Phim cắt lớp vi tính rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật, khi xương chũm đặc ngà, màng não sa thấp, tĩnh mạch bên lấn ra trước hoặc không có sào bào rất khó áp dụng phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường vào sau tai thì lại dễ thực hiện, an toàn và triệt để bệnh tích với phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG CHŨM TRÊN PHIM CẮT LỚP VI TÍNH CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG XUYÊN ỐNG TAI Nguyễn Thị Tố Uyên, Nguyễn Tấn Phong Trường Đại học Y Hà Nội Cấu trúc xương chũm phim cắt lớp vi tính yếu tố định định nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Thực nghiên cứu quan sát mô tả ca 57 trường hợp viêm tai mạn tính nguy hiểm chúng tơi thu kết quả: 79% xương chũm đặc ngà, 21% nghèo thông bào; 8,8% khơng có sào bào, 51,9% sào bào nhỏ ống tai ngoài, 76,9% đáy sào bào cao ngang tầm 1/3 ống tai, 56,2% màng não xuống thấp trần tai 14% sa thấp sát trần ống tai ngoài, 17,6% tĩnh mạch bên ngang mức thành sau sào bào 14% lấn phía trước thành sau sào bào Phim cắt lớp vi tính quan trọng định phẫu thuật, xương chũm đặc ngà, màng não sa thấp, tĩnh mạch bên lấn trước khơng có sào bào khó áp dụng phẫu thuật tiệt xương chũm đường vào sau tai lại dễ thực hiện, an tồn triệt để bệnh tích với phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Từ khóa: viêm tai cholesteatoma, túi co kéo độ IV, nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai I ĐẶT VẤN ĐỀ vi tính giữ vai trò quan trọng định Khi xương chũm đặc ngà, sào bào nhỏ phẫu thuật [5] Trên thực tế, phẫu thuật việc thực phẫu thuật tiệt xương chũm đời sau chụp cắt lớp vi tính xương thái đường vào sau tai gặp nhiều khó khăn, dễ gây dương ứng dụng phổ biến viêm tai biến chứng, thay vào đường vào xun mạn tính nguy hiểm (từ năm ống tai (khoan từ tường thượng nhĩ thành 1980) Với lát cắt Coronal Axial, phim sau ống tai để mở toàn thượng tổn thương viêm có tính chất ăn nhĩ - sào đạo - sào bào, hạ thấp tường dây mòn xương nguy biến chứng, đặc VII) lại dễ dàng an tồn tránh điểm cấu trúc xương chũm sào bào… giúp biến đổi giải phẫu màng não xuống phẫu thuật viên định đường vào phù thấp, tĩnh mạch bên trước… [1 - 3] Nội soi hợp [6 - 8] Chúng thực đề tài nhằm với góc nhìn rộng, trường nhìn lớn đầu soi đánh giá đặc điểm cấu trúc xương chũm nhỏ, dễ đưa vào sát vùng phẫu thuật thể phim cắt lớp vi tính bệnh nhân ưu điểm vượt trội so với kính hiển vi phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường thực đường vào xuyên ống tai [4] Tuy xuyên ống tai với mục đích nâng cao tính ứng nhiên, phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm dụng phim định phẫu thuật áp dụng cho trường hợp xương chũm đặc ngà, sào bào nhỏ nên phim cắt lớp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng: gồm 57 tai 54 bệnh nhân Địa liên hệ: Nguyễn Thị Tố Uyên, Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội Email: touyenent@gmail.com Ngày nhận: 6/09/2018 Ngày chấp thuận: 3/12/2018 TCNCYH 117 (1) - 2019 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đốn viêm tai mạn tính nguy hiểm 69 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC - Khám nội soi tai: Viêm tai cholesteatoma túi co kéo độ IV - Phim cắt lớp vi tính xương thái dương: Xương chũm đặc ngà nghèo thông bào mật độ xương đặc vách thành sau ống tai sào bào (vùng khoan đường vào xuyên ống tai), sào bào nhỏ xấp xỉ ống tai - Được phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Tiêu chuẩn loại trừ: Dị dạng tai ngồi, tai giữa; Đợt hồi viêm, có biến chứng nội sọ Phương pháp Tiến cứu, quan sát mơ tả ca, đối chiếu hình ảnh cấu trúc xương chũm nhóm: đáy sào bào cao ngang tầm 1/3 1/3 1/3 ống tai + Trong phẫu thuật: so với sàn ống tai (cao hơn, hay thấp hơn) - Vị trí màng não(thuộc phần xương chũm phía ngồi sào bào): + Trên phim: bình diện Coronal, đối chiếu vị trí màng não với trần tai (trần thượng nhĩ - sào đạo - sào bào) thành ống tai ngoài: cao trần tai giữa, nằm trần tai thành ống tai, sát thành ống tai + Trong phẫu thuật: đánh giá xem có gây bộc lộ màng não hay khơng phim cắt lớp vi tính xương thái dương với - Tĩnh mạch bên trước: đánh giá phẫu thuật Nghiên cứu + Trên phim: bình diện axial, kẻ thực Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung đường tưởng tượng qua thành sau sào ương từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2013 bào, song song với thành sau ống tai ngồi, Các tiêu chí đánh giá dùng đường để đối chiếu tìm vị trí tương đối thành trước tĩnh mạch bên so với sào - Cấu trúc xương chũm bào: nằm sau sào bào, ngang tầm thành sau + Đặc ngà: Khơng có thơng bào, có sào bào hay vượt trước thành sau sào bào khơng có sào bào + Nghèo thơng bào: có vài thơng bào nhỏ quanh sào bào - Kích thước sào bào + Trên phim: so sánh với ống tai (lớn + Trong phẫu thuật: đánh giá xem có gây bộc lộ tĩnh mạch bên hay khơng Đạo đức nghiên cứu Đề tài tuân thủ nguyên tắc đảm bảo đạo đức nghiên cứu y sinh học Tất hơn, hay nhỏ hơn) bệnh nhân giải thích đầy đủ, rõ ràng + Trong phẫu thuật: sử dụng cách ước lượng tương đối sào bào lớn, vừa nhỏ lợi ích biến chứng xảy - Vị trí đáy sào bào thực phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai + Trên phim: Cũng việc đánh giá kích Bệnh nhân đồng ý ký giấy cam kết thước sào bào theo ống tai ngồi, chúng tơi phẫu thuật Sau lần khám có thơng báo sử dụng thành sau ống tai để ước lượng vị trí kết cho bệnh nhân Tất thông đáy sào bào Dựa vào lát cắt liên tục tin liên quan đến bệnh nhân quản lý bình diện coronal axial chia thành giữ bí mật 70 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III KẾT QUẢ Nghiên cứu thực 54 bệnh nhân (18 nam, 36 nữ), bệnh nhân mổ tai 51 bệnh nhân mổ tai (35 tai phải, 16 tai trái), tổng số 57 tai Sự khác biệt giới tính, bên tai phẫu thuật ngẫu nhiên, khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Đặc điểm cấu trúc xương chũm: Trên phim cắt lớp vi tính, 45/57 tai (79%) xương chũm đặc ngà 12/57 tai (21%) xương chũm nghèo thông bào phẫu thuật tất trường hợp đềucó xương chũm đặc ngà chênh lệch kích thước ống tai to nhỏ khác người Cả tai (7,7%) sào bào lớn ống tai phim phẫu thuật tương ứng với sào bào kích thước vừa (p < 0,01) Vị trí đáy sào bào Trường hợp đáy sào bào thấp sàn ống tai phim không chọn vào nghiên cứu.Trong phẫu thuật, đáy sào bào 48/52 tai (92,3%) cao 4/52 tai (7,7%) ngang sàn ống tai, không trường hợp thấp hơn.Đối chiếu phim phẫu thuật thấy toàn 40/52 tai (76,9%) đáy sào bào cao ngang tầm 1/3 ống tai Đặc điểm sào bào phim có đáy sào bào cao sàn ống tai Việc xác định sào bào phimtương đối phẫu thuật; số9/52 tai (17,3%) có dễ, nghiên cứu có 5/57 tai (8,8%) khơng có sào bào 52/57 tai (91,2%) có sào bào, kích thước vị trí đáy sào bào phân tích 52 trường hợp đáy sào bào ngang 1/3 ống tai phim phẫu thuật có tới 13,5% đáy sào bào cao có 3,8% (2 tai) sàn ống tai; tai (5,8%) có đáy sào bào ngang 1/3 ống tai ngồi phim phẫu Kích thước sào bào thuật trường hợp đáy sào bào cao Trong phẫu thuật thấy 34/52 tai (65,3%) trường hợp sàn ống tai (sự khác biệt có sào bào nhỏ, 18/52 tai (34,7%) sào bào vừa, không trường hợp sào bào lớn hay lớn Ở 27/52 tai (51,9%) sào bào nhỏ ống tai phim phẫu thuật phần lớn ý nghĩa thống kê, p < 0,01) Đường vào xương chũm hẹp Màng não xuống thấp: có 17/57 tai (46,1%) sào bào nhỏ 5,8% có kích thước vừa Ở 21/52 tai (40,4%) sào bào (29,8%) màng não cao ngang trần tai (hình 1), 32/57 tai (56,2%) màng não ống tai ngồi phim phẫu thuật xuống thấp trần tai (hình 2) 8/57 khoảng nửa số nhận định sào bào vừa nửa lại nhỏ, có tai (14%) màng não sa thấp sát trần ống tai ngồi (hình 3) Hình Phim cắt lớp vi tính Màng não cao ngang mức trần tai (Bệnh nhân số 16) TCNCYH 117 (1) - 2019 71 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Phim cắt lớp vi tính Màng não nằm trần tai thành ống tai (Bệnh nhân số 3) Hình Phim cắt lớp vi tính Màng não sát thành ống tai (Bệnh nhân số 41) Tĩnh mạch bên trước: Trên phim có 39/57 trường hợp (68,4%) tĩnh mạch bên nằm phía sau (hình 4), 10/57 trường hợp (17,6%) tĩnh mạch bên nằm ngang mức (hình 5) 8/57 trường hợp (14%) tĩnh mạch bên lấn phía trước thành sau sào bào (hình 6) Hình Phim cắt lớp vi tính Tĩnh mạch bên nằm sau sào bào (Bệnh nhân số 13) Hình Phim cắt lớp vi tính Tĩnh mạch bên ngang mức thành sau sào bào (Bệnh nhân số 3) 72 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Phim cắt lớp vi tính Tĩnh mạch bên trước thành sau sào bào (Bệnh nhân số 28) IV BÀN LUẬN Trong viêm tai mạn tính, xương chũm nghèo thông bào chiếm đa số với 69,3%, giá phẫu thuật rút số kinh nghiệm - Kích thước sào bào so với ống tai ngồi: xương chũm thơng bào bình thường chiếm Do chưa tìm tài liệu nói cách đánh 30,7% [9] Ở nghiên cứu trước, phẫu giá kích thước sào bào phim cắt lớp vi thuật nội soi tiệt xương chũm áp tính nên để chọn trường hợp sào dụng cho xương chũm đặc ngà phim cắt bào nhỏ đáp ứng với định phẫu thuật lớp vi tính, nghiên cứu này, chúng tơi nhóm nghiên cứu sử dụng kích thước ống chủ ý chọn số trường hợp(21%) nghèo tai ngồi để so sánh Chúng tơi nhận thấy, sào thông bào cấu trúc xương đặc tường bào nhỏ ống tai phim thường tương thượng nhĩ thành sau ống tai ứng với sào bào nhỏ phẫu thuật, sào (đây vùng khoan mở thượng nhĩ - sào đạo - bào lớn chút so với ống tai sào bào xuyên ống tai) Thực tế chứng phim tương ứng kích thước vừa phẫu minh lựa chọn hợp lý phẫu thuật Trường hợp sào bào ống tai thuật, tất 57 tai có xương chũm đặc, phim khoảng nửa kích thước sào bào nhỏ phẫu thuật đảm bảo bộc lộ, nhỏ nửa kích thước vừa phẫu dẫn lưu toàn vùng bệnh tích Như vậy, khả thuật Theo dõi kết phẫu thuật nhóm đánh giá xác cấu trúc xương chũm sào bào có kích thước tương đương ống tai phim cho phép định phẫu thuật nội soi ngồi phim sau da phủ kín, hốc mổ tiệt xương chũm đường xuyên ống tai gần rộng gấp đôi ống tai mà xương chũm đặc ngà số nghèo thông - Vị trí đáy sào bào so với thành sau ống bào mà nhóm thơng bào khơng nằm tai ngoài: Nghiên cứu Trần Tố Dung đường khoan mở xương giải phẫu xương thái dương người Việt Nam Phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm cho thấy nhóm xương chũm đặc ngà có đường xuyên ống tai thực cách 80% đáy sào bào cao sàn ống tai, dễ dàng trường hợp khơng có sào bào 62,5% ngang mức điểm thành sau phim Phân tích 52 trường hợp (91,2%) ống tai ngoài.Trong phẫu thuật tiệt xương có sào bào phim đối chiếu với đánh chũm, tường dây VII cần hạ tối đa để đảm bảo TCNCYH 117 (1) - 2019 73 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC dẫn lưu sào bào vào ống tai, đáy sào bào trước sau không gặp khó khăn Nhưng cao u cầu dễ đạt phần màng não xuống thấp trần mà không cần khoan mài tường dây VII tai giữa, chí xuống sát thành ống tai nhiều Nghiên cứu cho thấy tất trường hợp ngồi đường vào từ sau trước khó đáy sào bào ngang mức 1/3 ống tai trở hẹp, dễ gây bộc lộ màng não lên phần lớn trường hợp ngang mức 1/3 đường vào từ trước sau thuận lợi hơn, ống tai phim cao sàn ống trình khoan mở thượng nhĩ - sào đạo - sào tai phẫu thuật trường hợp đáy bào gần không xảy tai biến hở màng sào bào tương ứng 1/3 ống tai phim não Như vậy, khoảng 70% số tai nghiên thường ngang mức sàn ống tai phẫu cứu có đường vào xương chũm sau tai hẹp thuật màng não sa thấp việc sử dụng đường Dựa vào bình diện Coronal Axial xuyên ống tai thuận lợi có 14% phim cắt lớp vi tính, áp dụng phẫu thuật màng não sa xuống sát thành ống tai nội soi tiệt xương chũm đường xun ống ngồi khơng thể áp dụng đường vào tai cho trường hợp sào bào có kích xương chũm sau tai thước nhỏ ống tai ngoài(tối đa - Tĩnh mạch bên lấn trước: Trên bình nên lớn chút) đáy diện axial, thành trước tĩnh mạch bên cao sàn ống tai ngồi tốt, phía sau thành sau sào bào việc mở phải ngang mức sàn ống tai xương chũm từ sau trước dễ Đường vào xương chũm hẹp: Trong phẫu thuật, xương chũm thông bào, màng não thường nằm cao 5mm so với đường xương thái dương, ngang mức trần tai [10] Khi xương chũm đặc ngà, bên cạnh kích thước sào bào có xu hướng nhỏ hay gặp màng não xuống thấp, tĩnh mạch bên trước… gây khó khăn cho khoan mở sào bào - thượng nhĩ phẫu thuật xương chũm đường sau tai (dễbị bộc lộ màng não, tĩnh mạch bên, khoan vào dây VII, ống bán khuyên đường vào rộng, gây bộc lộ tĩnh mạch Nhưng thành trước tĩnh mạch bên lấn trước ngang tầm vượt qua thành sau sào bào việc mở xương chũm từ sau trước khó đường vào hẹp, việc khoan từ trước sau khơng gặp khó khăn tránh tai biến bộc lộ tĩnh mạch bên Thậm chí, trường hợp thành trước tĩnh mạch bên áp sát thành sau ống tai đường mở xuyên ống tai cách an toàn để thực tiệt xương chũm Như nghiên cứu có 31,6% chiếm gần 1/3 số tai ngồi…) Phim cắt lớp vi tính giúp xác định (trong 17,6% tĩnh mạch bên nằm ngang trước bất thường giải phẫu nên mứcvà 14% tĩnh mạch bên lấn phía trước áp dụng kỹ thuật khoan xương chũm từ trước thành sau sào bào) có đường vào xương sau hoặcphẫu thuật nội soi tiệt xương chũm sau tai hẹp đường mở xương chũm chũmđường xuyên ống tai xuyên ống tai phát huy ưu - Màng não sa thấp: Trên bình diện coronal, màng não phần xương chũm phía V KẾT LUẬN ngồi sào bào cao trần tai đường Dựa vào phim cắt lớp vi tính, bên cạnh mở xương chũm từ sau trước từ trường hợp sào bào nhỏ 74 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC xương chũm đặc ngà có 21% xương R M Rehl., S Oliaei., K Ziai et a chũm nghèo thông bào thực phẫu (2012) Tympanomastoidectomy with otoendoscopy Ear, Nose & Throat Journal, 91, 527 532 thuật nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Phim giúp nhóm nghiên màng não sa thấp sát thành ống tai ngoài, Nguyễn Tấn Phong (2010) Khoét chũm tiệt tối thiểu kết hợp tạo hình tai Tạp 14% tĩnh mạch bên lấn trước thành sau sào chí Y học thực hành, 730(8), 80 - 82 cứu lựa chọn phẫu thuật phù hợp cho 14% bào trường hợp khơng có sào bào, nhóm khó thực phẫu thuật tiệt xương chũm đường vào sau tai trường mổ Deguine O., Escude B (2008) Apport de l’imagerie dans les otites chroniques stabilisées et évolutives Exploration radiologique en otologie, 15 - 26 hẹp, nguy gây tai biến cao Kuo C.-L., Shiao A.-S., Yung M et al Lời cảm ơn Tập thể nghiên cứu chân thành cảm ơn (2015) Updates and Knowledge Gaps in Cholesteatoma Research Hindawi Publishing Cor- môn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội poration BioMed Research International, 2015, Article ID 854024, 17 pages khoa Tai Thần kinh, Bệnh viện Tai Mũi Marchioni D., Villari D., Alicandri- Họng Trung ương, bệnh nhân gia đình người bệnh góp phần hồn thiện đề tài Chúng tơi cam kết khơng có xung đột lợi ích kết nghiên cứu nique in patients with middle ear cholesteatoma Eur Arch Otorhinolaryngol, 268(11), 1557 - 1563 L O R de Zinis., D Tonni, MD., M G TÀI LIỆU THAM KHẢO Holt J.J (2008) Transcanal antrotomy Laryngoscope, 118(11), 2036 - 2039 Nguyễn Tấn Phong (2009) Phẫu thuật nội soi chức tai Nhà xuất Y học, Hà Nội Tarabichi M (2010) Transcanal Endoscopic Management of cholesteatoma Otology & Neurotology, Ciufelli M et al (2011) Endoscopic open tech- Barezzani (2010) Single-Stage Canal WallDown Tympanoplasty: Long-Term Results and Prognostic Factors The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 119.5, 304 - 312 10 A Aslan, Ỉ C Mutlu, Æ O Celik et al (2004) Surgical implications of anatomical landmarks on the lateral surface of the mastoid bone Surg Radiol Anat, 26, 263 - 267 Summary CHARACTERISTICS OF MASTOID BONE ON COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN OF PATIENTS WHO ARE CHOSEN FOR CANAL WALL DOWN MASTOIDECTOMY UNDER TRANSCANAL ENDOSCOPY The mastoid structure on a computedtomography scan (CT scan) is a determining factor for indication of canal wall down mastoidectomy undertranscanal endoscopy We conducted observational studies describing 57 cases of dangerous chronic otitis media Results: 79% high density mastoid, 21% poor cell mastoid; 8.8% no antrum, 51.9% cases with antrum smaller than external ear canal, 76.9% cases with the bottom of antrum higher than or equal to the level of 1/3 of the TCNCYH 117 (1) - 2019 75 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ear canal, 56.2% cases with dura lower than the ceilling of the middle ear and 14% cases with dura close to the superior wall of the external ear canal Additionally, 17.6% cases with sigmoid sinus at the same level of the posterior wall of antrum and 14% cases with sigmoid sinus protrude the posterior wall of antrum CT scan of the temporal bone plays an important role in surgical indications, especially to identify cases with condensed mastoid bone, low-lying dura, lateral veins bulging or cases with no antrum, which are difficult for postauricular canal wall down mastoidectomy but are easy and safe for endoscopic transcanal canal wall down mastoidectomy Keywords: cholesteatoma, retraction porket grade IV, endoscopy transcanal canal walldown mastoidectomy 76 TCNCYH 117 (1) - 2019 ... > 0,05 Đặc điểm cấu trúc xương chũm: Trên phim cắt lớp vi tính, 45/57 tai (79%) xương chũm đặc ngà 12/57 tai (21%) xương chũm nghèo thông bào phẫu thuật tất trường hợp đềucó xương chũm đặc ngà... vào xuyên ống tai) , sào bào nhỏ xấp xỉ ống tai - Được phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường xuyên ống tai Tiêu chuẩn loại trừ: Dị dạng tai ngồi, tai giữa; Đợt hồi vi m, có biến chứng nội sọ... dụng đường Dựa vào bình diện Coronal Axial xuyên ống tai thuận lợi có 14% phim cắt lớp vi tính, áp dụng phẫu thuật màng não sa xuống sát thành ống tai nội soi tiệt xương chũm đường xun ống ngồi