ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp, căn nguyên của bệnh còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn các nước phương Tây mà hầu hết được báo cáo ở Nhật [40], [134], [138]. Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em. Tuy nhiên, khoảng 20 – 25% bệnh được phát hiện ở người lớn [138]. Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam. Bệnh ít gặp hơn ở người lớn, nhưng gần đây tỉ suất bệnh của nhóm này tăng và thường nhập viện trong bệnh cảnh có biến chứng. Xếp loại bệnh thường được áp dụng nhất hiện nay là của Todani T cải biên 1997 từ xếp loại của Alonso-Lej 1959 [15], [121]. Trước đây, những nước ít có phương tiện chẩn đoán như nước ta thì việc chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy vậy, triệu chứng lâm sàng của nang đường mật ở người lớn thường không điển hình nên xuất độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mật tụy ngược dòng, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ mật tụy… việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn cũng tăng lên. Bệnh lý nang đường mật tuy hiếm gặp, nhưng một khi đã chẩn đoán xác định thì cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong do viêm đường mật tái phát, viêm tụy, nhiễm trùng, áp xe gan và ung thư đường mật. Điều trị toàn diện bao gồm xử trí nội khoa các biến chứng, phẫu thuật và theo dõi lâu dài. Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, độ tuổi, triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liên quan đến nang trước đó và những nguy cơ ác tính. Nói chung, nang nên được cắt đi và lập lại lưu thông đường mật bằng miệng nối mật – ruột niêm – niêm. Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật điều trị nang đường mật đã có nhiều thay đổi. Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn. Trước đây, phẫu thuật này chỉ được thực hiện qua ngã mổ mở kinh điển. Với những tiến bộ về kỹ thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật gần như bằng không. Tỉ lệ biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật cũng giảm đáng kể. Những biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt nang nối ống gan-đường tiêu hóa có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rò miệng nối mật-ruột, rò tụy, tắc ruột, tụ dịch hoặc áp xe ổ bụng. Biến chứng muộn bao gồm hẹp miệng nối mật – ruột, viêm loét dạ dày tá tràng, viêm đường mật ngược dòng, sỏi mật, viêm tụy, suy gan và ung thư [106]. Với nhiều ưu điểm đã được chứng minh, PTNS ngày càng phát triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu. Nhờ những tiến bộ về kỹ năng và trang thiết bị dụng cụ, ngày nay bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện PTNS ở mức độ phức tạp cao với kết quả không thua kém mổ mở. Farello G.A là người đầu tiên báo cáo PTNS cắt nang OMC loại I, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y vào năm 1995 cho một bé gái 6 tuổi [34]. Tiếp theo đó, Shimura H đã báo cáo thực hiện PTNS cắt nang ống chủ cho một bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1998 [102]. Sau đó, có nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở người lớn. Đa số các tác giả thích thực hiện nối quai hỗng – hỗng tràng qua đường mổ nhỏ ở lỗ trocar rốn so với nối quai hỗng – hỗng tràng trong ổ bụng bằng máy nối vì tiết kiệm được thời gian và chi phí. PTNS chủ yếu được thực hiện cho nang đường mật ngoài gan loại I, II, IV. PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt kỹ thuật. Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nang OMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để hổ trợ cho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về cầm máu cũng như hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận. Trong những trường hợp nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài bao có cắt ngang mặt trước nang giảm áp. Như vậy, liệu chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực được trang bị ở hầu hết các cơ sở y tế có thể PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng viêm dính nhiều mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả không? Liệu có thể cắt nang ngoài bao thành một khối trong mọi trường hợp mà không làm tăng tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ không? Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang ống mật chủ thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ MINH HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ MINH HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu cống bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả ĐỖ MINH HÙNG MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Dịch tễ học 4 1.2. Sơ lược giải phẫu đường mật ngoài gan 4 1.3. Mô học 10 1.4. Sinh bệnh học 11 1.5. Phân loại, dạng nang và kênh chung mật tụy 12 1.6. Hình ảnh học 18 1.7. Điều trị 19 1.8. Biến chứng phẫu thuật 29 1.9. Năng lượng sử dụng trong phẫu thuật 32 1.10. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1. Đặc điểm bệnh 56 3.2. Phân loại và dạng nang 57 3.3. Mô bệnh học 58 3.4. Phẫu thuật cắt nang 59 3.5. Theo dõi hậu phẫu 68 3.6. Kết quả sau xuất viện 71 Chương 4: BÀN LUẬN 76 4.1. Đặc điểm bệnh 76 4.2. Phân loại nang 77 4.3. Mô bệnh học 78 4.4. Phẫu thuật cắt nang 79 4.5. Theo dõi hậu phẫu 101 4.6. Kết quả sau xuất viện 108 4.7. Hạn chế và ứng dụng của đề tài 114 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHTMT : Cộng hưởng từ mật tụy CLĐT : Cắt lớp điện toán KCMT : Kênh chung mật tụy OMC : Ống mật chủ PTNS : Phẫu thuật nội soi BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Cắt ngoài bao Cắt trong bao Cắt thành một khối Chuyển sản tuyến giả môn vị Móc tụy Extracapsular excision Intracapsular excision En-bloc excision Pseudopyloric gland metaplasia Tongue of pancreas DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1. Phân bố theo giới 57 Bảng 3.2. Phân loại nang 57 Bảng 3.3. Mô tả mô bệnh học 58 Bảng 3.4. Kích thước nang đo trong lúc phẫu thuật 60 Bảng 3.5. Liên quan giữa kiểu nối và vị trí miệng nối 63 Bảng 3.6. Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật 64 Bảng 3.7. Tương quan giữa đường kính ngang với thời gian phẫu thuật 64 Bảng 3.8. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa thời gian phẫu thuật với kính thước ngang và viêm quanh nang 65 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với loại nang 65 Bảng 3.10. Các biến dạng giải phẫu 66 Bảng 3.11. Thời gian phục hồi lưu thông ruột và ăn qua miệng 68 Bảng 3.12. Biến chứng sớm sau mổ 69 Bảng 3.13. Biến chứng muộn 71 Bảng 3.14. Thời gian theo dõi sau mổ 74 Bảng 3.15. Phân bố kết quả sớm và trung hạng theo tiêu chuẩn Terblanche . 75 Bảng 4.1. Xuất độ nang OMC ở người lớn được mổ theo các tác giả 76 Bảng 4.2. Thời gian mổ của các tác giả thực hiện PTNS 94 Bảng 4.3. Tỉ lệ truyền máu trong mổ và chuyển mổ mở của một số tác giả 100 Bảng 4.4. Tỉ lệ BC sớm trong các nghiên cứu PTNS cắt nang 102 Bảng 4.5. Tỉ lệ rò mật của các tác giả 105 Bảng 4.6. Thời gian nằm viện sau mổ của các tác giả 107 Bảng 4.7. Thời gian theo dõi (tháng), tỉ lệ biến chứng muộn, mổ lại và tử vong (%) của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang OMC 114 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Mô tả phân bố tuổi 56 Biểu đồ 3.2. Phân loại nang 57 Biểu đồ 3.3. Dạng nang 58 Biểu đồ 3.4. Tình trạng viêm nhiễm quanh nang 59 Biểu đồ 3.5. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng 62 Biểu đồ 3.6. Vị trí nối ống gan – hỗng tràng 62 Biểu đồ 3.7. Thời gian nằm viện sau mổ 71 Biểu đồ 3.8. Tái khám sau mổ 73 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1. Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan 4 Hình 1.2. Đường mật ngoài gan và 4 phần của OMC 5 Hình 1.3. Hạch Cattell 6 Hình 1.4. Liên quan của OMC với tụy 6 Hình 1.5. Chỗ nối đường mật tá tràng 7 Hình 1.6. Liên quan của OMC và ống tụy 7 Hình 1.7. Cấp máu đường mật ngoài gan 8 Hình 1.8. Liên quan OMC sau tá tràng 9 Hình 1.9. Đám rối động mạch trên OMC 9 Hình 1.10. Phân bố thần kinh đường mật ngoài gan 10 Hình 1.11. Phân loại của Alonso-Lej 12 Hình 1.12. Phân loại sửa đổi của Todani 14 Hình 1.13. Phân loại III theo O’Neill 14 Hình 1.14. Xếp loại nang đường mật theo Bệnh viện Hoàng gia Anh 15 Hình 1.15. Dang nang OMC 16 Hình 1.16. Vị trí chỗ nối mật tụy 17 Hình 1.17. Kênh chung mật tụy 17 Hình 1.18. Mất chức năng của cơ vòng Oddi ở những bệnh có 18 Hình 1.19. Lột niêm mạc ở phần không cắt được vỏ bao 21 Hình 1.20. Kỹ thuật Lilly 22 Hình 1.21. (A) Kỹ thuật cắt ngoài vách. (B) Kỹ thuật cắt ngang nang 23 Hình 1.22. Đường cắt dưới đoạn trong tụy 23 Hình 1.23. Đường cắt trên ở rốn gan 24 [...]... cứu này với những mục tiêu nghiên cứu sau: 1 Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang ống mật chủ thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực 2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC Nang đường mật là bệnh lý mà đường mật ngoài gan, trong gan, hoặc cả trong và ngoài gan giãn dạng nang Đây là một bệnh lý hiếm gặp mà căn nguyên... định ở cả người lớn và trẻ em, nội soi mật tụy ngược dòng nên được dành cho những bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật [93] 1.7 ĐIỀU TRỊ Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, tuổi bệnh nhân, triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liên quan đến nang trước đó, và những nguy cơ ác tính [78] Theo lịch sử phẫu thuật có thể là dẫn lưu nang ra ngoài, nối nang. .. sàng của nang đường mật ở người lớn thường không điển hình nên xuất độ bệnh được ghi nhận thấp Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mật tụy ngược dòng, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ mật tụy… việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn cũng tăng lên Bệnh lý nang đường mật tuy... dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài bao có cắt ngang mặt trước nang giảm áp Như vậy, liệu chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực được trang bị ở hầu hết các cơ sở y tế có thể PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng viêm dính nhiều mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả không? Liệu có thể cắt nang ngoài bao thành một... ruột, cắt nang và tái tạo lưu thông mật ruột, nội soi mật tụy ngược dòng, cắt thùy gan, ghép gan 20 Nói chung, nang nên được cắt đi và lập lại lưu thông mật bằng miệng nối mậtruột niêm – niêm [53] 1.7.1 Nang loại I 1.7.1.1 Dẫn lưu nang ra ngoài Dẫn lưu nang ra ngoài không có bất kỳ vai trò nào trong điều trị triệt để nang đường mật, thực hiện trong những hoàn cảnh bắt buộc: vỡ nang, bệnh lý gan mật. .. mạn tính quanh nang loại I, vẫn có thể cắt toàn bộ nang, trừ khi có tăng sinh mạch máu do tắc tĩnh mạch cửa hay tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan ứ mật Lilly đã đưa ra kỹ thuật cắt nang toàn bộ 22 trong bao ngay cả trong tình huống khó khăn [53] Về mặt kỹ thuật, có thể sử dụng kỹ thuật cắt nang ngoài bao hoặc trong bao Kỹ thuật cắt nang trong bao: (Kỹ thuật Lilly, 1979 [2]) - Cắt nang mặt trước,... đầu trên nang, nối ống gan với ống tiêu hóa 23 [53] Trong trường hợp nang quá to có thể dùng kỹ thuật cắt ngang qua thành trước nang [89], [120] Các phẫu thuật viên nhất trí cắt đầu dưới ở đoạn đường mật đi vào nhu mô tụy, gần chỗ nối với ống tụy nhất, ở nơi nhỏ nhất có thể là an toàn A B Hình 1.21 (A) Kỹ thuật cắt ngoài vách “Nguồn: Ammori J.B, 2009” [14] (B) Kỹ thuật cắt ngang nang “Nguồn: Miyano... viêm đường mật tái phát, viêm tụy, nhiễm trùng, áp xe gan và ung thư đường mật Điều trị toàn diện bao gồm xử trí nội khoa các biến chứng, phẫu thuật và theo dõi lâu dài Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, độ tuổi, 2 triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liên quan đến nang trước đó và những nguy cơ ác tính Nói chung, nang nên được cắt đi và lập... thông đường mật bằng miệng nối mật – ruột niêm – niêm Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật điều trị nang đường mật đã có nhiều thay đổi Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn Trước đây, phẫu thuật này chỉ được thực hiện qua ngã mổ mở kinh điển... 1/150000 ở các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở Nhật [15], [47] Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy nhiên 20 – 25% bệnh được phát hiện ở người lớn [15], [138] Tỉ lệ bệnh ở nữ: nam là 3: 1 đến 4 : 1 [15], [47] 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN Đường mật ngoài gan bao gồm phần ngoài gan của ống . cứu sau: 1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang ống mật chủ thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật. . – Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ MINH HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN Chuyên ngành:. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ MINH HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN