Mô tả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của các loại dị vật gây thủng đường tiêu hóa. Khảo sát giá trị của XQCLVT trong chẩn đoán thủng đường tiêu hóa do dị vật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA THỦNG ĐƯỜNG TIÊU HĨA DO DỊ VẬT Tơn Long Hồng Thân*, Võ Tấn Đức*, Nguyễn Thị Phương Loan* TĨM TẮT Mở đầu: Thủng đường tiêu hóa dị vật cấp cứu ngoại khoa khơng thường gặp, chẩn đốn ban đầu khó khăn biểu lâm sàng đa dạng X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) phương tiện hình ảnh có giá trị để chẩn đốn xác trước mổ Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh XQCLVT loại dị vật gây thủng đường tiêu hóa Khảo sát giá trị XQCLVT chẩn đốn thủng đường tiêu hóa dị vật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca phẫu thuật nội soi thực quản – dày lấy dị vật gây thủng đường tiêu hóa bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 1/2014 đến 7/2018 bệnh viện Chợ Rẫy từ 7/2017 đến 7/2018 Tất trường hợp thu thập hình ảnh DICOM đặc điểm lâm sàng từ hồ sơ bệnh án Kết quả: Trong 70 trường hợp, tỉ lệ nam:nữ = 1,5:1; tuổi trung bình 49,79 ± 17,99 14 trường hợp thủng thực quản 56 trường hợp thủng dày – ruột Tất trường hợp thủng thực quản chẩn đốn có dị vật trước chụp XQCLVT; 30,3% trường hợp thủng dày – ruột chẩn đoán bệnh khơng phải cấp cứu ngoại khoa; 21,4% chẩn đốn có dị vật ổ bụng trước chụp XQCLVT Loại dị vật thường gặp xương cá (71,4%), tăm tre (15,4%), xương khác (5,7%), giả (4,3%) Độ nhạy chẩn đoán dị vật X quang, siêu âm XQCLVT 12,1%; 27,7% 100% Tất dị vật có đầu nhọn 82,5% dị vật xuyên thành vị trí hẹp, gập góc tự nhiên Các đặc điểm: liên tục thành, tụ khí khu trú, dày thành khu trú ống tiêu hóa có giá trị để chẩn đốn vị trí thủng ống tiêu hóa Kết hợp đặc điểm: liên tục thành tụ khí khu trú giúp chẩn đốn vị trí thủng với giá trị tiên đoán dương 95% độ đặc hiệu 96% Kết luận: Thủng đường tiêu hóa dị vật cấp cứu ngoại khoa gặp, biểu lâm sàng đa dạng, đó, chẩn đốn xác thường khơng dễ dàng XQCLVT phương tiện hình ảnh có giá trị để chẩn đốn dị vật với độ nhạy 100% chẩn đốn vị trí thủng ống tiêu hóa dựa vào đặc điểm liên tục thành, tụ khí khu trú dày thành ống tiêu hóa khu trú với độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương 95% Từ khóa: Thủng thực quản dị vật, thủng dày – ruột dị vật ABSTRACT COMPUTED TOMOGRAPHY CHARACTERISTICS OF ALIMENTARY TRACT PERFORATION CAUSED BY FOREIGN BODIES Ton Long Hoang Than, Vo Tan Duc, Nguyen Thi Phuong Loan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 120-125 Background: Alimentary tract perforation caused by foreign bodies (FBs) is uncommon in surgery emergency; it has diverse clinical manifestations, so the correct diagnosis is seldom made Computed tomography is the best imaging tools for detection and management preoperation Objectives: Describing the CT characteristics of FBs which cause alimentary perforation Describing the valuation of CT in detection alimentary perforation caused by the foreign body *BM Chẩn Đóan Hình Ảnh, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Tơn Long Hồng Thân ĐT: 0366273390 Email: htdragonvn9213@gmail.com 120 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Materials and methods: All patients who underwent surgery or endoscopic removing foreign bodies perforation of the esophagus or gastrointestinal tract between 2014 and 2018 in University of Medical center and Cho Ray hospital were retrospectively reviewed All patients had CT with DICOM standard Results: There were 70 patients The patients had an average age of 49.79 ± 17.99 and 60% were male A total of 14 patients who had perforation in the esophagus were diagnosed FBs before having CT Of the 56 patients who perforation in the gastrointestinal tract, 21.4% were diagnosed FBs, 30.3% were diagnosed with internal or chronic diseases The common FBs was fish bones (72.4%), toothpicks (15.4%), others bones (5.7%), dentures (4.3%) The sensitive in detecting FBs of conventional Xrays, ultrasound, and CT was 12.1%; 27.7% and 100% 100% FBs had sharp points 82.5% perforation sites were the natural narrow and angulation of the alimentary tract The CT findings that suggested the perforation sites were: focal wall defect, wall thickening, localized extraluminal air and fluid, abscess formation and adjacent fat stranding Combining focal wall defect and localized extraluminal air was the most accurate findings for diagnosing perforation site: Sp 96% and PPV 95% Conclusion: Alimentary tract perforation caused by FBs is rare but it has variety clinical manifestations, so the correct diagnosis is seldom made CT is the most sensitive imaging technique for diagnosing FBs and the most valuation for detecting perforation sites Keywords: Foreign body (FB), esophagus perforation caused by FBs, gastrointestinal perforation caused by FBs ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường tiêu hóa dị vật ống tiêu hóa đưa vào từ miệng hay hậu mơn, vơ tình hay cố ý q trình ăn uống hay sinh hoạt 80 - 90% dị vật tự đào thải ngồi theo phân, 10-20% không tự qua phải lấy nội soi ống tiêu hóa, khoảng 1000 HU tùy loại cá, trung bình 272,9 trung bình thực quản, tá tràng ruột non HU; đậm độ tăm gỗ thấp nhất, trung bình lớn nhiều so với vị trí hẹp hay khoảng 154,7 HU gập góc Đậm độ dị vật khác tùy dị Hình BN nữ 78 tuổi, nhập viện đau hố chậu phải ngày Hình XQCLVT cho thấy đầu tận ruột thừa có dị vật đậm độ cao xuyên thành (hình trên, mũi tên đỏ), kèm thâm nhiễm mỡ xung quanh Hình ảnh sau phẫu thuật BN trên: xương cá xuyên đầu tận ruột thừa (hình dưới, mũi tên vàng) Sau phẫu thuật 70 trường hợp, có 45 trường hợp tìm thấy lỗ thủng, chiếm 64,3%; lại 25 trường hợp tìm thấy dị vật mà khơng tìm lỗ thủng chiếm 35,7% Các đặc điểm giúp chẩn đốn vị trí lỗ thủng ống tiêu hóa bao gồm: đặc điểm trực tiếp liên tục thành ống tiêu hóa; đặc điểm gián tiếp tụ khí khu trú, dày thành khu trú, thâm nhiễm mỡ khu trú, áp xe hay tụ dịch khu trú cạnh ống tiêu hóa (Bảng 2) Chuyên Đề Ngoại Khoa Phân tích hồi quy logistic nhằm xác định tương quan đặc điểm thủng ống tiêu hóa XQCLVT với chẩn đốn vị trí lỗ thủng, kết có đặc điểm: liên tục thành, tụ khí khu trú, dày thành khu trú ống tiêu hóa có liên quan chặt chẽ với chẩn đốn vị trí lỗ thủng ống tiêu hóa XQCLVT, OR > 1, khoảng tin cậy 95% không chứa Kết hợp hai đặc điểm: liên tục thành tụ khí khu trú 123 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học cạnh ống tiêu hóa có giá trị giúp chẩn đoán dương 95% độ đặc hiệu 96% lỗ thủng ống tiêu hóa với giá trị tiên đoán Bảng Giá trị đặc điểm thủng đường tiêu hóa dị vật XQCLVT Đặc điểm XQCLVT Mất liên tục thành Tụ khí khu trú Dày thành khu trú Thâm nhiễm khu trú Áp xe bên cạnh Tụ dịch khu trú n 41/70 23/70 57/70 66/70 27/70 25/70 Tỉ lệ 58,6% 32,9% 81,4% 94,3% 38,6% 35,7% BÀNLUẬN Dị vật (DV) đường tiêu hóa vấn đề thường gặp cấp cứu, nhiên biến chứng thủng gặp, chiếm tỉ lệ < 1%(5,6) Dị vật đường tiêu hóa gặp lứa tuổi, người lớn gặp nhiều trẻ em Bệnh gặp hai giới, tỉ lệ gần tương đương nhau(2,5,6,10) Các đối tượng nguy dễ nuốt phải dị vật như: trẻ em, người già, đối tượng rối loạn tâm thần, nghiện rượu, có giả, người có thói quen ăn nhanh Lắp giả yếu tố nguy gây nuốt phải dị vật nhiều nghiên cứu báo cáo tỉ lệ lên đến 80%(5,7,8), nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ 21,4% DV gây thủng đường tiêu hóa thường dị vật có đầu nhọn xương (xương cá, xương gà, xương heo), que kim loại, que tăm, vỏ thuốc, … đó, xương cá loại dị vật thường gặp (78,5%) Các nghiên cứu khác cho kết tương tự tác giả Chủ Ngọc Bình(2) (78,6%); Trần Phương Nam Nguyễn Tư Thế(10) (85%); Goh BK(5) (63%) Thủng dị vật xảy vị trí ống tiêu hóa, xu hướng xảy vị trí hẹp gập góc tự nhiên vị trí hẹp thực quản, hang mơn vị, góc tá hỗng tràng, hồi manh tràng, nếp gấp quai ruột chỗ nối trực tràng – đại tràng xích ma Hiếm hơn, dị vật thủng thơng qua túi vị, túi thừa Meckel ruột thừa(6,9) Các phương tiện hình ảnh học sử dụng để chẩn đoán dị vật bao gồm: X quang, siêu âm, XQCLVT cộng hưởng từ Độ nhạy 124 Se 84,4% 44,4% 97,8% 93,3% 22,2% 35,6% Sp 88% 88% 48% 4% 32% 64% PPV 92,7% 87% 77,2% 63,6% 37% 64% NPV 75,9% 46,8% 92,3% 25% 18,6% 35,6% siêu âm nghiên cứu 27,7% Độ nhạy siêu âm khơng cao siêu âm có giá trị dị vật bề mặt nông thường chẩn đoán dị vật nằm sâu bị bao quanh khí(1) Độ nhạy X quang chẩn đốn DV khơng cao Trong nghiên cứu chúng tôi, độ nhạy X quang 5% với dị vật bụng 23,1% với dị vật thực quản Các nghiên cứu Bruno Coulier Goh BK(5) thủng dàyruột dị vật cho kết độ nhạy X quang thấp (0% 16,7%) Các nghiên cứu dị vật thực quản cho độ nhạy X quang dao động từ 30% đến 60%(1,8,9) XQCLVT có độ nhạy lên đến 100% chẩn đoán DV, nghiên cứu khác cho kết độ nhạy cao XQCLVT Jeehyun Ma cộng sự(7) báo cáo độ nhạy độ xác XQCLVT 94% 97%; de Carvalho RDGP(4) tác giả Bruno Coulier(3) báo cáo độ nhạy XQCLVT chẩn đoán dị vật 100% Về vị trí DV, thực quản DV thường gây thủng đoạn cổ bì vị trí miệng thực quản vị trí hẹp ống thực quản; dày-ruột, vị trí quai hỗng tràng thường gặp (38,5%) trường hợp, hỗng tràng dày(3) Vị trí dị vật gây thủng thường vị trí hẹp giải phẫu hang mơn vị, hồi mang tràng vị trí gập góc gây đổi hướng nhu động ruột XQCLVT có vai trò chẩn đốn vị trí thủng ống tiêu hóa Dấu hiệu khí ngồi ống tiêu hóa xem nhạy đặc hiệu để chẩn đoán Tuy nhiên thủng đường tiêu hóa dị vật có vài đặc điểm khác với nhóm Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 nguyên nhân khác, trình thủng xảy từ từ, lỗ thủng thường nhỏ lượng khí ngồi ống tiêu hóa thường quanh lỗ thủng khơng có Kết tỉ lệ đặc điểm khí khu trú ngồi ống tiêu hóa nghiên cứu tác giả de Carvalho RDGP(4) 12,5%; tác giả Goh BK(5) 15,9%; 32,9% Do đó, đặc điểm liên tục thành ống tiêu hóa có giá trị để chẩn đốn vị trí thủng, với độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương 84,4%; 88% 92,7% Tuy nhiên, để tăng giá trị chẩn đoán xác lỗ thủng, ta khơng thể dựa vào đơn đặc điểm, cần phải kết hợp nhiều đặc điểm lại với TÀILIỆUTHAMKHẢO KẾTLUẬN Có thể kết luận để chẩn đốn vị trí lỗ thủng ống tiêu hóa dị vật cần kết hợp đặc điểm liên tục thành tụ khí khu trú cạnh ống tiêu hóa, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương 96% 95% Trong trường hợp khơng có hình ảnh dị vật xun thành đặc điểm khí ngồi thành kết hợp với dày thành ống tiêu hóa khu trú có giá trị chẩn đốn xác với độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương 88% 87% Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 Nghiên cứu Y học Aras M et al (2010) Comparison of the sensitivity for detecting foreign bodies among conventional plain radiography, computed tomography and ultrasonography Dentomaxillofac Radiol, 39(2):pp 72-8 Chủ Ngọc Bình, Đặng Hanh Biên (2008) Đánh giá kết điều trị dị vật đường ăn Bệnh viện Việt Nam-Cu ba từ 1/2004-6/2008 Tạp chí Tai Mũi Họng, 4(8):pp 23-26 Coulier B, Tancredi MH and Ramboux A (2004) Spiral CT and multidetector-row CT diagnosis of perforation of the small intestine caused by ingested foreign bodies Eur Radiol, 14(10):pp 1918-25 de Carvalho RDGP, Martins I, Pereira I et al (2015) MDCT findings in gastrointestinal perforation caused by ingested dietary foreign bodies ECR, C-2177 Goh BK et al (2006) Perforation of the gastrointestinal tract secondary to ingestion of foreign bodies World J Surg, 30(3):pp 372-7 Hunter Tim B, Taljanovic Mihra S (2003) Foreign Bodies RadioGraphics, 23(3):pp 731-757 Ma J et al (2013) Value of MDCT in diagnosis and management of esophageal sharp or pointed foreign bodies according to level of esophagus AJR Am J Roentgenol, 201(5):pp W707-11 Ngan JH et al (1990) A prospective study on fish bone ingestion Experience of 358 patients Ann Surg, 211(4):pp.459-62 Sarmast AH et al (2012) Gastrointestinal tract perforations due to ingested foreign bodies; A review of 21 cases British Journal of Medical Practitioners, 5(3):pp 34-40 Trần Phương Nam, Nguyễn Tư Thế (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị dị vật thực quản bệnh viện Trung ương Huế Luận án chuyên khoa II, Trường Đại học Y khoa Huế Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 125 ... tính thủng đường tiêu hóa dị vật với mục tiêu: Mô tả đặc điểm XQCLVT thủng đường tiêu hóa dị vật x c định giá trị XQCLVT, độ nhạy X quang siêu âm chẩn đốn thủng đường tiêu hóa dị vật ĐỐITƯỢNG-... XQCLVT thủng đường tiêu hóa dị vật giới hạn báo cáo ca hàng loạt ca với số lượng ca không nhiều Do đó, chúng tơi Chun Đề Ngoại Khoa thực đề tài: Đặc điểm hình ảnh xquang cắt lớp vi tính thủng đường. .. độ dị vật, dị vật xun thành ống tiêu hóa hay ngồi ống tiêu hóa, vị trí dị vật xuyên thành, dày thành khu trú, tụ khí khu trú ngồi ồng tiêu hóa, thâm nhiễm mỡ, tụ dịch hay tạo áp xe cạnh ống tiêu