Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp, căn nguyên của bệnh còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn các nước phương Tây mà hầu hết được báo cáo ở Nhật [40], [134], [138]. Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em. Tuy nhiên, khoảng 20 – 25% bệnh được phát hiện ở người lớn [138]. Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam. Bệnh ít gặp hơn ở người lớn, nhưng gần đây tỉ suất bệnh của nhóm này tăng và thường nhập viện trong bệnh cảnh có biến chứng. Xếp loại bệnh thường được áp dụng nhất hiện nay là của Todani T cải biên 1997 từ xếp loại của Alonso-Lej 1959 [15], [121]. Trước đây, những nước ít có phương tiện chẩn đoán như nước ta thì việc chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy vậy, triệu chứng lâm sàng của nang đường mật ở người lớn thường không điển hình nên xuất độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mật tụy ngược dòng, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ mật tụy… việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn cũng tăng lên. Bệnh lý nang đường mật tuy hiếm gặp, nhưng một khi đã chẩn đoán xác định thì cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong do viêm đường mật tái phát, viêm tụy, nhiễm trùng, áp xe gan và ung thư đường mật. Điều trị toàn diện bao gồm xử trí nội khoa các biến chứng, phẫu thuật và theo dõi lâu dài. Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, độ tuổi, triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liên quan đến nang trước đó và những nguy cơ ác tính. Nói chung, nang nên được cắt đi và lập lại lưu thông đường mật bằng miệng nối mật – ruột niêm – niêm. Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật điều trị nang đường mật đã có nhiều thay đổi. Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn. Trước đây, phẫu thuật này chỉ được thực hiện qua ngã mổ mở kinh điển. Với những tiến bộ về kỹ thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật gần như bằng không. Tỉ lệ biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật cũng giảm đáng kể. Những biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt nang nối ống gan-đường tiêu hóa có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rò miệng nối mật-ruột, rò tụy, tắc ruột, tụ dịch hoặc áp xe ổ bụng. Biến chứng muộn bao gồm hẹp miệng nối mật – ruột, viêm loét dạ dày tá tràng, viêm đường mật ngược dòng, sỏi mật, viêm tụy, suy gan và ung thư [106]. Với nhiều ưu điểm đã được chứng minh, PTNS ngày càng phát triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu. Nhờ những tiến bộ về kỹ năng và trang thiết bị dụng cụ, ngày nay bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện PTNS ở mức độ phức tạp cao với kết quả không thua kém mổ mở. Farello G.A là người đầu tiên báo cáo PTNS cắt nang OMC loại I, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y vào năm 1995 cho một bé gái 6 tuổi [34]. Tiếp theo đó, Shimura H đã báo cáo thực hiện PTNS cắt nang ống chủ cho một bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1998 [102]. Sau đó, có nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở người lớn. Đa số các tác giả thích thực hiện nối quai hỗng – hỗng tràng qua đường mổ nhỏ ở lỗ trocar rốn so với nối quai hỗng – hỗng tràng trong ổ bụng bằng máy nối vì tiết kiệm được thời gian và chi phí. PTNS chủ yếu được thực hiện cho nang đường mật ngoài gan loại I, II, IV. PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt kỹ thuật. Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nang OMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để hổ trợ cho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về cầm máu cũng như hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận. Trong những trường hợp nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài bao có cắt ngang mặt trước nang giảm áp. Như vậy, liệu chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực được trang bị ở hầu hết các cơ sở y tế có thể PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng viêm dính nhiều mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả không? Liệu có thể cắt nang ngoài bao thành một khối trong mọi trường hợp mà không làm tăng tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ không? Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang ống mật chủ thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ MINH HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ

Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ MINH HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu cống bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

ĐỖ MINH HÙNG

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh

Danh mục bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Dịch tễ học 4

1.2 Sơ lược giải phẫu đường mật ngoài gan 4

1.3 Mô học 10

1.4 Sinh bệnh học 11

1.5 Phân loại, dạng nang và kênh chung mật tụy 12

1.6 Hình ảnh học 18

1.7 Điều trị 19

1.8 Biến chứng phẫu thuật 29

1.9 Năng lượng sử dụng trong phẫu thuật 32

1.10 Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm bệnh 56

3.2 Phân loại và dạng nang 57

3.3 Mô bệnh học 58

3.4 Phẫu thuật cắt nang 59

3.5 Theo dõi hậu phẫu 68

3.6 Kết quả sau xuất viện 71

Chương 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Đặc điểm bệnh 76

4.2 Phân loại nang 77

4.3 Mô bệnh học 78

4.4 Phẫu thuật cắt nang 79

4.5 Theo dõi hậu phẫu 101

4.6 Kết quả sau xuất viện 108

4.7 Hạn chế và ứng dụng của đề tài 114

KẾT LUẬN 116

KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 57

Bảng 3.2 Phân loại nang 57

Bảng 3.3 Mô tả mô bệnh học 58

Bảng 3.4 Kích thước nang đo trong lúc phẫu thuật 60

Bảng 3.5 Liên quan giữa kiểu nối và vị trí miệng nối 63

Bảng 3.6 Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật 64

Bảng 3.7 Tương quan giữa đường kính ngang với thời gian phẫu thuật 64

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy tuyến tính giữa thời gian phẫu thuật với kính thước ngang và viêm quanh nang 65

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với loại nang 65

Bảng 3.10 Các biến dạng giải phẫu 66

Bảng 3.11 Thời gian phục hồi lưu thông ruột và ăn qua miệng 68

Bảng 3.12 Biến chứng sớm sau mổ 69

Bảng 3.13 Biến chứng muộn 71

Bảng 3.14 Thời gian theo dõi sau mổ 74

Bảng 3.15 Phân bố kết quả sớm và trung hạng theo tiêu chuẩn Terblanche 75 Bảng 4.1 Xuất độ nang OMC ở người lớn được mổ theo các tác giả 76

Bảng 4.2 Thời gian mổ của các tác giả thực hiện PTNS 94

Bảng 4.3 Tỉ lệ truyền máu trong mổ và chuyển mổ mở của một số tác giả 100 Bảng 4.4 Tỉ lệ BC sớm trong các nghiên cứu PTNS cắt nang 102

Bảng 4.5 Tỉ lệ rò mật của các tác giả 105

Bảng 4.6 Thời gian nằm viện sau mổ của các tác giả 107

Bảng 4.7 Thời gian theo dõi (tháng), tỉ lệ biến chứng muộn, mổ lại và tử vong (%) của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang OMC 114

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Mô tả phân bố tuổi 56

Biểu đồ 3.2 Phân loại nang 57

Biểu đồ 3.3 Dạng nang 58

Biểu đồ 3.4 Tình trạng viêm nhiễm quanh nang 59

Biểu đồ 3.5 Kiểu nối ống gan – hỗng tràng 62

Biểu đồ 3.6 Vị trí nối ống gan – hỗng tràng 62

Biểu đồ 3.7 Thời gian nằm viện sau mổ 71

Biểu đồ 3.8 Tái khám sau mổ 73

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan 4

Hình 1.2 Đường mật ngoài gan và 4 phần của OMC 5

Hình 1.3 Hạch Cattell 6

Hình 1.4 Liên quan của OMC với tụy 6

Hình 1.5 Chỗ nối đường mật tá tràng 7

Hình 1.6 Liên quan của OMC và ống tụy 7

Hình 1.7 Cấp máu đường mật ngoài gan 8

Hình 1.8 Liên quan OMC sau tá tràng 9

Hình 1.9 Đám rối động mạch trên OMC 9

Hình 1.10 Phân bố thần kinh đường mật ngoài gan 10

Hình 1.11 Phân loại của Alonso-Lej 12

Hình 1.12 Phân loại sửa đổi của Todani 14

Hình 1.13 Phân loại III theo O’Neill 14

Hình 1.14 Xếp loại nang đường mật theo Bệnh viện Hoàng gia Anh 15

Hình 1.15 Dang nang OMC 16

Hình 1.16 Vị trí chỗ nối mật tụy 17

Hình 1.17 Kênh chung mật tụy 17

Hình 1.18 Mất chức năng của cơ vòng Oddi ở những bệnh có 18

Hình 1.19 Lột niêm mạc ở phần không cắt được vỏ bao 21

Hình 1.20 Kỹ thuật Lilly 22

Hình 1.21 (A) Kỹ thuật cắt ngoài vách (B) Kỹ thuật cắt ngang nang 23

Hình 1.22 Đường cắt dưới đoạn trong tụy 23

Hình 1.23 Đường cắt trên ở rốn gan 24

Hình 1.24 Miệng nối ống gan-hỗng tràng ở dưới rốn gan (mũi tên màu trắng)

và ngay dưới chỗ hợp lưu 2 ống gan (mũi tên màu đen) 24

Hình 1.25 (A) Miệng nối ống gan-tá tràng; (B) Miệng nối chỗ hợp lưu 2 ống gan với tá tràng 26

Hình 1.26 (a) Viêm phù nề niêm mạc hang vị với mật trào ngược lên dạ dày; (b) Viêm loét trợt đoạn cuối thực quản 26

Hình 2.1 Đầu của dụng cụ móc đốt 44

Hình 2.2 Vị trí các trocar và phẫu thuật viên 45

Hình 2.3 Đường hầm phía sau nang 46

Hình 2.4 Kẹp, cắt đoạn cuối OMC 47

Hình 2.5 Phẫu tích túi mật khỏi giường và phẫu tích đầu trên nang 47

Hình 2.6 Phẫu tích cao lên rốn gan 48

Hình 2.7 Làm miệng nối hỗng-hỗng tràng ngoài ổ bụng 48

Hình 2.8 Cắt cao rốn gan ngay chỗ hợp lưu 49

Hình 2.9 Miệng nối ống gan-hỗng tràng tận-bên 49

Hình 3.1 Viêm dính nhiều quanh nang 59

Hình 3.2 Nang khổng lồ có kính thước ngang 150mm với tình trạng viêm dính nặng quanh nặng 60

Hình 3.3 Đo kính thước ngang trong mổ 61

Hình 3.4 Sẹo mổ sau 2 tuần 61

Hình 3.5 Nang OMC được cắt thành một khối 63

Hình 3.6 Động mạch gan phải chạy trước ống gan chung 67

Hình 3.7 Cắt đứt ngang 2 ống gan phải và trái do hợp lưu thấp 68

Hình 3.8 CHTMT chụp kiểm tra của BN Nguyễn thị Duy L 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cả trong và ngoài gan giãn dạng nang Đây là một bệnh hiếm gặp, căn nguyên của bệnh còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn các nước phương Tây mà hầu hết được báo cáo ở Nhật [40], [134], [138] Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em Tuy nhiên, khoảng 20 – 25% bệnh được phát hiện ở người lớn [138] Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam Bệnh ít gặp hơn ở người lớn, nhưng gần đây tỉ suất bệnh của nhóm này tăng

và thường nhập viện trong bệnh cảnh có biến chứng Xếp loại bệnh thường

Alonso-Lej 1959 [15], [121]

Trước đây, những nước ít có phương tiện chẩn đoán như nước ta thì việc chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng Tuy vậy, triệu chứng lâm sàng của nang đường mật ở người lớn thường không điển hình nên xuất độ bệnh được ghi nhận thấp Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mật tụy ngược dòng, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ mật tụy… việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn cũng tăng lên

Bệnh lý nang đường mật tuy hiếm gặp, nhưng một khi đã chẩn đoán xác định thì cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong do viêm đường mật tái phát, viêm tụy, nhiễm trùng, áp xe gan và ung thư đường mật Điều trị toàn diện bao gồm xử trí nội khoa các biến chứng, phẫu thuật và theo dõi lâu dài

Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, độ tuổi,

triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liên quan đến nang trước đó và những nguy cơ ác tính Nói chung, nang nên được cắt đi và lập lại lưu thông đường mật bằng miệng nối mật – ruột niêm – niêm

Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật điều trị nang đường mật đã có nhiều thay đổi Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại

bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn Trước đây, phẫu thuật này chỉ được thực hiện qua ngã mổ mở kinh điển

Với những tiến bộ về kỹ thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật gần như bằng không Tỉ lệ biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật cũng giảm đáng kể Những biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt nang nối ống gan-đường tiêu hóa có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng vết

mổ, rò miệng nối mật-ruột, rò tụy, tắc ruột, tụ dịch hoặc áp xe ổ bụng Biến chứng muộn bao gồm hẹp miệng nối mật – ruột, viêm loét dạ dày tá tràng, viêm đường mật ngược dòng, sỏi mật, viêm tụy, suy gan và ung thư [106]

Với nhiều ưu điểm đã được chứng minh, PTNS ngày càng phát triển cả

về chiều rộng lẫn chiều sâu Nhờ những tiến bộ về kỹ năng và trang thiết bị dụng cụ, ngày nay bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện PTNS ở mức độ phức

cáo PTNS cắt nang OMC loại I, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y

thực hiện PTNS cắt nang ống chủ cho một bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm

1998 [102] Sau đó, có nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở người lớn Đa số các tác giả thích thực hiện nối quai hỗng – hỗng tràng qua đường mổ nhỏ ở lỗ trocar rốn so với nối quai hỗng – hỗng tràng trong ổ bụng bằng máy nối vì tiết kiệm được thời gian và chi phí PTNS chủ yếu được thực hiện cho nang đường mật ngoài gan

loại I, II, IV

PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt kỹ thuật Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nang OMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để hổ trợ cho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về cầm máu cũng như hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận Trong những trường hợp nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài bao có cắt ngang mặt trước nang giảm áp Như vậy, liệu chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực được trang bị ở hầu hết các cơ sở y tế có thể PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng viêm dính nhiều mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả không? Liệu có thể cắt nang ngoài bao thành một khối trong mọi trường hợp mà không làm tăng tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ không?

Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những

mục tiêu nghiên cứu sau:

thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực

2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC

Nang đường mật là bệnh lý mà đường mật ngoài gan, trong gan, hoặc

cả trong và ngoài gan giãn dạng nang Đây là một bệnh lý hiếm gặp mà căn nguyên của bệnh vẫn còn chưa rõ ràng với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 – 1/150000 ở các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở Nhật [15], [47] Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy nhiên 20 – 25% bệnh được phát hiện ở người lớn [15], [138] Tỉ lệ bệnh ở nữ: nam là 3: 1 đến 4 : 1 [15], [47]

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN

Đường mật ngoài gan bao gồm phần ngoài gan của ống gan phải và trái, hai ống này hợp lại thành ống gan chung khi chạy đến bờ trên tá tràng thì hợp với ống túi mật tạo thành OMC

Hình 1.1 Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan A: kết hợp trong gan, B: kết

hợp ngoài gan (bình thường), C: kết hợp ở thấp làm không có ống gan chung

“Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Chỗ kết hợp 2 ống gan nằm cách mặt gan 0,25 – 2,5 cm [109] Trong một số trường hợp, chỗ kết hợp 2 ống gan nằm trong gan (chiếm 5%) Ống gan trái (trung bình 1,7 cm) dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9 cm) [109] Chiều dài ống gan chung 1,5 – 3,5 cm [109] Đường mật ngoài gan nằm trong dây chằng gan – tá tràng

Ống gan chung nằm hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa Trong hầu hết trường hợp, toàn bộ ống gan chung nằm ngoài gan và có nhiều kiểu kết hợp của 2 ống này Đường kính OMC khoảng 6 – 8 mm, dài khoảng

5 – 16 cm phụ thuộc vào vị trí thật sự chỗ hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật [108] Ống mật chủ chia làm 4 đoạn là đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn tụy và đoạn trong thành tá tràng

Đoạn trên tá tràng dài khoảng 2 – 5 cm [108]

Hình 1.2 Đường mật ngoài gan và 4 đoạn OMC

“Nguồn: Skandalakis, 2009” [109]

Đoạn sau tá tràng dài 1 – 3,5 cm, nằm giữa bờ trên của tá tràng D1 và

bờ trên của đầu tụy Động mạch vị tá tràng nằm ở bên trái OMC Động mạch

tá tụy sau trên nằm phía trước OMC [108] Thường có một hạch lớn ở bờ trên

tụy, sau tá tràng, ở mặt dưới sau của mạc nối vị gan và OMC, đó là hạch

Cattell, là 1 chỉ điểm chính xác cho đoạn xa OMC trong lúc mổ

Đoạn trong tụy: Có nhiều biến thể ở đoạn này với nhu mô tụy và móc

tụy (tongue of pancreas)

Hình 1.3 Hạch Cattell “Nguồn: Kune G.A, 1972” [60]

Hình 1.4 Liên quan của OMC với tụy (mặt sau) A và B: OMC có thể được bao

phủ 1 phần bởi móc tụy (44%); C: OMC hoàn toàn nằm trong mô tụy (30%); D: OMC không được che phủ trên bề mặt tụy (16,5%); E: OMC nằm trong máng

của móc tụy (9%) “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Đoạn trong thành tá tràng dài khoảng 1,5 cm chạy chéo vào thành tá

tràng cùng với ống tụy chính [108]

Hình 1.5 Chỗ nối đường mật tá tràng “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

OMC và ống tụy cùng đổ vào nhú Vater ở thành sau giữa của tá tràng D2 Cơ vòng Oddi lan vào trong thành tá tràng và một đoạn ngắn dọc theo ống tụy Bóng là KCMT ngay dưới chỗ nối của OMC với ống tụy chính trong nhú (H.1.6A) Nếu vách giữa 2 ống kéo dài tới lỗ của nhú thì sẽ không có bóng (H.1.6B) [108], [121]

Hình 1.6 Liên quan của OMC và ống tụy “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Kênh chung mật – tụy dài từ 1 mm đến vài cen-ti-mét (tỉ lệ 75%), KCMT ngắn (20 - 25%), ống mật và ống tụy đổ vào tá tràng rời nhau trong 5% [2] Theo Nguyễn Hoàng Vũ [11], độ dài trung bình của KCMT là 6,2 ± 1,8 mm

Bộ 3 ngoài gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống gan

Tam giác gan mật được hình thành bởi phần đầu của túi mật và ống

túi mật ở bên phải, ống gan chung ở bên trái và bờ của thùy gan phải ở trên

Tam giác Calot tương tự nhưng phía trên là động mạch túi mật Tam

giác gan mật chứa động mạch gan phải (và đôi khi là động mạch gan phải bất thường), động mạch túi mật và đôi khi là ống mật bất thường (ống mật phụ) [108], [109] Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải hoặc động mạch gan phải bất thường trong tam giác gan mật [108], [109] Chú ý thường

có 1 hạch bạch huyết ở cổ túi mật gọi là hạch Mascagni

Hình 1.7 Cấp máu đường mật ngoài gan “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Các mạch lớn ở vùng đường mật ngoài gan thường đi phía sau đường mật, nhưng trong một số trường hợp có thể đi phía trước Các ống mật được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá tụy sau trên, động mạch sau tá tràng, động mạch gan phải và trái Cấp máu cho đoạn OMC trên tá tràng và rốn gan chủ yếu từ 2 mạng mạch máu quanh trục chạy ở vị trí 3 và 9 giờ Cấp máu chính đến từ phía dưới (60% từ động mạch sau tá tràng) và 38% đến từ phía trên (từ động mạch gan phải) Các ống mật ở vùng rốn và ống mật sau tá

tràng được cung cấp máu rất dồi dào Thiếu máu cục bộ của ống mật có thể tránh được với đường cắt cao hoặc thấp nhưng chảy máu ở các bờ (vị trí 3 và

9 giờ) nên được kiểm tra trước khi nối [108], [109]

Động mạch vị tá nằm ở bên trái OMC, động mạch tá tụy sau trên nằm phía trước OMC cho nên phải hết sức cẩn thận khi phẫu tích đoạn cuối OMC

ở phần sau tá tràng trên tụy để tránh làm tổn thương các mạch máu này

Hình 1.8 Liên quan OMC sau tá tràng “Nguồn: Skandalakis, 2004” [107]

Đám rối động mạch trên OMC có nguồn gốc từ động mạch sau tá tràng

và động mạch tá tụy sau trên Vòng tuần hoàn phụ được tăng cường bởi 2 đám rối nội thành, có thể bị chèn ép giữa niêm mạc phù nề và lớp xơ cứng bên ngoài trong viêm đường mật, tắc OMC do sỏi [50], [108]

Hình 1.9 Đám rối động mạch trên OMC “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Hình 1.10 Phân bố thần kinh đường mật ngoài gan “Nguồn: Pitt H.A, 2002” [91]

Túi mật và đường mật nhận các nhánh giao cảm và phó giao cảm từ đám rối tạng chạy dọc theo động mạch gan Thân X trái (trước) cho các nhánh

đi vào gan và dạ dày Nhánh gan cho các sợi tới túi mật, ống gan và gan Các sợi giao cảm xuất phát từ đoạn ngực 5 – 9 đi qua các thần kinh nội tạng tới hạch tạng Các sợi giao cảm hậu hạch đi dọc theo động mạch gan để phân bố cho túi mật, ống mật và gan Các sợi thần kinh cảm giác nội tạng từ gan, túi mật và ống mật đi cùng với các sợi giao cảm hướng tâm qua các nhánh thần kinh nội tạng đi vào rễ lưng của đoạn ngực 5 – 9 Các sợi cảm giác từ thần kinh hoành phải cũng phân bố cho túi mật, có lẽ liên lạc qua đám rối hoành và đám rối tạng Sự phân bố này có thể giải thích hiện tượng đau lan vai ở những bệnh nhân có bệnh lý túi mật

1.3 MÔ HỌC

Đường mật ngoài gan có cấu trúc khá giống nhau Niêm mạc có biểu

mô gần giống biểu mô ruột non, lớp đệm có một số tuyến nhầy Tầng xơ cơ nằm ngoài tầng niêm mạc, ống gan hoàn toàn không có cơ, OMC có hai lớp cơ: cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, túi mật có những bó cơ không có hướng nhất định Bên ngoài là mô liên kết của mạc nối vị gan và phúc mạc [108]

Thành của nang đường mật bao gồm mô xơ dày với phản ứng viêm, một số sợi cơ trơn có thể hiện diện Niêm mạc thì không có hoặc chỉ bao gồm những mảng biểu mô trụ rải rác trên các mô hạt ở giữa và loét [2], [45], [54] Túi mật thường có hiện tượng viêm mạn tính

Theo các tác giả Nhật [47], trào ngược dịch tụy gây kích thích và viêm nhiễm niêm mạc đường mật, dẫn đến sự ăn mòn và tái tạo biểu mô sau đó Từ

đó, tốc độ thay thế chu kỳ tế bào tăng lên do sự viêm nhiễm và tái tạo liên tục gây ra loạn sản cuối cùng là ung thư Trong thành của ống mật bị giãn có sự gia tăng của các sợi collagen, thành dày, thấm nhập tế bào viêm, chuyển sản tuyến giả môn vị (pseudopyloric gland metaplasia) của tuyến nhầy ống mật Loạn sản hoặc ung thư có thể phát triển trong lớp biểu mô Tại túi mật, sự trào ngược của dịch tụy trộn lẫn dịch mật có thể gây ra tăng sản niêm mạc, nghịch sản hoặc ung thư biểu mô Hơn nữa, có sự biến đổi gen K-ras và p53

1.4 SINH BỆNH HỌC

Căn nguyên chính xác của nang đường mật vẫn còn tranh cãi cả về giả thuyết bẩm sinh lẫn mắc phải Những thuyết này có thể được chia thành 3 nhóm chính:

(1) KCMT bất thường bẩm sinh với KCMT dài;

(2) Một khuyết tật bẩm sinh trong quá trình phát triển làm cho thành ống mật bị biến dạng;

(3) Một khuyết tật mắc phải của đường mật hình thành sau khi sinh để đáp ứng với những tác động tại chỗ và/hoặc tình trạng viêm nhiễm [72]

Trong các thuyết, giả thuyết “KCMT dài” của Babbitt được ủng hộ nhất [15], [78], [85] Theo giả thuyết này, chiều dài từ chỗ hợp nhất của ống mật và ống tụy đến cơ vòng Oddi nằm ngoài thành tá tràng từ 10 – 20 mm Vì thế, chức năng của cơ vòng là ngăn chặn sự hòa trộn dịch mật với dịch tụy không hiệu quả Chiều dài kênh chung này thay đổi từ 10 – 45 mm tùy theo

từng tác giả [15] KCMT dài gây trào ngược dịch tụy vào trong hệ thống đường mật và ngược lại, gây tăng áp lực trong lòng OMC làm viêm nhiễm và giãn ống mật [15], [78], [85], [125]

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Nhật về chỗ nối mật tụy bất thường [47], hai giả thuyết được xem là hợp lý: (1) liên quan đến loạn sản của mầm tụy bụng được hình thành trong quá trình phát triển phôi thai vào tuần thứ 4, (2) giãn đường mật liên quan đến sự hình thành trong lòng ống ở ruột nguyên thủy

1.5 PHÂN LOẠI, DẠNG NANG VÀ KÊNH CHUNG MẬT TỤY

1.5.1 Phân loại

Alonso-Lej và cộng sự đã đưa ra phân loại nang đường mật thành 3 loại vào năm 1959 [2], [82] Loại I là bản thân OMC giãn thành nang hình cầu hoặc hình thoi Loại II là túi thừa OMC Loại III là sa OMC

Hình 1.11 Phân loại của Alonso-Lej “Nguồn: Mesleh M, 2008” [82]

loại Loại I là nang OMC chia thành nang Ic có dạng hình cầu và If có dạng hình thoi Loại II là dạng túi thừa OMC Loại III là sa ống mật chủ Loại IV chia thành IV-A với nhiều nang đường mật trong và ngoài gan, IV-B nhiều nang đường mật ngoài gan Loại V là nang đường mật trong gan (bệnh Caroli) [2], [41], [52], [82], [108]

Tuy nhiên, phân loại này không bao gồm khái niệm về KCMT bất thường nên tác giả đã cải biên lại phân loại của mình Ông thấy rằng loại Ia,

Ic và IV-A thường gặp và thường kết hợp với chỗ nối mật tụy bất thường Loại Ib, II, III, IV-B và V ít gặp hơn và hiếm khi quan sát thấy có bất thường

về KCMT [121] Vì thế, Todani đưa ra phân loại có sửa đổi sau này dựa vào hình thái đường mật trên X quang, vị trí nang, số nang đường mật trong và ngoài gan [64], [77]

Phân loại của Todani T [121] dù hiện nay vẫn còn tranh cãi [132] nhưng vẫn được áp dụng rộng rãi Theo đó, nang được chia làm năm loại, trong đó nang loại I chia ra thành 3 loại nhỏ, loại IV chia thành 2 loại nhỏ

- Loại I: Chiếm tỉ lệ 50 – 80% [15] Giãn OMC đơn thuần và phần đầu

của ống gan chung tới nang thường bình thường Loại này chia ra 3 loại nhỏ với Ia giãn gần hết hoặc toàn bộ OMC, túi mật và ống túi mật đổ vào nang, kèm chỗ nối ống mật tụy bất thường; Ib giãn một đoạn mà không có bất thường chỗ nối mật tụy ; Ic là giãn lan tỏa gần hết hoặc toàn bộ OMC kèm với chỗ nối ống mật tụy bất thường

- Loại II: Chiếm tỉ lệ 2% [15] Nang giãn dạng túi thừa, không có bất

thường về chỗ nối mật tụy Những nang tương tự thỉnh thoảng thấy được ở bất kỳ đoạn nào của đường mật ngoài gan

- Loại III: Chiếm tỉ lệ 4 – 4,5% [15] OMC sa nằm trong thành tá tràng

và không có kết hợp bất thường về chỗ nối ống mật tụy

- Loại IV: Chiếm tỉ lệ 15 – 35% [15] Loại IV-A là nhiều nang đường

mật trong và ngoài gan thường kết hợp với bất thường về chỗ nối mật tụy Loại IV-B là giãn đường mật nhiều nơi ở ngoài gan, sự kết hợp bất thường về ống mật tụy còn chưa chắc chắn

- Loại V (bệnh Caroli): Chiếm 20% [15] Giãn một hay nhiều nang

đường mật trong gan, thường không bất thường về chỗ nối mật tụy

Theo Mesleh M [82] loại I chiếm 75 – 85%, loại II và III chiếm chỉ 3 – 4% cho mỗi trường hợp, loại IV chiếm 10 – 40% mặc dù loại IV-B không thường gặp, và loại V ít hơn 1%

Hình 1.12 Phân loại sửa đổi của Todani “Nguồn: Woon C.Y, 2006” [138]

O’Neill JA Jr còn phân chia loại III thành 2 loại thường được tìm thấy

ở tá tràng nhưng đôi khi thấy ở đầu tụy [108]

Hình 1.13 Phân loại III theo O’Neill “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Theo xếp loại của bệnh viện Hoàng gia Anh nang được chia thành 5 loại Nang loại I là giãn đường mật ngoài gan chiếm khoảng 85% chia thành

Ic giãn dạng hình cầu và If có dạng hình thoi Nang loại IV là giãn đường mật trong và ngoài gan chiếm khoảng 10% Các nang loại II, III, và V tương tự như phân loại của Todani T [80], [125]

Hình 1.14 Xếp loại nang đường mật theo Bệnh viện Hoàng gia Anh

“Nguồn: Makin E, 2012” [80]

Một số tác giả [16], [23], [79], [97] đã phẫu thuật cho những trường hợp giãn dạng nang của ống túi mật Đây là một dạng cực kỳ hiếm gặp được báo cáo trong Y văn, xem như một phân loại mới, loại VI của nang đường mật, dễ chẩn đoán nhầm trước mổ

Gần đây, các tác giả gợi ý rằng phân loại nang đường mật bẩm sinh được thay đổi để loại trừ nang loại II, III và V Những thay đổi này có thể có nguyên nhân khác biệt rõ ràng và khác biệt về lâm sàng Nang loại II có thể là túi mật đôi hoặc túi thừa viêm nhiễm phát hiện được liên quan tới bệnh lý sỏi mật Nang loại III được lót với niêm mạc tá tràng và có thể là tá tràng đôi hay màng (web) Bệnh Caroli xuất phát từ sự hình thành bất thường ống mật thời

kỳ phôi thai kết hợp với xơ gan Người ta cũng quan sát thấy rằng những ống mật trong gan thì không bao giờ hoàn toàn bình thường ở những bệnh nhân có bệnh lý ngoài gan Do đó, phân biệt giữa nang loại I và IV có thể tùy ý [82]

1.5.2 Dạng nang

Theo Suzuki M [114], một nang OMC được xem là dạng hình cầu khi đường kính lớn nhất của nang đường mật ngoài gan ≥ 2 lần đường kính ống gan chung ở dưới chỗ hợp lưu; một nang được xem là dạng hình thoi khi đường kính lớn nhất của nang đường mật ngoài gan < 2 lần ống gan chung

Hình 1.15 Dạng nang OMC “Nguồn: Suzuki M, 2006” [114]

1.5.3 Kênh chung mật tụy bất thường

KCMT bất thường là một bất thường bẩm sinh do sự kết hợp của OMC

và ống tụy chính nằm ngoài thành tá tràng, thường gặp ở nang loại Ia, Ic và IV-A [47], [121] Chức năng kiểm soát sự trào ngược dịch mật và tụy của cơ vòng Oddi không hiệu quả do KCMT dài gây ra những thay đổi bệnh học ở đường mật và tụy [47]

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Nhật về KCMT bất thường [47] chia thành: (1) KCMT bất thường kết hợp với giãn đường mật, được dùng thuật ngữ “giãn đường mật bẩm sinh” chỉ rõ những nang loại I (trừ Ib)

và IV-A theo xếp loại của Todani T, (2) KCMT bất thường không kèm theo giãn đường mật, là vấn đề còn tranh cãi Thuật ngữ “nang” được chỉ cho phần giãn của ống mật Đường kính OMC # 10 mm được chấp nhận để phân biệt cho hai dạng kết hợp với KCMT bất thường

Hình 1.16 Vị trí chỗ nối mật tụy “Nguồn: Kamisawa T, 2012” [47]

Tiêu chuẩn chẩn đoán KCMT bất thường phải được chứng minh trực tiếp trên hình ảnh X quang đường mật có một kênh chung dài bất thường và/hoặc một chỗ nối bất thường, chỗ nối ống mật và ống tụy nằm ngoài thành

tá tràng Mức độ men tụy cao bất thường trong đường mật và/hoặc túi mật chỉ được xem như một chẩn đoán hỗ trợ [47]

Kênh chung bất thường được xếp thành 3 loại là loại không giãn, loại giãn và loại phức tạp [87] Kênh chung dài, giãn chiếm 1/3 trường hợp có chỗ nối bất thường, có thể tạo nút đạm, tạo sỏi dẫn đến viêm tụy về sau [121]

Hình 1.17 Kênh chung mật tụy “Nguồn: Ono S, 2011” [87]

Theo Komi và cộng sự [64], KCMT được xếp thành 3 loại dựa vào góc của chỗ hợp lưu

Sự trào ngược dịch mật tụy làm điều kiện bệnh học thay đổi Sự thay đổi xảy ra trong đường mật như giãn đường mật, viêm, thủng và hóa ác; xảy

ra ở tụy làm viêm tụy, ung thư tụy; xảy ra ở gan làm áp xe gan, xơ gan [121]

Hình 1.18 Mất chức năng của cơ vòng Oddi ở những bệnh có KCMT bất thường

1.6.2 Chụp cắt lớp điện toán

Chụp CLĐT hiệu quả hơn siêu âm đặc biệt trong những trường hợp còn nhiều hơi ở ruột [77] Chụp CLĐT cho biết chính xác vị trí, số lượng nang, mối liên quan với cấu trúc xung quanh, những bất thường bệnh học ở đoạn cuối OMC và đầu tụy [77], [105] Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán nang OMC là 90%, cho khảo sát cây đường mật và sỏi là 93% [105]

1.6.3 Chụp cộng hưởng từ mật tụy

Là phương tiện chẩn đoán tốt nhất vì cho những hình ảnh của đường mật lại ít xâm hại [48], [64], [77] Hiện nay, CHTMT được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nang OMC Độ nhạy của CHTMT trong chẩn đoán là

90 – 100% [105] CHTMT có thể khảo sát rõ đường mật trong và ngoài gan, KCMT, chỗ nối ống mật và ống tụy ngay cả khi hẹp nặng hoặc tắc hoàn toàn đoạn cuối [93], [94]

Chụp cộng hưởng từ mật tụy có thể không cho thấy rõ ràng hình ảnh giải phẫu của chỗ nối ống mật và ống tụy như chụp mật tụy ngược dòng Chụp cộng hưởng từ mật tụy cũng không hiệu quả ở trẻ nhỏ không có khả năng hợp tác tốt [47], [82], [105] Tuy nhiên, sau chẩn đoán ban đầu bằng siêu

âm và chụp CLTĐ, CHTMT nên được thực hiện để chẩn đoán xác định ở cả người lớn và trẻ em, nội soi mật tụy ngược dòng nên được dành cho những

bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật [93]

1.7 ĐIỀU TRỊ

Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, tuổi bệnh nhân, triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liên quan đến nang trước đó, và những nguy cơ ác tính [78] Theo lịch sử phẫu thuật có thể là dẫn lưu nang ra ngoài, nối nang với ruột, cắt nang và tái tạo lưu thông mật ruột, nội soi mật tụy ngược dòng, cắt thùy gan, ghép gan

Nói chung, nang nên được cắt đi và lập lại lưu thông mật bằng miệng nối ruột niêm – niêm [53]

mật-1.7.1 Nang loại I

1.7.1.1 Dẫn lưu nang ra ngoài

Dẫn lưu nang ra ngoài không có bất kỳ vai trò nào trong điều trị triệt để nang đường mật, thực hiện trong những hoàn cảnh bắt buộc: vỡ nang, bệnh lý gan mật kèm theo quá nặng như nhiễm trùng đường mật nặng, rối loạn đông máu nặng, bệnh nhân quá yếu [15], [72], [106] và ở bệnh nhân có thai Dẫn lưu đường mật có thể bằng ống “T” ra da hoặc xuyên gan qua da [15], [106]

Phương pháp này giúp giảm bớt tình trạng viêm nhiễm thành nang, tình trạng nhiễm trùng, vàng da và làm giảm kích thước nang Tuy nhiên, đây chỉ

là biện pháp tạm thời, bắt buộc phải điều trị phẫu thuật triệt để sau khi hồi sức, dinh dưỡng cho bệnh nhân

1.7.1.2 Nối nang – ống tiêu hóa

Năm 1924, MC Whorter lần đầu tiên mô tả cắt nang, nối ống gan-hỗng tràng nhưng sau đó phẫu thuật này ngay lập tức bị từ bỏ vì quá nhiều biến chứng [106] Tiếp đó, phương pháp dẫn lưu nang vào trong bằng cách nối nang – ruột trở nên phổ biến Thực ra, William Swain [24] năm 1895, lần đầu tiên mô tả dẫn lưu nang vào một quai hỗng tràng kế cận Tùy thuộc cấu trúc giải phẫu kế cận, nang được mở và nối với tá tràng hoặc hỗng tràng [106]

Phẫu thuật này đơn giản, nhẹ nhàng, thực hiện nhanh chóng mà giúp thuyên giảm triệu chứng bệnh chu phẫu đáng kể [106] Tuy nhiên, trào ngược dịch đường tiêu hóa vào nang và đường mật gây viêm đường mật ngược dòng tái phát nhất là trong trường hợp nối nang – tá tràng Tình trạng mô học ở miệng nối không tốt dễ gây hẹp miệng nối sau mổ làm tắc mật, ứ đọng mật, hình thành sỏi và viêm đường mật tái phát, xơ gan mật, viêm tụy Với quá

nhiều biến chứng, phương pháp này ngày nay được xem là một điều trị tạm và không triệt để nên gần như không còn được thực hiện [15], [72], [78]

1.7.1.3 Cắt toàn bộ nang và túi mật, nối ống gan – ống tiêu hóa

Phương pháp này ngày nay được coi là tiêu chuẩn cho điều trị nang đường mật ngoài gan, đặc biệt là nối ống gan – hỗng tràng theo Roux-en-Y [45], [78] Cắt nang sẽ tách rời đường bài tiết mật và tụy, tránh được sự trào ngược mật tụy được xem là một trong những cơ chế sinh bệnh [85], [106] Cắt nang cũng lấy đi nhu mô nang bị hư hại, cắt đi túi mật có thể là một mô tiền ung thư [85], [106] Ung thư túi mật là bệnh lý ác tính thường gặp nhất ở những bệnh nhân có KCMT bất thường [92] Mô nang còn sót có nguy cơ hóa

ác lên đến 50%, do đó, nang nên được lấy đi hoàn toàn từ rốn gan đến ống tụy [106] Cắt nang cũng loại trừ được ứ đọng mật, cho phép nối ống gan – ống tiêu hóa niêm – niêm giúp tránh được hẹp miệng nối [53]

Hình 1.19 Lột niêm mạc khi không cắt được vỏ bao.“Nguồn: Miyano T, 2006”[84]

Vì tỉ lệ ung thư tăng lên theo tuổi [92], [126] nên trong những trường hợp không thể cắt hoàn toàn được nang, lớp niêm mạc lót thành nang còn lại nên được lột ra hoặc phá hủy bằng cồn, iốt hoặc bằng đốt điện [19], [106]

Mặc dù có phản ứng viêm mạn tính quanh nang loại I, vẫn có thể cắt toàn bộ nang, trừ khi có tăng sinh mạch máu do tắc tĩnh mạch cửa hay tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan ứ mật Lilly đã đưa ra kỹ thuật cắt nang toàn bộ

trong bao ngay cả trong tình huống khó khăn [53] Về mặt kỹ thuật, có thể sử dụng kỹ thuật cắt nang ngoài bao hoặc trong bao

Kỹ thuật cắt nang trong bao: (Kỹ thuật Lilly, 1979 [2])

- Cắt nang mặt trước, trong, ngoài chỉ để lại mặt sau dính tĩnh mạch cửa

và động mạch gan Từ mặt sau này phẫu tích lớp cơ niêm ở trên với lớp thanh mạc ở dưới lên trên đến 2 ống gan và xuống dưới đến phần trong mô tụy Nang được cắt bỏ hoàn toàn, chỉ để lại 1 lớp mỏng mặt sau dính vào các mạch máu cuống gan [96] Kỹ thuật này có thể gây chảy máu rỉ rả sau khi tách niêm

do phải bóc tách từ một thành nang bị viêm [66]

Hình 1.20 Kỹ thuật Lilly “Nguồn: Ammori J.B, 2009”[14]

Kỹ thuật cắt nang ngoài bao:

- Mở lớp phúc mạc che OMC để bộc lộ thành nang Phát triển lớp này dọc thành nang để tách rời động mạch gan riêng, phát triển dọc theo phía mặt bên, giữa, sau thành nang để tách nang khỏi tĩnh mạch cửa Tiếp tục phẫu tích xuống đầu dưới đoạn trong nhu mô tụy đến chỗ hẹp lại nhỏ nhất của OMC Cột, cắt đoạn xa Phẫu tích toàn bộ đường mật ngoài gan đến rốn gan ở chỗ cao nhất có thể Tiến hành cắt đầu trên nang, nối ống gan với ống tiêu hóa

[53] Trong trường hợp nang quá to có thể dùng kỹ thuật cắt ngang qua thành trước nang [89], [120]

Các phẫu thuật viên nhất trí cắt đầu dưới ở đoạn đường mật đi vào nhu

mô tụy, gần chỗ nối với ống tụy nhất, ở nơi nhỏ nhất có thể là an toàn

Hình 1.21 (A) Kỹ thuật cắt ngoài vách “Nguồn: Ammori J.B, 2009” [14].

(B) Kỹ thuật cắt ngang nang “Nguồn: Miyano T, 2006” [84]

Hình 1.22 Đường cắt dưới đoạn trong tụy “Nguồn: Miyano T, 2006” [84]

Hình 1.23 Đường cắt trên ở rốn gan “Nguồn: Miyano T, 2006” [84]

Hình 1.24 Miệng nối ống gan-hỗng tràng ở dưới rốn gan (mũi tên trắng) và ngay

Vấn đề cắt đầu trên nang, các phẫu thuật viên đều cố gắng cắt cao ở ống gan chung hoặc gần chỗ hợp lưu của 2 ống gan phải và trái [78], [96], [129] Điều quan trọng là tạo được miệng nối niêm – niêm để mô lành tốt không gây xơ hẹp miệng nối [96] Trường hợp có vách ngăn trong ống gan phải cắt bỏ vách này đi

Nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y:

Có thể nối trước hoặc sau đại tràng ngang tùy theo thói quen của phẫu thuật viên Miệng nối ống gan – hỗng tràng cách miệng nối hỗng – hỗng tràng

từ 40 – 60 cm để tránh căng và trào ngược Chiều dài miệng nối tùy kích thước ống gan, cách đầu tận quai hỗng tràng khoảng 2 cm Đường khâu qua

tất cả các lớp của ruột, lấy 1 mũi khoảng 4 – 5 mm ở lớp thanh cơ, ít hơn ở niêm mạc và khoảng 3 mm ở ống mật [14]

Phương pháp này có lợi điểm là miệng nối không bị căng, miệng nối niêm – niêm nên hạn chế phần nào tình trạng hẹp miệng nối [53], giảm thiểu tối đa các thành phần từ ống tiêu hóa trào ngược sang đường mật nên hạn chế được nhiễm trùng đường mật ngược dòng, sỏi mật sau mổ [53] Tuy nhiên phương pháp này có thể gây tắc ruột do lồng ruột và xoắn do thao tác hoặc do dính [72], loét dạ dày tá tràng do mật không qua tá tràng để trung hòa dịch vị [72], [106], rối loạn hấp thu chất béo gây suy dinh dưỡng [72]

Mặc dù có nhiều cải tiến trong các kiểu nối ống gan – ruột, tuy nhiên, hiệu quả thật sự vẫn không rõ ràng nên phương pháp cắt hoàn toàn nang đường mật ngoài gan và túi mật, nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y được thực hiện nhiều nhất hiện nay và được xem là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang loại I và IV [72], [78], [85], [120]

tá tràng vào có thể kích thích biểu mô đường mật và gây chuyển hóa ác tính [106] Có thể căng miệng nối nhất là khi cố gắng cắt cao lên rốn gan

A B

Hình 1.25 (A) Miệng nối ống gan-tá tràng; (B) Miệng nối chỗ hợp lưu

2 ống gan với tá tràng “Nguồn: Todani T, 1997” [121]

Hình 1.26 (a) Viêm phù nề niêm mạc hang vị với mật trào ngược lên dạ dày;

(b) Viêm loét trợt đoạn cuối thực quản “Nguồn: Takada T, 2005” [115]

Nối ống gan – tá tràng bằng đoạn hỗng tràng (Chicago – Beijing)

Raffensperger và Zhang [72], [106] đã đề xuất ra phương pháp này và hiện vẫn còn thực hiện phổ biến ở Trung Quốc Sau khi cắt nang, một đoạn hỗng tràng biệt lập được nối với ống gan và tá tràng với 1 van chống trào ngược ở miệng nối tá – hỗng tràng

Phương pháp này tạo sự lưu thông mật sinh lý hơn, có van chống được

sự trào ngược dịch tiêu hóa vào đường mật Tuy nhiên, quá trình thực hiện phức tạp, thời gian phẫu thuật kéo dài, có thể gây hẹp miệng nối, đau sau mổ bởi viêm dạ dày do trào ngược mật Đây cũng là lý do mà đa số phẫu thuật viên từ bỏ phương pháp này

Các phương pháp nối ống gan – ống tiêu hóa khác:

Wei và cộng sự [15] đã đề xuất dùng ruột thừa nối giữa ống gan và tá tràng Shah và Shah [106] đề xuất dùng ruột thừa nối giữa ống gan và hỗng

tràng Các phương pháp này thật sự phức tạp và ruột thừa dần bị teo hẹp gây

ra sự xơ hẹp ống gan nên cũng không được phổ biến

1.7.2 Nang loại II

Nguy cơ ác tính của nang loại II và III là rất thấp [92], [106], do dó chỉ cần cắt nang là đủ [72], [106] Thường những nang loại này được cột ở cổ và cắt mà không cần tái tạo đường mật tương tự như cắt túi mật Trong trường hợp kích thước cổ nang to ở chỗ nối của nó với OMC, có thể cần phải cắt đường mật ngoài gan [78] Trong trường hợp có KCMT bất thường, nguy cơ

ác tính ở cả đường mật và túi mật tăng cao, các tác giả đề nghị cắt luôn cả túi mật dự phòng [71], [78], [96]

1.7.3 Nang loại III

Trước đây, nang loại này được tiếp cận qua đường mở ngang tá tràng

niêm mạc ống mật và ống tụy với niêm mạc tá tràng bằng mũi khâu rời [53], [71] giúp ngăn được sự trộn lẫn dịch mật và tụy [53]

Gần đây, cắt cơ vòng qua nội soi mật – tụy ngược dòng được thực hiện cho nang có đường kính < 2 cm [78], [85] vì ít có nguy cơ ác tính Mục đích cắt cơ vòng để dẫn lưu mật và sỏi vào trong tá tràng [106] Khả năng hòa lẫn dịch mật và tụy trong nang loại này có thể tạo ra tình trạng tiền ung thư, vì thế một số tác giả đề nghị cắt cơ vòng ngay cả những trường hợp không có triệu chứng [106] Tuy nhiên, cần phải theo dõi vì cắt cơ có thể tạo ra xơ hẹp cơ vòng hình thành hẹp mới [85] Trường hợp nang to có thể gây ra tắc mật, tắc

tá tràng, cần thực hiện phương pháp cắt nang qua ngã mở tá tràng [106]

1.7.4 Nang loại IV

Đối với nang ngoài gan của loại IV-A và IV-B, phương pháp điều trị tương tự như nang OMC loại I [78]

Đối với nang loại IV-B nếu có thêm sa OMC thì ngoài cắt nang trên tá tràng, cần tạo hình cơ vòng Oddi qua mở tá tràng [53]

Nang loại IV-A liên quan nang trong và ngoài gan, là thách thức trong điều trị và còn tranh cãi [15], [45], [106] Với nang ngoài gan, điều trị được

đề nghị là cắt nang như loại I, nối ống gan – hỗng tràng tại rốn Cắt gan mở rộng cho nang loại này còn nhiều tranh cãi [53], [78]

1.7.5 Nang loại V

Xử trí loại nang hiếm gặp này đặc biệt khó khăn [78] 10 – 25% bệnh nhân có nang loại này được báo cáo có ung thư đường mật trong gan [85] Phụ thuộc vào mức độ lan rộng của nang trong gan (khu trú hay lan tỏa), bệnh

lý gan mạn đồng thời (như xơ hẹp gan bẩm sinh, xơ gan mật thứ phát, nang đường mật) hoặc suy thận sẽ lựa chọn những phương pháp điều trị khác nhau [78], [85] Nên điều trị ở giai đoạn sớm của bệnh để có kết quả khả quan

Trong trường hợp nang trong gan khu trú, không có bệnh lý gan mạn kèm theo thì cắt gan là phương pháp điều trị được lựa chọn với kết quả lâu dài được mong đợi khả quan [71], [85], [106]

Trường hợp bệnh lý cả 2 thùy hoặc kết hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa

do xơ hẹp đường mật bẩm sinh, hoặc xơ gan mật thứ phát, bệnh nhân thường

có viêm đường mật tái phát mạn tính, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tử vong do suy gan hoặc ung thư Những bệnh nhân này nên xem xét ghép gan và kết hợp cả ghép thận nếu có suy thận mạn đi kèm vì điều trị nội khoa cho kết quả rất kém [71], [78], [106]

1.7.6 Phẫu thuật nội soi

Về nguyên tắc thì tương tự như mổ mở nhưng đòi hỏi kỹ năng PTNS phải thuần thục, là một thách thức về kỹ thuật Phẫu tích có thể từ túi mật vào đường mật chính, từ dưới lên trên hoặc ngược lại tùy thói quen cũng như kích thước nang Đầu dưới đoạn trong tụy có thể khâu cột hoặc bằng kẹp clip

Miệng nối hỗng-hỗng tràng có thể thực hiện hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ cắt nối hoặc bằng kỹ thuật khâu nội soi Một số tác giả thích làm miệng nối hỗng – hỗng tràng ở ngoài ổ bụng qua vết mổ nhỏ được mở rộng từ

vị trí trocar rốn [6], [66]

Đây là phẫu thuật ít xâm hại với ít đau hậu phẫu, thời gian hồi phục nhanh, ăn lại bằng đường miệng sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ

mở [25], [106], [120], [134] PTNS cũng giảm được các biến chứng của mổ

mở như thoát vị vết mổ, tắc ruột do dính [106], [120], [134], tính thẩm mỹ cao, đặc biệt bệnh gặp nhiều hơn ở nữ nên ưu điểm này càng rõ rệt [25], [106], [120], [134] Phẫu trường quan sát rộng rãi, rõ ràng và chi tiết Với một phẫu thuật viên PTNS kinh nghiệm, phẫu tích cắt nang thuận lợi với độ chính xác cao giúp giảm thiểu được tai biến trong lúc mổ; thực hiện miệng nối ống gan – ruột chính xác hơn nhờ độ phóng đại của máy soi [25], [66], [120], [133] Tuy nhiên, phương pháp này cần có trang thiết bị dụng cụ PTNS, đòi hỏi phẫu thuật viên phải là chuyên gia về PTNS, có kinh nghiệm về phẫu thuật đường mật và PTNS ở trình độ cao [89], [120] Thời gian phẫu thuật lâu hơn, chi phí phẫu thuật cao hơn so với mổ mở [3], [6], [120]

1.8 BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

1.8.1 Biến chứng sớm

1.8.1.1 Rò miệng nối mật ruột

Biểu hiện là dẫn lưu ra mật vàng với cung lượng thấp Do sự xơ hóa và viêm nhiễm mạn tính thành đường mật ở thời điểm mổ nên miệng nối mũn, lành sẹo kém gây rò và hẹp miệng nối

1.8.1.2 Chảy máu từ diện phẫu tích

Biểu hiện bằng chảy máu ra ống dẫn lưu hoặc dung tích hồng cầu giảm Biến chứng này ít gặp, thường được phát hiện và xử trí ngay trong lúc phẫu