là 92% Chưa có một nghiên cứu lớn ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp vai khâu gân chóp xoay với thời gian theo dõi trung hạn hay

dài hạn để đánh giá kết quả của phương pháp này trên người Việt Nam

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân trên 18 tuổi có các điều kiện sau:

Khám lâm sàng có một trong số các nghiệm pháp khám chóp xoay dương tính

Hình ảnh: X quang có dấu hiệu xơ đặc xương vùng củ lớn xương cánh tay và mỏm cùng vai, chỏm xương cánh tay di lệch lên trên và/hoặc hình ảnh MRI có rách hoàn toàn hoặc bán phần bề dày gân chóp xoay

Hình ảnh nội soi có rách chóp xoay và có chỉ định khâu rách chóp xoay

Đã được điều trị nội khoa ít nhất 12 tuần trước khi mổ

Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân không thỏa điều kiện trên 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu mô tả, mức độ tin cậy mức độ 4

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu

Tất cả bệnh nhân có các tiêu chuẩn như đã nêu được xếp vào nhóm nghiên cứu, thời điểm từ ngày 01/06/2007 đến 31/12/2010 Tính cỡ mẫu: kết quả nghiên cứu thử nghiệm là 92% từ tốt đến rất tốt, cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

2 2 1 0

d

pq Z

n



Với độ tin cậy là 95%  Z = 1,96

P là tỉ lệ chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt của nghiên cứu thử nghiệm P = 0,92 D là sai số do chọn mẫu D ước tính khoảng 5% Nếu chọn d = 5%, cỡ mẫu tối thiểu là 113 Chúng tôi chọn cỡ mẫu

trên 113 bệnh nhân

2.2.3 Các công cụ nghiên cứu

Lập hồ sơ bệnh án theo dõi từ lúc nhập viện đến lúc kết thúc nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng

2.2.4.1 Chuẩn bị tiền phẫu

Khám tiền mê, đánh giá chức năng khớp vai trước mổ theo thang điểm Constant

Trong mổ: mê nội khí quản, bệnh nhân nằm nghiêng hơi ngả sau

30o, vai bên bệnh nằm trên, kéo tay khoảng 3-5kg bằng khung kéo tay

tự chế

2.2.4.2 Nội soi chẩn đoán và điều trị

Đường vào: sau, trước, bên, sau bên, các đường phụ Đánh giá thương tổn chóp xoay và thương tổn đi kèm., khâu sụn viền trên típ 2 hoặc cắt lọc cho típ 1, cắt gân nhị đầu nếu có bị rách gần hoàn toàn

2.2.4.3 Các phương pháp khâu gân qua nội soi

Khâu chóp xoay một hàng hoặc hai hàng, nếu rách lớn thực hiện khâu bên bên sau đó khâu tận tận kiểu một hoặc hai hàng

2.2.4.4 Chương trình phục hồi chức năng sau mổ

Chương trình phục hồi chức năng sau mổ chúng tôi áp dụng chương trình của tác giả Cohen

Giai đoạn 1: tuần lễ từ thứ 2-6

Bất động khớp vai với thời gian tùy kích thước lỗ rách, rách càng lớn bất động càng lâu Tập thụ động trượt tay nhẹ nhàng

Giai đoạn 2: tuần lễ từ thứ 6-12

Rách lớn và rất lớn: 8-12 tháng

2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị

Bệnh nhân được đánh giá bởi ban đánh giá độc lập chức năng khớp vai theo thang điểm Constant và UCLA

2.2.6 đánh giá kết quả lành gân trên phim MRI

Mời bệnh nhân chụp lại phim MRI

Có 83 nữ chiếm 57.64%, 61 nam chiếm 42.36%

3.1.2 Tuổi trung bình của bệnh nhân

Tuổi trung bình của cả nhóm là 53,5 (19-84) Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 54 (19-78) Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 53(34-840

Bảng 3.1 Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tổn thương rách chóp xoay trong nghiên cứu này tập trung chủ

yếu ở lứa tuổi từ 45 đến 65 chiếm 77.8%

3.1.3 Thời gian theo dõi trung bình