GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp với căn nguyên còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn các nước phương Tây. Bệnh thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy nhiên, khoảng 20-25% được phát hiện ở người lớn. Trước đây, chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng nhưng triệu chứng bệnh ở người lớn thường không điển hình nên xuất độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn cũng tăng lên. Bệnh lý tuy hiếm gặp nhưng một khi đã chẩn đoán xác định cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong. Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống ganhỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn. Farello là người đầu tiên thực hiện PTNS cắt nang OMC cho bé gái 6 tuổi vào năm 1995, tiếp đó Shimura thực hiện PTNS cắt nang ống chủ cho bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1996. Sau đó, nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở người lớn và số trường hợp được phẫu thuật trong các báo cáo cũng không nhiều. PTNS chủ yếu thực hiện cho nang loại I, II, IV. Ở bệnh nhân lớn tuổi nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài vách có cắt ngang mặt trước nang giảm áp khi PTNS. Chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực mà vẫn có thể PTNS cắt nang OMC thành một khối trong mọi trường hợp ở bệnh nhân lớn tuổi thường có tình trạng viêm dính nhiều, thực hiện khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi với dụng cụ nội soi tiêu chuẩn mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả là vấn đề đặt ra. Chúng tôi nghiên cứu với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang OMC thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật.
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp với căn nguyên còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn các nước phương Tây. Bệnh thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy nhiên, khoảng 20-25% được phát hiện ở người lớn. Trước đây, chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng nhưng triệu chứng bệnh ở người lớn thường không điển hình nên xuất độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn cũng tăng lên. Bệnh lý tuy hiếm gặp nhưng một khi đã chẩn đoán xác định cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong. Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống gan- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn. Farello là người đầu tiên thực hiện PTNS cắt nang OMC cho bé gái 6 tuổi vào năm 1995, tiếp đó Shimura thực hiện PTNS cắt nang ống chủ cho bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1996. Sau đó, nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở người lớn và số trường hợp được phẫu thuật trong các báo cáo cũng không nhiều. PTNS chủ yếu thực hiện cho nang loại I, II, IV. Ở bệnh nhân lớn tuổi nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài vách có cắt ngang mặt trước nang giảm áp khi PTNS. Chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực mà vẫn có thể PTNS cắt nang OMC thành một khối trong mọi trường hợp ở bệnh nhân lớn tuổi thường có tình trạng viêm dính nhiều, thực hiện khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi với dụng cụ nội soi tiêu chuẩn mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả là vấn đề đặt ra. Chúng tôi nghiên cứu với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang OMC thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật. 2 2. Tính cấp thiết của đề tài PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt kỹ thuật. Hầu hết báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nang OMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để hổ trợ cho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về cầm máu cũng như hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận. Hiện nay, PTNS cắt nang OMC ở trẻ em hầu như được thực hiện thường qui và là kỹ thuật được lựa chọn ở Viện nhi trung ương. Ứng dụng này ở người lớn cũng dần được áp dụng trong nước, tuy thế, chưa có một nghiên cứu PTNS cắt nang OMC thành một khối bằng đốt điện đơn cực được thực hiện chỉ riêng ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Nghiên cứu mở ra triển vọng trong việc áp dụng kỹ thuật cắt nang bằng dụng cụ có ở mọi cơ sở y tế được trang bị hệ thống PTNS. Vì vậy, đề tài nghiên cứu mang ý nghĩa rất cần thiết, thực tiễn và mang tính thời sự. 3. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả loạt ca với 39 bệnh nhân vì đây là bệnh hiếm gặp ở người lớn dù thế vẫn đáp ứng được công thức tính cỡ mẫu. Công trình thực hiện thành công để ứng dụng một phương pháp phẫu thuật mới: phẫu thuật nội soi cắt nang OMC thành một khối bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. Đây là một phẫu thuật an toàn, không có tử vong, truyền máu trong mổ cũng như chuyển mổ mở. Tỉ lệ tai biến biến chứng thấp và biến chứng nhẹ đáp ứng điều trị nội. Phương pháp đạt được hiệu quả với tốn kém ít chi phí vì không sử dụng dụng cụ đặc biệt như dao siêu âm, dụng cụ cắt nối nội soi mà kết quả sau mổ khá khả quan. Kết quả sớm và trung hạn với tỉ lệ tốt và khá chiếm 91%. 4. Bố cục luận án Luận án có 117 trang, trong đó: Đặt vấn đề 3 trang. Chương 1: Tổng quan tài liệu 37 trang. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang. Chương 3: Kết quả 20 trang. Chương 4: Bàn luận 40 trang. Kết luận và kiến nghị: 2 trang. Phần tài liệu tham khảo: 140 tài liệu (12 tiếng Việt, 128 tiếng Anh). Luận án có 22 bảng, 43 hình và 7 biểu đồ. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học Nang đường mật là bệnh với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 - 1/150000 ở các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc. Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở Nhật. Tỉ lệ bệnh ở nữ:nam là 3:1 đến 4:1. Mục tiêu điều trị: (1) Loại bỏ nguy cơ hóa ác bằng cách cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật; (2) Tái lập tốt lưu thông đường mật bằng miệng nối mật-ruột niêm-niêm thường áp dụng nhất hiện nay là nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. Dù có nhiều phân loại nhưng được áp dụng nhiều nhất hiện nay là của Todani cải biên có đề cập đến kênh chung mật tụy vào 1997, chia thành 5 loại dựa vào hình thái đường mật trên X quang, vị trí nang, số nang đường mật trong và ngoài gan. - Loại I: Giãn OMC đơn thuần và phần đầu của ống gan chung tới nang thường bình thường. Loại này chia ra 3 loại nhỏ với Ia giãn gần hết hoặc toàn bộ OMC, túi mật và ống túi mật đổ vào nang, kèm kênh chung mật tụy bất thường; Ib giãn một đoạn mà không có bất thường kênh chung; Ic giãn lan tỏa gần hết hoặc toàn bộ OMC kèm với kênh chung bất thường. - Loại II: Nang giãn dạng túi thừa, không có bất thường kênh chung. - Loại III: OMC sa nằm trong thành tá tràng và không có kết hợp bất thường về kênh chung mật tụy. - Loại IV: Loại IV-A là nhiều nang đường mật trong và ngoài gan thường kết hợp với bất thường về kênh chung. Loại IV-B là giãn đường mật nhiều nơi ở ngoài gan, bất thường về kênh chung mật tụy còn chưa chắc chắn. - Loại V (bệnh Caroli): Giãn một hay nhiều nang đường mật trong gan, thường không bất thường về chỗ nối mật tụy. 1.7.6. Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC Về nguyên tắc thì tương tự như mổ mở nhưng đòi hỏi kỹ năng PTNS phải thuần thục. Tư thế bệnh nhân, phẫu thuật viên, vị trí đặt trocar và số trocar khác nhau ở mỗi phẫu thuật viên. Phẫu tích có thể từ 4 túi mật vào đường mật chính, từ dưới lên trên hoặc ngược lại tùy thói quen cũng như kích thước nang. Đầu dưới đoạn trong nhu mô tụy có thể khâu cột hoặc bằng kẹp clip. Miệng nối hỗng-hỗng tràng có thể thực hiện hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ cắt nối hoặc bằng kỹ thuật khâu nội soi. Một số tác giả thích làm miệng nối hỗng-hỗng tràng ở ngoài ổ bụng qua vết mổ nhỏ được mở rộng từ vị trí trocar rốn. Miệng nối ống gan-hỗng tràng có thể thực hiện hoàn toàn bằng kỹ thuật khâu nối nội soi, dùng dụng cụ khâu nối đặc biệt, khâu qua đường mổ mở nhỏ ở hạ sườn phải. 1.9. Năng lượng sử dụng trong phẫu thuật Ba dạng năng lượng được sử dụng trong phẫu thuật là điện năng (đốt điện đơn cực, lưỡng cực), quang năng (laser) và cơ năng (siêu âm). PTNS dùng dao đốt đơn cực có thể gặp các nguy cơ: (1) tổn thương do tiếp xúc trực tiếp (2) Tiếp xúc điện dung. Dòng điện lưỡng cực thường được dùng chủ yếu để cầm máu. Nhược điểm: không cầm máu những bề mặt chảy máu, mô dính vào thanh đốt cũng thường gặp. Dao siêu âm có ưu điểm là hoàn toàn không có dòng điện qua người bệnh nhân, thực hiện được nhiều chức năng, giảm thiểu được nhiệt lan tỏa sang bên (< 1 mm) cho phép cắt và cầm máu với độ chính xác cao, gần các cấu trúc quan trọng. 1.10. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ Chúng tôi chỉ đề cập đến PTNS ở nhóm bệnh người lớn. 1.10.1. Nghiên cứu ngoài nước Shimura H là người đầu tiên PTNS cắt nang OMC cho 1 bệnh nhân lớn tuổi vào năm 1996. Đốt điện đơn cực và dao siêu âm được sử dụng. Watanabe Y, năm 1999, báo cáo 1 trường hợp và không đề cập đến năng lượng sử dụng trong phẫu thuật. Tanaka M, năm 2001, báo cáo 8 trường hợp với đốt điện đơn cực và dao siêu âm được sử dụng. Chowbey P.K, năm 2005, báo cáo 10 trường hợp hẹp đường mật trong đó có 6 trường hợp nang OMC. Dao siêu âm được dùng để phẫu tích cắt nang. Jang J.Y, năm 2006, báo cáo 12 trường hợp (2013 lên đến 82 trường hợp). Dao siêu âm và đốt điện lưỡng cực được sử dụng. 5 Abbas H.M.H, năm 2006, báo cáo 1 trường hợp với dao siêu âm được sử dụng để phẫu tích. Tại thời điểm này, khoảng 130 trường hợp được PTNS hoặc PTNS có bàn tay hỗ trợ nhưng chỉ có khoảng 17 trường hợp được thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi. Palanivelu C, năm 2008 hồi cứu 35 bệnh nhân gồm 19 bệnh nhi và 16 bệnh nhân lớn tuổi. Tác giả sử dụng dao siêu âm để phẫu tích cắt nang. Shin S.H, năm 2008, báo cáo 1 trường hợp nang loại IV-A được cắt OMC và cắt thùy gan trái với PTNS hỗ trợ. Dao siêu âm và đốt điện đơn cực được sử dụng để phẫu tích cắt nang. Sun D.Q, năm 2009, báo cáo 5 trường hợp với dao siêu âm để phẫu tích cắt nang. Tian Y, năm 2010, báo cáo hồi cứu 45 trường hợp thực hiện cắt toàn bộ nang ngoài bao, cắt ngang mặt trước nang khi nang có kích thước lớn, và phẫu thuật Lilly với năng lượng sử dụng là dao siêu âm. Hwang D, năm 2012, báo cáo PTNS cắt nang ống mật thành một khối cho 20 bệnh nhân. Năng lượng sử dụng không được đề cập. Lu SH.CH, năm 2013, báo cáo hồi cứu 34 trường hợp. Dao siêu âm được sử dụng để phẫu tích và đảm bảo cầm máu. 1.10.2. Nghiên cứu trong nước Trần Bình Giang, năm 2006, báo cáo 13 trường hợp tuổi từ 3-38. Báo cáo không đề cập đến năng lượng sử dụng trong phẫu thuật. Nguyễn Tấn Cường, năm 2008, báo cáo 14 trường hợp tuổi từ 13- 44. Tác giả sử dụng đốt điện lưỡng cực và đơn cực trong quá trình phẫu tích. Nguyễn Hoàng Bắc, năm 2012, báo cáo hồi cứu 29 bệnh nhân tuổi từ 14-59 tuổi với 13 được thực hiện PTNS. Tác giả sử dụng đốt điện đơn cực, lưỡng cực và dao siêu âm để phẫu tích. Đỗ Minh Hùng, năm 2012, báo cáo 25 bệnh nhân. Phẫu tích cắt nang và túi mật hoàn toàn bằng nội soi thành 1 khối mà chỉ sử dụng đốt điện đơn cực, miệng nối ống gan-hỗng tràng được thực hiện hoàn toàn bằng nội soi. Nguyễn Thanh Xuân, năm 2013, báo cáo 27 bệnh nhân, 3 người lớn và 24 trẻ em, tuổi từ 4 tháng đến 45 tuổi. 6 Thực tế tại Việt Nam ở thời điểm 2009, vài bệnh viện có khoa ngoại phát triển mạnh, lâu năm thực hiện được PTNS cắt nang OMC, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi với số lượng bệnh và các nghiên cứu báo cáo chưa nhiều. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân từ 16 tuổi được chẩn đoán nang OMC. - Nang OMC loại I, II, IV theo xếp loại của Todani 1997. - Đồng ý PTNS cắt nang OMC. - Tình trạng viêm nhiễm đường mật đã ổn định. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Nang loại III, loại V-B có giãn trong tá tràng và loại V. - Có vết mổ mở cũ trên rốn. - Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu - Thiết kế: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng phương pháp mô tả hàng loạt ca. - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được xác định theo công thức: 2 2 d )p1(pC n Với: Độ tin cậy α = 0,05 Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96 Sai số cho phép d = 0,10 Tỉ lệ thành công dự kiến 90% dựa vào nghiên cứu của Hwang (2012) có tỉ lệ thành công 75%. Kết quả: n ≥ 34.6. Số BN tối thiểu trong nghiên cứu là 35 BN. - Phương pháp chọn mẫu: chọn liên tiếp các trường hợp 7 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh - Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, tiền căn, bệnh lý kèm theo, viêm đường mật, viêm tụy. Đánh giá sỏi mật, gan, tụy qua siêu âm, chụp CLĐT, chụp CHTMT. - Đặc điểm tổn thương bệnh: Phân loại nang theo Todani. Ghi nhận kết quả mô bệnh học, tình trạng sỏi trong nang. Đánh giá kích thước, loại nang, tình trạng viêm nhiễm quanh nang, gan, tụy. Ghi nhận kích thước đầu dưới OMC, kích thước ống gan phẫu tích được, các biến thể giải phẫu: động mạch gan bất thường, các biến thể đường mật. 2.2.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái, dạng 2 chân. Phẫu thuật chính đứng bên trái, bác sĩ phụ đứng bên phải và bác sĩ cầm đèn soi đứng giữa hai chân bệnh nhân. Sử dụng dụng cụ PTNS tiêu chuẩn, năng lượng sử dụng là móc đốt đơn cực cho tất cả mọi trường hợp. 4 trocar được sử dụng với trocar 10 mm ở rốn cho kính soi; 1 trocar 10 mm ở thượng vị và 1 trocar 5 mm ở dưới bờ sườn phải 3 khoát ngón tay trên đường trung đòn cho phẫu thuật viên chính; 1 trocar 5 mm ở hạ sườn phải trên đường nách trước cho phẫu thuật viên phụ. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang thành một khối, phẫu tích từ phần xa ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược lên rốn gan. Kẹp túi mật vén lên phía hoành phải hoặc khâu treo lên thành bụng để phơi bày nang và làm rộng phẫu trường khi phẫu tích. Mở lớp phúc mạc quanh OMC để bộc lộ thành nang. Phẫu tích dọc thành nang để tách nang ra khỏi cấu trúc xung quanh. Phẫu tích về phía đầu xa của ống mật chủ tới đoạn nhỏ nhất trong nhu mô tụy, cột hoặc clip, cắt đoạn xa. Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận hướng về phía rốn gan. Trong thì này, có thể kẹp, cắt động mạch túi mật từ nguyên ủy. Phẫu tích lên đến rốn gan cao nhất có thể. Phẫu tích, kẹp ống túi mật. Vẫn giữ túi mật và nang OMC thành một khối để dễ xác định ống gan chung khi cắt đầu trên. Đánh dấu quai đến quai đi ở hỗng tràng. Mở rộng đường mổ ở rốn làm miệng nối hỗng-hỗng tràng (40 – 60 cm tới rốn gan). Mở 1 lỗ miệng nối cách đầu tận khoảng 1 – 2 cm, chiều dài tương đương với ống gan dự định nối, và khâu lộn niêm mạc ở vị trí này. Đưa toàn bộ hỗng tràng trở lại ổ bụng. Tiến hành cắt đầu trên nang. Nối hỗng tràng – ống gan bằng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Mặt sau nối mũi liên tục, mặt trước nối mũi rời nếu đường kính ống gan > 10 mm, nối mặt trước sau đều bằng mũi rời nếu ống gan < 10 mm. Dẫn lưu dưới gan và Douglas. 8 2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả: Đánh giá kỹ thuật cắt nang dựa vào: Phân tích đặc điểm kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến từng thì phẫu thuật (tỉ lệ viêm nhiễm quanh nang, đường kính ngang, loại nang, thời gian phẫu tích). Thực hiện thành công và thất bại của phẫu tích cắt nang bằng dụng cụ đốt điện đơn cực và khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn bằng PTNS. - Định nghĩa thực hiện thành công: (1) Phẫu tích trọn nang thành một khối hoàn toàn bằng dụng cụ đốt đơn cực. (2) Thực hiện miệng nối ống gan – hỗng tràng hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ tiêu chuẩn. - Định nghĩa thất bại: Chuyển mổ mở khi không xác định được cấu trúc giải phẫu, tai biến hoặc biến thể giải phẫu không thể xử trí bằng PTNS, không thể thực hiện miệng nối an toàn. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật: dựa trên tỉ lệ phẫu tích cắt nang thành công, thời gian phẫu thuật và chi phí (thời gian nằm viện, dụng cụ phẫu thuật), thẩm mỹ (chiều dài vết mổ rốn). - Thời gian phẫu thuật được phân tích ở từng thì phẫu thuật - Chi phí dựa vào thời gian nằm viện sau mổ, dụng cụ sử dụng. Đánh giá mức độ an toàn: tai biến trong mổ, biến chứng sớm. - Tỉ lệ tai biến trong mổ: rách, thủng tá tràng; chảy máu từ diện phẫu tích, từ mạch máu lớn. - Biến chứng sớm: khi xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc trong thời gian nằm viện sau mổ. Các biến chứng sớm thường gặp: rò mật; tụ dịch; viêm tụy; tắc ruột; nhiễm trùng vết mổ; biến chứng khác. - Các biến chứng muộn: khi xảy ra từ 30 ngày sau phẫu thuật hoặc trong thời gian theo dõi sau đó. Hẹp miệng nối; nhiễm trùng, sỏi đường mật; viêm tụy; hóa ác. Theo dõi và đánh giá kết quả: đánh giá kết quả sớm và trung hạn dựa vào tình trạng bệnh nhân theo tiêu chuẩn đánh giả của Terblanche. - Theo dõi bệnh nhân sau mổ theo lịch định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng và hàng năm sau đó. Trong thời gian chờ khám định kỳ, nếu có triệu chứng bất thường, bệnh nhân sẽ liên lạc để được khám lại ngay. - Đánh giá tình trạng bệnh nhân: triệu chứng lâm sàng, siêu âm gan-mật, xét nghiệm chức năng gan, men tụy, dấu chứng ung thư. - Phát hiện và xử trí các biến chứng muộn sau phẫu thuật. - Bệnh nhân không tái khám sẽ được gọi điện theo dõi hoặc gửi thư theo mẫu thống nhất. Trường hợp không liên lạc được xem như mất tin. 9 - Ghi nhận thời gian theo dõi được. - Tiêu chuẩn Terblanche . Tốt: không triệu chứng, siêu âm tốt. . Khá: triệu chứng thoáng qua không cần điều trị (< 1 ngày). . Trung bình: triệu chứng rõ, kéo dài phải điều trị (> 1 ngày). . Kém: triệu chứng tái phát, biến chứng, mổ lại hay tử vong. - Kết quả sớm: tình trạng bệnh nhân được đánh giá trước 12 tháng sau khi phẫu thuật. - Kết quả trung hạn: tình trạng bệnh nhân được đánh giá ở thời điểm 12 tháng sau khi phẫu thuật. Chương 3: KẾT QUẢ Từ tháng 07/2009 đến tháng 07/2013, tại bệnh viện Bình Dân TP.HCM chúng tôi đã thực hiện PTNS cắt nang OMC cho 29 BN. 3.1. Đặc điểm bệnh Tuổi thường gặp trung bình 32 ± 10 tuổi (16 – 56 tuổi). Nữ giới chiếm đa số so với nam, tỉ lệ nữ so với nam là 18,5/1. 3.2. Phân loại và dạng nang Bảng 3.2. Phân loại nang (n=39) Loại nang Tần suất Tỷ lệ % Ia 23 59 Ib 1 3 Ic 11 28 IV-A 4 10 Biểu đồ 3.3. Dạng nang (n=39) 10 3.3. Mô bệnh học Bảng 3.3. Mô tả mô bệnh học (n=39) Mô bệnh học Tần suất Tỷ lệ % Nang viêm + viêm túi mật 32 82 Nang xơ hóa + viêm túi mật 4 10 Nang viêm 2 5 Nangxơ hóa 1 3 3.4. Phẫu thuật cắt nang 3.4.1. Viêm dính quanh nang: Có 30 trường hợp (77%) viêm dính quanh nang rõ rệt, 9 trường hợp (23%) viêm nhẹ quanh nang phát hiện trong lúc mổ. 3.4.2. Kích thước nang đo trong lúc phẫu thuật Đường kính ngang nang: 43,3 ± 25,4 mm (20 – 150 mm). Đường kính ngang đoạn cuối OMC: 2,2 ± 0,4 mm (1 – 3 mm). Đường kính ống gan chung: 12,5 ± 9,4 mm (4 – 60 mm). 3.4.3. Tạo quai hỗng – hỗng tràng Roux-en-Y: 100% các trường hợp được tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng ngoài cơ thể qua mở rộng vết mổ ở vị trí trocar rốn. Chiều dài vết mổ rốn trung bình 2,8 ± 0,6cm (2-4cm). 3.4.4. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng Bảng 3.5. Liên quan giữa kiểu nối và vị trí miệng nối (n=39) Vị trí nối Kiểu nối Ngay dưới chỗ hợp lưu Ngã 3 ngay trên 2 ống gan Hai ống gan Mặt sau mũi liên tục 51 (20) 10 (4) 3 (1) Mũi rời cả miệng nối 36 (14) 0 (0) 0 (0) Số liệu được trình bày bằng [tỉ lệ(%)(số trường hợp)] 3.4.5. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.6. Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật (n=39) Thời gian (phút) Trung bình Độ lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa Phẫu tích nang 122 40 60 225 Nối hỗng-hỗng tràng 40 11 20 60 Nối OG-hỗng tràng 64 18 30 100 Phẫu thuật hoàn tất 257 50 175 360 [...]... Tang* + ++ KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 39 trường hợp được PTNS cắt nang OMC ở người lớn tại bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh từ tháng 7 năm 2009 đến tháng 7 năm 2014, chúng tôi rút ra những kết luận như sau: 1 Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nang OMC thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ cắt đốt đơn cực hoàn toàn bằng PTNS PTNS cắt nang OMC thành một khối ở người lớn dù được phẫu tích... mạch gan khi phẫu tích ở đoạn trên của nang; phẫu tích tỉ mỉ vùng rốn gan tới mức có thể, thường đến chỗ hợp lưu 2 ống gan để có thể cắt cao ngay dưới chỗ hợp lưu nhưng không cắt ngang 2 ống gan; sử dụng túi mật để kẹp hoặc khâu treo vén gan và chỉ cắt giường túi mật khi đã phẫu tích lên đến ống gan chung; cố phẫu tích kẹp cắt động mạch túi mật từ gốc động mạch gan phải ở bờ trái nang Ở người lớn tình... tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang ngoài vách thành một khối, không có mở cắt ngang nang trong trường hợp nang to cũng như không áp dụng kỹ thuật Lilly trong trường hợp nang dính quá nhiều Ưu điểm của cắt nang thành một khối là phẫu trường sạch, diện phẫu tích giữa nang và cấu trúc lân cận khá rõ khi nang còn căng Phẫu tích được thực hiện từ phần xa của ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược... nối mật ruột khó lành, dễ xơ hẹp Trong nghiên cứu của Tsai, tình trạng viêm nhiễm thành nang và viêm túi mật cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhi > 1 tuổi và người lớn so với nhóm bệnh < 1 tuổi Trong nghiên cứu của Shah, tình trạng xơ hóa thành nang là điểm đặc biệt ở nhóm bệnh nhi, ngược lại, tình trạng viêm nhiễm và tăng sản nổi bật ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi 4.4 Phẫu thuật cắt nang 4.4.1 Kỹ thuật cắt nang. .. này hiệu quả với kết quả sớm và trung hạn khá tốt cao Biến chứng muộn mà chúng tôi tiếp tục theo dõi trong nghiên cứu là hẹp miệng nối và sỏi gan KIẾN NGHỊ Từ thực tiễn nghiên cứu chúng tôi thấy: 1 PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt kỹ thuật nhưng ở các trung tâm phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm về mổ mở cũng như PTNS đường mật, thực hiện PTNS cắt nang OMC với dụng cụ cắt đốt... nối ở ngang mức ống gan chung ngay dưới hợp lưu 2 ống gan, 10% trường hợp ở ngã 3 ống gan, 3% trường hợp nối vào 2 ống gan đã được khâu nối lại hai vách kiểu nòng súng hoàn toàn bằng nội soi 18 4.4.5 Dẫn lưu ổ bụng Dẫn lưu dưới gan là thường qui cho những trường hợp cắt nang OMC nối ống gan-hỗng tràng ở người lớn Dẫn lưu nhằm thoát dịch còn đọng lại, dẫn lưu dịch tiết do phẫu tích, dẫn lưu dịch mật. .. là tình trạng phá hủy mô học của ống gan chung do sự viêm nhiễm thành nang như ở trẻ lớn và người lớn Theo Yamataka, sỏi trong gan hình thành ngay cả khi không có hẹp miệng nối hoặc hẹp ống gan bẩm sinh trước mổ Nang OMC ở người lớn thường kết hợp các mảnh sỏi nhỏ, mô vụn trước mổ không được lấy đi là nguyên nhân gây sỏi và các tác giả đề nghị thực hiện nội soi đường mật trong lúc mổ để giải quyết những... lệ nang dạng hình cầu là 87%, hình thoi 13% Tuy nhiên, chúng tôi không quan tâm đặc biệt đến dạng nang vì nó chỉ mang tính chất tương đối, phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của từng phẫu thuật viên 14 4.3 Mô bệnh học Tất cả các trường hợp đều có ghi nhận tổn thương của thành nang phản ánh tình trạng viêm nhiễm cao ở nhóm bệnh người lớn, làm cho phẫu thuật thêm khó khăn Tình trạng viêm nhiễm thành nang. .. 2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật Hiệu quả đạt được của phương pháp với kết quả sớm và trung hạn khả quan cho tỉ lệ khá tốt là 91% Thời gian phục hồi lưu thông ruột sớm, nằm viện ngắn mà không sử dụng dụng cụ đặc biệt như dao siêm âm, dụng cụ cắt nối nội soi, dụng dụng giúp khâu nối ống gan – hỗng tràng giúp giảm chi phí đáng kể cho bệnh nhân mà vẫn đảm bảo tính thẩm mỹ với sẹo mổ ở. .. là 50 tháng Đánh giá chung kết quả sớm và trung hạn của 33 trường hợp còn liên lạc của chúng tôi có kết quả tương đối khả quan với chỉ 1 trường hợp cho kết quả kém phải mổ lại (tán soi đường mật xuyên gan qua da), 2 trường hợp có kết quả trung bình, tỉ lệ khá tốt là 91% Bảng 4.7 Thời gian theo dõi (tháng), tỉ lệ biến chứng muộn, mổ lại và tử vong (%) của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang OMC Tác . sản nổi bật ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. 4.4. Phẫu thuật cắt nang 4.4.1. Kỹ thuật cắt nang Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang ngoài vách thành một khối, không có mở cắt ngang nang trong. OMC thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật. 2 2. Tính cấp thiết của đề tài PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một. vong. - Kết quả sớm: tình trạng bệnh nhân được đánh giá trước 12 tháng sau khi phẫu thuật. - Kết quả trung hạn: tình trạng bệnh nhân được đánh giá ở thời điểm 12 tháng sau khi phẫu thuật.