Mục tiêu của bài viết là phân tích đặc điểm ăn mòn xương trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) của viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) nguy hiểm với bệnh tích lan đến sào bào nhưng chưa phá hủy rộng, trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM ĂN MÒN XƯƠNG TRÊN PHIM CẮT LỚP VI TÍNH CỦA VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG XUYÊN ỐNG TAI
Nguyễn Thị Tố Uyên*; Nguyễn Tấn Phong* Cao Minh Thành*; Lê Văn Khảng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: phân tích đặc điểm ăn mòn xương trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) của viêm tai
giữa mạn tính (VTGMT) nguy hiểm với bệnh tích lan đến sào bào nhưng chưa phá hủy rộng,
trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô
tả tổn thương xương trên phim CLVT xương thái dương (lát cắt 1 mm) đối chiếu với khám nội soi và phẫu thuật ở 57 tai của 54 bệnh nhân (BN) được nội soi tiệt căn xương chũm đường
xuyên ống tai tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 9 - 2010 đến 9 - 2013 Kết quả: phim
xác định đúng 94,7% mòn xương ống tai ngoài, trong đó, 15,8% chưa đánh giá được trên nội soi; phát hiện chính xác 17,6% hở màng não; thực tế 8,8% hở ống bán khuyên ngoài, phim thấy 12,3%; 15,8% hở dây VII nhưng phim chỉ xác định được 7%, nghi ngờ 28,1%; 71,9% gián đoạn chuỗi xương con, phim chẩn đoán đúng 54,4% Kết luận: không trường hợp nào hở tĩnh mạch bên hoặc xuất ngoại, hầu hết có mòn tường thượng nhĩ, một số hở ống bán khuyên ngoài, đoạn 2 dây VII và màng não; Phim đánh giá chính xác mòn tường thượng nhĩ, hở màng não và ống bán khuyên
* Từ khóa: Viêm tai giữa mạn tính; Đặc điểm ăn mòn xương; Phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai
Bone Erosion Characteristics on Computed Tomography of Dangerous Chronic Media Otitis Treated by Endoscopic Transcanal Radical Mastoidectomy
Summary
Objectives: Analysis of bone erosion characteristics on CT-scan of dangerous chronic otitis media which are the lesions invades the antre and base on schlerose mastoid and small antre Subjects and methods: This is prospective study which describes the bone lesion on temporal CT-scan (1 mm slices) in 57 ears of 54 patients have been done endoscopic transcanal radical mastoidectomy at the National ENT Hospital from September, 2010 to September, 2013 Results: The CT correctly identified 94.7% of external auditory canal lesions (of which 15.8% were not evaluated in endoscopy); correctly assessed 17.6% of meninges which are opened;
* Trường Đại học Y Hà Nội
** Bệnh viện Bạch Mai
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Tố Uyên (touyennent@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 22/01/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/03/2018
Trang 2films shown 12.3% of canal semi circular fistule when in fact there were 8.8%; there were 15.8%
of facial nerve which lost bone cover but film only identified 7% and suspected 28.1%; interruption ossicles were 71.9% and film exactly diagnosed 54.4% Conclusions: No cases of open lateral veins or subperiosteal abscess, most of them eroded attical wall, some eroded external semi-circular canal and 2 nd facial nerve and tympanic tegmen; films have high precision
on evaluation of the bone erosion of attical wall, tegmen and canal semi-circular
* Keywords: Chronic media otitis; Bone erosion characteristics; Endoscopic transcanal radical mastoidectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
ư
Viêm tai cholesteatoma và túi co kéo
độ IV được xếp vào nhóm VTGMT nguy
hiểm vì tính chất ăn mòn xương, phá hủy
cấu trúc tai giữa, có thể gây biến chứng
nội sọ, xuất ngoại… Chụp CLVT xương
thái dương có vai trò quan trọng trong
chẩn đoán nhờ đánh giá được hiện tượng
ăn mòn xương đi kèm tổn thương mờ
hoặc hốc khoét rỗng thượng nhĩ, sào đạo,
sào bào Phim còn xác định được độ lan
rộng của tổn thương và cấu trúc xương
chũm, tạo tiền đề cho những cải tiến điều
trị, trong đó có phẫu thuật nội soi (PTNS)
tiệt căn xương chũm đường xuyên ống
tai Phẫu thuật này đảm bảo nguyên tắc
của tiệt căn xương chũm là mở thông
toàn bộ thượng nhĩ - sào đạo - sào bào
vào ống tai, hạ tường dây VII Trường
quan sát nội soi rộng và đường vào
xuyên ống tai trên nền xương chũm đặc,
sào bào nhỏ đã bảo tồn tối đa vỏ xương
chũm lành tạo hốc mổ nhỏ Nhờ sự phát
triển kinh tế xã hội và những tiến bộ y học
ở Việt Nam, viêm tai cholesteatoma phá
hủy rộng với các biến chứng nặng ít gặp
hơn, thay vào đó VTGMT nguy hiểm với
tổn thương khu trú được chẩn đoán và
điều trị ngày càng nhiều Nghiên cứu này
nhằm: Tìm hiểu đặc điểm mòn xương ở
VTGMT nguy hiểm với bệnh tích lan đến
sào bào nhưng chưa phá hủy rộng trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ được PTNS tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
57 tai của 54 BN với chẩn đoán VTGMT nguy hiểm, được PTNS tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 9 - 2010 đến 9 - 2013
* Tiêu chuẩn lựa chọn: khám nội soi
tai: viêm tai cholesteatoma và túi co kéo
độ IV Phim CLVT xương thái dương: xương chũm đặc ngà hoặc nghèo thông bào, nhưng mật độ xương đặc ở vách giữa thành sau trên ống tai và sào bào (vùng khoan của đường vào xuyên ống tai); sào bào nhỏ hơn hoặc xấp xỉ ống tai ngoài
* Tiêu chuẩn loại trừ: dị dạng tai ngoài,
tai giữa; đợt hồi viêm
2 Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả tổn thương xương trên phim CLVT xương thái dương, đối chiếu với khám nội soi và quan sát trong phẫu thuật
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Phim CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán VTGMT nguy hiểm dựa vào phân tích hình ảnh khối mờ ở tai giữa hoặc hốc khoét rỗng thượng nhĩ - sào đạo - sào bào kèm hình ảnh ăn mòn thành xương xung quanh và mòn chuỗi xương con
1 Hình ảnh mòn thành xương của tai giữa
Bên cạnh tiêu chí xương chũm đặc, sào bào nhỏ, chúng tôi chủ ý chọn tổn thương khu trú phù hợp đường vào xuyên ống tai của PTNS tiệt căn xương chũm nên chỉ gặp mòn thành ngoài và thành trong hòm nhĩ, thành trên thượng nhĩ - sào đạo - sào bào; không gặp mòn thành sau sào bào gây hở tĩnh mạch bên hay mòn thành ngoài xương chũm gây xuất ngoại, khác với nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương: 14,8% hở tĩnh
mạch bên, 9,9% rò Gellé [1]
- Thành ngoài: mòn xương ống tai ngoài:
Bảng 1: Đối chiếu tổn thương ống tai ngoài xương giữa phim CLVT và nội soi
Nội soi
Trong 94,7% mòn xương ống tai trên phim, 14% khám nội soi chưa đánh giá được
do polýp, vảy che và 1,8% khám bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Hầu hết mòn tường thượng nhĩ, 1 trường hợp thủng thành sau trên ống tai
Như vậy, mòn xương ống tai ngoài là triệu chứng thường gặp trong viêm tai cholesteatoma và túi co kéo độ IV, có thể khó đánh giá khi khám nội soi nhưng lại dễ phát hiện trên phim CLVT Khuyết xương tường thượng nhĩ trên nền xương chũm đặc ngà của VTGMT nguy hiểm là yếu tố quan trọng trong chỉ định phẫu thuật tiệt căn xương chũm với hầu hết phẫu thuật viên [6] Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên
cứu VTGMT khu trú của Hồ Lê Hoài Nhân: 58% mòn tường thượng nhĩ [2]
- Thành trên: tổn thương xương trần tai giữa gây hở màng não cứng:
Hở màng não,
Không hở màng
não, 82,4% (n = 47)
Trần thượng nhĩ, 14% (n = 8)
Trần sào đạo, sào bào, 3,6% (n = 2)
Hở màng não, 17,6% (n = 10)
n = 57
Biểu đồ 1: Phân bố vị trí hở màng não trên phim CLVT và trong phẫu thuật.
Trang 4Nhận định hở màng não trên phim CLVT và trong phẫu thuật khớp nhau, phim có
độ nhạy và độ đặc hiệu 100%, tương đương nghiên cứu của Gomaa M.A [3] Trong số
10 tai (17,6%) hở màng não cứng, không tai nào có biểu hiện viêm màng não Vị trí tổn thương ưu thế là trần thượng nhĩ 14%, trong khi trần sào đạo - sào bào chỉ có 3,6%,
có lẽ do bệnh tích thường xuất phát ở thượng nhĩ nên vùng này bị ăn mòn mạnh nhất Nghiên cứu của Sethom A về viêm tai giữa cholesteatoma cũng gặp 27% hở trần
thượng nhĩ và 4% hở trần sào bào [5]
- Thành trong:
+ Tổn thương xương ống bán khuyên ngoài:
Bảng 1: Đối chiếu hở ống bán khuyên ngoài trên phim CLVT và trong phẫu thuật
Phẫu thuật
7/57 tai (12,3%) có hình ảnh hở ống bán khuyên ngoài trên phim, trong phẫu thuật xác định được 5 tai (8,8%) hở còn màng và 2 tai (3,5%) có mòn xương nhưng chưa
hở Phim xác định đúng tất cả 87,7% ống bán khuyên ngoài nguyên vẹn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Chụp CLVT có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 96,3%, nghiên cứu của Gomaa M.A cho kết quả 100% [3] Phim CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán hở ống bán khuyên ngoài, giúp phẫu thuật viên chủ động tìm và xử
lý tổn thương
+ Tổn thương dây VII:
Bảng 3: Đối chiếu tổn thương vỏ xương dây VII trên phim CLVT và trong phẫu thuật
CLVT
Trong phẫu thuật, 9/57 tai (15,8%) hở dây VII đều ở đoạn 2, không trường hợp nào liệt mặt ngoại biên Đối chiếu với phim CLVT: 2 tai có mòn xương, 3 tai nghi ngờ, 4 tai không nghi ngờ 84,2% dây VII nguyên vẹn nhưng trên phim có 2 tai (3,5%) mòn xương Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đôi khi phim khó đánh giá
Trang 5vỏ xương đoạn 2 do tổn thương mờ bao quanh, nếu coi những trường hợp nghi ngờ
có hở dây VII thì độ nhạy là 55,6%, độ đặc hiệu 68,8% Nghiên cứu của Sethom A có
độ nhạy 42% và độ đặc hiệu 78% [5] Chúng tôi cho rằng độ nhạy và độ đặc hiệu liên quan đến độ mạnh của máy chụp, vì đường kính cống Fallop đoạn 2 khoảng 1,3 mm
và đoạn 3 khoảng 1,9 mm mà máy chụp dùng trong nghiên cứu có lát cắt mỏng nhất 1 mm với độ phân giải thấp nên đôi khi không cắt đúng chỗ mất vỏ xương [4, 7] Như vậy, dù phim CLVT không thấy hở dây VII vẫn cần thận trọng khi thao tác ở vùng này Phim có thể bỏ sót tổn thương nhưng vẫn giúp xác định tương quan giải phẫu của dây thần kinh với các cấu trúc lân cận như ống bán khuyên ngoài, ngách mặt, cửa sổ bầu dục… chủ động trong quá trình khoan, bóc bệnh tích, hạn chế tối đa biến chứng
2 Hình ảnh tổn thương xương con
Bảng 4: Đối chiếu tổn thương xương con giữa phim CLVT và trong phẫu thuật
CLVT
41/57 tai (71,9%) có gián đoạn xương con, phim CLVT phát hiện được 31 tai (54,4%), đánh giá sai 4 tai (7,0%) và nghi ngờ 6 tai (10,5%) Trong 16/57 tai (28,1%) chuỗi xương liên tục, đánh giá trên phim: đúng 9 tai (15,8%), sai 4 tai (7,0%), không chắc chắn 3 tai (5,3%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Nếu coi những trường hợp khó đánh giá trên phim có tổn thương gián đoạn xương con thì chụp CLVT có độ nhạy 90,2%, độ đặc hiệu 56% Khối mờ hoặc hốc khoét rỗng tai giữa gây mòn xương con là hình ảnh thường thấy trên phim CLVT của VTGMT nguy hiểm, tuy nhiên khả năng đánh giá gián đoạn chuỗi xương phụ thuộc vào độ mạnh của máy chụp Máy chụp được sử dụng trong nghiên cứu có lát cắt dày 1 mm nên độ đặc hiệu không cao, tuy không ảnh hưởng tới chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật, nếu nhận định chính xác trước phẫu thuật, việc dự trù trụ dẫn chủ động hơn
KẾT LUẬN
Ngoài hình ảnh ăn mòn xương đặc
trưng của VTGMT nguy hiểm trên phim
CLVT, viêm tai cholesteatoma và túi co
kéo độ IV với bệnh tích lan đến sào bào
nhưng chưa phá hủy rộng vùng chũm
trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ
còn có những hình ảnh nổi bật nhưng không trường hợp nào mòn thành sau sào bào gây hở tĩnh mạch bên hoặc mòn
vỏ xương chũm gây xuất ngoại, chủ yếu
là mòn thành ngoài hòm nhĩ (tường thượng nhĩ), một số mòn thành trong hòm nhĩ gây hở ống bán khuyên ngoài, hở đoạn
2 dây VII và mòn thành trên thượng nhĩ -
Trang 6sào đạo - sào bào (trần tai giữa) gây hở
màng não Do máy chụp sử dụng trong
nghiên cứu có lát cắt mỏng nhất 1 mm
nên dù phim CLVT đánh giá chính xác
tuyệt đối mòn tường thượng nhĩ, hở
màng não và đúng hầu hết hở ống bán
khuyên ngoài, nhưng độ đặc hiệu không
cao trong đánh giá gián đoạn xương con,
cả độ đặc hiệu lẫn độ nhạy đều thấp ở
tổn thương hở đoạn 2 dây VII
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Thu Hương Bước đầu tìm hiểu
về cholesteatoma trong viêm tai xương chũm
mạn tính, ứng dụng trong chẩn đoán bệnh
Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y
Hà Nội 1996
2 Hồ Lê Hoài Nhân Đánh giá kết quả
PTNS mở thượng nhĩ - sào bào đường xuyên
ống tai trong viêm tai giữa mạn tính khu trú
Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Trường
Đại học Y Hà Nội 2013
3 Gomaa M.A, Karim A.R.A.A et al
Evaluation of temporal bone cholesteatoma and the correlation between high resolution computed tomography and surgical finding Clin Med Insights Ear Nose Throat 2013, 6, pp.21-28
4 Gupta S, Mends F, Hagiwara M et al
Imaging the facial nerve: A contemporary review Radiology Research and Practice 2013, 14
5 Sethom A, Akkari K, Dridi I Apport de la
tomodensitométrie dans le bilan pré opératoiren de l'otite moyenne chronique cholestéatomateuse À propose de 60 cas La
Tunisie Medicale 2011, 89 (03), pp.248-253
6 Stankovic M The learning curve in
revision cholesteatoma surgery American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery 2013, 34, pp.65-71
7 Vianna M, Adams M, Schachern P et al
Differences in the diameter of facial nerve and facial canal in Bell's Palsy-A 3-dimensional temporal bone study Otol Neurotol 2014, March, 35 (3), pp.514-518