Bướu thận thường được phát hiện với tỷ lệ 90% là adenocarcinoma [46] đây là bướu ác xuất phát từ chủ mô thận đã trưởng thành [6] thường được gọi là ung thư tế bào thận (UTTBT) (Renal cell carcinoma: RCC). Hàng năm có khoảng 65.000 trường hợp ung thư tế bào thận được phát hiện tại Hoa Kỳ và 13.000 người tử vong (Siege, 2013) [109]. Bệnh xảy ra nhiều hơn ở nam giới, yếu tố chủng tộc không có liên quan. Bệnh thường gặp vào khoảng lứa tuổi 60-70 tuổi, nhưng đôi khi cũng có thể gặp ở thiếu niên. Trong năm 2012, có khoảng 84.400 trường hợp được chẩn đoán là ung thư thận trong Cộng đồng Châu Âu và gần 3.700 bệnh nhân đã tử vong vì căn bệnh này (Ferlay, 2012) [40]. Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng các nhà niệu khoa thường phải đối diện với bệnh cảnh là bệnh nhân được chần đoán có khối u tại thận nhưng chưa rõ bản chất bướu. Chính vì thế gần đây trong chuyên ngành niệu khoa trên thế giới xuất hiện thuật ngữ “bướu thận nhỏ” được dùng để mô tả các khối u thận ≤ 4cm và có biểu hiện ác tính trên hình ảnh học. Và ung thư tế bào thận là loại bướu chiếm đa số (70-80%) trong tổng số các trường hợp bướu thận nhỏ được phát hiện (Pierorazio, 2012) [101]. Chính vì vậy các phương pháp điều trị bướu thận nhỏ và ung thư tế bào thận có rất nhiều điểm tương đồng, trong đó cắt một phần thận cũng là một lựa chọn để điều trị bướu thận nhỏ hoặc ung thư tế bào thận. Năm 1969, Robson và cộng sự đã đưa kỹ thuật cắt thận tận gốc để điều trị ung thư thận thành “tiêu chuẩn vàng”. Trong các báo cáo của ông về tỷ lệ sống sót sau 5 năm lên đến 66% và 64% khi bướu ở giai đoạn I và II. Và báo cáo của các tác giả khác gần đây cho thấy tỷ lệ này đạt khoảng 72% - 93% khi bướu còn ở giai đoạn I [25]. Tiếp theo đó, nhờ vào sự phát triển của hình ảnh học và phẫu thuật mạch máu, cắt thận 1 phần đã được áp dụng nhiều cho bướu thận còn khu trú. Báo cáo của Hafez và cộng sự năm 1999 cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 92% [25]. Theo tài liệu Trần Ngọc Sinh (2004), đối với ung thư tế bào thận còn khu trú kết quả lâu dài của cắt thận 1 phần hoàn toàn tương đương với cắt thận tận gốc tuy nhiên tỷ lệ tái phát là 6-10% [7]. Với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, năm 1993 Winfield và các cộng sự đã báo cáo phẫu thuật cắt 1 phần thận qua ngả nội soi [123]. Kể từ đó, nhiều nơi trên thế giới đã ứng dụng kỹ thuật nêu trên với đường vào là trong hoặc ngoài phúc mạc cho các trường hợp bướu thận khu trú. Nhiều trường hợp cắt thận toàn phần ở những bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư thận nhưng kết quả giải phẫu bệnh sau đó lại là bướu lành. Nếu những trường hợp này được phẫu thuật cắt 1 phần thận thì bệnh nhân đã có thể tránh thiệt hại các chủ mô thận lành mạnh một cách đáng tiếc. Theo Aron (2008) [15] các bướu đặc có kích thước nhỏ, khoảng 30% được kết luận bướu lành bởi giải phẫu bệnh sau mổ. Đối với bệnh nhân thận độc nhất hoặc tiên lượng xấu về chức năng của thận còn lại hoặc bướu thận ở cả hai bên thì chỉ định cắt 1 phần thận là bắt buộc [77]. Nhiều nghiên cứu theo dõi thời gian dài cho thấy bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh thận mãn sau cắt thận 1 bên thận trong bệnh lý ung thư tế bào thận (Choi, 2014) [27]. Trong nghiên cứu của Halminton (2014) [56], tác giả kết luận chức năng thận có giảm sau khi cắt thận toàn phần so với cắt 1 phần thận. Tại bệnh viện Bình Dân từ nhiều năm nay đã áp dụng phẫu thuật nội soi trong và sau phúc mạc để điều trị bệnh lý sỏi niệu quản, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, cắt thận toàn phần, cắt tiền liệt tuyến toàn phần… Bệnh viện Bình Dân và bệnh viện Đại Học Y Dược đã tiến hành cắt bỏ thận qua ngả nội soi trong và sau phúc mạc cho 210 trường hợp (Vũ Lê Chuyên, 2007) [2]. Từ những kinh nghiệm nói trên và điều kiện hiện tại, tôi nhận thấy kỹ thuật bộc lộ cuống thận, khâu cột trong phẫu thuật nội soi tại các bệnh viện lớn hiện nay đã tương đối hoàn chỉnh Tại Việt Nam, cắt 1 phần thận qua ngả nội soi đã được báo cáo ở những trung tâm Niệu khoa như: bệnh viện Bình Dân cũng đã có 12 trường hợp được báo cáo (Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, 2009) [5], và bệnh viện Chợ Rẫy đã báo cáo một số trường hợp của Trần Ngọc Sinh (2010) [8] và Châu Quý Thuận (2007) [9], (2009) [10]. Tuy nhiên hiện nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu nào hoàn chỉnh và đầy đủ trong lĩnh vực cắt 1 phần thận qua nội soi sau phúc mạc trong bướu thận nhỏ. Ngoài ra, hệ tiết niệu về mặt giải phẫu học là cơ quan ngoài phúc mạc. Trong lịch sử niệu khoa, các can thiệp ngoại khoa đều có xu hướng thực hiện ngoài phúc mạc. Trong phẫu thuật nội soi cũng không ngoại lệ, nhằm giảm kích xúc của nước tiểu và máu lên các quai ruột [52], quan điểm của tôi nghiêng về kỹ thuật can thiệp nội soi ngoài phúc mạc. Như vậy phương pháp cắt 1 phần thận qua nội soi sau phúc mạc, về kỹ thuật liệu có bảo đảm an toàn về mặt ung thư học hay không? Có bảo đảm thời gian thiếu máu nóng trong giới hạn cho phép hay không? Thuận lợi cũng như khó khăn của phẫu thuật trong điều kiện hiện nay tại Việt Nam? Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi và xu hướng của thế giới, đồng thời để đem lại lợi ích tối ưu cho bệnh nhân, tôi quyết định thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt một phần thận trong bướu thận nhỏ” Với mục tiêu nghiên cứu là: - Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt một phần thận trong bướu thận nhỏ. - Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM PHÚ PHÁT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT MỘT PHẦN THẬN TRONG BƯỚU THẬN NHỎ Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62 72 01 26 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu thận thường phát với tỷ lệ 90% adenocarcinoma [46] bướu ác xuất phát từ chủ mô thận trưởng thành [6] thường gọi ung thư tế bào thận (UTTBT) (Renal cell carcinoma: RCC) Hàng năm có khoảng 65.000 trường hợp ung thư tế bào thận phát Hoa Kỳ 13.000 người tử vong (Siege, 2013) [109] Bệnh xảy nhiều nam giới, yếu tố chủng tộc khơng có liên quan Bệnh thường gặp vào khoảng lứa tuổi 60-70 tuổi, đơi gặp thiếu niên Trong năm 2012, có khoảng 84.400 trường hợp chẩn đoán ung thư thận Cộng đồng Châu Âu gần 3.700 bệnh nhân tử vong bệnh (Ferlay, 2012) [40] Tuy nhiên thực tế lâm sàng nhà niệu khoa thường phải đối diện với bệnh cảnh bệnh nhân chần đoán có khối u thận chưa rõ chất bướu Chính gần chun ngành niệu khoa giới xuất thuật ngữ “bướu thận nhỏ” dùng để mô tả khối u thận ≤ 4cm có biểu ác tính hình ảnh học Và ung thư tế bào thận loại bướu chiếm đa số (70-80%) tổng số trường hợp bướu thận nhỏ phát (Pierorazio, 2012) [101] Chính phương pháp điều trị bướu thận nhỏ ung thư tế bào thận có nhiều điểm tương đồng, cắt phần thận lựa chọn để điều trị bướu thận nhỏ ung thư tế bào thận Năm 1969, Robson cộng đưa kỹ thuật cắt thận tận gốc để điều trị ung thư thận thành “tiêu chuẩn vàng” Trong báo cáo ông tỷ lệ sống sót sau năm lên đến 66% 64% bướu giai đoạn I II Và báo cáo tác giả khác gần cho thấy tỷ lệ đạt khoảng 72% - 93% bướu giai đoạn I [25] Tiếp theo đó, nhờ vào phát triển hình ảnh học phẫu thuật mạch máu, cắt thận phần áp dụng nhiều cho bướu thận khu trú Báo cáo Hafez cộng năm 1999 cho thấy tỷ lệ sống sót sau năm 92% [25] Theo tài liệu Trần Ngọc Sinh (2004), ung thư tế bào thận khu trú kết lâu dài cắt thận phần hoàn toàn tương đương với cắt thận tận gốc nhiên tỷ lệ tái phát 6-10% [7] Với phát triển kỹ thuật nội soi, năm 1993 Winfield cộng báo cáo phẫu thuật cắt phần thận qua ngả nội soi [123] Kể từ đó, nhiều nơi giới ứng dụng kỹ thuật nêu với đường vào phúc mạc cho trường hợp bướu thận khu trú Nhiều trường hợp cắt thận toàn phần bệnh nhân chẩn đoán ung thư thận kết giải phẫu bệnh sau lại bướu lành Nếu trường hợp phẫu thuật cắt phần thận bệnh nhân tránh thiệt hại chủ mơ thận lành mạnh cách đáng tiếc Theo Aron (2008) [15] bướu đặc có kích thước nhỏ, khoảng 30% kết luận bướu lành giải phẫu bệnh sau mổ Đối với bệnh nhân thận độc tiên lượng xấu chức thận lại bướu thận hai bên định cắt phần thận bắt buộc [77] Nhiều nghiên cứu theo dõi thời gian dài cho thấy bệnh nhân có nguy mắc bệnh thận mãn sau cắt thận bên thận bệnh lý ung thư tế bào thận (Choi, 2014) [27] Trong nghiên cứu Halminton (2014) [56], tác giả kết luận chức thận có giảm sau cắt thận toàn phần so với cắt phần thận Tại bệnh viện Bình Dân từ nhiều năm áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để điều trị bệnh lý sỏi niệu quản, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, cắt thận toàn phần, cắt tiền liệt tuyến tồn phần… Bệnh viện Bình Dân bệnh viện Đại Học Y Dược tiến hành cắt bỏ thận qua ngả nội soi sau phúc mạc cho 210 trường hợp (Vũ Lê Chuyên, 2007) [2] Từ kinh nghiệm nói điều kiện tại, nhận thấy kỹ thuật bộc lộ cuống thận, khâu cột phẫu thuật nội soi bệnh viện lớn tương đối hoàn chỉnh Tại Việt Nam, cắt phần thận qua ngả nội soi báo cáo trung tâm Niệu khoa như: bệnh viện Bình Dân có 12 trường hợp báo cáo (Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, 2009) [5], bệnh viện Chợ Rẫy báo cáo số trường hợp Trần Ngọc Sinh (2010) [8] Châu Quý Thuận (2007) [9], (2009) [10] Tuy nhiên nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu hồn chỉnh đầy đủ lĩnh vực cắt phần thận qua nội soi sau phúc mạc bướu thận nhỏ Ngoài ra, hệ tiết niệu mặt giải phẫu học quan phúc mạc Trong lịch sử niệu khoa, can thiệp ngoại khoa có xu hướng thực phúc mạc Trong phẫu thuật nội soi khơng ngoại lệ, nhằm giảm kích xúc nước tiểu máu lên quai ruột [52], quan điểm tơi nghiêng kỹ thuật can thiệp nội soi ngồi phúc mạc Như phương pháp cắt phần thận qua nội soi sau phúc mạc, kỹ thuật liệu có bảo đảm an tồn mặt ung thư học hay khơng? Có bảo đảm thời gian thiếu máu nóng giới hạn cho phép hay không? Thuận lợi khó khăn phẫu thuật điều kiện Việt Nam? Với phát triển phẫu thuật nội soi xu hướng giới, đồng thời để đem lại lợi ích tối ưu cho bệnh nhân, định thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt phần thận bướu thận nhỏ” Với mục tiêu nghiên cứu là: - Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt phần thận bướu thận nhỏ - Tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BƯỚU THẬN 1.1.1 Giải phẫu học ứng dụng Hai thận nằm sau phúc mạc hai bên cột sống Thận bình thường người trưởng thành có chiều dài khoảng 10cm cân nặng khoảng 100g Mỗi thận có bờ lồi phía bên ngồi bờ lõm phía bên Các cấu trúc rốn thận xuất phát từ bờ lõm bao gồm: động mạch thận, tĩnh mạch thận bể thận Rốn thận trái nằm khoảng L1-L2, rốn thận phải nằm thấp phía bên có gan Động mạch thận nhánh tận động mạch chủ, tĩnh mạch thận trái thường nằm ngang phía trước động mạch chủ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận phải ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ [4] Tĩnh mạch chủ Động mạch mạc treo tràng Thận phải Thận trái Động mạch thận phải Động mạch thận trái Tĩnh mạch thận phải Động mạch chủ bụng Tĩnh mạch thận trái Hình 1.1: Vị trí động mạch - tĩnh mạch thận (Nguồn: Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s Anatomy for Students, Philadelphia, Elsevier, 2005, p 324[35]) Những thay đổi bất thường mặt giải phẫu học hệ thống dẫn tiểu (như niệu quản đơi tồn phần hay phần), mạch máu (đặc biệt diện mạch máu riêng rẽ đến cực cực thận) thường gặp [2] Hình 1.2 Hình ảnh thận có thêm động mạch nhánh kèm (Nguồn: J.C Boileau Grant 1962 Anormaly of kidney and ureter Grant’s atlas of anatomy The William & Wilkins Co,187) [54] 1.1.2 Sơ lược loại bướu thận Như trình bày bên phần đặt vấn đề, trường hợp bướu chủ mô thận hầu hết bướu ác Các bướu đặc lành tính thường gặp khó chẩn đốn phân biệt với bướu ác Có loại bướu lành chẩn đốn định hướng là: - Bướu quan cạnh cầu thận (Juxtaglomerular tumor) gây tăng huyết áp - Bướu hỗn hợp: mỡ mạch (Angiomyolipoma: AML), có độ phản âm cao [6] - Ngồi có loại khác bướu Adenoma vỏ thận, u tế bào lớn Hamperl (oncocytoma) khó phân biệt với bướu ác [7] Một số tác giả cố gắng sinh thiết để chẩn đoán phân biệt bướu lành ác, nhiên can thiệp có xâm hại kèm theo nguy rơi rớt tế bào ung thư, gây chảy máu kết âm tính giả bướu ác cao Hiện nay, định chọc dò sinh thiết thực trường hợp nang nhiễm trùng áp xe Tuy nhiên, gần với việc sử dụng kim sinh thiết nhỏ kết hợp với xét nghiệm phân tích phân tử, kỹ thuật sinh thiết hứa hẹn kết khả quan tương lai [25] Phần lại, bướu đặc chủ mơ thận phải coi bướu ác, gồm có loại: - Bướu xuất phát từ chủ mô thận trưởng thành (Adenocarcinoma) thường gặp người lớn gọi ung thư tế bào thận (UTTBT) (Renal cell carcinoma: RCC) - Bướu xuất phát từ chủ mô thận chưa trưởng thành (Nephroblastome) thường gặp trẻ nhỏ nhũ nhi gọi bướu Wilms [7] Trong UTTBT chiếm 3% ung thư người lớn chiếm 85% bướu ác thận [7] Tại Mỹ vào năm 2007, ước tính có khoảng 51.190 trường hợp chẩn đốn UTTBT, có đến 12.890 trường hợp tử vong bệnh [67] Nguyên nhân UTTBT đến chưa rõ có số yếu tố nguy sau [1]: - Sử dụng estrogen ngoại sinh gây ung thư thận chuột - Có mối quan hệ dương tính tần suất ung thư thận béo phì - Bệnh nhân lọc máu thẩm phân phúc mạc có nguy cao - Khoảng 2/3 bệnh nhân Von Hippel-Lindau bị ung thư thận - Những người hút thuốc lá, tiếp xúc với kim loại nặng chì, cadium liên quan đến ung thư mặt lâm sàng Có nhiều cách phân chia giai đoạn phát triển bướu UTTBT - Phân loại theo Robson (đơn giản sử dụng) [46] - Phân loại theo TNM (phiên 2009) [77] Phân chia độ biệt hóa UTTBT sử dụng bảng phân độ Fuhrman Gần có số tác giả dựa vào yếu tố tăng trưởng nội mạch (vascular endothelial growth factor) để tiên lượng khả sống sót bệnh nhân tốt Minardi, 2005 [80] Do tính chất ác tính bướu nên định điều trị can thiệp ngoại khoa sớm Đặc biệt bướu nhỏ phát sớm ≤ 4cm kết sau can thiệp ngoại khoa tốt năm gần 1.1.3 Phương tiện chẩn đốn - Cơng thức máu cho thấy tình trạng thiếu máu mãn cho gợi ý nhiều nguyên nhân bệnh nhân có tiểu máu - X quang hệ niệu có cản quang xét nghiệm thường quy trước bệnh nhân có tiểu máu cho thấy có khối u thận Tuy nhiên hạn chế vị trí khối u nằm mặt trước sau [25] Ngày sử dụng siêu âm chụp cắt lớp vi tính có hiệu việc chẩn đốn - Siêu âm phương tiện chẩn đốn tốn hiệu Có thể phân biệt xác đến 98% khối u dạng nang bướu đặc [67] - Chụp cắt lớp vi tính (CT scanning) có độ nhạy cao nhiều so với siêu âm X quang hệ niệu có cản quang, khối u rõ sử dụng thuốc cản quang phân biệt AML Ngồi chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá giai đoạn quan sát rốn thận, vùng ngoại vi quanh thận, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, tuyến thượng thận, hạch vùng quan lân cận - Chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị tương đương với chụp cắt lớp việc đánh giá giai đoạn Nhưng lại tốt việc đánh giá tình trạng xâm lấn tĩnh mạch, phân bổ mạch máu thận trước phẫu thuật có bảo tồn thận Đặc biệt bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang suy thận chụp cộng hưởng từ dùng Gadolinium Tuy nhiên phương tiện chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ khơng thể đưa chẩn đoán xác định chất bướu 1.1.4 Vai trò sinh thiết thận Trước sinh thiết thận chủ yếu sinh thiết qua da kim nhỏ (fine needle aspiration: FNA), sau sử dụng có chẩn đốn rõ nét hình ảnh CT MRI Ngồi sinh thiết cho kết âm tính giả làm cho phẫu thuật viên khó định Cho nên sinh thiết dành cho trường hợp: nghi ngờ ung thư nơi khác di đến thận, áp xe hay lymphoma Hoặc cần chẩn đoán GPB bướu di nguyên phát cắt Và định có nhiều tranh cãi với lý rơi vãi bướu xuất huyết Gần EAU xét lại định sinh thiết, nguyên có 20% lành tính bướu giai đoạn T1 Và kỹ thuật sinh thiết hướng dẫn CT MRI cho kết âm tính giả 1%, biến chứng