Tuy vậy, nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ mật – tụy CHTMT trước mổ để khảo sát thể loại nang, hẹp ống gan cũng như các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp trong NOMC ở trẻ em, giúp ho
Trang 1GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề
Nang ống mật chủ (NOMC) là bệnh bẩm sinh giải phẫu của đường mật khá phổ biến ở trẻ em tại Châu Á, trong đó có Việt Nam Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây về chẩn đoán NOMC
ở trẻ em chỉ dựa vào siêu âm và chụp đường mật trong mổ và gần đây đã có nhiều nghiên cứu về đánh giá kết quả cắt nang qua nội soi
ổ bụng Tuy vậy, nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ mật – tụy (CHTMT) trước mổ để khảo sát thể loại nang, hẹp ống gan cũng như các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp trong NOMC ở trẻ em, giúp hoạch định chiến lược điều trị thích hợp còn chưa được nghiên cứu Ngoài ra, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt nang kèm xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp trong NOMC có an toàn hay không cũng là vấn đề còn bỏ ngỏ Các mục tiêu nghiên cứu của đề tài gồm:
1 Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp ở trẻ em dựa vào hình ảnh cộng hưởng
từ mật – tụy trước mổ có đối chiếu với phẫu thuật
2 Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp
xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp (nếu có) trong nang ống mật chủ ở trẻ em
2 Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em đã cho thấy ít xâm hại, phù hợp với xu thế hiện nay nên được áp dụng ở nhiều bệnh viện trong cả nước Tuy vậy, việc đánh giá phẫu thuật nội soi cắt nang kèm xử trí hẹp ống gan hay các biến thể giải phẫu của đường mật phối hợp nếu được phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh trước mổ, có an toàn hay không vẫn còn chưa được nghiên cứu Đề
Trang 2tài nghiên cứu này mở ra triển vọng trong việc ứng dụng CHTMT để chẩn đoán trước mổ và phẫu thuật nội soi điều trị cho trẻ em mắc bệnh nang ống mật chủ có các bất thường kể trên Do vậy, đề tài nghiên cứu có tính thời sự, cấp bách và cần thiết
3 Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu chứng minh được cộng hưởng từ mật – tụy có giá trị trong chẩn đoán thể loại nang, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo trong nang ống mật chủ ở trẻ em nhằm có chiến lược điều trị thích hợp
Nghiên cứu cũng chứng minh được phẫu thuật nội soi cắt nang kết hợp tạo hình ống gan hẹp và xử trí triệt để các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan có thể thực hiện ở trẻ em an toàn
và hiệu quả, không làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng và không có tử vong Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở
4 Bố cục của luận án
Luận án gồm 132 trang Bao gồm phần mở đầu 3 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 35 trang, bàn luận 39 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang Có 51 bảng, 7 biểu đồ, 44 hình, 144 tài liệu tham khảo (18 tiếng Việt, 125 tài liệu tiếng Anh và 1 tài liệu tiếng Ý)
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về nang ống mật chủ
Từ trước đến nay có nhiều định nghĩa về NOMC Hầu hết các nhà nghiên cứu đều thống nhất NOMC là tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi của đường mật ngoài gan và/hoặc trong gan Phần lớn các nhà nghiên cứu đều cho rằng khi ống mật chủ ở trẻ em
có đường kính từ 7 mm trở lên thì được xem là giãn ống mật chủ
Trang 3Mặc dù có nhiều phân loại về NOMC, nhưng hiện nay phân loại của Todani vẫn còn được chấp nhận rộng rãi trên thế giới và ở trẻ em đa số các trường hợp là nang loại I và loại IV Todani chia NOMC thành 5 loại:
Loại I: giãn đường mật ngoài gan đơn thuần có dạng cầu hoặc dạng thoi Loại này có 3 thể, thể Ia là giãn ống mật chủ thành nang dạng cầu, Ib là giãn một đoạn ống mật chủ và Ic là giãn ống mật chủ dạng thoi
Loại II: túi thừa đường mật ngoài gan Loại này hiếm gặp, chiếm tỷ lệ ít hơn 5%
Loại III: sa ống mật chủ, giãn ống mật chủ trong thành tá tràng Loại này chiếm khoảng 5%
Loại IV: nhiều nang đường mật, loại này chia là 2 thể:
IVA: nhiều nang đường mật trong và ngoài gan, chiếm tỷ lệ 30 – 40% IVB: nhiều nang đường mật ngoài gan
Loại V: một hoặc nhiều nang đường mật trong gan, một số trong đó được phân loại như bệnh Caroli
Điểm lưu ý là NOMC thường kèm theo bất thường kênh chung mật – tụy (KCMT) với tỷ lệ cao từ 33 – 96,2% và nang thể IVA thường kèm hẹp các ống gan tại hợp lưu Hẹp ống gan được phân loại thành hẹp tương đối và hẹp do màng ngăn
Theo Todani T, những biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp trong NOMC thường gặp là hợp lưu 2 ống gan thấp, ống gan phải sau đổ lạc chỗ vào ống gan chung (OGC) hoặc ống túi mật, OGC rất nhỏ và động mạch gan phải bắt chéo trước OGC hoặc ống mật chủ Các biến thể này gặp khoảng 8% bệnh nhi, được phát hiện qua chụp X quang đường mật hoặc quan sát trực tiếp trong mổ
Trang 41.2 Các phương tiện chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em
1.2.1 Siêu âm: là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu thích hợp
nhất Sự thông thương của nang với túi mật và với đường mật trong gan cho phép chẩn đoán xác định
1.2.2 Chụp đồng vị phóng xạ: ít được sử dụng, hiện nay chỉ còn
dùng để chẩn đoán phân biệt NOMC với giãn đường mật do teo đoạn cuối ống mật chủ ở trẻ sơ sinh và để chẩn đoán NOMC bị biến chứng
vỡ nang
1.2.3 Chụp đường mật cắt lớp vi tính: có độ nhạy là 90% trong chẩn
đoán NOMC và chỉ 64% trong xác định ống tụy Nguy cơ chụp đường mật cắt lớp vi tính là do tác dụng phụ của thuốc cản quang gây độc thận, gan và gây nhiễm xạ, do đó ít được áp dụng ở trẻ em
1.2.4 Chụp đường mật trực tiếp: gồm chụp mật – tụy ngược dòng
qua nội soi, chụp đường mật qua da và chụp đường mật trong mổ Nguy cơ viêm đường mật và viêm tụy sau chụp đường mật trực tiếp đến 87,5%, cao hơn ở người bình thường
1.2.5 Cộng hưởng từ mật - tụy: hiện nay đang được xem là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán NOMC vì tránh được các yếu tố nguy cơ của chụp đường mật trực tiếp Độ nhạy của cộng hưởng từ trong chẩn đoán là 90 – 100% Dùng secretin để làm tăng bài tiết dịch tụy và làm giãn ống tụy nên làm tăng khả năng nhìn thấy ống tụy và chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính trên cộng hưởng từ Vì thế, nhiều trung tâm
đã sử dụng secretin trước khi chụp cộng hưởng từ để làm tăng giá trị chẩn đoán Ngày nay, kỹ thuật cộng hưởng từ đã được cải thiện, do
đó những cấu trúc ống nhỏ được nhìn thấy rõ ràng hơn Những tiến
bộ này đã làm tăng khả năng chẩn đoán KCMT, tụy đôi và thường cho thông tin chính xác chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính Thể loại nang và phạm vi giãn đường mật được nhìn thấy rõ ràng và hình
Trang 5ảnh cây đường mật có thể được tái tạo 3 chiều Chụp cộng hưởng từ tránh được nhiễm xạ như trong chụp cắt lớp vi tính và chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi và tránh được những biến chứng tiềm tàng sau chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi như viêm đường mật và viêm tụy
Tóm lại, hiện nay siêu âm chẩn đoán xác định hầu hết NOMC CHTMT là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán và đánh giá giải phẫu đường mật trước mổ Tuy nhiên, nếu cộng hưởng từ không cung cấp
đủ hình ảnh giải phẫu để quyết định điều trị thì nên chụp đường mật trong mổ lúc phẫu thuật cắt nang
1.3 Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ
Cắt toàn bộ nang và tái lập lưu thông mật – ruột là điều trị chọn lựa cho NOMC
1.3.2 Kỹ thuật cắt NOMC ở trẻ em qua nội soi: thường dùng kỹ
thuật 4 trocar Phẫu tích nang ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan bắt đầu ở phần giữa nang, sau đó cắt đôi nang và phẫu tích 2 nửa nang ra tổ chức xung quanh Có thể phẫu tích nang ở chỗ ống túi mật
đổ vào OGC ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan, cắt đôi và phẫu tích nang về phía dưới Hoặc không mở nang, phẫu tích nang và cột cắt đầu dưới trước, sau đó phẫu tích nang về phía trên lên OGC Tái tạo lưu thông mật – ruột bằng nối ống gan – hỗng tràng (OG - HT) hoặc nối ống gan – tá tràng với khâu nối bằng tay qua nội soi Trong nối OG - HT, quai Roux có thể thực hiện trong ổ bung với máy khâu nối hoặc đưa hỗng tràng ra ngoài ổ bụng qua ngã trocar rốn
mở rộng
1.3.3 Soi đường mật trong mổ: sau khi cắt OGC có thể đưa kính soi
5 mm – 300 vào đường mật trong gan để nhìn chỗ hẹp, sỏi hoặc nút đạm, sau đó rửa sạch đường mật trong gan Có thể dùng ống soi niệu
Trang 6quản hoặc ống soi bàng quang nhỏ đưa vào kênh chung để rửa sạch các nút đạm và xác định vị trí cắt đầu tận ống mật chủ trong nang dạng thoi
1.3.4 Tạo hình ống gan hẹp, xử trí các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp: nếu có
1.4 Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ
em dựa vào cộng hưởng từ mật - tụy và điều trị bằng phẫu thuật nội soi
Trên thế giới Yamataka A là người đầu tiên dùng CHTMT để chẩn đoán NOMC ở trẻ em vào năm 1997 Kết quả cho thấy CHTMT
có nhiều ưu điểm Kể từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu về ứng dụng CHTMT để chẩn đoán trước mổ NOMC ở trẻ em Tuy nhiên, sử dụng CHTMT để chẩn đoán hẹp ống gan và biến thể giải phẫu đường mật trước mổ còn rất ít nghiên cứu Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ứng dụng CHTMT để chẩn đoán và khảo sát đường mật trước mổ NOMC ở trẻ em
Farello G.A là người đầu tiên trên thế giới cắt NOMC ở bé gái
6 tuổi vào năm 1995 Báo cáo của tác giả cho thấy những ưu điểm của PTNS Từ năm 2007 đến nay, có nhiều báo cáo về PTNS điều trị NOMC ở trẻ em là an toàn với kết quả trung hạn tương đương với
mổ mở Tại Việt Nam, Trần Bình Giang cắt NOMC ở người lớn đầu tiên vào năm 2004 và sau đó Nguyễn Thanh Liêm đã có nhiều nghiên cứu về PTNS điều trị NOMC ở trẻ em, kết quả cho thấy cắt nang qua nội soi là an toàn như mổ mở và có nhiều ưu điểm
Tuy vậy, chỉ ít trường hợp cắt nang kèm xử lý hẹp ống gan qua nội soi được thông báo và chưa có báo cáo nào về cắt nang kèm xử trí biến thể giải phẫu đường mật qua nội soi
Trang 7Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhi NOMC được chụp CHTMT trước mổ và được phẫu thuật cắt nang, nối OG – HT kiểu Roux – en – Y qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Nhi đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2009 đến tháng 12/2011
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu Biến cố kết cục là tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau
mổ cắt nang qua nội soi
Các bệnh nhi trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm dựa theo kết quả trong mổ:
- Nhóm I: các bệnh nhi không có hẹp ống gan hoặc biến thể giải phẫu của đường mật, động mạch gan liên quan với phẫu thuật
- Nhóm II: các bệnh nhi có hẹp ống gan và/hoặc có biến thể giải phẫu của đường mật, động mạch ganliên quan với phẫu thuật
2.2.3 Phương pháp nghiên cứu cộng hưởng từ mật – tụy trước mổ
Chụp cộng hưởng từ mật – tụy trước mổ tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ rẫy và Trung tâm Y Khoa Medic, máy cộng
hưởng từ 1,5 Tesla có dựng hình 3 chiều Bệnh nhi nhịn ăn trước
chụp cộng hưởng từ 6 giờ Đối với trẻ < 36 tháng hoặc trẻ không hợp tác với thầy thuốc phải dùng thuốc an thần Khảo sát vùng bụng với chuỗi xung HASTE với nhiều lát cắt mỏng 4 mm chếch xoay quanh một điểm nằm ở vùng rốn gan, bệnh nhi không nín thở Hình ảnh thu nhận được gồm hình nhiều lát cắt mỏng và hình được xử lý lại theo thuật toán tối ưu hóa tín hiệu Hình ảnh cộng hưởng từ được phân tích bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
Trang 82.2.4 Phương pháp điều trị phẫu thuật
Bệnh nhi nằm ngửa, đầu cao 300, nghiêng trái 200, mê nội khí quản Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhi Vào bụng bằng 4 trocar Bơm CO2 ổ bụng áp lực 8 – 12 mmHg, lưu lượng 2 – 5 l/phút
Phẫu tích và cắt nang: Đầu tiên phẫu tích túi mật ra khỏi
giường túi mật, sau đó phẫu tích bờ trái nang và xuống phía dưới, sau
tá tràng và tụy, đoạn cuối ống mật chủ hẹp < 2 mm sẽ được cột bằng chỉ tiêu chậm vicryl hoăc clip mà không mở nang và cắt giữa 2 nút chỉ cột hoặc giữa 2 clip Nếu đoạn cuối ống mật chủ không hẹp hoặc
có sỏi trong kênh chung thì mở nang, rửa kênh chung và kiểm tra chỗ
đổ ống mật chủ vào ống tụy chính trước khi cột.Sau đó phẫu tích mặt sau nang ra khỏi tĩnh mạch cửa lên đến chỗ chia đôi của ống gan phải
và trái Nếu động mạch gan phải bắt chéo mặt trước nang hoặc OGC thì chuyển vị về phía sau trước khi tiếp tục phẫu tích nang lên rốn gan Trường hợp viêm dính nặng quanh nang, mở mặt trước nang và
phẫu tích dưới quan sát bên trong và bên ngoài thành nang
Cắt ống gan phía trên nang, đánh giá tình trạng hẹp ống gan
và các biến thể giải phẫu đường mật: Cắt OGC trên chỗ hợp lưu với
ống túi mật Sau đó đưa kính soi 4 mm/300 vào mõm cắt OGC để đánh giá tình trạng bất thường hợp lưu các ống gan Nếu không có bất thường thì tiến hành cắt vát mỏm OGC chỉ chừa lại từ 3 – 5 mm dưới hợp lưu các ống gan Những trường hợp có hẹp hợp lưu hay có biến thể giải phẫu đường mật thì tiến hành tạo hình ống gan hoặc xử
trí các biến thể
Xử trí hẹp ống gan: Hẹp hợp lưu các ống gan kiểu tương đối
thì xẻ dọc thành bên ống gan hẹp, hẹp kiểu màng ngăn thì cắt màng
ngăn Hẹp đường mật trong gan thì nong đường mật
Trang 9Xử trí các biến thể: Hợp lưu các ống gan thấp: cắt trọn nang,
nếu 2 ống gan rời nhau thì khâu chập lại khi 2 ống gan gần nhau Nếu
2 ống gan còn dính nhau thì cắt tại hợp lưu Ống gan lạc chỗ đổ vào OGC thì chỉ cắt vát OGC ngay dưới chỗ hợp lưu của ống gan lạc chỗ
và OGC, ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật thì cắt ống ống gan lạc chỗ ra khỏi ống túi mật và cắt OGC ra khỏi nang OGC rất nhỏ thì cắt cao đến hợp lưu các ống gan, mở dọc thành bên các ống gan và sau
đó khâu lộn niêm mạc các ống gan vào nhu mô gan xung quanh
Rửa đường mật trong gan: nếu có sỏi
Kỹ thuật tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể Tái lập lưu thông mật – ruột: nối OG – HT kiểu tận – bên,
ngoại trừ những trường hợp đã khâu lộn niêm mạc các ống gan thì nối cửa gan – hỗng tràng kiểu Kasai
2.2.5 Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật và theo dõi sau
mổ
Ghi nhận các thông tin cần nghiên cứu trong mổ, trong quá trình chăm sóc sau mổ và khi theo dõi định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng và mỗi năm sau xuất viện
2.2.7 Phương pháp thống kê
Thu thập số liệu vào bệnh án mẫu, gồm:
- Trước mổ: tuổi, giới, thời gian biểu hiện lâm sàng, các triệu chứng lâm sàng; số liệu kết quả của siêu âm và CHTMT
- Trong mổ: ghi nhận hẹp ống gan và cách xử trí, biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan và cách xử trí, kiểu nối mật – ruột; các tai biến trong mổ và cách xử trí, chuyển mổ mở, truyền máu
- Sau mổ: ghi nhận các số liệu chăm sóc sau mổ, các biến chứng sớm
và cách xử trí, biến chứng muộn và cách xử trí và kết quả điều trị
Trang 10Phân tích số liệu trên phần mềm STATA 10.0 của Khoa Y Tế Công cộng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, gồm thống kê mô tả và thống kê phân tích Dùng phép kiểm Chi2 hoặc phép kiểm chính xác Fisher để so sánh tỷ lệ của 2 nhóm, phép kiểm Mann-Whitney U để
so sánh 2 trung vị và phép kiểm Kruskal-Wallis dùng để so sánh 3 trung vị Tính nguy cơ tương đối RR và khoảng tin cậy 95% của tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ của nhóm II so với nhóm I Trong tất cả các phép kiểm thống kê, ngưỡng có ý nghĩa được chọn
Trang 113.2 Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ dựa vào cộng hưởng từ mật - tụy
Bảng 3.11 Phân bố thể loại nang của 85 trường hợp theo Todani
Tỷ lệ % 23,5 2,4 23,5 0 0 45,9 4,7 0 Chỉ có nang loại I và IV, không có nang loại II, III và V
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thể loại nang với hẹp ống gan
18 90%
22 56,4%
1 25%
15%
0 0%
2 10%
17 43,6%
3 75% Fisher’s exact test, p = 0,00
Tỷ lệ hẹp ống gan trong nang loại IV cao hơn nang loại I có ý nghĩa thống kê (p = 0,00)
3.3 Chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo
3.3.1 Chẩn đoán hẹp ống gan
Trong 85 bệnh nhi, có 25 (29,4%) trường hợp hẹp hợp lưu các ống gan và chỉ có 1 (1,2%) trường hợp hẹp đường mật trong gan trái trên CHTMT nhưng trong mổ chỉ có 25 trường hợp hẹp ống gan, một trường hợp thấy hẹp hợp lưu các ống gan trên cộng hưởng từ nhưng khi mổ không hẹp
Trang 12Bảng 3.20 Giá trị xác định hẹp ống gan của cộng hưởng từ mật – tụy
3.3.2 Chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp
Cộng hưởng từ cho thấy có 19 (22,4%) trường hợp có biến thể giải phẫu đường mật phối hợp ở hai nhóm, trong đó có 2 (2,4%) bệnh nhi có 2 biến thể đồng thời Trong số đó có 8 (9,4%) bệnh nhi với 10 (11,8%) biến thể giải phẫu đường mật liên quan với phẫu thuật: hợp lưu ống gan thấp, ống gan lạc chỗ và OGC rất nhỏ
Bảng 3.21 Phân bố các biến thể giải phẫu đường mật
trên cộng hưởng từ mật – tụy
Biến thể giải phẫu Hai nhóm Nhóm I Nhóm II
Ống gan lạc chỗ 5 5,9% 0 0,0% 5 13,5%
Hợp lưu 3 ống gan 11 12,9% 5 10,4% 6 16,2% Bình thường 66 77,6% 43 89,6% 23 62,2%
*2 (2,4%) bệnh nhi có 2 biến thể đồng thời: OGC rất nhỏ kèm ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật
Đối chiếu với phẫu thuật, cộng hưởng từ chẩn đoán đúng tất cả các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp
