Mục tiêu của bài viết là phân tích đặc điểm ăn mòn xương trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) của viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) nguy hiểm với bệnh tích lan đến sào bào nhưng chưa phá hủy rộng, trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2018 ĐẶC ĐIỂM ĂN MÒN XƯƠNG TRÊN PHIM CẮT LỚP VI TÍNH CỦA VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG XUYÊN ỐNG TAI Nguyễn Thị Tố Uyên*; Nguyễn Tấn Phong* Cao Minh Thành*; Lê Văn Khảng** TÓM TẮT Mục tiêu: phân tích đặc điểm ăn mòn xương phim cắt lớp vi tính (CLVT) viêm tai mạn tính (VTGMT) nguy hiểm với bệnh tích lan đến sào bào chưa phá hủy rộng, xương chũm đặc, sào bào nhỏ Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả tổn thương xương phim CLVT xương thái dương (lát cắt mm) đối chiếu với khám nội soi phẫu thuật 57 tai 54 bệnh nhân (BN) nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ - 2010 đến - 2013 Kết quả: phim xác định 94,7% mòn xương ống tai ngồi, đó, 15,8% chưa đánh giá nội soi; phát xác 17,6% hở màng não; thực tế 8,8% hở ống bán khuyên ngoài, phim thấy 12,3%; 15,8% hở dây VII phim xác định 7%, nghi ngờ 28,1%; 71,9% gián đoạn chuỗi xương con, phim chẩn đốn 54,4% Kết luận: khơng trường hợp hở tĩnh mạch bên xuất ngoại, hầu hết có mòn tường thượng nhĩ, số hở ống bán khuyên ngoài, đoạn dây VII màng não; Phim đánh giá xác mòn tường thượng nhĩ, hở màng não ống bán khuyên * Từ khóa: Viêm tai mạn tính; Đặc điểm ăn mòn xương; Phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Bone Erosion Characteristics on Computed Tomography of Dangerous Chronic Media Otitis Treated by Endoscopic Transcanal Radical Mastoidectomy Summary Objectives: Analysis of bone erosion characteristics on CT-scan of dangerous chronic otitis media which are the lesions invades the antre and base on schlerose mastoid and small antre Subjects and methods: This is prospective study which describes the bone lesion on temporal CT-scan (1 mm slices) in 57 ears of 54 patients have been done endoscopic transcanal radical mastoidectomy at the National ENT Hospital from September, 2010 to September, 2013 Results: The CT correctly identified 94.7% of external auditory canal lesions (of which 15.8% were not evaluated in endoscopy); correctly assessed 17.6% of meninges which are opened; * Trường Đại học Y Hà Nội ** Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Tố Uyên (touyennent@yahoo.com) Ngày nhận bài: 22/01/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 19/03/2018 Ngày báo đăng: 26/03/2018 126 t¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 films shown 12.3% of canal semi circular fistule when in fact there were 8.8%; there were 15.8% of facial nerve which lost bone cover but film only identified 7% and suspected 28.1%; interruption ossicles were 71.9% and film exactly diagnosed 54.4% Conclusions: No cases of open lateral veins or subperiosteal abscess, most of them eroded attical wall, some eroded nd external semi-circular canal and facial nerve and tympanic tegmen; films have high precision on evaluation of the bone erosion of attical wall, tegmen and canal semi-circular * Keywords: Chronic media otitis; Bone erosion characteristics; Endoscopic transcanal radical mastoidectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai cholesteatoma túi co kéo độ IV xếp vào nhóm VTGMT nguy hiểm tính chất ăn mòn xương, phá hủy cấu trúc tai giữa, gây biến chứng nội sọ, xuất ngoại… Chụp CLVT xương thái dương có vai trò quan trọng chẩn đốn nhờ đánh giá tượng ăn mòn xương kèm tổn thương mờ hốc khoét rỗng thượng nhĩ, sào đạo, sào bào Phim xác định độ lan rộng tổn thương cấu trúc xương chũm, tạo tiền đề cho cải tiến điều trị, có phẫu thuật nội soi (PTNS) tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Phẫu thuật đảm bảo nguyên tắc tiệt xương chũm mở thơng tồn thượng nhĩ - sào đạo - sào bào vào ống tai, hạ tường dây VII Trường quan sát nội soi rộng đường vào xuyên ống tai xương chũm đặc, sào bào nhỏ bảo tồn tối đa vỏ xương chũm lành tạo hốc mổ nhỏ Nhờ phát triển kinh tế xã hội tiến y học Việt Nam, viêm tai cholesteatoma phá hủy rộng với biến chứng nặng gặp hơn, thay vào VTGMT nguy hiểm với tổn thương khu trú chẩn đoán điều trị ngày nhiều Nghiên cứu nhằm: Tìm hiểu đặc điểm mòn xương VTGMT nguy hiểm với bệnh tích lan đến sào bào chưa phá hủy rộng xương chũm đặc, sào bào nhỏ PTNS tiệt xương chũm đường xuyên ống tai ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 57 tai 54 BN với chẩn đoán VTGMT nguy hiểm, PTNS tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng - 2010 đến - 2013 * Tiêu chuẩn lựa chọn: khám nội soi tai: viêm tai cholesteatoma túi co kéo độ IV Phim CLVT xương thái dương: xương chũm đặc ngà nghèo thông bào, mật độ xương đặc vách thành sau ống tai sào bào (vùng khoan đường vào xuyên ống tai); sào bào nhỏ xấp xỉ ống tai * Tiêu chuẩn loại trừ: dị dạng tai ngoài, tai giữa; đợt hồi viêm Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả tổn thương xương phim CLVT xương thái dương, đối chiếu với khám nội soi quan sát phu thut 127 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 4-2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Phim CLVT có giá trị cao chẩn đốn VTGMT nguy hiểm dựa vào phân tích hình ảnh khối mờ tai hốc khoét rỗng thượng nhĩ - sào đạo - sào bào kèm hình ảnh ăn mòn thành xương xung quanh mòn chuỗi xương Hình ảnh mòn thành xương tai Bên cạnh tiêu chí xương chũm đặc, sào bào nhỏ, chủ ý chọn tổn thương khu trú phù hợp đường vào xuyên ống tai PTNS tiệt xương chũm nên gặp mòn thành ngồi thành hòm nhĩ, thành thượng nhĩ - sào đạo - sào bào; khơng gặp mòn thành sau sào bào gây hở tĩnh mạch bên hay mòn thành ngồi xương chũm gây xuất ngoại, khác với nghiên cứu Nguyễn Thu Hương: 14,8% hở tĩnh mạch bên, 9,9% rò Gellé [1] - Thành ngồi: mòn xương ống tai ngồi: Bảng 1: Đối chiếu tổn thương ống tai xương phim CLVT nội soi Nội soi Mòn ống tai ngồi Khó đánh giá Nguyên vẹn Tổng CLVT n % n % n % n % Mòn ống tai ngồi 45 78,9 14,0 1,8 54 94,7 Nguyên vẹn 0,0 0,0 5,3 5,3 Tổng 45 78,9 14,0 7,1 57 100 Trong 94,7% mòn xương ống tai phim, 14% khám nội soi chưa đánh giá polýp, vảy che 1,8% khám bình thường, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Hầu hết mòn tường thượng nhĩ, trường hợp thủng thành sau ống tai Như vậy, mòn xương ống tai triệu chứng thường gặp viêm tai cholesteatoma túi co kéo độ IV, khó đánh giá khám nội soi lại dễ phát phim CLVT Khuyết xương tường thượng nhĩ xương chũm đặc ngà VTGMT nguy hiểm yếu tố quan trọng định phẫu thuật tiệt xương chũm với hầu hết phẫu thuật viên [6] Tỷ lệ cao nhiều so với nghiên cứu VTGMT khu trú Hồ Lê Hoài Nhân: 58% mòn tường thượng nhĩ [2] - Thành trên: tổn thương xương trần tai gây hở màng não cứng: n = 57 Hở màng não, Không hở màng não, 82,4% (n = 47) Trần sào đạo, sào bào, 3,6% (n = 2) Hở màng não, 17,6% (n = 10) Trần thượng nhĩ, 14% (n = 8) Biểu đồ 1: Phân bố vị trí hở màng não phim CLVT v phu thut 128 tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2018 Nhận định hở màng não phim CLVT phẫu thuật khớp nhau, phim có độ nhạy độ đặc hiệu 100%, tương đương nghiên cứu Gomaa M.A [3] Trong số 10 tai (17,6%) hở màng não cứng, khơng tai có biểu viêm màng não Vị trí tổn thương ưu trần thượng nhĩ 14%, trần sào đạo - sào bào có 3,6%, có lẽ bệnh tích thường xuất phát thượng nhĩ nên vùng bị ăn mòn mạnh Nghiên cứu Sethom A viêm tai cholesteatoma gặp 27% hở trần thượng nhĩ 4% hở trần sào bào [5] - Thành trong: + Tổn thương xương ống bán khuyên ngoài: Bảng 1: Đối chiếu hở ống bán khuyên phim CLVT phẫu thuật Phẫu thuật Hở màng Chụp CLVT Không hở Tổng n % n % n % Hở ống bán khuyên 8,8 3,5 12,3 Nguyên vẹn 0,0 50 87,7 50 87,7 8,8 52 91,2 57 100 Tổng 7/57 tai (12,3%) có hình ảnh hở ống bán khun ngồi phim, phẫu thuật xác định tai (8,8%) hở màng tai (3,5%) có mòn xương chưa hở Phim xác định tất 87,7% ống bán khun ngồi ngun vẹn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Chụp CLVT có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 96,3%, nghiên cứu Gomaa M.A cho kết 100% [3] Phim CLVT có giá trị cao chẩn đốn hở ống bán khun ngồi, giúp phẫu thuật viên chủ động tìm xử lý tổn thương + Tổn thương dây VII: Bảng 3: Đối chiếu tổn thương vỏ xương dây VII phim CLVT phẫu thuật CLVT Mất đoạn Khó đánh giá Nguyên vẹn Tổng Phẫu thuật n % n % n % n % Hở dây VII 3,5 5,3 7,0 15,8 Nguyên vẹn 3,5 13 22,8 33 57,9 48 84,2 7,0 16 28,1 37 64,9 57 100 Tổng Trong phẫu thuật, 9/57 tai (15,8%) hở dây VII đoạn 2, không trường hợp liệt mặt ngoại biên Đối chiếu với phim CLVT: tai có mòn xương, tai nghi ngờ, tai không nghi ngờ 84,2% dây VII nguyên vẹn phim có tai (3,5%) mòn xương Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đơi phim khó đánh giá 129 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 v xng đoạn tổn thương mờ bao quanh, coi trường hợp nghi ngờ có hở dây VII độ nhạy 55,6%, độ đặc hiệu 68,8% Nghiên cứu Sethom A có độ nhạy 42% độ đặc hiệu 78% [5] Chúng cho độ nhạy độ đặc hiệu liên quan đến độ mạnh máy chụp, đường kính cống Fallop đoạn khoảng 1,3 mm đoạn khoảng 1,9 mm mà máy chụp dùng nghiên cứu có lát cắt mỏng mm với độ phân giải thấp nên không cắt chỗ vỏ xương [4, 7] Như vậy, dù phim CLVT không thấy hở dây VII cần thận trọng thao tác vùng Phim bỏ sót tổn thương giúp xác định tương quan giải phẫu dây thần kinh với cấu trúc lân cận ống bán khuyên ngoài, ngách mặt, cửa sổ bầu dục… chủ động trình khoan, bóc bệnh tích, hạn chế tối đa biến chứng Hình ảnh tổn thương xương Bảng 4: Đối chiếu tổn thương xương phim CLVT phẫu thuật CLVT Gián đoạn Khó đánh giá Liên tục Tổng Phẫu thuật n % n % n % n % Gián đoạn 31 54,4 10,5 7,0 41 71,9 Liên tục 7,0 5,3 15,8 16 28,1 35 61,4 15,8 13 22,8 57 100 Tổng 41/57 tai (71,9%) có gián đoạn xương con, phim CLVT phát 31 tai (54,4%), đánh giá sai tai (7,0%) nghi ngờ tai (10,5%) Trong 16/57 tai (28,1%) chuỗi xương liên tục, đánh giá phim: tai (15,8%), sai tai (7,0%), không chắn tai (5,3%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Nếu coi trường hợp khó đánh giá phim có tổn thương gián đoạn xương chụp CLVT có độ nhạy 90,2%, độ đặc hiệu 56% Khối mờ hốc khoét rỗng tai gây mòn xương hình ảnh thường thấy phim CLVT VTGMT nguy hiểm, nhiên khả đánh giá gián đoạn chuỗi xương phụ thuộc vào độ mạnh máy chụp Máy chụp sử dụng nghiên cứu có lát cắt dày mm nên độ đặc hiệu không cao, không ảnh hưởng tới chẩn đoán định phẫu thuật, nhận định xác trước phẫu thuật, việc dự trù trụ dẫn chủ động KẾT LUẬN Ngồi hình ảnh ăn mòn xương đặc trưng VTGMT nguy hiểm phim CLVT, viêm tai cholesteatoma túi co kéo độ IV với bệnh tích lan đến sào bào chưa phá hủy rộng vùng chũm xương chũm đặc, sào bào nhỏ 130 có hình ảnh bật khơng trường hợp mòn thành sau sào bào gây hở tĩnh mạch bên mòn vỏ xương chũm gây xuất ngoại, chủ yếu mòn thành ngồi hòm nhĩ (tường thượng nhĩ), số mòn thành hòm nhĩ gây hở ống bán khuyên ngoài, hở đoạn dây VII mòn thành thượng nhĩ - t¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 so o - sào bào (trần tai giữa) gây hở màng não Do máy chụp sử dụng nghiên cứu có lát cắt mỏng mm nên dù phim CLVT đánh giá xác tuyệt đối mòn tường thượng nhĩ, hở màng não hầu hết hở ống bán khuyên ngồi, độ đặc hiệu khơng cao đánh giá gián đoạn xương con, độ đặc hiệu lẫn độ nhạy thấp tổn thương hở đoạn dây VII TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thu Hương Bước đầu tìm hiểu cholesteatoma viêm tai xương chũm mạn tính, ứng dụng chẩn đốn bệnh Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 1996 Hồ Lê Hoài Nhân Đánh giá kết PTNS mở thượng nhĩ - sào bào đường xuyên ống tai viêm tai mạn tính khu trú Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Trường Đại học Y Hà Nội 2013 Gomaa M.A, Karim A.R.A.A et al Evaluation of temporal bone cholesteatoma and the correlation between high resolution computed tomography and surgical finding Clin Med Insights Ear Nose Throat 2013, 6, pp.21-28 Gupta S, Mends F, Hagiwara M et al Imaging the facial nerve: A contemporary review Radiology Research and Practice 2013, 14 Sethom A, Akkari K, Dridi I Apport de la tomodensitométrie dans le bilan pré opératoiren de l'otite moyenne chronique cholestéatomateuse À propose de 60 cas La Tunisie Medicale 2011, 89 (03), pp.248-253 Stankovic M The learning curve in revision cholesteatoma surgery American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery 2013, 34, pp.65-71 Vianna M, Adams M, Schachern P et al Differences in the diameter of facial nerve and facial canal in Bell's Palsy-A 3-dimensional temporal bone study Otol Neurotol 2014, March, 35 (3), pp.514-518 131 ... (PTNS) tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Phẫu thuật đảm bảo nguy n tắc tiệt xương chũm mở thơng tồn thượng nhĩ - sào đạo - sào bào vào ống tai, hạ tường dây VII Trường quan sát nội soi rộng đường. .. PTNS tiệt xương chũm đường xuyên ống tai ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 57 tai 54 BN với chẩn đoán VTGMT nguy hiểm, PTNS tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Bệnh vi n Tai. .. khám nội soi tai: vi m tai cholesteatoma túi co kéo độ IV Phim CLVT xương thái dương: xương chũm đặc ngà nghèo thông bào, mật độ xương đặc vách thành sau ống tai sào bào (vùng khoan đường vào xuyên