ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn tính (VTG mt) là tình trạng viêm kéo dài trên 3 tháng của tai giữa [1], [2]. Theo WHO, tỷ lệ bệnh dao động từ 1 đến 4 % tùy từng khu vực, ở Việt Nam là 3 – 5% và vùng núi phía bắc vào khoảng 2 – 5% [3], [4]. Thuật ngữ viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm dùng để gọi những VTG mt có ăn mòn xương và tổ chức xung quanh, có thể gây biến chứng nguy hiểm, không tự khỏi, không đáp ứng với điều trị nội khoa, chỉ định phẫu thuật (PT) gần như tuyệt đối, nghiên cứu đề cập đến viêm tai cholesteatoma và túi co kéo độ IV (không kiểm soát được, coi là tiền cholesteatoma) [5], [6], [7]. Trước đây, khi nói đến viêm tai cholesteatoma ta thường nghĩ đến tổn thương viêm dạng u bọc mềm gây phá hủy và xâm lấn rộng vùng chũm, nhiều bệnh nhân (Bn) đến điều trị trong giai đoạn hồi viêm với các biến chứng nặng như viêm màng não, áp xe não, viêm tĩnh mạch bên… Ngày nay kinh tế xã hội phát triển, trình độ dân trí được nâng cao, hệ thống y tế được cải thiện và ngành tai mũi họng được hiện đại hóa nên VTG mt nguy hiểm được chẩn đoán sớm hơn khi tổn thương còn nhỏ và kín đáo, viêm tai cholesteatoma với các biến chứng nặng, nguy hiểm ngày càng ít đi. Thêm vào đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương cho phép đánh giá tương đối chính xác vị trí, mức độ tổn thương (khu trú hay lan rộng), hiện tượng ăn mòn xương, cấu trúc xương chũm, đặc điểm sào bào… [8], [9], [10]. Sự thay đổi về bệnh học và tiến bộ trong chẩn đoán VTG mt nguy hiểm thúc đẩy những cải tiến trong điều trị. Với những tổn thương nguy hiểm trên nền sào bào nhỏ, xương chũm đặc ngà các PT tiệt căn xương chũm (TCXC) đường vào sau tai và trước tai tạo ra hốc mổ an toàn, rộng rãi nhưng lại quá lớn so với tổn thương và có nhiều điểm bất tiện, còn PT xương chũm kỹ thuật kín lại khó thực hiện, nguy cơ tai biến cao, sẽ rất nguy hiểm nếu Bn không tái khám định kỳ và mổ thì 2 khi ngờ tái phát cholesteatoma [11]. PT mở sào bào đường xuyên ống tai với kính hiển vi được công bố bởi Holt J.J. vào năm 2008 [12], so với đường vào sau tai và trước tai thì đây là đường ngắn nhất để mở trực tiếp vào sào bào, hạn chế khoan vỏ xương chũm lành. Nội soi được ứng dụng vào PT tai (năm 1990) muộn hơn nhiều so với kính hiển vi (năm 1950) nhưng với đầu soi bé và trường quan sát rộng, nó dần trở thành phương tiện hữu hiệu để thực hiện các PT đường trong tai và xuyên ống tai [13]. Năm 2009 Nguyễn Tấn Phong và năm 2010 Tarabachi M. đã công bố những công trình độc lập về ứng dụng nội soi trong PT mở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào đường xuyên ống tai [14], [15]. Tiếp tục đường PT này để hạ thấp tường dây VII, Nguyễn Tấn Phong (2010), Tarabachi M. (2013) đã hoàn thiện PT XC có hạ thành ống tai, trên cơ sở đó PT NS TCXC đường trong ống tai được hình thành [16], [17]. Theo những nghiên cứu khảo sát, PT NS TCXC đường trong ống tai phù hợp với VTG mt có cholesteatoma và túi co kéo độ IV trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ. PT tạo ra hốc mổ nhỏ nhưng vẫn đảm bảo kiểm soát bệnh tích và dẫn lưu, thời gian hồi phục nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao, vẫn có thể giữ và cải thiện thính lực. Với mục đích hoàn thiện hơn về lý luận, chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật để có thể áp dụng phổ biến trong chuyên khoa tai mũi họng chúng tôi thực hiện đề tài : “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TỐ UYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai mạn tính (VTG mt) tình trạng viêm kéo dài tháng tai [1], [2] Theo WHO, tỷ lệ bệnh dao động từ đến % tùy khu vực, Việt Nam – 5% vùng núi phía bắc vào khoảng – 5% [3], [4] Thuật ngữ viêm tai mạn tính nguy hiểm dùng để gọi VTG mt có ăn mòn xương tổ chức xung quanh, gây biến chứng nguy hiểm, không tự khỏi, không đáp ứng với điều trị nội khoa, định phẫu thuật (PT) gần tuyệt đối, nghiên cứu đề cập đến viêm tai cholesteatoma túi co kéo độ IV (khơng kiểm sốt được, coi tiền cholesteatoma) [5], [6], [7] Trước đây, nói đến viêm tai cholesteatoma ta thường nghĩ đến tổn thương viêm dạng u bọc mềm gây phá hủy xâm lấn rộng vùng chũm, nhiều bệnh nhân (Bn) đến điều trị giai đoạn hồi viêm với biến chứng nặng viêm màng não, áp xe não, viêm tĩnh mạch bên… Ngày kinh tế xã hội phát triển, trình độ dân trí nâng cao, hệ thống y tế cải thiện ngành tai mũi họng đại hóa nên VTG mt nguy hiểm chẩn đoán sớm tổn thương nhỏ kín đáo, viêm tai cholesteatoma với biến chứng nặng, nguy hiểm ngày Thêm vào đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương cho phép đánh giá tương đối xác vị trí, mức độ tổn thương (khu trú hay lan rộng), tượng ăn mòn xương, cấu trúc xương chũm, đặc điểm sào bào… [8], [9], [10] Sự thay đổi bệnh học tiến chẩn đoán VTG mt nguy hiểm thúc đẩy cải tiến điều trị Với tổn thương nguy hiểm sào bào nhỏ, xương chũm đặc ngà PT tiệt xương chũm (TCXC) đường vào sau tai trước tai tạo hốc mổ an toàn, rộng rãi lại lớn so với tổn thương có nhiều điểm bất tiện, PT xương chũm kỹ thuật kín lại khó thực hiện, nguy tai biến cao, nguy hiểm Bn không tái khám định kỳ mổ ngờ tái phát cholesteatoma [11] PT mở sào bào đường xuyên ống tai với kính hiển vi công bố Holt J.J vào năm 2008 [12], so với đường vào sau tai trước tai đường ngắn để mở trực tiếp vào sào bào, hạn chế khoan vỏ xương chũm lành Nội soi ứng dụng vào PT tai (năm 1990) muộn nhiều so với kính hiển vi (năm 1950) với đầu soi bé trường quan sát rộng, dần trở thành phương tiện hữu hiệu để thực PT đường tai xuyên ống tai [13] Năm 2009 Nguyễn Tấn Phong năm 2010 Tarabachi M cơng bố cơng trình độc lập ứng dụng nội soi PT mở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào đường xuyên ống tai [14], [15] Tiếp tục đường PT để hạ thấp tường dây VII, Nguyễn Tấn Phong (2010), Tarabachi M (2013) hoàn thiện PT XC có hạ thành ống tai, sở PT NS TCXC đường ống tai hình thành [16], [17] Theo nghiên cứu khảo sát, PT NS TCXC đường ống tai phù hợp với VTG mt có cholesteatoma túi co kéo độ IV xương chũm đặc, sào bào nhỏ PT tạo hốc mổ nhỏ đảm bảo kiểm soát bệnh tích dẫn lưu, thời gian hồi phục nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao, giữ cải thiện thính lực Với mục đích hồn thiện lý luận, định kỹ thuật phẫu thuật để áp dụng phổ biến chuyên khoa tai mũi họng thực đề tài : “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường ống tai bệnh nhân viêm tai mạn tính nguy hiểm” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm tai mạn tính nguy hiểm Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường ống tai bệnh nhân viêm tai mạn tính nguy hiểm CHƯƠNG TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 Viêm tai mạn tính nguy hiểm 1.1.1 Các khái niệm Viêm tai mạn tính nguy hiểm bệnh viêm tai mạn tính có tính chất xâm lấn, ăn mòn tổ chức xương xung quanh có nguy gây biến chứng, nghiên cứu đề cập đến hai bệnh bật nhóm viêm tai cholesteatoma túi co kéo độ IV [7] Viêm tai cholesteatoma phát triển biểu mơ vảy sừng hóa (có nguồn gốc biểu bì) tai Túi co kéo gọi xẹp nhĩ khu trú, chia thành độ túi co kéo độ IV nghĩa khơng khả kiểm soát, coi tiền cholesteatoma phần lớn PTV có quan điểm điều trị cholesteatoma [1], [6], [14] Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu, tới hầu hết tác giả đồng ý với quan điểm túi co kéo chế bệnh sinh cholesteatoma 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Viêm tai cholesteatoma chia thành nhóm: - Cholesteatoma bẩm sinh - Cholesteatoma mắc phải: + Nguyên phát + Thứ phát Trong viêm tai cholesteatoma bẩm sinh gặp hơn, có chế bệnh sinh, biểu lâm sàng, cận lâm sàng hướng điều trị khác với cholesteatoma mắc phải Viêm tai cholesteatoma mắc phải hay gặp nghiên cứu tập chung vào nhóm Có nhiều giả thuyết chế bệnh sinh cholesteatoma mắc phải chưa thống nhất, nhìn chung thuyết tương ứng với loại cholesteatoma [6], [18], [19] Dưới chế nói đến nhiều nhất: - Túi co kéo: chế phổ biến Túi co kéo cholesteatoma cholesteatoma mắc phải nguyên phát [20], [21] Biểu mơ vảy sừng hố màng nhĩ xâm lấn vào hòm nhĩ qua màng căng vào thượng nhĩ qua màng chùng Khi vòi nhĩ chức kết hợp tượng viêm làm khung sợi màng nhĩ biến dẫn tới việc hình thành túi co kéo Túi ngày khó bóc dính vào vùng đặc trưng (khớp đe – đạp, ụ nhơ, phần sau hòm nhĩ ) Hiện tượng cố định phần thiết yếu trình hình thành cholesteatoma, lúc túi co kéo khả tự làm sạch, gây ứ đọng mảnh biểu bì bong [18] Hiện tượng sản lớp đáy: xảy ra, dẫn đến việc tế bào sừng xâm lấn xuống lớp niêm mạc phá vỡ màng đáy - Cơ chế thứ di cư biểu mô qua mép lỗ thủng, tương ứng với cholesteatoma mắc phải thứ phát - Cơ chế thứ sản tế bào vảy tượng chuyển dạng từ lớp niêm mạc khơng sừng hố tai thành biểu mơ vảy sừng hố (thuyết phổ biến nhiều tranh cãi) 1.1.3 Cấu tạo tiến triển Cholesteatoma Khối Cholesteatoma gồm phần: - Trong lòng: chứa vụn sừng bong, khơng có tế bào - Vỏ: tự tạo thành túi, gồm lớp: + Lớp trong: tế bào biểu mơ vảy có sừng Đây phần hoạt động sinh học cholesteatoma, tạo vụn sừng bong + Lớp ngồi: mơ liên kết biểu mơ, chứa tế bào trung mô sản xuất enzyme phân huỷ protein (phân huỷ collagen) gây ăn mòn xương làm cho cholesteatoma xâm lấn xung quanh Lớp vỏ cholesteatoma bong vụn sừng vào lòng khối, tích tụ lại, lớn dần lên xâm lấn tai cách thụ động, mặt khác lớp vỏ cholesteatoma tạo enzyme ăn mòn xương cách chủ động nên nói cholesteatoma phá huỷ dần cấu trúc tai việc phát triển thụ động phá huỷ chủ động cấu trúc xương lân cận Khi cholesteatoma bị nhiễm trùng thứ phát gây chảy mủ thối [19] 1.1.4 Giải phẫu liên quan đến VTG mt nguy hiểm PT TCXC Tai gồm phần: hòm nhĩ, vòi Eustache, SB thơng bào XC, thơng có hệ thống niêm mạc phủ nên liên quan chặt chẽ chức năng, bệnh học có vai trò quan trọng PT điều trị 1.1.4.1 Hòm nhĩ Hình hộp mặt, thơng với thành bên họng – mũi vòi Eustache, thơng với SB SĐ Hòm nhĩ chứa chuỗi xương (cầu nối màng nhĩ – cửa sổ bầu dục) có vai trò dẫn truyền, khuyếch đại âm Chia tầng: thượng nhĩ, trung nhĩ hạ nhĩ, thượng nhĩ dễ xuất cholesteatoma [22], [23] * Thượng nhĩ: Thông với trung nhĩ qua eo thượng nhĩ – nhĩ Eo bị hẹp xương dây chằng mạc treo, trẻ nhỏ bị hẹp có chất dạng thạch Khi thơng khí qua eo hình thành túi co kéo cholesteatome TN [24] - Thành ngoài: tạo màng chùng tường TN trên: + Màng chùng có lớp biểu bì niêm mạc, khơng có lớp sợi nên vùng yếu màng nhĩ, dễ bị hút vào tạo túi co kéo áp lực hòm nhĩ đặc biệt TN trở nên âm (nguyên nhân gây cholesteatoma TN) + Tường thượng nhĩ : hay bị ăn mòn cholesteatome TN Trong PT TCXC đường sau tai, « chặt cầu xương » phá bỏ tường thượng nhĩ để mở thông SB – SĐ – TN vào ÔTN Trong PT NS TCXC đường xuyên ống tai, tường thượng nhĩ điểm đột phá để khoan mở TN – SĐ – SB từ trước sau Vách liên nhĩ Khoang Kretschmann Tường thượng nhĩ Túi Prussak Thượng nhĩ Eo thượng nhĩ – hòm nhĩ Cơ xương búa Trung nhĩ Hình 1.1 Giải phẫu tai giữa: lát cắt đứng ngang qua thượng nhĩ Nguồn: [25] Legent F., P.L., Vandenbrouck Cl., 1975, Oreille, in Cahiers D’Anatomie O.R.L., Masson & CIE 135 - Các ngăn thượng nhĩ: xương búa, xương đe, vách liên nhĩ dây chằng treo xương búa chia thành TN TN Chính có nhiều ngăn nên TN dễ bị viêm áp lực âm hòm nhĩ, khởi đầu ổ viêm thường khu trú ngăn, sau lan ngăn khác ngồi TN [26] + Thượng nhĩ ngồi: khơng có thơng thương với vùng khác hòm nhĩ, thân bị dây chằng cổ xương búa chia làm ngăn: Ngăn (khoang Kretschmann): thành sau có lỗ thông với SĐ Ngăn (túi Prusack): thành liên quan tới túi Troltsch + Thượng nhĩ trong: thông với trung nhĩ SĐ sau, ngăn: Thượng nhĩ sau: thông với SĐ, cholesteatoma khoang phát triển phía thân xương đe dễ lan vào SĐ - SB Thượng nhĩ trước: cholesteatoma vùng thường phát triển phía trước đầu xương búa, lấp đầy khoang tới mào trần thượng nhĩ, lấn vùng hố vòi lan xuống phần trước trung nhĩ Khi cholesteatoma khu trú TN ngồi PT mở TN đường xun ống tai kiểm sốt tồn bệnh tích mà khơng cần lấy bỏ xương Với cholesteatoma TN buộc phải gỡ xương đe, lấy bỏ chỏm xương búa Trong PT TCXC có chỉnh hình tai (CHTG), màng căng tái tạo để che khoang trung – hạ nhĩ, phần lại chuỗi xương (cán búa, xương bàn đạp đế đạp) tận dụng để tạo hình chuỗi xương * Thành sau hòm nhĩ (thành chũm): Liên quan nhiều tới PT TCXC - Lỗ sào đạo: chiếm 2/5 trên, hình tam giác, cao – 4,4 mm - Tường dây VII: ngăn hòm nhĩ – SB, có cống Fallope đoạn dây VII - Ngách mặt: khe hẹp giới hạn rãnh nhĩ ngồi, cống Fallope trong, nơi khoan “mở hòm nhĩ theo lối sau” PT XC kỹ thuật kín PT TCXC dù sử dụng đường vào tường dây VII hạ thấp mài mỏng tối đa loại bỏ ngách mặt, quan sát rõ mỏm tháp, bộc lộ kiểm soát tốt xoang nhĩ, đảm bảo dẫn lưu hốc mổ XC vào ÔTN 1.1.4.2 Vòi nhĩ (vòi Eustache) Là ống từ thành trước hòm nhĩ đến thành bên vòm mũi – họng Về mặt bệnh học, xem cầu nối bệnh lý mũi – xoang – họng với tai Giống PT chức năng, thành công PT TCXC có CHTG gắn liền với hoạt động bình thường vòi nhĩ việc kiểm sốt tốt ổ viêm mạn tính đợt viêm cấp tính mũi họng Ngược lại, PT TCXC không CHTG lại cần bít lỗ vòi để chặn đường viêm từ mũi họng lên [27] 1.1.4.3 Sào đạo – sào bào Trần TN – SĐ – SB liên tục với nhau, ngăn cách tai với thùy não thái dương Cholesteatoma khu trú ăn mòn trần xương gây hở màng não, dễ gây BC nội sọ Khi trần xương xuống thấp gọi “màng não sa” làm hẹp trường PT (hay gặp cholesteatoma khu trú, XC đặc ngà) Sào Thông bào XC Sào đạo bào Ống bán khuyên Ống dây VII Khối xương Gellé Mỏm tháp Động mạch châm Dây VII Hình 1.2 Minh họa liên quan sào đạo – sào bào – hòm nhĩ Nguồn: [25] Legent F., P.L., Vandenbrouck Cl., 1975, Oreille, in Cahiers D’Anatomie O.R.L., Masson & CIE 135 - Sào đạo: Là ống trụ tam giác nối TN – SB, đáy trên, đỉnh Đầu bóng ƠBK ngồi lồi thành (vách xương dày – mm); khuỷu dây VII nằm phía ngồi cách đỉnh 1,8 – mm [11], [25], [28] Cholesteatoma gây rò ƠBK ngồi, hở khuỷu dây VII Khi PT dùng cành ngang xương đe làm mốc Thành ngoài: liên tục với tường thượng nhĩ Trong PT XC đường sau tai, thành khoan bỏ từ phía hốc mở SB trước để vào SĐ Ngược lại, PT NS TCXC đường ống tai, sau mở tường thượng nhĩ tiếp tục khoan mở dần thành từ trước sau để bộc lộ SĐ vào SB - Sào bào: Hình hộp mặt, cao 10 mm, dài 10 mm, rộng mm VTG mt làm hạn chế phát triển SB thông bào nên hay gặp XC đặc với SB nhỏ [23], sở giải phẫu PT NS TCXC đường ống tai Thành trước: thành sau ƠTN hòm nhĩ Phần lỗ SĐ, phần khối xương Gellé (2 – mm) ngăn SB với hòm nhĩ ÔTN PT TCXC đường trước sau tai vừa lấy bỏ vỏ XC vừa khoan mài thành sau ÔTN đến sát cống Fallop “hạ tường dây VII” Ở PT NS TCXC đường ống tai, sau mở TN – SĐ cần khoan lớp xương dầy – mm phần thành sau ÔTN đến SB, tiếp đến mài thấp tường dây VII để tạo hốc tiệt hồn chỉnh mà khơng cần khoan bỏ vỏ XC Thành (vỏ XC): dày 11 – 14 mm [28], nơi khoan mở SB PT sau tai lại giữ nguyên PT xuyên ống tai Thành sau (thành tĩnh mạch bên): cấu trúc XC đặc TMB thường lấn trước dễ bị bộc lộ khoan mở SB, trường hợp viêm tai cholesteatoma nên chọn PT TCXC tính an tồn cao hốc mổ nhỏ Thành (đáy sào bào): Trong PT TCXC, hốc mổ dẫn lưu tốt tường dây VII hạ thấp cho đáy SB cao sàn ống tai 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng viêm tai mạn tính nguy hiểm Dựa vào triệu chứng lâm sàng chẩn đoán xác định phần lớn VTG mt nguy hiểm khó đánh giá độ lan rộng tổn thương xương chũm 1.1.5.1 Hoàn cảnh phát Hoàn cảnh phát đa dạng, hay gặp Bn khám có triệu chứng viêm tai nghe tăng dần, chảy mủ tai thối khẳn, chóng mặt, ù tai, đau tai, chảy máu tai, đau đầu…; khám định kỳ sau PT tai; xuất BC viêm xương chũm (liệt mặt ngoại biên, viêm màng não…); đơi tình cờ phát qua kiểm tra sức khỏe; cá biệt có trường hợp chẩn đốn sau PT thăm dò [19] 1.1.5.2 Triệu chứng Chảy mủ tai: - Điển hình: chảy tai liên tục, nhiều Mủ thường đục, lẫn chất lổn nhổn bã đậu, trắng óng ánh xà cừ, mùi thối khẳn Có thể lẫn mủ nhày 76 Blanco P (2014) Surgical management of middle ear cholesteatoma and reconstruction at the same time Colomb Med (Cali), 45 (3), 127-131 77 Hisham S Khalil Paul C Windle-Taylor (2003) Canal wall down mastoidectomy: A long term commitment to the outpatients? BMC Ear Nose Throat Disord, (1), 78 Lê Hồng Ánh (2003) Nghiên cứu hình thái lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm thượng nhĩ, Luận văn tốt nghiệp nội trú chuyên khoa Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội 79 Kuo C.-L., Shiao A.-S., Yung M cộng (2015) Updates and Knowledge Gaps in Cholesteatoma Research Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International, Volume 2015, Article ID 854024, 17 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/854024 80 Đào Trung Dũng (2007) Đánh giá kết điều trị xẹp nhĩ, Luận văn tốt nghiệp nội trú chuyên khoa Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội 81 Võ Tấn (1991) Tai Mũi Họng thực hành Nhà xuất y học, Hà Nội, 2, 82 Stankovic M (2013) The learning curve in revision cholesteatoma surgery American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery, 34, 65-71 83 Gomaa M.A., Karim A.R.A.A all (2013) Evaluation of temporal bone cholesteatoma and the correlation between high resolution computed tomography and surgical finding Clin Med Insights Ear Nose Throat, 6, 2128 84 Sethom A., Akkari K Dridi I (2011) Apport de la tomodensitométrie dans le bilan pré opératoiren de l'otite moyenne chronique cholestéatomateuse À propose de 60 cas La Tunisie Medicale, 89 (03), 248253 85 Gupta S., Mends F., Hagiwara M cộng (2013) Imaging the Facial Nerve: A Contemporary Review Radiology Research and Practice, 2013 14 86 Vianna M., Adams M., Schachern P cộng (2014) Differences in the Diameter of Facial Nerve and Facial Canal in Bell's Palsy—A 3Dimensional Temporal Bone Study Otol Neurotol., March ; 35(3): , 514–518 87 Marchioni D., Villari D., Alicandri-Ciufelli M cộng (2011) Endoscopic open technique in patients with middle ear cholesteatoma Eur Arch Otorhinolaryngol., 268 (11), 1557-1563 88 Ueda Y., Kurita T., Matsuda Y cộng (2009) Surgical treatment of labyrinthine fistula in patients with cholesteatoma The Journal of Laryngology and Otology, suppl yes 123.S31, 64-67 89 Obholzer R., Ahmed J., Warburton F cộng (2011) Hearing and ossicular chain preservation in cholesteatoma surgery The Journal of Laryngology and Otology, 125, 147-152 90 Wehrs R.E (1996) Tympanoplasty Type II Section II: Otologic Procedures, in Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, 314-317 91 Kinney S.E (1996) Tympanoplasty Type III Section II: Otologic Procedures, in Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology, LippincottRaven Publishers, Philadelphia, 318-321 92 Lê Công Định (2009) Nghiên cứu chẩn đoán đánh giá kết thay xương bàn đạp trụ gốm y sinh bênh xốp xơ tai, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 93 Mukherjee P., Saunders N., Liu R cộng (2004) Long-term outcome of modified radical mastoidectomy The Journal of Laryngology and Otology, 118 (8), 612-616 94 Becvarovski Z Atlas M.D (2001) Modified radical mastoidectomy: techniques to prevent failure Australian Journal of Oto-Laryngology, (1), 11-15 95 Kos M.I., Castrillon R., Montandon P cộng (2004) Anatomic and functional long-term results of canal wall-down mastoidectomy The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 113.11, 872-877 96 Chu Thị Kim Anh (2005) Đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình hốc mổ khoét chũm tiệt Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn thạc sũ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 97 Alves R.D., Junior F.C., de Oliveira Fonseca A.C cộng (2016) Mastoid obliteration with autologous bone in mastoidectomy canal wall down surgery: a literature overview Int Arch Otorhinolaryngol, 20 (1), 76-83 98 Chang C.C Chen M.K (2000) Canal-wall-down tympanoplasty with mastoidectomy for advanced cholesteatoma The Journal of Otolaryngology, 29.5, 270-273 99 Đàm Nhật Thanh (2005) Nghiên cứu tình trạng hốc mổ sau phẫu thuật khoét chũm tiệt Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 100 Maniu A Cosgarea M (2012) Mastoid Obliteration with Concha Cartilage Graft and Temporal Muscle Fascia ORL, 74, 141-145 101 Yung M., Tassone P., Moumoulidis I cộng (2011) Surgical management of troublesome mastoid cavities The Journal of Laryngology & Otology, 125, 221-226 102 Vartiainen E (2000) Ten-year results of canal wall down mastoidectomy for acquired cholesteatoma Auris Nasus Larynx, 27, 227-229 103 Cao Minh Thành Lê Minh Kỳ (2012) Chỉnh hình tai hốc mổ tiệt xương chũm Tạp y hc Vit Nam, (5), 32-97 104 ệỗalan R., ệỗalan F.C.A., Genỗ S v cng s (2013) Hearing results in patients undergoing canal wall down mastoidectomy with type III tympanoplasty J Med Updates, (2), 77-81 105 De Zinis L.O.R., Tonni D Barezzani M.G (2010) Single-Stage Canal Wall-Down Tympanoplasty: Long-Term Results and Prognostic Factors The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 119 (5), 304-312 106 Minovi A., Dombrowski T., Shahpasand S cộng (2015) Audiometric Results of Open Cavity Tympanomastoidectomy in Advanced Attic Cholesteatoma ORL, 77, 180-189 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án minh họa 1: Hoàng Tuyết M Nữ 31 tuổi Bệnh nhân số 13 Chẩn đoán: Viêm tai cholesteatoma Phải Vào viện: 3/3/2011 Phẫu thuật: 4/3/2011 Ra viện:14/3/2011 Phim CLVT trước phẫu thuật Bình diện ngang Bình diện đứng ngang Ảnh nội soi tai trước sau phẫu thuật: Thính lực đồ trước PT Thính lực đồ sau PT năm Bệnh án minh họa 2: Trương Thị S Nữ 21 tuổi Chẩn đoán: Viêm tai cholesteatoma bên Bệnh nhân số 28: Phẫu thuật tai Trái ngày: 19-‐08-‐2011 Bệnh nhân số 56: Phẫu thuật tai Phải ngày: 27-‐06-‐2013 Ảnh nội soi tai trước sau PT Tai Trái Trước PT Sau PT năm Sau PT 3,5 năm Tai Phải: Trước PT Sau PT 1,5 năm Thính lực đồ trước sau PT Tai Trái Trước PT Sau PT 3,5 năm Tai Phải Trước PT Sau PT 1,5 năm Phim CLVT trước sau PT Tai Trái Trong đó: a), c), e), g) chụp trước PT b), d), f), h) chụp sau PT 22 tháng a) b) a), b) Bình diện đứng ngang qua vùng thượng nhĩ – sào đạo ƠTN c) d) c), d) Bình diện đứng ngang qua vùng sào bào e) f) e), f) Bình diện ngang qua trung nhĩ, vùng đáy sào bào ống tai ngồi g) h) g), h) Bình diện ngang qua vùng thượng nhĩ – sào đạo – sào bào PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MẪU BỆNH ÁN VIÊM TAI CHOLESTEATOMA KHU TRÚ Số bệnh án: Mã bệnh nhân: HÀNH CHÍNH: Họ tên: NS: Tuổi: Giới: Nam □ Nữ □ Nghề nghiệp: Tai phẫu thuật: Phải □ Trái □ Địa chỉ: Điện thoại: DĐ: NR: Khác: Ngày VV: Ngày PT: Ngày RV: Lý vào viện: TIỀN SỬ: 2.1 Bản thân: 2.2 Gia đình: TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ: 3.1 Triệu chứng đầu tiên: Thời gian: năm; tháng Chảy tai □ Nghe □ Ù tai □ Chóng mặt □ Đau tai □ 3.2 Chảy tai: Có □ Khơng □ Thời gian: năm; tháng Liên tục □ Từng đợt □ Tính chất: Thối □ Hơi□ Tanh□ Khơng mùi □ Đục □ Bã đậu, óng ánh □ Lẫn máu □ Trong □ 3.3 Nghe kém: Có □ năm tháng Tăng nhanh □ Tăng chậm □ Không nghe □ 3.4 Ù tai: Tiếng trầm lúc □ Tiếng trầm liên tục □ Tiếng cao lúc □ Tiếng cao liên tục □ Khơng ù tai □ 3.5 Chóng mặt: Khi kích thích □ Tự nhiên □ Khơng chóng mặt □ 3.6 Đau tai: năm tháng Liên tục □ Từng đợt □ Âm ỉ □ Đau rõ □ Lan lên đầu □ Không đau □ 3.7 Khám nội soi tai phẫu thuật: Cholesteatoma ướt □ Cholesteatoma khô □ Túi co kéo □ độ Viêm thượng nhĩ □ Vị trí: Ống tai: Sạch □ Mủ đọng □ Vảy □ Polyp □ Màng căng: Thủng □ Xẹp □ Xơ dày □ Bình thường □ Vị trí thủng: Sau – □ Trước – □ Tồn □ Vị trí khác □ Vị trí xẹp: Sau – □ Trước – □ Tồn □ Vị trí khác □ Màng chùng: Thủng □ Xẹp □ Vảy □ Polyp □ Bình thường □ Tường thượng nhĩ: Thủng □ Vảy □ Polyp □ Ăn mòn □ Bình thường □ 3.8 Tai đối diện: Bình thường □ Cholesteatoma □ Xẹp khu trú □ vị trí: Xẹp tồn □ Xơ dày □ VTG mt khơng nguy hiểm □ 3.9 Mũi – Họng: Bình thường □ Viêm MX dị ứng □ Viêm MX mạn tính nhày / mủ □ Viêm V.A mt □ Hở hàm ếch □ TD trào ngược □ THÍNH HỌC: 4.1 Thính lực đồ: Tai phẫu thuật: Bình thường □ Mức độ nghe kém: Nhẹ □ Tai đối diện: Bình thường □ Mức độ nghe kém: Nhẹ □ Nghe kém: Dẫn truyền □ Hỗn hợp □ Tiếp nhận □ Vừa □ Nặng □ Sâu □ Nghe kém: Dẫn truyền □ Hỗn hợp □ Tiếp nhận □ Vừa □ Nặng □ Sâu □ Tần số Tai phẫu thuật Tai đối diện (Hz) Cường 250 500 1000 2000 4000 8000 250 500 1000 2000 4000 8000 độ (dB) Đường xương Đường khí 4.2 Nhĩ lượng: Tai phẫu thuật: Không đo □ Dạng: Áp lực: daPa Độ thơng thuận: ml Thể tích: ml Độ dốc: ml Tai đối diện: Không đo □ Dạng: Áp lực: daPa Độ thơng thuận: ml Thể tích: ml Độ dốc: ml CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: 5.1 Bệnh tích: Khối mờ: Khơng □ Có □ Thượng nhĩ □ Trung nhĩ □ Hạ nhĩ □ Sào đạo □ Sào bào □ Ăn mòn tường xương: Khơng □ Có □ Tường thượng nhĩ □ Trần tai □ Thành tĩnh mạch bên □ Tổn thương ăn mòn xương con: Khơng □ Có □ Khó đánh giá □ Xương búa □ Xương đe □ Xương bàn đạp □ Khớp đe – đạp □ Gián đoạn chuỗi xương □ Không gián đoạn □ Khó đánh giá □ Hở ống bán khuyên ngồi: Khơng □ Có □ Nghi ngờ □ Cống Fallop: Nguyên vẹn □ Hở dây VII □ Tổn thương mờ bao quanh □ Đoạn □ Khuỷu □ Đoạn □ 5.2 Cấu trúc xương chũm: Thông bào □ Nghèo thông bào □ Đặc □ Ghi chú: 5.3 Đặc điểm sào bào: Bình diện ngang: Kích thước SB so với ống tai ngoài: Lớn □ Bằng □ Nhỏ □ Kích thước SB so với thượng nhĩ: Lớn □ Bằng □ Nhỏ □ Vị trí đáy SB so với ống tai ngồi: ½ thành sau ƠTN □ ½ thành sau ƠTN □ Bình diện đứng ngang: Chẩn đoán trước PT: CÁCH THỨC PT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM TT ĐƯỜNG XUYÊN ỐNG TAI Số bệnh án: Mã bệnh nhân: Ngày PT: Họ tên: Tuổi: Giới: Nam □ Nữ □ Tai PT: Phải □ Trái □ Đường rạch da: Trong tai □ Trong tai kéo dài đến rãnh trước tai □ Đánh giá tổn thương: Loại tổn thương: Cholesteatoma □ Xẹp nhĩ khu trú □ Viêm thượng nhĩ □ Vị trí tổn thương: Thượng nhĩ: Khơng □ TN ngồi □ TN □ Tồn TN □ Sào đạo: Khơng □ Có □ Sào bào: Khơng □ Một phần □ Tồn □ Tường thượng nhĩ: Bình thường □ Bị ăn mòn □ Bị ăn mòn nhiều □ Đánh giá vùng chỉnh hình tai giữa: Hòm nhĩ: Bình thường □ Niêm mạc dày □ Polyp □ Cholesteatoma □ Lỗ vòi: Bình thường □ Niêm mạc dày □ Polyp □ Cholesteatoma □ Cấu trúc xương chũm: Thông bào □ Nghèo thông bào □ Đặc ngà □ Đặc điểm sào bào: Kích thước: Khơng có □ Đáy SB so với sàn ống tai ngoài: Nhỏ □ Vừa □ Cao □ Bằng □ Các tổn thương có nguy gây biến chứng: Khơng □ Có □ Hở màng não: Khơng □ Trần TN □ Trần SĐ □ Trần SB □ Rò ống bán khun ngồi: Khơng □ Còn màng □ Mất màng □ Hở dây VII: Không □ Đoạn □ Khuỷu □ Đoạn □ Choles bám □ Hở tĩnh mạch bên: Khơng □ Có □ Tổn thương chuỗi xương con: Không □ Không gián đoạn □ Gián đoạn □ Loại tổn thương: Mòn □ Choles bám □ Túi co kéo dính □ Sùi viêm □ Vị trí mòn: Xương búa: Khơng □ Cán □ Chỏm □ Xương đe: Không □ Cành xuống □ Thân □ Cành ngang □ Xương bàn đạp: Không □ Chỏm □ Cành □ Đế □ Gián đoạn khớp xương: Không □ Khớp búa – đe □ Khớp đe – đạp □ Chỉnh hình tai giữa: Type: Tạo hình màng căng: Khơng □ Giữ nguyên □ Cân □ Màng sụn □ Sụn + màng sụn □ Đặt ống thơng khí hòm nhĩ: Khơng □ Có □ Tái tạo chuỗi xương con: Có □ Không □ Lý do: Vật liệu: Xương □ Xương chũm □ Sụn □ Gốm □ Kiểu trụ: Đế xbđ - Cán xb □ Đế xbđ - MN □ Chỏm xbđ - Cán xb □ Chỏm xbđ - MN□ Lót hốc mổ chũm: Không □ Cân TD □ Màng sụn □ Sụn + màng sụn □ Khắc phục khuyết xương: Rò ống bán khun ngồi: Cân □ Màng sụn □ Sụn + màng sụn □ Hở màng não: Cân □ Màng sụn □ Sụn + màng sụn □ Chỉnh hình cửa tai ngồi sụn: Khơng □ Có □ 10 Các biến chứng: Khơng □ Liệt mặt □ Chóng mặt □ Viêm sụn □ 11 Giải phẫu bệnh: Cholesteatoma □ Viêm mạn tính □ Khơng xác định □ PHIẾU THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT (lần 1: ≈ tháng) Số bệnh án: Mã bệnh nhân: Họ tên: Tuổi: Ngày PT: Giới: Nam □ Nữ □ Tai PT: P □ T □ Ngày khám: Thời gian chảy tai sau PT: Sau PT: tuần tháng Số lần thay Merocel: Thời gian da liền kín hốc mổ: Triệu chứng năng: Chảy tai: Không □ Chảy cửa tai □ Ẩm lau tai □ Tanh □ Hôi □ Thối khẳn □ Đau tai: Không □ Tại chỗ □ Ngứa tai: Khơng □ Có □ Ù tai: Không □ Từng đợt □ Không màu □ Lan lên đầu □ Vàng □ Âm ỉ □ Lẫn máu □ Dữ dội □ Liên tục □ Tiếng trầm □ Tiếng cao □ Khả nghe so với trước PT: Tốt lên rõ □ Tốt lên □ Chóng mặt quay: Không □ Không thay đổi □ Khi làm vệ sinh tai □ Khi gió □ Kém □ Tự phát □ Khám tai phẫu thuật: Cửa tai: Rộng □ Vừa □ Chít hẹp □ Ống tai: Sạch □ Dáy tai □ Mủ đọng □ Vảy nấm □ Hốc mổ tiệt căn: Dẫn lưu: Tốt □ Sạch □ Dáy tai □ Hạn chế □ Mủ đọng □ Kém □ Vảy nấm □ Polyp □ Viêm nề □ Tình trạng biểu bì hóa hốc mổ: Chỉnh hình tai giữa: Màng căng: Bình thường □ Dày đục □ Xẹp □ Thủng bờ gọn □ Khơng chỉnh hình tai giữa: Lỗ vòi: Kín □ Đáy nhĩ: Niêm mạc ổn định □ Biểu bì hóa □ Viêm nề □ Thối hóa polyp □ Sạch □ Ẩm □ Mủ đục □ Nấm □ Ổn định □ Viêm nhày □ Viêm mủ □ Khám Mũi Họng: Kết luận: Hở □ Trào ngược □ PHIẾU ĐÁNH GIÁ SAU PHẪU THUẬT (Thời điểm kết thúc nghiên cứu: đến tháng 12 năm 2014) Số bệnh án: Mã bệnh nhân: Họ tên: Tuổi: Giới: Nam □ Nữ □ Tai PT: P□ T □ Ngày PT: Ngày khám: Sau PT: tháng Triệu chứng năng: Chảy tai: Không □ Từng đợt □ Liên tục □ Tanh □ Hôi □ Thối khẳn □ Không màu □ Vàng □ Lẫn máu □ Đau tai: Không □ Tại chỗ □ Lan lên đầu □ Âm ỉ □ Dữ dội □ Ngứa tai: Không □ Từng đợt □ Liên tục □ Ù tai: Không □ Từng đợt □ Liên tục □ Tiếng trầm □ Tiếng cao □ Khả nghe so với trước PT: Tốt lên rõ □ Tốt lên □ Khơng thay đổi □ Kém □ Chóng mặt quay: Không □ Khi làm vệ sinh tai □ Khi gió □ Tự phát □ Khám tai phẫu thuật: Cửa tai: Rộng □ Vừa □ Chít hẹp □ Ống tai: Sạch □ Dáy tai □ Mủ đọng □ Vảy nấm □ Hốc mổ tiệt căn: Dẫn lưu: Tốt □ Hạn chế □ Kém □ Sạch □ Dáy tai □ Mủ đọng □ Vảy nấm □ Cholesteatoma □ Polyp □ Viêm nề □ Chỉnh hình tai giữa: Màng căng: Bình thường □ Xẹp tồn □ Xẹp khu trú □ Thủng bờ gọn □ Cholesteatoma □ Không chỉnh hình tai giữa: Lỗ vòi: Kín □ Hở □ Đáy nhĩ: Niêm mạc ổn định □ Biểu bì hóa □ Viêm nề □ Thối hóa polyp □ Sạch □ Ẩm □ Mủ đục □ Cholesteatoma □ Nấm □ Khám tai đối diện: Đã PT tiệt □ Đã PT chức □ Bình thường □ Cholesteatoma □ Xẹp khu trú □ Xẹp toàn □ Viêm mt □ Khám Mũi Họng: Ổn định □ Viêm nhày □ Viêm mủ □ Trào ngược □ Thính học: 5.1 Thính lực đồ: Tai phẫu thuật: Bình thường □ Nghe kém: Dẫn truyền □ Hỗn hợp □ Tiếp nhận □ Mức độ nghe kém: Nhẹ □ Vừa □ Nặng □ Sâu □ Tai đối diện: Bình thường □ Nghe kém: Dẫn truyền □ Hỗn hợp □ Tiếp nhận □ Mức độ nghe kém: Nhẹ □ Vừa □ Nặng □ Sâu □ Tần số Tai phẫu thuật Tai đối diện (Hz) Cường 250 500 1000 2000 4000 8000 250 500 1000 2000 4000 8000 độ (dB) Đường xương Đường khí 5.2 Nhĩ lượng: Tai phẫu thuật: Không đo □ Áp lực: daPa Độ thông thuận: Tai đối diện: Không đo □ Áp lực: daPa Độ thông thuận: Dạng: ml Thể tích: Dạng: ml Thể tích: MRI sọ não diffusion: Tái phát cholesteatoma □ Cảm nhận BN tai PT: Dự kiến can thiệp: Tai phẫu thuật: Tai đối diện: Mũi họng: ml Độ dốc: ml ml Độ dốc: ml Không tái phát cholesteatoma □ DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG STT MÃ BỆNH ÁN HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI ĐỊA CHỈ NGÀY VÀO VIỆN 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 08560 09138 09735 09764 09534 10255 10437 10418 10530 10823 11567 00172 01038 03409 03225 03500 03706 03968 03453 04609 05248 05092 06025 06685 07641 06925 08080 08579 08800 08821 09412 09823 10317 10493 10499 Trịnh Thị S Đỗ Thị Th Vũ Thị T Nguyễn Đình H Kiều Văn T Nguyễn Thị H Lê Cao Ng Trần Văn D An Thị Th Đỗ Thị Nh Nguyễn Thị H Ngô Thị N Hoàng Tuyết M Nguyễn Thị S Lê Văn D Hoàng Thị D Đặng Đức G Lê Thu H Ng T Nguyệt M Nguyễn Thị D Nguyễn Thị L Nguyễn Thị X Lê Văn Ng Lại Thị H Phạm Anh D Hồ T Kim Ngh Vũ Thị Ch Trương Thị S Nguyễn Thị H Ng Đăng Ph Nguyễn Thị Kh Lê Thị T Nguyễn Thị X Nguyễn Thị H Tạ Thị Th 64 24 36 67 58 27 16 22 18 39 39 31 31 50 27 27 66 31 48 40 35 31 23 39 20 64 51 21 59 71 35 57 31 34 66 Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nghệ An Thái Bình Thanh Hóa Hà Nội Hà Nội Lạng Sơn Hà Tĩnh Hưng Yên Lào Cai Hà Nội Hà Nội Thái Nguyên Hà Nội Vĩnh Phúc Thanh Hóa Hải Dương Thái Bình Hà Nội Hà Nội Bắc Ninh Hải Phòng Thái Bình Bắc Giang Hưng Yên Quảng Ninh Hà Nội Quảng Ninh Quảng Ninh Hà Nội Bắc Giang Thái Bình Bắc Ninh Thái Bình Hải Dương Hưng Yên 29-09-2010 13-10-2010 01-11-2010 29-10-2010 12-11-2010 15-11-2010 16-11-2010 24-11-2010 18-11-2010 25-11-2010 23-12-2010 12-01-2011 03-03-2011 12-05-2011 15-05-2011 16-05-2011 24-05-2011 03-06-2011 09-06-2011 13-06-2011 14-06-2011 24-06-2011 06-07-2011 21-07-2011 05-08-2011 09-08-2011 17-08-2011 18-08-2011 26-08-2011 14-09-2011 15-09-2011 20-09-2011 26-09-2011 06-10-2011 07-10-2011 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 10312 10829 11285 11570 12815 13144 13786 00662 01733 02304 02105 03318 03129 03922 07477 00007 00163 00530 03307 05360 05741 09906 Trần Hải L Hứa Thị H Vũ Thị S Lê Thị Y Nguyễn Văn T Đào Thu H Bùi Văn H Nguyễn Thị L Đào Thái H Trần T Bích H Ngơ Văn Nh Nguyễn Văn L Vũ Thị A Nguyễn Văn Q Nguyễn Văn T Nguyễn Thị H Vương Thị Ng Vũ Công Th Phạm Thị Kh Ng Đăng Ph Trương Thị S Ngô T Hồng Nh Người hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Tấn Phong 61 52 39 36 37 30 38 43 31 29 48 30 27 28 46 30 47 27 37 73 23 66 Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Định Lạng Sơn Hà Nội Thanh Hóa Phú Thọ Hà Nội Hải Phòng Vĩnh Phúc Quảng Ninh Thái Bình Hà Nam Bắc Giang Hải Dương Hà Nội Hà Nội Nam Dinh Hà Nội Quảng Ninh Hà Nội Bắc Giang Quảng Ninh Hà Nội 11-10-2011 13-10-2011 21-10-2011 28-10-2011 09-12-2011 23-12-2011 12-01-2012 17-02-2012 26-03-2012 03-04-2012 06-04-2012 07-05-2012 21-05-2012 04-06-2012 08-08-2012 02-01-2013 05-01-2013 21-01-2013 15-05-2013 19-06-2013 26-06-2013 20-09-2013 Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2017 Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Ths.Bs Lê Anh Tuấn ... sàng bệnh nhân viêm tai mạn tính nguy hiểm Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường ống tai bệnh nhân viêm tai mạn tính nguy hiểm CHƯƠNG TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 Viêm tai mạn tính nguy. .. luận, định kỹ thuật phẫu thuật để áp dụng phổ biến chuyên khoa tai mũi họng thực đề tài : Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường ống tai bệnh nhân viêm tai mạn tính nguy hiểm nhằm... trúc giải phẫu mà lấy triệt để bệnh tích khu trú CHTG đủ điều kiện 1.2.4 Phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường ống tai 1.2.4.1 Sự phù hợp PT NS TCXC đường ống tai với VTG mt nguy hiểm Các PT