Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn (tóm tắt)

Header Page of 134 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Nang đường mật tình trạng đường mật gan, gan gan giãn dạng nang Đây bệnh gặp với nguyên chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh nước châu Á cao nước phương Tây Bệnh thường chẩn đoán trẻ em, nhiên, khoảng 20-25% phát người lớn Trước đây, chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng triệu chứng bệnh người lớn thường không điển hình nên xuất độ bệnh ghi nhận thấp Với phát triển phương tiện chẩn đoán hình ảnh việc phát chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, xác nên tỉ lệ nang đường mật phẫu thuật người lớn tăng lên Bệnh lý gặp chẩn đoán xác định cần phải điều trị sớm tốt nguy biến chứng tử vong Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật loại bỏ nguy hóa ác, cắt nang đường mật gan với túi mật nối ống ganhỗng tràng kiểu Roux-en-Y phẫu thuật lựa chọn Farello người thực PTNS cắt nang OMC cho bé gái tuổi vào năm 1995, tiếp Shimura thực PTNS cắt nang ống chủ cho bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1996 Sau đó, nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mật hầu hết trẻ em, báo cáo người lớn số trường hợp phẫu thuật báo cáo không nhiều PTNS chủ yếu thực cho nang loại I, II, IV Ở bệnh nhân lớn tuổi nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn kỹ thuật thường áp dụng cắt nang bao (kỹ thuật Lilly) cắt nang vách có cắt ngang mặt trước nang giảm áp PTNS Chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực mà PTNS cắt nang OMC thành khối trường hợp bệnh nhân lớn tuổi thường có tình trạng viêm dính nhiều, thực khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn kỹ thuật nội soi với dụng cụ nội soi tiêu chuẩn mà đảm bảo an toàn hiệu vấn đề đặt Chúng nghiên cứu với mục tiêu sau: Đánh giá tính an toàn kỹ thuật cắt nội soi nang OMC thành khối người lớn dụng cụ đốt điện đơn cực Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật Footer Page of 134 Header Page of 134 2 Tính cấp thiết đề tài PTNS cắt nang OMC người lớn thách thức mặt kỹ thuật Hầu hết báo cáo giới nước PTNS cắt nang OMC người lớn sử dụng đốt điện lưỡng cực dao siêu âm để hổ trợ cho trình phẫu tích dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn cầm máu hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận Hiện nay, PTNS cắt nang OMC trẻ em thực thường qui kỹ thuật lựa chọn Viện nhi trung ương Ứng dụng người lớn dần áp dụng nước, thế, chưa có nghiên cứu PTNS cắt nang OMC thành khối đốt điện đơn cực thực riêng nhóm bệnh nhân lớn tuổi Nghiên cứu mở triển vọng việc áp dụng kỹ thuật cắt nang dụng cụ có sở y tế trang bị hệ thống PTNS Vì vậy, đề tài nghiên cứu mang ý nghĩa cần thiết, thực tiễn mang tính thời Những đóng góp luận án Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả loạt ca với 39 bệnh nhân bệnh gặp người lớn dù đáp ứng công thức tính cỡ mẫu Công trình thực thành công để ứng dụng phương pháp phẫu thuật mới: phẫu thuật nội soi cắt nang OMC thành khối dụng cụ đốt điện đơn cực Đây phẫu thuật an toàn, tử vong, truyền máu mổ chuyển mổ mở Tỉ lệ tai biến biến chứng thấp biến chứng nhẹ đáp ứng điều trị nội Phương pháp đạt hiệu với tốn chi phí không sử dụng dụng cụ đặc biệt dao siêu âm, dụng cụ cắt nối nội soi mà kết sau mổ khả quan Kết sớm trung hạn với tỉ lệ tốt chiếm 91% Bố cục luận án Luận án có 117 trang, đó: Đặt vấn đề trang Chương 1: Tổng quan tài liệu 37 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang Chương 3: Kết 20 trang Chương 4: Bàn luận 40 trang Kết luận kiến nghị: trang Phần tài liệu tham khảo: 140 tài liệu (12 tiếng Việt, 128 tiếng Anh) Luận án có 22 bảng, 43 hình biểu đồ Footer Page of 134 Header Page of 134 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học Nang đường mật bệnh với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 - 1/150000 nước phương Tây, 1/13500 Mỹ 1/15000 Úc Tỉ lệ mắc bệnh cao nước châu Á 1/1000, 2/3 báo cáo Nhật Tỉ lệ bệnh nữ:nam 3:1 đến 4:1 Mục tiêu điều trị: (1) Loại bỏ nguy hóa ác cách cắt nang đường mật gan với túi mật; (2) Tái lập tốt lưu thông đường mật miệng nối mật-ruột niêm-niêm thường áp dụng nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y Dù có nhiều phân loại áp dụng nhiều Todani cải biên có đề cập đến kênh chung mật tụy vào 1997, chia thành loại dựa vào hình thái đường mật X quang, vị trí nang, số nang đường mật gan - Loại I: Giãn OMC đơn phần đầu ống gan chung tới nang thường bình thường Loại chia loại nhỏ với Ia giãn gần hết toàn OMC, túi mật ống túi mật đổ vào nang, kèm kênh chung mật tụy bất thường; Ib giãn đoạn mà bất thường kênh chung; Ic giãn lan tỏa gần hết toàn OMC kèm với kênh chung bất thường - Loại II: Nang giãn dạng túi thừa, bất thường kênh chung - Loại III: OMC sa nằm thành tá tràng kết hợp bất thường kênh chung mật tụy - Loại IV: Loại IV-A nhiều nang đường mật gan thường kết hợp với bất thường kênh chung Loại IV-B giãn đường mật nhiều nơi gan, bất thường kênh chung mật tụy chưa chắn - Loại V (bệnh Caroli): Giãn hay nhiều nang đường mật gan, thường không bất thường chỗ nối mật tụy 1.7.6 Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC Về nguyên tắc tương tự mổ mở đòi hỏi kỹ PTNS phải thục Tư bệnh nhân, phẫu thuật viên, vị trí đặt trocar số trocar khác phẫu thuật viên Phẫu tích từ Footer Page of 134 Header Page of 134 túi mật vào đường mật chính, từ lên ngược lại tùy thói quen kích thước nang Đầu đoạn nhu mô tụy khâu cột kẹp clip Miệng nối hỗng-hỗng tràng thực hoàn toàn nội soi với dụng cụ cắt nối kỹ thuật khâu nội soi Một số tác giả thích làm miệng nối hỗng-hỗng tràng ổ bụng qua vết mổ nhỏ mở rộng từ vị trí trocar rốn Miệng nối ống gan-hỗng tràng thực hoàn toàn kỹ thuật khâu nối nội soi, dùng dụng cụ khâu nối đặc biệt, khâu qua đường mổ mở nhỏ hạ sườn phải 1.9 Năng lượng sử dụng phẫu thuật Ba dạng lượng sử dụng phẫu thuật điện (đốt điện đơn cực, lưỡng cực), quang (laser) (siêu âm) PTNS dùng dao đốt đơn cực gặp nguy cơ: (1) tổn thương tiếp xúc trực tiếp (2) Tiếp xúc điện dung Dòng điện lưỡng cực thường dùng chủ yếu để cầm máu Nhược điểm: không cầm máu bề mặt chảy máu, mô dính vào đốt thường gặp Dao siêu âm có ưu điểm hoàn toàn dòng điện qua người bệnh nhân, thực nhiều chức năng, giảm thiểu nhiệt lan tỏa sang bên (< mm) cho phép cắt cầm máu với độ xác cao, gần cấu trúc quan trọng 1.10 Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ Chúng đề cập đến PTNS nhóm bệnh người lớn 1.10.1 Nghiên cứu nước Shimura H người PTNS cắt nang OMC cho bệnh nhân lớn tuổi vào năm 1996 Đốt điện đơn cực dao siêu âm sử dụng Watanabe Y, năm 1999, báo cáo trường hợp không đề cập đến lượng sử dụng phẫu thuật Tanaka M, năm 2001, báo cáo trường hợp với đốt điện đơn cực dao siêu âm sử dụng Chowbey P.K, năm 2005, báo cáo 10 trường hợp hẹp đường mật có trường hợp nang OMC Dao siêu âm dùng để phẫu tích cắt nang Jang J.Y, năm 2006, báo cáo 12 trường hợp (2013 lên đến 82 trường hợp) Dao siêu âm đốt điện lưỡng cực sử dụng Footer Page of 134 Header Page of 134 Abbas H.M.H, năm 2006, báo cáo trường hợp với dao siêu âm sử dụng để phẫu tích Tại thời điểm này, khoảng 130 trường hợp PTNS PTNS có bàn tay hỗ trợ có khoảng 17 trường hợp thực bệnh nhân lớn tuổi Palanivelu C, năm 2008 hồi cứu 35 bệnh nhân gồm 19 bệnh nhi 16 bệnh nhân lớn tuổi Tác giả sử dụng dao siêu âm để phẫu tích cắt nang Shin S.H, năm 2008, báo cáo trường hợp nang loại IV-A cắt OMC cắt thùy gan trái với PTNS hỗ trợ Dao siêu âm đốt điện đơn cực sử dụng để phẫu tích cắt nang Sun D.Q, năm 2009, báo cáo trường hợp với dao siêu âm để phẫu tích cắt nang Tian Y, năm 2010, báo cáo hồi cứu 45 trường hợp thực cắt toàn nang bao, cắt ngang mặt trước nang nang có kích thước lớn, phẫu thuật Lilly với lượng sử dụng dao siêu âm Hwang D, năm 2012, báo cáo PTNS cắt nang ống mật thành khối cho 20 bệnh nhân Năng lượng sử dụng không đề cập Lu SH.CH, năm 2013, báo cáo hồi cứu 34 trường hợp Dao siêu âm sử dụng để phẫu tích đảm bảo cầm máu 1.10.2 Nghiên cứu nước Trần Bình Giang, năm 2006, báo cáo 13 trường hợp tuổi từ 3-38 Báo cáo không đề cập đến lượng sử dụng phẫu thuật Nguyễn Tấn Cường, năm 2008, báo cáo 14 trường hợp tuổi từ 1344 Tác giả sử dụng đốt điện lưỡng cực đơn cực trình phẫu tích Nguyễn Hoàng Bắc, năm 2012, báo cáo hồi cứu 29 bệnh nhân tuổi từ 14-59 tuổi với 13 thực PTNS Tác giả sử dụng đốt điện đơn cực, lưỡng cực dao siêu âm để phẫu tích Đỗ Minh Hùng, năm 2012, báo cáo 25 bệnh nhân Phẫu tích cắt nang túi mật hoàn toàn nội soi thành khối mà sử dụng đốt điện đơn cực, miệng nối ống gan-hỗng tràng thực hoàn toàn nội soi Nguyễn Thanh Xuân, năm 2013, báo cáo 27 bệnh nhân, người lớn 24 trẻ em, tuổi từ tháng đến 45 tuổi Footer Page of 134 6 Header Page of 134 Thực tế Việt Nam thời điểm 2009, vài bệnh viện có khoa ngoại phát triển mạnh, lâu năm thực PTNS cắt nang OMC, bệnh nhân lớn tuổi với số lượng bệnh nghiên cứu báo cáo chưa nhiều Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân từ 16 tuổi chẩn đoán nang OMC - Nang OMC loại I, II, IV theo xếp loại Todani 1997 - Đồng ý PTNS cắt nang OMC - Tình trạng viêm nhiễm đường mật ổn định 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Nang loại III, loại V-B có giãn tá tràng loại V - Có vết mổ mở cũ rốn - Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế cỡ mẫu nghiên cứu - Thiết kế: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng phương pháp mô tả hàng loạt ca - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu xác định theo công thức: n C  p(1  p) d2 Độ tin cậy α = 0,05 Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96 Sai số cho phép d = 0,10 Tỉ lệ thành công dự kiến 90% dựa vào nghiên cứu Hwang (2012) có tỉ lệ thành công 75% Kết quả: n ≥ 34.6 Số BN tối thiểu nghiên cứu 35 BN - Phương pháp chọn mẫu: chọn liên tiếp trường hợp Với: Footer Page of 134 Header Page of 134 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh - Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, tiền căn, bệnh lý kèm theo, viêm đường mật, viêm tụy Đánh giá sỏi mật, gan, tụy qua siêu âm, chụp CLĐT, chụp CHTMT - Đặc điểm tổn thương bệnh: Phân loại nang theo Todani Ghi nhận kết mô bệnh học, tình trạng sỏi nang Đánh giá kích thước, loại nang, tình trạng viêm nhiễm quanh nang, gan, tụy Ghi nhận kích thước đầu OMC, kích thước ống gan phẫu tích được, biến thể giải phẫu: động mạch gan bất thường, biến thể đường mật 2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái, dạng chân Phẫu thuật đứng bên trái, bác sĩ phụ đứng bên phải bác sĩ cầm đèn soi đứng hai chân bệnh nhân Sử dụng dụng cụ PTNS tiêu chuẩn, lượng sử dụng móc đốt đơn cực cho tất trường hợp trocar sử dụng với trocar 10 mm rốn cho kính soi; trocar 10 mm thượng vị trocar mm bờ sườn phải khoát ngón tay đường trung đòn cho phẫu thuật viên chính; trocar mm hạ sườn phải đường nách trước cho phẫu thuật viên phụ Chúng thực kỹ thuật cắt nang thành khối, phẫu tích từ phần xa ống mật trước, kẹp cắt đầu xa phẫu tích ngược lên rốn gan Kẹp túi mật vén lên phía hoành phải khâu treo lên thành bụng để phơi bày nang làm rộng phẫu trường phẫu tích Mở lớp phúc mạc quanh OMC để bộc lộ thành nang Phẫu tích dọc thành nang để tách nang khỏi cấu trúc xung quanh Phẫu tích phía đầu xa ống mật chủ tới đoạn nhỏ nhu mô tụy, cột clip, cắt đoạn xa Phẫu tích nang khỏi cấu trúc lân cận hướng phía rốn gan Trong này, kẹp, cắt động mạch túi mật từ nguyên ủy Phẫu tích lên đến rốn gan cao Phẫu tích, kẹp ống túi mật Vẫn giữ túi mật nang OMC thành khối để dễ xác định ống gan chung cắt đầu Đánh dấu quai đến quai hỗng tràng Mở rộng đường mổ rốn làm miệng nối hỗng-hỗng tràng (40 – 60 cm tới rốn gan) Mở lỗ miệng nối cách đầu tận khoảng – cm, chiều dài tương đương với ống gan dự định nối, khâu lộn niêm mạc vị trí Đưa toàn hỗng tràng trở lại ổ bụng Tiến hành cắt đầu nang Nối hỗng tràng – ống gan dụng cụ nội soi tiêu chuẩn Mặt sau nối mũi liên tục, mặt trước nối mũi rời đường kính ống gan > 10 mm, nối mặt trước sau mũi rời ống gan < 10 mm Dẫn lưu gan Douglas Footer Page of 134 Header Page of 134 2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả: Đánh giá kỹ thuật cắt nang dựa vào: Phân tích đặc điểm kỹ thuật yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật (tỉ lệ viêm nhiễm quanh nang, đường kính ngang, loại nang, thời gian phẫu tích) Thực thành công thất bại phẫu tích cắt nang dụng cụ đốt điện đơn cực khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn PTNS - Định nghĩa thực thành công: (1) Phẫu tích trọn nang thành khối hoàn toàn dụng cụ đốt đơn cực (2) Thực miệng nối ống gan – hỗng tràng hoàn toàn nội soi với dụng cụ tiêu chuẩn - Định nghĩa thất bại: Chuyển mổ mở không xác định cấu trúc giải phẫu, tai biến biến thể giải phẫu xử trí PTNS, thực miệng nối an toàn Đánh giá hiệu phẫu thuật: dựa tỉ lệ phẫu tích cắt nang thành công, thời gian phẫu thuật chi phí (thời gian nằm viện, dụng cụ phẫu thuật), thẩm mỹ (chiều dài vết mổ rốn) - Thời gian phẫu thuật phân tích phẫu thuật - Chi phí dựa vào thời gian nằm viện sau mổ, dụng cụ sử dụng Đánh giá mức độ an toàn: tai biến mổ, biến chứng sớm - Tỉ lệ tai biến mổ: rách, thủng tá tràng; chảy máu từ diện phẫu tích, từ mạch máu lớn - Biến chứng sớm: xảy vòng 30 ngày thời gian nằm viện sau mổ Các biến chứng sớm thường gặp: rò mật; tụ dịch; viêm tụy; tắc ruột; nhiễm trùng vết mổ; biến chứng khác - Các biến chứng muộn: xảy từ 30 ngày sau phẫu thuật thời gian theo dõi sau Hẹp miệng nối; nhiễm trùng, sỏi đường mật; viêm tụy; hóa ác Theo dõi đánh giá kết quả: đánh giá kết sớm trung hạn dựa vào tình trạng bệnh nhân theo tiêu chuẩn đánh giả Terblanche - Theo dõi bệnh nhân sau mổ theo lịch định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng hàng năm sau Trong thời gian chờ khám định kỳ, có triệu chứng bất thường, bệnh nhân liên lạc để khám lại - Đánh giá tình trạng bệnh nhân: triệu chứng lâm sàng, siêu âm gan-mật, xét nghiệm chức gan, men tụy, dấu chứng ung thư - Phát xử trí biến chứng muộn sau phẫu thuật - Bệnh nhân không tái khám gọi điện theo dõi gửi thư theo mẫu thống Trường hợp không liên lạc xem tin Footer Page of 134 9 Header Page of 134 - Ghi nhận thời gian theo dõi - Tiêu chuẩn Terblanche Tốt: không triệu chứng, siêu âm tốt Khá: triệu chứng thoáng qua không cần điều trị (< ngày) Trung bình: triệu chứng rõ, kéo dài phải điều trị (> ngày) Kém: triệu chứng tái phát, biến chứng, mổ lại hay tử vong - Kết sớm: tình trạng bệnh nhân đánh giá trước 12 tháng sau phẫu thuật - Kết trung hạn: tình trạng bệnh nhân đánh giá thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật Chương 3: KẾT QUẢ Từ tháng 07/2009 đến tháng 07/2013, bệnh viện Bình Dân TP.HCM thực PTNS cắt nang OMC cho 29 BN 3.1 Đặc điểm bệnh Tuổi thường gặp trung bình 32 ± 10 tuổi (16 – 56 tuổi) Nữ giới chiếm đa số so với nam, tỉ lệ nữ so với nam 18,5/1 3.2 Phân loại dạng nang Bảng 3.2 Phân loại nang (n=39) Loại nang Tần suất Tỷ lệ % Ia 23 59 Ib Ic 11 28 IV-A 10 Biểu đồ 3.3 Dạng nang (n=39) Footer Page of 134 Header Page 10 of 134 10 3.3 Mô bệnh học Bảng 3.3 Mô tả mô bệnh học (n=39) Mô bệnh học Tần suất Tỷ lệ % Nang viêm + viêm túi mật 32 82 Nang xơ hóa + viêm túi mật 10 Nang viêm Nangxơ hóa 3.4 Phẫu thuật cắt nang 3.4.1 Viêm dính quanh nang: Có 30 trường hợp (77%) viêm dính quanh nang rõ rệt, trường hợp (23%) viêm nhẹ quanh nang phát lúc mổ 3.4.2 Kích thước nang đo lúc phẫu thuật Đường kính ngang nang: 43,3 ± 25,4 mm (20 – 150 mm) Đường kính ngang đoạn cuối OMC: 2,2 ± 0,4 mm (1 – mm) Đường kính ống gan chung: 12,5 ± 9,4 mm (4 – 60 mm) 3.4.3 Tạo quai hỗng – hỗng tràng Roux-en-Y: 100% trường hợp tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng thể qua mở rộng vết mổ vị trí trocar rốn Chiều dài vết mổ rốn trung bình 2,8 ± 0,6cm (2-4cm) 3.4.4 Kiểu nối ống gan – hỗng tràng Bảng 3.5 Liên quan kiểu nối vị trí miệng nối (n=39) Ngay Ngã Hai ống Vị trí nối chỗ hợp lưu ống gan gan Kiểu nối Mặt sau mũi liên tục 51 (20) 10 (4) (1) Mũi rời miệng nối 36 (14) (0) (0) Số liệu trình bày [tỉ lệ(%)(số trường hợp)] 3.4.5 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.6 Thời gian phẫu tích phẫu thuật (n=39) Thời gian Trung Độ lệch Tối Tối (phút) bình chuẩn thiểu đa Phẫu tích nang 122 40 60 225 Nối hỗng-hỗng tràng 40 11 20 60 Nối OG-hỗng tràng 64 18 30 100 Phẫu thuật hoàn tất 257 50 175 360 Footer Page 10 of 134 Header Page 11 of 134 11 3.4.6 Phân tích mối tương quan Phân tích mối tương quan đường kính ngang với thời gian phẫu thuật cho thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với với hệ số tương quan r 0,4 P = 0,01 (phương pháp Spearman) Phân tích mối tương quan tình trạng viêm nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật: Mối liên hệ thuận có ý nghĩa thống kê với hệ số hồi quy 46,9, sai số chuẩn 17,7 P = 0,01 (Hồi quy tuyến tính) Kiểm định mối tương quan thời gian phẫu thuật với đường kính ngang tình trạng viêm nhiễm quanh nang cho thấy mối liên hệ thuận có ý nghĩa thống kê (Hồi quy tuyến tính) Khảo sát thời gian phẫu thuật cho loại nang kiểm định mối tương quan hồi quy tuyến tính thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với hệ số hồi quy 0,7, sai số chuẩn 7,2 P = 0,9 3.4.7 Những kết hợp nang OMC Trên cộng hưởng từ mật tụy, trường hợp đặt stent đường mật phát hiện, 13 trường hợp (33%) sỏi đường mật phát nang có trường hợp có sỏi ống gan chung ống gan, trường hợp kèm hẹp khu trú ống gan hạ phân thùy II Đối chiếu lúc mổ có trường hợp đặt stent (3%), 14 trường hợp sỏi đường mật kèm theo (36%) Tỉ lệ sỏi kết hợp với nang Ia 20%, loại Ic 13% loại IV-A 3% 3.4.8 Các biến dạng giải phẫu Có trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung (5%) Một trường hợp có hợp lưu hai ống gan thấp (2,6%) Một trường hợp ống gan trái có vách (2,6%) phải cắt vách Một trường hợp phát ống Luschka (2,6%) kẹp cắt 3.4.9 Tai biến phẫu thuật Có trường hợp tai biến phẫu thuật chiếm tỉ lệ 5% Cả trường hợp làm đứt đoạn cuối ống mật nhu mô tụy, trường hợp kẹp lại, trường hợp không Một trường hợp tai biến biến thể giải phẫu học, ống gan hợp lưu thấp bị cắt ngang, nối lại vách ống gan nối với hỗng tràng Không có trường hợp phải truyền máu mổ chuyển mổ mở Footer Page 11 of 134 12 Header Page 12 of 134 3.5 Theo dõi hậu phẫu 3.5.1 Phục hồi lưu thông ruột ăn lại sau mổ Lưu thông ruột bắt đầu trung bình 2,8 ± 0,9 ngày Nuôi ăn qua miệng bắt đầu trung bình 3,3 ± 0,7 ngày 3.5.2 Biến chứng sớm Bảng 3.12 Biến chứng sớm sau mổ (n=39) Số trường hợp Tỉ lệ % Rò mật 7,7 Tụ dịch ổ bụng 2,6 Chảy máu miệng nối 2,6 Viêm tụy cấp 2,6 3.5.3 Thời gian nằm viện sau mổ: Thời gian hậu phẫu trung bình ± ngày, trung vị (5-7) ngày với thời gian hậu phẫu ngắn ngày dài 17 ngày Thường gặp nhiều ngày hậu phẫu thứ chiếm 26% 3.6 Kết sau xuất viện 3.6.1 Biến chứng muộn: Cả biến chứng sỏi ống gan, hẹp miệng nối Bảng 3.13 Biến chứng muộn (n=33) Số trường hợp Tỉ lệ % Có Không 30 91 3.6.2 Theo dõi đánh giá kết quả: 39 bệnh nhân theo dõi định kỳ sau mổ Có 22 trường hợp (57%) tái khám, 11 (28%) vấn qua điện thoại, (15%) bị liên lạc sau tháng nên không theo dõi tiếp tục Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 25 ± 13 tháng, (3 - 48 tháng) Bảng 3.14 Thời gian theo dõi sau mổ (n=33) Thời gian theo dõi (tháng) Tái khám bệnh viện (n=22) 22 ± 13 (3-48) Phỏng vấn qua điện thoại (n=11) 31 ± 10 (16-43) Số liệu trình bày trung bình ± độ lệch chuẩn, tối thiểu-tối đa Footer Page 12 of 134 Header Page 13 of 134 13 Đánh giá kết sau xuất viện: 33 (85%) trường hợp liên lạc Số trường hợp theo dõi sớm (10%), thời gian theo dõi ± tháng (3-11), 100% kết tốt Theo dõi trung hạn 29 (75%), thời gian 27 ± 12 tháng (12-48 tháng) Có 23 trường hợp đạt kết tốt, trường hợp cho tỉ lệ tốt 90% trường hợp đạt kết trung bình, cho tỉ lệ trung bình 10% Bảng 3.15 Kết sớm trung hạn theo tiêu chuẩn Terblanche (n=33) Số trường hợp Tỉ lệ % Tốt 27 82 Khá Trung bình Kém Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh 4.1.1 Tuổi: Tuổi trung bình 32, (16 – 56 tuổi), tương đương với nghiên cứu khác Tuổi hay gặp 45 tuổi tương tự nghiên cứu khác, độ tuổi cao tỉ lệ bệnh gặp 4.1.2 Giới: Tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số cao gấp nhiều lần so với nam 18,5/1 Tương tự, nghiên cứu trước từ Y văn cho thấy tỉ lệ bệnh nữ cao nam 4.2 Phân loại nang Có 35 trường hợp nang loại I (90%), trường hợp loại IV-A (10%), tiêu chuẩn chọn bệnh chọn thể loại nang loại I, II, IV Thực tế trình nghiên cứu, không gặp nang loại II, III, IV-B loại V Nghiên cứu cho thấy nang loại I chiếm tỉ lệ cao tương tự với nghiên cứu khác Tỉ lệ nang loại Ia chiếm 59%, Ic chiếm 28%, Ib có 3% Tỉ lệ nang dạng hình cầu 87%, hình thoi 13% Tuy nhiên, không quan tâm đặc biệt đến dạng nang mang tính chất tương đối, phụ thuộc vào đánh giá chủ quan phẫu thuật viên Footer Page 13 of 134 Header Page 14 of 134 14 4.3 Mô bệnh học Tất trường hợp có ghi nhận tổn thương thành nang phản ánh tình trạng viêm nhiễm cao nhóm bệnh người lớn, làm cho phẫu thuật thêm khó khăn Tình trạng viêm nhiễm thành nang làm cho miệng nối mật ruột khó lành, dễ xơ hẹp Trong nghiên cứu Tsai, tình trạng viêm nhiễm thành nang viêm túi mật cao rõ rệt nhóm bệnh nhi > tuổi người lớn so với nhóm bệnh < tuổi Trong nghiên cứu Shah, tình trạng xơ hóa thành nang điểm đặc biệt nhóm bệnh nhi, ngược lại, tình trạng viêm nhiễm tăng sản bật nhóm bệnh nhân lớn tuổi 4.4 Phẫu thuật cắt nang 4.4.1 Kỹ thuật cắt nang Chúng thực kỹ thuật cắt nang vách thành khối, mở cắt ngang nang trường hợp nang to không áp dụng kỹ thuật Lilly trường hợp nang dính nhiều Ưu điểm cắt nang thành khối phẫu trường sạch, diện phẫu tích nang cấu trúc lân cận rõ nang căng Phẫu tích thực từ phần xa ống mật trước, kẹp cắt đầu xa phẫu tích ngược lên rốn gan 4.4.2 Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh Khi phẫu tích, chủ yếu sử dụng cụ móc đốt đơn cực có đầu nhọn, chiều dài ngắn giúp phẫu tích lớp mỏng chi li đồng thời hạn chế tình trạng nhiệt tới quan lân cận Chúng phẫu tích lớp nhỏ để thấy rõ cấu trúc vừa đốt cầm máu Trong trường hợp tăng sinh mạch máu nhiều, mạch máu lớn sử dụng kẹp phẫu tích (Maryland dissector) để đốt cầm máu trước cắt Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh tinh tế để tránh tổn thương cấu trúc xung quanh tá tràng, động mạch gan, tĩnh mạch cửa Phẫu tích nang khỏi tĩnh mạch cửa phía sau giai đoạn đầu khó khăn tạo đường hầm nang tĩnh mạch cửa, nâng OMC phía trước Ở người lớn có bệnh sử đau nhiều lần khả viêm dính nang với cuống gan, đầu tụy nhiều, phẫu tích khó khăn Việc phẫu tích đầu vòng quanh trọn nang với kính nang nhỏ dễ dàng trường hợp viêm dính nhiều Phẫu tích đầu nang có lợi điểm giảm tổn thương tĩnh mạch cửa đầu tận nằm cách xa cấu trúc mặt giải phẫu Footer Page 14 of 134 Header Page 15 of 134 15 Các tác giả nhận thấy trường hợp nang to, cắt nang thành khối mà không làm xẹp bớt nang cách mở thành trước nang góp phần khó khăn phẫu thuật Tuy nhiên, thực giảm áp chọc hút xẹp nang trường hợp có đường kính ngang 150 mm để dễ cầm nắm không cắt mở ngang nang Phẫu tích nang đoạn cuối nhu mô tụy quan trọng, tránh không chảy máu để xác định đoạn hẹp lại bình thường OMC Các tác giả khuyên không nên sử dụng đốt điện mức làm tổn thương ống tụy và/hoặc KCMT Hạch Cattell mốc để xác định đầu OMC đoạn tá tràng đầu tụy OMC nằm sát ống tụy nên để tránh tổn thương phẫu thuật viên trí cắt đầu đoạn đường mật vào nhu mô tụy, gần chỗ nối với ống tụy nơi nhỏ an toàn Có tác giả đề nghị cần phẫu tích đến chỗ hẹp lại bình thường, nhỏ nhu mô tụy an toàn, không cần tìm chỗ nối mật tụy tránh lạm dụng đốt điện đơn cực nhiều gây tổn thương ống tụy Có tác giả dựa vào khoảng cách từ cổ nang tới chỗ nối mật tụy để định phẫu tích Một số tác giả thực thủ thuật Kocher di dộng đầu tụy để bộc lộ đoạn cuối OMC sau tụy, điều giúp phẫu tích cắt đoạn cuối OMC dễ dàng Một số chủ trương mở đoạn cuối nang quan sát từ bên để xác định rõ chỗ hẹp đoạn cuối OMC nhằm tránh tổn thương ống tụy để lại mỏm thừa OMC trường hợp đoạn cuối viêm dính nhiều Theo kinh nghiệm Chowbey, không cố gắng phẫu tích để tìm KCMT phần hẹp lại nhỏ OMC xác định nguy hiểm Một số tác giả khuyến cáo phẫu tích đến chỗ nhỏ bình thường an toàn mà không nêu cụ thể kích thước đoạn cuối OMC Trong nghiên cứu chúng tôi, kính thước đoạn cuối ống mật nhu mô tụy phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4 mm (1 – mm) Theo đường kính nhỏ nhất, an toàn hợp lý để cắt đoạn cuối OMC nhu mô tụy mà nghiên cứu khác không đưa kích thước cụ thể Rất tiếc, kết chụp CHTMT trường hợp trả lời đường kính đoạn cuối OMC nghiên cứu Ở giai đoạn này, phẫu tích thật tỉ mỉ, thận trọng chút một, hạn chế đốt điện mức để tránh phạm phải động mạch tá tụy sau động mạch vị tá tràng, tránh làm tổn thương ống tụy nhu Footer Page 15 of 134 Header Page 16 of 134 16 mô tụy Chảy máu làm mờ phẫu trường gây khó khăn việc nhân diện cấu trúc giải phẫu, làm tổn thương cấu trúc xung quanh, phẫu tích cắt đoạn cuối không triệt để, gây tai biến cắt đứt đoạn cuối, tổn thương ống tụy Chúng theo nguyên tắc phẫu tích dọc sát thành nang để tránh tổn thương ống tụy phẫu tích đoạn cuối, tránh tổn thương tĩnh mạch cửa động mạch gan phẫu tích đoạn nang; phẫu tích tỉ mỉ vùng rốn gan tới mức có thể, thường đến chỗ hợp lưu ống gan để cắt cao chỗ hợp lưu không cắt ngang ống gan; sử dụng túi mật để kẹp khâu treo vén gan cắt giường túi mật phẫu tích lên đến ống gan chung; cố phẫu tích kẹp cắt động mạch túi mật từ gốc động mạch gan phải bờ trái nang Ở người lớn tình trạng viêm nhiễm, tăng sinh mạch máu làm cho trình phẫu tích gặp nhiều khó khăn đa số tác giả thường sử dụng thêm nguồn lượng khác hỗ trợ trình dao đốt lưỡng cực, dao siêu âm hai Có tác giả thực bóc niêm mạc thành nang trường hợp viêm dính nhiều để tránh tổn thương tĩnh mạch cửa Ở bệnh nhi, tình trạng viêm nhiễm chỗ nhẹ nên phẫu thuật dễ an toàn Đó lý mà hầu hết phẫu thuật viên thực PTNS cắt nang OMC trẻ em sử dụng đốt điện đơn cực Chỉ vài báo cáo tìm thấy sử dụng đốt điện đơn cực, lưỡng cực dao siêu âm Những khuyết điểm đốt điện đơn cực biến thành lợi điểm sử dụng cẩn thận, linh hoạt Khi có mạch máu tăng sinh lớn mạch máu chảy máu, kẹp mạch máu xác dụng cụ (kẹp phẫu tích, kẹp ruột…) chạm móc đốt điện hoạt động vào dụng cụ kẹp mạch máu để thực cầm máu Theo Tang sử dụng kẹp phẫu tích (Maryland dissector mm) với đốt điện đơn cực hiệu tiện lợi phẫu tích cầm máu so với dao siêu âm kẹp xác điểm chảy máu đầu dụng cụ đốt cầm máu Tỉ lệ viêm dính rõ rệt quanh nang 77% Mối tương quan có ý nghĩa rõ rệt lâm sàng với tình trạng viêm dính nhiều mạch máu tăng sinh nhiều, phẫu tích khó khăn, dễ chảy máu làm thời gian phẫu tích nang kéo dài Thực tế đường kính nang to trở ngại cho trình phẫu tích cấu trúc giải phẫu thay đổi, khó cầm nắm thao tác, diện phẫu tích nhiều làm cho thời gian phẫu thuật kéo dài Footer Page 16 of 134 Header Page 17 of 134 17 Thời gian phẫu tích chiếm nhiều thời gian phẫu thuật, trung bình 122 ± 40 phút 4.4.3 Tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng Chúng tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng ổ bụng cách đưa đoạn đầu hỗng tràng qua mở rộng lỗ trocar rốn khoảng – cm mà vẫnhiệu quả, giảm chi phí cho bệnh nhân, đảm bảo tính thẩm mỹ với thời gian làm miệng nối trung bình 40 phút Một số tác giả thực miệng nối hỗng – hỗng tràng nội soi, nhiên, đa số tác giả đồng thuận kỹ thuật tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng ổ bụng qua đường mở rộng trocar hạ sườn phải; thượng vị chủ yếu rốn giúp tiết kiệm đáng kể chi phí cho bệnh nhân, tránh vấy bẩn ổ bụng dịch ruột Việc tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng ổ bụng stapler gây thời gian vị trí trocar không thích hợp trẻ em 4.4.4 Kiểu nối ống gan – hỗng tràng Cắt đến mức để đảm bảo lấy hết thành nang dễ thực miệng nối, miệng nối đủ rộng chưa thống Cho đến chưa có nghiên cứu đối chứng cho thấy đường kính miệng nối ưu việt, tất cố gắng thực miệng nối rộng rãi Thì nối ống gan – hỗng tràng phẫu thuật quan trọng khó khăn đòi hỏi kỹ khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối sau mổ nên có tác Tanaka thực kỹ thuật nâng thành bụng, đưa kẹp kim vào để thực nối ống gan-hỗng tràng, có tác giả làm đường mổ nhỏ sử dụng bàn tay hổ trợ để khâu nối, số tác giả sử dụng dụng cụ đặc biệt Endostich, Suture laploop Chúng thực khâu nối hoàn toàn dụng cụ nội soi tiêu chuẩn Có 64% trường hợp nghiên cứu có phần ống gan lại > 10 mm, khâu mũi liên tục mặt sau mũi rời mặt trước; 36% trường hợp khâu nối hoàn toàn mũi rời phần ống gan nhỏ < 10 mm Chúng thường khâu lộn niêm mạc vị trí làm miệng nối hỗng tràng làm ruột ổ bụng để miệng nối niêm – niêm thực dễ dàng Ống gan thường cắt vát theo chiều trước sau trường hợp ống gan nhỏ để tăng đường kính thực miệng nối dễ Có 87% trường hợp miệng nối ngang mức ống gan chung hợp lưu ống gan, 10% trường hợp ngã ống gan, 3% trường hợp nối vào ống gan khâu nối lại hai vách kiểu nòng súng hoàn toàn nội soi Footer Page 17 of 134 18 Header Page 18 of 134 4.4.5 Dẫn lưu ổ bụng Dẫn lưu gan thường qui cho trường hợp cắt nang OMC nối ống gan-hỗng tràng người lớn Dẫn lưu nhằm thoát dịch đọng lại, dẫn lưu dịch tiết phẫu tích, dẫn lưu dịch mật trường hợp rò mật nhẹ để báo hiệu trường hợp chảy máu 4.4.6 Thời gian phẫu thuật Có hai chiếm nhiều thời gian phẫu tích nang nối ống gan – hỗng tràng đòi hỏi tỉ mỉ Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình 257 phút với đường kính ngang trung bình 43,3 mm Trong đó, thời gian phẫu tích nang trung bình 122 phút lâu nhiều so với thời gian nối ống gan-hỗng tràng 64 phút Rõ ràng bệnh nhân lớn tuổi, trình bệnh lâu dài làm cho tình trạng viêm nhiễm quanh nang nặng nề, phẫu tích khó khăn dẫn đến kéo dài thời gian phẫu thuật Chúng phân tích mối tương quan đường kính ngang nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với P = 0,01 Thực kiểm định mối tương quan tình trạng viêm nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với P = 0,01 Thực kiểm định hồi quy tuyến tính mối tương quan đường kính ngang tình trạng viêm nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê Rõ ràng, đường kính ngang tình trạng viêm nhiễm quanh nang với thời gian phẫu thuật có mối liên hệ chặt chẽ lâm sàng thống kê Bảng 4.2 Thời gian mổ tác giả thực PTNS cắt nang Tác giả Năm n ĐK ngang (mm) TG mổ (phút) Palanivelu++ (hồi cứu) 2008 35 51 295 Lee (hồi cứu) 2009 37 28 439 Đỗ Hữu Liệt 2010 14 46,9 253,1 2010 45 40,3 307 Tang (hồi cứu) 2011 62 42 226 Nghiên cứu sinh 2013 39 43,3 257 ++ ++ Tian++ (hồi cứu) + Footer Page 18 of 134 Header Page 19 of 134 19 4.4.7 Những kết hợp nang OMC Tỉ lệ sỏi kết hợp với nang OMC chiếm 36% sỏi kết hợp với nang loại Ia 20%, loại Ic 13% loại IV-A 3% Sỏi nang nhiều ảnh hưởng đến trình phẫu tích nang sỏi to làm hạn chế cầm nắm, xoay trở bề mặt nang, đẩy ngược sỏi lên ống gan Quan trọng việc lấy hết sỏi nang mảnh sỏi nhỏ, mãnh vụn sót, hình thành sỏi không thực nội soi đường mật mổ Đây hạn chế khách quan nghiên cứu 4.4.8 Các bất thường giải phẫu Có trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung phát lúc mổ Trong hai trường hợp, động mạch nằm cao gần rốn gan đưa sau phải phẫu tích lên cao gây tổn thương động mạch này, ống gan phải trái, tĩnh mạch cửa Vì thế, để động mạch gan phải chạy bất thường vị trí phía trước, miệng nối ống gan – hỗng tràng thực bình thường mà không gặp khó khăn Vấn đề cần phát động mạch chạy bất thường để tránh tổn thương gây chảy máu mổ Chúng có trường hợp cắt ngang hai ống gan nhận định sai lầm lúc phẫu thuật mà CHTMT không đánh giá trước mổ Đây trường hợp ống gan hợp lưu thấp gan, viêm dính nhiều nên nhận định sai Trường hợp nối hai vách ống gan lại với kiểu nòng súng nối vào lỗ miệng nối với hỗng tràng, hậu phẫu ổn định biến chứng xảy Một trường hợp nang loại I, sau cắt qua ống gan chung có đường kính khoảng 10 mm, nhờ phóng đại kính soi nhìn trực tiếp vào ống gan phát ống gan trái có vách ngăn, tiến hành cắt vách ngăn cầm máu đốt điện mà khó khăn Một trường hợp phát ống Luschka (2,6%) CHTMT, ống đổ vào giường túi mật, phẫu tích, kẹp cắt Những ống gan phụ kiểu cần phát để xử lý không gây rò mật sau mổ 4.4.9 Tai biến mổ chuyển mổ mở Chúng có trường bị đứt đầu OMC, trường hợp tìm thấy kẹp lại, trường hợp không xử trí thêm Nguyên nhân Footer Page 19 of 134 Header Page 20 of 134 20 cố gắng phẫu tích đến đoạn cuối nhỏ lực kéo căng nên gây đứt Tuy nhiên, hai trường hợp viêm hay rò tụy xảy sau mổ Không có trường hợp phải truyền máu mổ, tai biến biến chứng phải chuyển mổ mở mổ lại nghiên cứu 4.5 Theo dõi hậu phẫu 4.5.1 Phục hồi lưu thông ruột Lưu thông ruột bắt đầu nuôi ăn qua miệng trung bình ngày hậu phẫu thứ 3, tương đương với nghiên cứu khác 4.5.2 Biến chứng sớm Tụ dịch Có trường hợp phát ngày hậu phẫu thứ điều trị nội khoa bảo tồn đáp ứng Tụ dịch gan hút không kỹ sau mổ, dẫn lưu không hiệu biến chứng thường giải điều trị nội khoa Rò miệng nối mật – ruột Chúng có trường hợp rò miệng mối mật ruột biểu dẫn lưu gan mật vàng với cung lượng thấp ngày điều trị nội đáp ứng Có trường hợp tụ dịch khu trú rò miệng nối rút dẫn lưu sớm chọc hút dẫn lưu hướng dẫn siêu âm Biến chứng phụ thuộc kỹ khâu nối nội soi vai trò dẫn lưu gan bệnh nhân lớn tuổi, đường mật viêm nhiễm khó lành dễ xì rò Bảng 4.4 Tỉ lệ BC sớm nghiên cứu PTNS cắt nang Tác giả Năm n BC (%) Mổ lại (%) ++ 1996-2008 35 2,9 2,9 Lee (hồi cứu) Đỗ Hữu Liệt++ 2000-2008 2006-2010 37 26 35,1 15,4 8,1 3,8 Tian++ (hồi cứu) 2006-2009 45 17,1 Hwang 2009-2011 20 0 Jang Nguyễn Hoàng Bắc++ 2003-2011 2006-2011 82 13 18,1 23,1 5,2 Nghiên cứu sinh 2009-2013 39 15 Palanivelu (hồi cứu) + ++ Footer Page 20 of 134 21 Header Page 21 of 134 Chảy máu tiêu hóa Có trường hợp chảy máu miệng nối phải truyền máu, điều trị nội khoa thành công Viêm tụy cấp Có trường hợp viêm tụy nhẹ điều trị nội khoa 4.5.3 Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian hậu phẫu trung bình ngày, gặp nhiều ngày hậu phẫu thứ chiếm 26% Theo số nghiên cứu [1], [26], thời gian nằm viện sau mổ nhóm PTNS ngắn mổ mở Bảng 4.6 Thời gian nằm viện sau mổ tác giả Năm n Nằm viện sau mổ (ngày) Chowbey 2005 5,1 Palanivelu++ (hồi cứu) 2008 35 6,5 Đỗ Hữu Liệt++ 2010 26 10,4 Tian (hồi cứu) 2010 45 8,3 Lee+ (hồi cứu) 2011 37 Hwang 2012 20 9,3 Jang 2013 82 8,6 Lu 2013 34 4,7 Nghiên cứu sinh 2013 39 Tác giả ++ ++ ++ 4.6 Kết sau xuất viện 4.6.1 Biến chứng muộn xử trí Chúng có tỉ lệ biến chứng muộn 9%, trường hợp sỏi ống gan có trường hợp hẹp miệng nối Một trường hợp tán sỏi xuyên gan qua da, hai trường hợp lại điều trị nội Theo Yamataka, nguy phát triển mô sẹo gây hẹp miệng nối liên quan đến tuổi lúc phẫu thuật Tình trạng ứ đọng mật đường mật giãn gan dường làm tăng viêm nhiễm kết hợp với phá hủy mô học ống gan sau nối ống gan – ruột, gây sẹo xấu miệng nối Theo Jang hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng phẫu tích mức cắt cao vùng rốn gan, miệng nối thực mức ống gan phải trái Footer Page 21 of 134 Header Page 22 of 134 22 Rò miệng nối thứ phát lỗi kỹ thuật làm tăng mô hạt gây hẹp miệng nối Rò miệng nối trẻ tuổi nghĩ lỗi kỹ thuật tình trạng phá hủy mô học ống gan chung viêm nhiễm thành nang trẻ lớn người lớn Theo Yamataka, sỏi gan hình thành hẹp miệng nối hẹp ống gan bẩm sinh trước mổ Nang OMC người lớn thường kết hợp mảnh sỏi nhỏ, mô vụn trước mổ không lấy nguyên nhân gây sỏi tác giả đề nghị thực nội soi đường mật lúc mổ để giải ứ đọng Đây điểm hạn chế khách quan nghiên cứu Theo Wang, hẹp sỏi đường mật không có/hoặc triệu chứng nhẹ điều trị bảo tồn, trường hợp nặng, cấp tính đe dọa tính mạng, không đáp ứng điều trị nội can thiệp thủ thuật phẫu thuật Xử trí hẹp miệng nối vấn đề phức tạp, thường phải phẫu thuật lại để tạo hình miệng nối rộng rãi Trong trường hợp hẹp miệng nối gây sỏi gan nội soi đường mật lúc phẫu thuật để lấy sỏi can thiệp xâm hại tán sỏi xuyên gan qua da 4.6.2 Theo dõi sau mổ đánh giá kết Trong số 39 bệnh nhân theo dõi định kỳ sau mổ có 57% trường hợp tái khám, 28% trường hợp vấn qua điện thoại, có trường hợp (15%) bị liên lạc sau tháng nên không theo dõi tiếp tục Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật nghiên cứu 25 tháng Thời gian theo dõi trung bình nghiên cứu Jang 43 tháng, Tang 38 tháng Đánh giá kết qua xuất viện Số trường hợp trường hợp tiếp tục theo dõi 33 (85%) với thời gian theo dõi trung bình 25 tháng (3 – 48 tháng) Còn (10%) trường hợp thời gian đánh giá kết sớm với thời gian theo dõi trung bình tháng (3 – 11 tháng), tất tốt Số trường hợp theo dõi trung hạn nghiên cứu 29 (75%) với thời gian theo dõi trung bình 27 tháng (12 – 48 tháng), kết tốt 26 trường hợp (90%), trung bình (10%) Kết đạt tương đương nghiên cứu Tang nhóm bệnh nhi đạt tỉ lệ tốt 91,9%, trung bình 8,1%, thời gian Footer Page 22 of 134 23 Header Page 23 of 134 theo dõi trung bình 38 tháng Jang thực nghiên cứu PTNS cho nhóm bệnh, thời gian theo dõi trung bình 43 tháng có tỉ lệ 3,9% Trong nghiên cứu Lee, kết trung hạn PTNS nhóm bệnh nhi có tỉ lệ 8,8%, trung bình 14,7% với thời gian theo dõi trung bình 50 tháng Đánh giá chung kết sớm trung hạn 33 trường hợp liên lạc có kết tương đối khả quan với trường hợp cho kết phải mổ lại (tán soi đường mật xuyên gan qua da), trường hợp có kết trung bình, tỉ lệ tốt 91% Bảng 4.7 Thời gian theo dõi (tháng), tỉ lệ biến chứng muộn, mổ lại tử vong (%) tác giả thực PTNS cắt nang OMC Tác giả n Theo dõi BC muộn Mổ lại Tử vong 35 Không nêu 14,3 8,5 26 1-24 3,8 3,8 62 38 (7-47) 3,3 0 Liem 453 1-57 1,4 0,7 - Lu* 34 1-56 2,9 - Jang 82 43 (10-109) 3,9 1,3 Nghiên cứu sinh 39 25 (3-48) ,++ Palanilevu* ++ Đỗ Hữu Liệt ,+ Tang* + ++ KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 39 trường hợp PTNS cắt nang OMC người lớn bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2014, rút kết luận sau: Đánh giá tính an toàn kỹ thuật cắt nang OMC thành khối người lớn dụng cụ cắt đốt đơn cực hoàn toàn PTNS PTNS cắt nang OMC thành khối người lớn dù phẫu tích hoàn toàn dụng cụ đốt điện đơn cực thực 100% mà trường hợp truyền máu mổ chuyển mổ mở tử vong sau mổ Tỉ lệ tai biến phẫu thuật thấp (7,7%) biến thể giải phẫu xử trí hoàn toàn PTNS Footer Page 23 of 134 Header Page 24 of 134 24 Biến chứng sau mổ sớm thấp (15,4%) tương đương nghiên cứu khác biến chứng nhẹ đáp ứng với điều trị nội khoa Như kỹ thuật cắt nang OMC thành khối bệnh nhân trưởng thành với dụng cụ cắt đốt đơn cực thực hoàn toàn PTNS khả thi an toàn Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật Hiệu đạt phương pháp với kết sớm trung hạn khả quan cho tỉ lệ tốt 91% Thời gian phục hồi lưu thông ruột sớm, nằm viện ngắn mà không sử dụng dụng cụ đặc biệt dao siêm âm, dụng cụ cắt nối nội soi, dụng dụng giúp khâu nối ống gan – hỗng tràng giúp giảm chi phí đáng kể cho bệnh nhân mà đảm bảo tính thẩm mỹ với sẹo mổ vết mổ rốn trung bình 2,8 cm Như vậy, phương pháp điều trị hiệu với kết sớm trung hạn tốt cao Biến chứng muộn mà tiếp tục theo dõi nghiên cứu hẹp miệng nối sỏi gan KIẾN NGHỊ Từ thực tiễn nghiên cứu thấy: PTNS cắt nang OMC người lớn thách thức mặt kỹ thuật trung tâm phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm mổ mở PTNS đường mật, thực PTNS cắt nang OMC với dụng cụ cắt đốt đơn cực sở chưa trang bị đốt điện lưỡng cực, dao siêu âm khả thi Tại trung tâm thực kỹ thuật nên chọn bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử bệnh ngắn viêm nhiễm, kích thước nang nhỏ, nang loại I thực trường hợp Footer Page 24 of 134  ... thuật cắt nang 4.4.1 Kỹ thuật cắt nang Chúng thực kỹ thuật cắt nang vách thành khối, mở cắt ngang nang trường hợp nang to không áp dụng kỹ thuật Lilly trường hợp nang dính nhiều Ưu điểm cắt nang. .. cứu thấy: PTNS cắt nang OMC người lớn thách thức mặt kỹ thuật trung tâm phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm mổ mở PTNS đường mật, thực PTNS cắt nang OMC với dụng cụ cắt đốt đơn cực sở chưa trang bị... bên (< mm) cho phép cắt cầm máu với độ xác cao, gần cấu trúc quan trọng 1.10 Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ Chúng đề cập đến PTNS nhóm bệnh người lớn 1.10.1 Nghiên cứu