Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của u ruột non

Bài viết này nhằm mục tiêu tổng kết lại các tài liệu trong y văn về URN, nhằm mô tả các dấu hiệu XQCLVT của từng loại URN và giới thiệu cách tiếp cận hình ảnh giúp chẩn đoán phân biệt các loại URN.

TỔNG QUAN HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA U RUỘT NON TÓM TẮT Lê Duy Mai Huyên* Võ Tấn Đức** Mặc dù chiếm khoảng 75% chiều dài 90% bề mặt tồn ống tiêu hóa u ruột non (URN) gặp, chiếm khoảng 3% đến 5% tổng số trường hợp u ống tiêu hóa Khác với u thực quản, dày đại trực tràng phát sinh thiết qua ngả nội soi, cho phép xác định mô bệnh học tổn thương trước mổ, phần lớn URN chẩn đốn phương tiện hình ảnh ruột non khó tiếp cận qua nội soi tiêu hóa, đó, hầu hết khơng có chứng mô bệnh học trước điều trị URN nhóm bệnh gồm nhiều nhóm giải phẫu bệnh khác nhau, có tiên lượng chiến lược điều trị khác Hiện nay, với điều kiện y tế Việt Nam, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) phương tiện khảo sát hiệu URN, nhờ khả chẩn đốn, đánh giá giai đoạn, tìm biến chứng tính sẵn có Bài viết nhằm mục tiêu tổng kết lại tài liệu y văn URN, nhằm mô tả dấu hiệuXQCLVT loại URN giới thiệu cách tiếp cận hình ảnh giúp chẩn đoán phân biệt loạiURN ABSTRACT Although the small bowel constitutes over 75% of the length and 90% of the mucosal surface of the alimentary tract, small bowel tumors are rare, accounting for 3-5% of all gastrointestinal tumors In contrast to esophagus, stomach and colon tumors can be detected and taken a biopsy through endoscopy, most of small intestinal tumors are diagnosed just based on imaging examinations instead of preoperative histological evidence The reason is small bowel remains a challenging anatomical site to access Small intestinal tumors consist of many different histological subtypes, having different prognosis and treatment strategy In the current medical conditions in Vietnam, multiple detector computed tomography (MDCT) has been the most useful modality because of the ability to identify lesions, evaluate complications, staging small bowel neoplasms and being available This review is to summarize the imaging features of each small intestinal neoplasm and shows how an imaging approach can be used to narrow the differential diagnosis when a small intestinal neoplasm is detected on MDCT *Khoa Chẩn đốn Hình ảnh BVĐHYD TP.HCM Email: huyen.ldm@umc.edu.vn **Bộ mơn Chẩn đốn Hình ảnh BVĐHYD TP.Hồ Chí Minh.Email: duc.vt@umc.edu.vn 44 GIỚI THIỆU U ruột non (URN) gặp, chiếm khoảng 3% đến 5% tổng số trường hợp u ống tiêu hóa.12 Ngồi ra, bệnh học lại bao gồm nhiều nhóm nhỏ, nên có cơng trình nghiên cứu URN, kiến thức nhóm bệnh hạn chế Phần lớn URN phát giai đoạn trễ bệnh biểu lâm sàng mơ hồ khơng gây triệu chứng có biến chứng, dẫn đến kỹ thuật khảo sát khơng thích hợp, khó phát bệnh giai đoạn sớm không thay đổi 10 năm gần đây.11 Khác với u thực quản, dày đại trực, phần lớn URN chẩn đoán phương tiện khảo sát hình thái, đó, hầu hết khơng có chứng mơ bệnh học trước điều trị Cho đến nay, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) xem phương tiện chẩn đoán tốt tổn thương thành ruột non, giúp chẩn đoán URN gợi ý chất mơ bệnh học URN MƠ BỆNH HỌC U RUỘT NON Có khoảng 40 loại mơ bệnh học khác URN nguyên phát, thuộc nhóm lớn, theo nguồn gốc tế bào: U biểu mô, U trung mơ Lymphoma Trong đó, thường gặp adenocarcinoma, NET, GIST lymphoma.12 KỸ THUẬT RUỘT NON X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA U XQCLVT lựa chọn đầu tay trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa mà nội soi tiêu hóa âm tính có triệu chứng khơng rõ ràng vùng bụng XQCLVT cho phép quan sát tồn chiều dài ruột non, tổn thương niêm mạc, niêm, tổn thương mạc treo tổn thương khác ổ bụng lần khảo sát Khả tái tạo ba chiều giúp tối ưu hóa chẩn đoán xếp giai đoạn URN Chẩn đoán URN giai đoạn muộn khơng phải điều khó với chẩn đốn hình ảnh, thách THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 thức chẩn đốn bệnh giai đoạn sớm, đòi hỏi kỹ thuật thích hợp làm căng lòng ruột non với chất tương phản trung tính dùng tương phản đường tĩnh mạch XQCLVT ruột non (Enterography Enteroclysis) nên thực trường hợp nghi ngờ URN mà phát XQCLVT thường qui.9 Thời gian gần đây, số báo cáo kỹ thuật chụp đa giúp gợi ý chẩn đốn loại URN, nhờ phân tích kiểu bắt thuốc u.15,16 Thực tế, bác sĩ hình ảnh thường phải đối diện với tình URN khơng chụp đủ ruột không đủ căng, triệu chứng không đặc hiệu tần suất bệnh làm nghĩ đến URN trước chụp Chụp khơng đủ ảnh hưởng đến việc phân tích kiểu bắt thuốc URN, lòng ruột khơng đủ căng làm cho việc đánh giá hình thái, vị trí kích thước tổn thương khơng xác, đơi khó phát u u nhỏ nằm đoạn ruột xẹp Với mục tiêu hướng tới thực hành lâm sàng, trường hợp hình minh họa viết chụp điều kiện lòng ruột khơng căng chụp tĩnh mạch X quang cắt lớp vi tính ruột non Enteroclysis kỹ thuật dùng chất tương phản bơm qua ống thơng mũi hỗng tràng để làm căng lòng ruột, giúp tối ưu hóa việc đánh giá thành ruột non Người ta bơm qua ống thông mũi hỗng tràng 1500 ml dung dịch tương phản trung tính, với tốc độ 100-120ml/phút, giúp làm căng ruột non Phối hợp thuốc chống co thắt để hạn chế ảnh giả co thắt nhu động ruột Trong chụp, tiếp tục bơm thêm 500 ml dung dịch tương phản với vận tốc 80ml/ phút để trì độ căng hỗng tràng suốt trình chụp.9 Trong trường hợp không muốn đặt đặt ống thông mũi hỗng tràng thất bại, cho bệnh nhân tự uống dung dịch tương phản thay bơm qua ống – gọi kỹ thuật enterography Mặc dù độ giãn ruột non kỹ thuật thay đổi khó kiểm sốt enterolysis đặc tính xâm lấn nên enterography lựa chọn đầu tay nghi ngờ bệnh lý ruột non Một vài thời điểm chọn để chụp mà kiểm sốt tình trạng giãn ruột THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 TỔNG QUAN Chất tương phản trung tính chất có đậm độ tương đương nước (khoảng 10-30HU), tạo phân biệt rõ ràng đậm độ thấp lòng ruột thành ruột đậm độ cao bắt thuốc tương phản, giúp đánh giá mức độ kiểu bắt thuốc thành ruột Một số chất tương phản trung tính dùng nước dung dịch gồm nước số chất methylcellulose, polyethylene glycol solutions (PEG) Volumen® Các dung dịch làm giảm hấp thu nước qua thành ruột, giúp làm căng lòng ruột Đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính URN thường gặp Lipoma - Là tổn thương tăng sinh mô mỡ trưởng thành, phát triển từ lớp niêm thành ruột, thường gặp hồi tràng - Lipoma thường phát triển vào lòng ruột, đơi phát triển ngồi, phía mạc treo - Biểu dạng khối đậm độ mỡ đồng nhất, bờ giới hạn rõ, khơng cuống lòng ruột, không bắt thuốc sau tiêm tương phản Adenoma - Adenoma u lành tính thường gặp ruột non - Đại thể biểu dạng: dạng polyp có cuống, dạng khơng cuống chân rộng dạng nốt thành lớp niêm mạc - Tổn thương thường bắt thuốc đồng nhất, giới hạn rõ với thành ruột Giống đại tràng, Adenoma xem tổn thương tiền ung, dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh chân polyp dấu hiệu gợi ý thối hóa ác tính polyp Adenocarcinoma - Là loại u ác tính thường gặp ruột non, chiếm khoảng 30-50%, đỉnh tuổi 60-70 tuổi.3 Nguy mắc adenocarcinoma ruột non tăng người có adenocarcinoma đại tràng, hội chứng đa polyp gia đình Tiền bệnh Crohn làm tăng nguy adenocarcinoma ruột non, thường hồi tràng cuối.3,11 Bài tổng hợp y văn Fernandes3 cho thấy phân bố adenocarcinoma khác theo vị trí giải phẫu ruột non Hơn nửa số adenocarcinoma ruột non gặp tá tràng, tá tràng chiếm khoảng 4% chiều dài ruột non, hầu hết quanh bóng Vater, có lẽ ảnh hưởng từ nồng độ cao mật chất chuyển hóa 45 TỔNG QUAN từ mật, xem chất sinh ung.11 Biểu hình ảnh thường gặp adenocarcinoma đoạn ruột thành dày khu trú, đáy rộng tựa lên niêm mạc ruột, không đối xứng, gây hẹp lòng ruột Ruột thường dày 1,5cm, liên quan đến đoạn ruột ngắn, 5cm Vị trí chuyển tiếp đột ngột, bờ khơng đều, chìa nhơ vào lòng ruột cho hình ảnh đặc trưng gọi dấu hiệu khuyết vai (Hình 1) Khi tổn thương lan hết chu vi cho hình ảnh lõi táo (Hình 2) giống adenocarcinoma đại tràng Hình thái dạng polyp gặp thường tá tràng Adenocarcinoma u nghèo mạch, bắt thuốc trung bình khơng đồng mức độ biệt hóa bên u khơng Adenocarcinoma có khuynh hương lan tràn, xâm lấn mạc vào quan lân cận Di hạch thường gặp, kích thước hạch nhỏ lymphoma thường bắt thuốc viền Hình Hình khuyết vai trường hợp adenocarcinoma (Lương Văn L N17-0004749) Hình Hình lõi táo adenocarcinoma (Lý D N170291217) 46 GIST (Gastrointestinal stromal tumor) GIST u trung mô ruột non thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% Trước có hóa mơ miễn dịch, GIST xếp vào loại leiomyosarcoma, schwannoma neurofibroma; số u dày ruột non trước chẩn đốn sarcoma adenocarcinoma khơng biệt hóa, thật GIST nhờ hóa mơ miễn dịch Dương tính với CD117 giúp chẩn đốn phân biệt GIST với u trung mơ khác, có đặc điểm hình thái vi thể tương tự GIST leiomyoma, leiomyosarcoma, schwannoma, neurofibroma8 CD117 khơng có u trung mô khác Dấu hiệu lâm sàng GIST phụ thuộc vào kích thước vị trí u Hầu hết triệu chứng lâm sàng GIST xuất huyết tiêu hóa loét bề mặt niêm mạc.7,8 GIST nhỏ, lành tính thường phát tình cờ hình ảnh học phẫu thuật nguyên nhân khác 70% GIST xảy dày, 20-30% ruột non, 7% đại tràng Ngồi ra, gặp mạc treo, mạc nối khoang sau phúc mạc Kích thước u yếu tố tiên lượng nguy ác tính độc lập Kích thước nhỏ cm thường lành tính, 5cm thường ác tính, từ đến 5cm khơng rõ.13 Vị trí giải phẫu GIST có tính chất gợi ý lành ác.8 Khác với GIST dày, phần lớn có độ ác thấp, phần lớn GIST ruột non, thực quản đại trực tràng có độ ác cao.6 Số lượng phân bào 50 quang trường lớn tiêu chuẩn gợi ý độ ác tính mơ bệnh học Một số GIST tái phát di có tính chất gợi ý lành tính Do đó, GIST thường xếp vào loại u có tiềm ác tính chưa rõ Trừ có biểu di tạng ổ bụng thời điểm khảo sát, hình ảnh học đơn độc khơng thể xác định xác tiềm ác tính khối u ruột nghi ngờ GIST Biểu hình ảnh GIST khối, thường đơn độc, phát triển ưu ngồi,kích thước từ 2,2 đến 21cm, phần mơ bắt thuốc mạnh, với mức độ hoại tử, xuất huyết, loét khác nhau.16 GIST u giàu mạch máu, thường có mạch máu phát triển, giãn lớn bề mặt u (Hình 3) Khi u lớn, vượt khả cấp máu gây hoại tử xuất huyết u Hang u thơng với lòng ruột hoại tử loét niêm mạc phủ bề mặt tổn THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 thương cho hình ảnh giả giãn dạng phình, hình ảnh đặc trưng Lymphoma ruột non (Hình 4,5) Tuy nhiên, phân tích tỉ mỉ thành tổn thương giãn dạng phình giúp phân biệt GIST Lymphoma Lymphoma thâm nhiễm theo chu vi thành ruột, phá hủy thần kinh làm đoạn ruột tổn thương giãn lớn trương lực Do đó, đầu đoạn ruột giãn thơng với đoạn ruột bình thường Ngược lại, tổn thương giả giãn dạng phình GIST phát triển từ thành ruột, hoại tử, tạo hang thơng với lòng ruột, nên “đoạn ruột giãn” thơng với lòng ruột đầu Hình GIST hồi tràng Dạng hỗn hợp, polyp lòng (hình sao) khối phát triển lớn ngồi (hình tam giác) Hình MIP cho thấy mạch máu phát triển ngoằn ngoèo bề mặt u (Phan Văn C N150056652) Hình Hình giả giãn dạng phình trường hợp GIST Hình ảnh GIST hoại tử, thơng với lòng ruột, cho hình ảnh giống giãn dạng phình lymphoma (trong vòng tròn) Hình mặt cắt đứng dọc cho thấy tổn thương phát triển từ thành tá tràng (mũi tên) (Nguyễn Văn N N16-0361117) GIST biểu tổn thương thành dạng polyp lòng, gặp dạng phát triển ngồi Khác với adenocarcinoma, GIST không gây tắc ruột, không xâm lấn mạch máu cấu THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 TỔNG QUAN trúc xung quanh dù kích thước lớn Khác với adenocarcinoma lymphoma, GIST di hạch Nếu có hạch vùng với tính chất gợi ý hạch bệnh lý nên cân nhắc chẩn đoán loại URN khác thay GIST.8 Di phúc mạc dịch bụng gặp GIST Di gan từ GIST tổn thương giàu mạch máu, di gan dạng nang gặp GIST sau hóa trị trúng đích.13 GIST di phổi hiếm, dù di gan phúc mạc Điều hoàn toàn khác với leiomyosarcoma, có đặc điểm vi thể tương tự GIST Lymphoma Lymphoma ruột non có hai loại: nguyên phát thứ phát Lymphoma nguyên phát ống tiêu hóa chiếm khoảng 35-50% loại URN loại lymphoma hạch thường gặp nhất.3 Đôi Lymphoma nguyên phát đường tiêu hóa giai đoạn tiến triển gieo rắc nhiều nơi Trong tình này, hình ảnh học bệnh học phân biệt lymphoma ống tiêu hóa nguyên phát hay thứ phát Lymphoma tiêu hóa nhóm u, phát triển từ nhiều loại tế bào có nguồn gốc khác nhau, gồm Lymphoma tế bào B loại gặp hơn, chiếm 10-25%, Lymphoma tế bào T.5 Lymphoma tế bào B thường gặp hồi tràng cuối số lượng mô lympho vùng nhiều, thường khối đơn độc, thấy đa ổ 10-25% trường hợp Ngược lại, Lymphoma tế bào T lại thường gặp đoạn đầu ruột non, đa ổ 50-72% trường hợp.1,5 Tiên lượng lymphoma tế bào T xấu tế bào B nhiều lần.5 Nhìn chung, khơng có mối liên hệ hình thái u loại tế bào Cần phải phân biệt Lymphoma loại URN khác phương pháp điều trị tiên lượng khác Nhìn chung, tiên lượng Lymphoma tốt hơn, tỷ lệ sống sau năm 62-90%.5 Lymphoma nhạy với hóa xạ, đơi cần phẫu thuật có biến chứng thủng Hình ảnh lymphoma đa dạng gồm nhiều nhóm khác nhau, gồm dạng: - Dạng thâm nhiễm: dạng thường gặp nhất, cho hình ảnh dày thành ruột lan tỏa, không đối xứng, bờ không rõ, thường xâm lấn mạc treo tạo thành khối mạc treo đoạn ruột tổn thương U thường kéo dài đoạn ruột dài, kèm theo loét thủng vào mạc 47 TỔNG QUAN treo tạo ổ áp-xe Lòng ruột giãn lớn dạng phình mô lymphoma bệnh lý thâm nhiễm, phá hủy đám rối thần kinh cơ, gây trương lực cơ.2 Tổn thương bắt thuốc đồng nhất, đậm độ thấp (Hình 5) Dạng chẩn đoán phân biệt với adenocarcinoma nhờ vào hình thái đặc trưng Lưu ý, tổn thương trở bình thường sau hóa trị.3,5 - Dạng polyp: đơn độc nhiều polyp, khơng thể phân biệt dạng với tổn thương dạng polyp khác adenoma, tăng sinh mô lympho dạng nốt, GIST, … hình ảnh học - Dạng dày thành ruột kèm lt, tạo hang, tạo đường rò tạo áp-xe vơ khuẩn Dạng gặp Di phúc mạc từ lymphoma gặp Nhưng có, biểu hình ảnh phúc mạc mạc nối tương tự phân biệt với carcinomatosis lao phúc mạc Hình Hình giãn dạng phình trường hợp lymphoma Thành ruột dày không đoạn hồi tràng cuối, kèm giãn lớn lòng ruột (trong vòng tròn) (Nguyễn Phục H N17–00044) NET (Neuroendocrine Tumor) Ở ống tiêu hóa, NET gặp nhiều ruột non NET phát triển chậm, di căn, với chiến lược điều trị nay,tỷ lệ sống năm khoảng 70-80%, tất giai đoạn vị trí tạng bệnh.14 Tiềm ác tính NET khác tùy vị trí loại tế bào NET ruột non thường ác tính, khác với NET ruột thừa, 99% lành tính.6 NET thường khơng gây triệu chứng Khi có biểu lâm sàng dấu hiệu cho thấy tổn 48 thương gây tác động chỗ, cho di hạch gan Tổn thương gây tắc ruột, nhồi máu ruột xuất huyết tiêu hóa Một số bệnh nhân than phiền tình trạng đau co thắt bụng, tiêu chảy, buồn nôn, nôn thời gian dài Chỉ 10% bệnh nhân NET biểu hội chứng carcinoid, chất nội tiết chế tiết từ khối NET vào hệ thống tuần hồn mà khơng bị chuyển hóa Tình trạng xảy NET di đến gan, khoang sau phúc mạc chất nội tiết từ u không qua đường ruột – gan mà qua đường nối [4] Về mặt hình ảnh, NET biểu khác tùy theo kích thước:  Có thể biểu dạng nốt nhỏ thành ruột, dạng polyp niêm mạc niêm mạc, bắt thuốc mạnh động mạch NET u phát triển chậm, hầu hết có kích thước nhỏ thời điểm phát Do đó, để tăng khả phát NET, lòng ruột phải đủ căng để nhìn thấy nốt  Đôi NET biểu dạng dày thành ruột khu trú thay dạng nốt mô tả Dấu hiệu đặc hiệu NET phản ứng xơ biến dạng mạc treo, biểu khối mô thâm nhiễm, giới hạn không rõ, bờ không đều, dạng tua gai giống tia nắng mặt trời, có đóng vơi 70% trường hợp Đóng vôi mạc treo giúp phân biệt NET xâm lấn mạc treo với tình trạng xơ hóa mạc treo khác – có đóng vơi Xơ hố mạc treo thường ảnh hưởng chất tiết từ tổn thương serotonin tryptophan xâm lấn thật tổn thương thành ruột Mạch máu mạc treo bị ảnh hưởng khối u xâm lấn phản ứng xơ hóa mạc treo, dẫn đến thiếu máu nhồi máu ruột Các động tĩnh mạch mạc treo xung quanh giãn co lại gây hẹp lòng mạch tác động chất vận mạch histamine dopamine u tiết Đơi có lúc nhiều ổ NET ruột non Do đó, cần phải tầm sốt cẩn thận Tỷ lệ NET đa ổ 29-41%.14 Trong trường hợp khơng có tổn thương xơ hóa mạc treo, tổn thương dạng nốt nhỏ bắt thuốc mạnh thành ruột phân biệt NET với loại u khác hình ảnh học THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 X quang cắt lớp vi tính gợi ý chất u ruột non khơng ? Có số đặc điểm hình ảnh giúp gợi ý chất mô URN Nhưng chúng tơi nhận thấy rằng, hình thái tổn thương đặc tính quan trọng giúp phân biệt nhóm u Do nguồn gốc u phát triển từ lớp khác thành ruột, đó, thơng qua phân tích hình thái ưu tổn thương, giúp gợi ý loại URN Hình thái tổn thương Có dạng hình thái tổn thương URN dựa vào tương quan tổn thương với thành ruột: polyp phát triển vào lòng ruột, dày thành ruột tổn thương phát triển bên ngồi thành.10 Trong đó, adenocarcinoma thường biểu hai dạng: dày thành ruột ưu (90%) dạng polyp (10%), thường gặp quanh nhú Vater GIST gặp dạng trên, đó, phát triển ngồi hình thái thường gặp nhất, chiếm 93% Lymphoma thường gặp dạng dày thành ruột, chiếm 81%; số lại gặp dạng polyp NET biểu dạng nốt thành lồi vào lòng ruột giống polyp Như vậy, với tổn thương phát triển thành ruột, nguyên nhân thường gặp GIST Ngược lại, tổn thương dày thành ruột thường gặp adenocarcinoma lymphoma Với tổn thương dạng polyp, khơng giúp phân loại URN May mắn, phân biệt dạng dày thành ruột lymphoma adenocarcinoma gặp biểu đặc trưng dạng Adenocarcinoma thường biểu dày thành ruột lan theo chu vi gây hẹp lòng ruột, cho hình ảnh lõi táo Bờ tở n thương adenocarcinoma rõ, sùi vào lòng ruột, tổn thương dạng choán chỗ, phát triển từ lớp niêm mạc, giới hạn tổn thương thành ruột bình thường lân cận rõ, tạo thành góc nhọn hay hình giống khuyết vai thường gặp adenocarcinoma đại tràng hình đại tràng cản quang Ngược lại, Lymphoma làm dày thành ruột, lan theo chu vi khơng làm hẹp lòng ruột, khơng gây tắc ruột, mà tạo hình ảnh giãn dạng phình Vì vậy, thời điểm phát hiện, tổn thương dày thành lymphoma thường dày rõ, dày 25mm Tổn thương lymphoma thâm nhiễm lớp niêm, đó, bờ tổn thương THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 TỔNG QUAN khơng cho hình ảnh khuyết vai; giới hạn tổn thương thành ruột lành lân cận không rõ thường liên quan đến đoạn ruột dài 5cm Một tổn thương dày thành kèm theo xơ hóa mạc treo lân cận dấu hiệu đặc hiệu NET Trong trường hợp dấu hiệu xơ hóa mạc treo, nghĩ tới NET tổn thương phát triển chậm tăng tưới máu Tính chất bắt thuốc u Hình Biểu đồ động học bắt thuốc loại URN15 Thì ruột khoảng 40-50 giây, tĩnh mạch khoảng 110 - 115 giây sau tiêm Mỗi loại u có đường cong bắt thuốc khác (Hình 6), đó, thời điểm khảo sát quan trọng làm “thay đổi” tính chất bắt thuốc URN Động học URN chưa sử dụng nhiều Việt Nam, nên chúng tơi phân tích tính chất bắt thuốc URN tĩnh mạch, ln ln có khảo sát bụng chậu Y văn hầu hết ghi nhận Lymphoma Adenocarcinoma u nghèo mạch máu, GIST NET u giàu mạch máu Câu nhận định cách khái quát giúp dự đốn tính chất bắt thuốc tổn thương thứ phát gan, có, khơng phù hợp với kết nghiên cứu Theo kết nghiên cứu chúng tôi, 100% GIST bắt thuốc từ trung bình đến mạnh; 80% adenocarcinoma 63,6% lymphoma bắt thuốc từ trung bình đến mạnh; số lại, 20% adenocarcinoma 36,7% lymphoma bắt thuốc Trong đó, bắt thuốc mạnh bắt thuốc tương đương mạch máu lân cận tổn 49 TỔNG QUAN thương, bắt thuốc bắt thuốc tương đương vân, hai mức bắt thuốc trung bình Điều có nghĩa rằng: - Khơng thể dựa vào tính chất bắt thuốc để phân biệt NET GIST, adenocarcinoma lymphoma mà phải dựa vào đặc điểm hình thái - U bắt thuốc kém, khơng nghĩ đến GIST, NPV 100% - U bắt thuốc từ trung bình đến mạnh có 46% khả GIST Khi đó, dấu hiệu mạch máu phát triển ngoằn ngoèo bề mặt u (Hình 3) dấu hiệu quan trọng có độ đặc hiệu chẩn đốn GIST 96,2% Dấu hiệu kèm theo - Các dấu hiệu kèm theo tự thân khơng giúp đưa chẩn đốn, kết hợp với tổn thương chính,đơi giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt Dấu hiệu quan trọng diện hạch phì đại tính chất hạch Hạch phì đại 50 khơng phải tính chất thường gặp GIST, dù GIST ác tính.13 Các URN lành tính Adenoma Lipoma khơng có hạch phì đại kèm theo Ngược lại, 90,9% trường hợp Lymphoma 60% trường hợp Adenocarcinoma có hạch phì đại thời điểm khảo sát Hạch có trục ngắn lớn 20mm kết thành chùm, không phân biệt rõ giới hạn hạch phát triển liên tục từ tổn thương thành ruột phía bờ mạc treo, tạo thành khối đa thùy, bắt thuốc đồng hình ảnh đặc trưng Lymphoma Ngược lại, hạch di từ adenocarcinoma thường bắt thuốc viền, không đồng nhất, phân biệt rõ hạch Hình thái di gan giúp thu hẹp chẩn đốn Trong đó, GIST NET di gan giàu mạch Adenocarcinoma Lymphoma di gan dạng nghèo mạch Di phúc mạc thường gặp adenocarcinoma u lại Để đơn giản hóa bước tiếp cận URN, xin giới thiệu sơ đồ giúp gợi ý chất mô bệnh học URN (Hình 7) THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 TÀI LIỆU THAM KHẢO Byun J.H., Ha H.K., et al (2003), "CT findings in peripheral T-cell lymphoma involving the gastrointestinal tract" Radiology, 227 (1), pp 59-67 Chang S.T., Menias C.O (2013), "Imaging of primary gastrointestinal lymphoma" Semin Ultrasound CT MR, 34 (6), pp 558-65 Fernandes D.D., Galwa R.P., et al (2012), "Crosssectional imaging of small bowel malignancies".Can Assoc Radiol J, 63 (3), pp 215-21 Ganeshan D., Bhosale P., et al (2013), "Imaging Features of Carcinoid Tumors of the Gastrointestinal Tract" American Journal of Roentgenology, 201 (4), pp 773-786 Gollub M.J (2008), "Imaging of Gastrointestinal Lymphoma".Radiologic Clinics, 46 (2), pp 287-312 Gore R.M., Mehta U.K., et al (2006), "Diagnosis and staging of small bowel tumours" Cancer Imaging, (1), pp 209-212 Horwitz B.M., Zamora G.E., et al (2011), "Best Cases from the AFIP: Gastrointestinal Stromal Tumor of the Small Bowel" RadioGraphics, 31 (2), pp 429-434 Levy A.D., Remotti H.E., et al (2003), "Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation" Radiographics, 23 (2), pp 283-304, 456; quiz 532 Masselli G (2013), "Small Bowel Imaging: Clinical Applications of the Different Imaging Modalities—A THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 TỔNG QUAN Comprehensive Review".ISRN Pathology, 2013, 10 Masselli G., Colaiacomo M.C., et al (2012), "MRI of the small-bowel: how to differentiate primary neoplasms and mimickers".The British Journal of Radiology, 85 (1014), pp 824-837 11 McLaughlin P.D., Maher M.M (2013), "Primary Malignant Diseases of the Small Intestine".American Journal of Roentgenology, 201 (1), pp W9-W14 12 Pan S.Y., Morrison H (2011), "Epidemiology of cancer of the small intestine".World Journal of Gastrointestinal Oncology, (3), pp 33-42 13 Sandrasegaran K., Rajesh A., et al (2005), "Gastrointestinal Stromal Tumors: Clinical, Radiologic, and Pathologic Features".American Journal of Roentgenology, 184 (3), pp 803-811 14 Scarsbrook A.F., Ganeshan Arul, et al (2007), "Anatomic and Functional Imaging of Metastatic Carcinoid Tumors" RadioGraphics, 27 (2), pp 455477 15 Shinya T., Inai R., et al (2017), "Small bowel neoplasms: enhancement patterns and differentiation using post-contrast multiphasic multidetector CT" Abdom Radiol (NY), 42 (3), pp 794-801 16 Vasconcelos R.N., Dolan S.G., et al (2017), "Impact of CT enterography on the diagnosis of small bowel gastrointestinal stromal tumors".Abdom Radiol (NY), 42 (5), pp 1365-1373 51 ... tĩnh mạch X quang cắt lớp vi tính ruột non Enteroclysis kỹ thuật dùng chất tương phản bơm qua ống thơng mũi hỗng tràng để làm căng lòng ruột, giúp tối u hóa vi c đánh giá thành ruột non Người... tử, xuất huyết, loét khác nhau.16 GIST u gi u mạch m u, thường có mạch m u phát triển, giãn lớn bề mặt u (Hình 3) Khi u lớn, vượt khả cấp m u gây hoại tử xuất huyết u Hang u thơng với lòng ruột. .. thuốc mạnh thành ruột phân biệt NET với loại u khác hình ảnh học THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 X quang cắt lớp vi tính gợi ý chất u ruột non khơng ? Có số đặc điểm hình ảnh giúp gợi ý chất mô URN Nhưng chúng